Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 17, №7, 2022

Адаптаційні можливості серцево-судинної системи з огляду на системи регуляції у підлітків з ювенільним ідіопатичним артритом

Авторы: Головко Т.О. (1, 2), Богмат Л.Ф. (1), Шевченко Н.С. (1, 2), Ніконова В.В. (1), Кашкалда Д.А. (1), Цюра О.М. (2)
(1) — ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України», м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, м. Харків, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це найбільш поширене ревматологічне захворювання дитячого віку (1 : 1000 дітей), при якому відбувається залучення в процес багатьох органів і систем, у першу чергу серцево-судинної, з поступовим розвитком хронічної серцевої недостатності. Як відомо, при зниженні функціональної здатності серця запускається каскад реакцій нейрогуморальних систем регуляції, і в першу чергу активується симпатоадреналова система із посиленням продукції катехоламінів, розвитком тахікардії. Унаслідок цього підвищується рівень мозкового натрійуретичного пептиду в крові. У дітей хронічна серцева недостатність має безсимптомний характер. Тому визначення толерантності до фізичних навантажень відіграє важливу роль в її діагностиці. Метою дослідження було визначити функціональний стан серцево-судинної системи та толерантність організму до фізичного навантаження у підлітків з ЮІА з огляду на рівень екскреції катехоламінів у добовій сечі і рівень натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) у крові. Матеріали та методи. Обстежено 56 пацієнтів з ЮІА віком 12–17 років (13,28 ± 0,38 року). Контрольну групу становили 46 практично здорових однолітків відповідного віку. Проводилося ультразвукове дослідження серця для встановлення функціонального стану міокарда. Для вивчення толерантності до фізичного навантаження проводився тест шестихвилинної ходьби з розрахунком індексу Кердо до та після тесту. Вивчався рівень екскреції катехоламінів у сечі та рівень натрійуретичного пептиду в крові. Результати. У пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом встановлено формування ранніх ознак систолічної дисфункції міокарда правого шлуночка серця (зниження фракції викиду правого шлуночка). При цьому встановлено зниження рівня катехоламінів та підвищення рівня NT-proBNP, який справляє нейромодулюючий ефект на різних рівнях симпатоадреналової системи. Висновки. Активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи (підвищення індексу Кердо) у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит не забезпечує ефективність виконання мінімального фізичного навантаження в тесті шестихвилинної ходьби.

Background. Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is the most common rheumatological disease of childhood (1 : 1,000 children), which involves many organs and systems, primarily cardiovascular, with the gradual development of chronic heart failure. As you know, when the functional capacity of the heart decreases, a cascade of reactions of the neurohumoral regulation system is triggered and, first of all, the sympathoadrenal system is activated with an increase in the catecholamine production, the development of tachycardia. Due to this, the level of brain natriuretic peptide in the blood is increased. In children, chronic heart failure is asymptomatic. Therefore, determining tolerance to physical exertion plays an important role in its diagnosis. The purpose was to determine the functional state of the cardiovascular system and the tolerance to physical exertion in adolescents with JIA, taking into account the level of catecholamine excretion in the daily urine and the level of natriuretic peptide in the blood. Materials and methods. Fifty-six patients with JIA aged 12–17 years (13.28 ± 0.38 years) were examined. The control group consisted of 46 apparently healthy peers of the corresponding age. A heart ultrasound was performed to establish the functional state of the myocardium. To study tolerance to physical exertion, a six-minute walk test was performed with calculation of Kerdo index before and after the test. The level of catecholamine excretion in the urine and the level of natriuretic peptide in the blood were studied. Results. Patients with juvenile idiopathic arthritis had early signs of right ventricular myocardial systolic dysfunction (a decrease in the right ventricular ejection fraction). At the same time, we detected a decrease in the catecholamine level and an increase in the content of natriuretic peptide, which has a neuromodulatory effect at different levels of the sympathoadrenal system. Conclusions. Activation of the sympathetic division of the autonomic nervous system (increased Kerdo index) in patients with juvenile idiopathic arthritis does not ensure the effectiveness of minimal physical exertion in a six-minute walk test.

Ключевые слова

ювенільний ідіопатичний артрит; адаптаційні можливості серцево-судинної системи; катехоламіни; мозковий натрійуретичний пептид; підлітки

juvenile idiopathic arthritis; adaptive capabilities of the cardiovascular system; catecholamines; brain natriuretic peptide; adolescents

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.17.7.2022.1537

Вступ

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) — це найбільш поширене ревматологічне захворювання дитячого віку (1 : 1000 дітей), при якому під впливом персистуючої активності захворювання відбувається залучення в процес багатьох органів і систем, у першу чергу серцево-судинної, з поступовим розвитком хронічної серцевої недостатності (ХСН), що впливає на стан фізичної активності пацієнтів та якість їхнього життя [1–3].

Функціональна напруженість серцево-судинної системи відіграє важливу роль в адаптаційних реакціях організму дитини на зміни зовнішнього середовища, процеси росту та статевий розвиток [4, 5]. Як відомо, при зниженні функціональної здатності серця запускається каскад реакцій нейрогуморальних систем регуляції, і в першу чергу активується симпатоадреналова система (САС) із посиленням продукції катехоламінів (КА), розвитком тахікардії. При цьому також підвищується рівень мозкового натрійуретичного пептиду (NТ-proBNP) в крові, який є скринінговим показником дисфункції міокарда [1, 6].

Метою дослідження було визначити функціональний стан серцево-судинної системи та толерантність організму до фізчного навантаження у підлітків з ЮІА з огляду на рівень екскреції катехоламінів у добовій сечі і рівень натрійуретичного пептиду в крові.

Матеріали та методи

Обстежено 56 пацієнтів з ЮІА, віком 12–17 років (13,28 ± 0,38 року), із них 17 хлопців, 39 дівчат. Поліартикулярну форму захворювання мали 48 пацієнтів (86 %), олігоартикулярну — 8 хворих (14 %). Усі хворі отримували метотрексат понад 12 місяців, середня доза якого становила 11,73 ± 0,39 мг/м2 на тиждень. Контрольну групу становили 46 (27 хлопців та 19 дівчат) практично здорових однолітків відповідного віку (14,72 ± 0,28 року).

Клінічний діагноз ЮІА встановлено на підставі критеріїв, зазначених у таких нормативних документах: наказ Міністерства охорони здоров’я України від 12.10.2006 року № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ревматологія», наказ Міністерства охорони здоров’я України від 22.10.2012 року № 832 «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит» [7].

Активність процесу розраховувалася за шкалою JADAS 27 (Juvenile Arthritis Disease Activity Score), яка містить такі показники: 1) загальна оцінка лікарем (від 1 до 10 см); 2) загальна оцінка батьками або пацієнтом (від 1 до 10 см); 3) оцінка стану 27 певних суглобів і підрахунок кількості суглобів з активним артритом; 4) нормалізовані С-реактивний білок (СРБ) або швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), визначена за методом Вестергрена. За результатами підрахунку визначали ступінь активності захворювання (низький, середній, високий) [8].

Критерії включення у дослідження були такі: вік підлітків від 10 до 18 років, лікування базисними препаратами (метотрексат), тривалість якого не менше ніж 12 місяців, хворі з полі- та олігоартикулярним варіантами захворювання.

Критерії виключення: молодший вік, відсутність терапії або її тривалість менш ніж 1 рік та наявність інших захворювань суглобів (інфекційного, ендокринного чи іншого походження).

Для вивчення функціонального стану серця проведено ультразвукове його дослідження (апарат LOGIO V2 General Electric (США), датчик 3Sc-RS) із визначенням функціональних показників лівого (ЛШ) та правого (ПШ) шлуночків. Вивчалися: фракція викиду (ФВлш, ФВпш), ударний об’єм (УОлш, УОпш) та хвилинний об’єм крові (ХОлш, ХОпш) з огляду на частоту серцевих скорочень (ЧСС) [9].

Для вивчення толерантності до мінімального фізичного навантаження та її впливу на стан серцево-судинної системи (ССС) у підлітків проводився тест шестихвилинної ходьби (ТШХ). ТШХ проводили у першій половині дня в умовах коридору стаціонарного відділення. Тест проходив в індивідуальному, максимально швидкому темпі (уникаючи появи відчуття болю, задишки, втоми м’язів або тяжкості в ногах, запаморочень, слабкості), що забезпечує проходження пацієнтом максимальної дистанції протягом 6 хвилин. Пройдену дистанцію (6MWD) вимірювали в метрах. Відстежували динаміку клінічного стану пацієнта до та після проби, а також реєстрували частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск (АТ), а після завершення тесту розраховували відсоток приросту ЧСС після мінімального фізичного навантаження. ЧСС підраховували в положенні сидячи протягом 15 секунд з використанням секундоміра. АТ також вимірювали в положенні сидячи на лівій верхній кінцівці методом Короткова з використанням апарата Microlife BP2B10. Вихідні вимірювання проводилися після трихвилинного відпочинку пацієнта у положенні сидячи. Після проби підрахунок ЧСС та вимірювання АТ проводилися на першій відновлювальній хвилині [5, 10, 11].

Для оцінки впливу вегетативної нервової системи (ВНС) на показники діяльності ССС визначали вегетативний індекс Кердо (ВІК), що базується на порівнянні величин діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та ЧСС. Цей індекс розраховувався за формулою: ВІК = (1 – ДАТ/ЧСС) × 100, де ДАТ — діастолічний тиск (мм рт.ст.), ЧСС — частота серцевих скорочень (кількість ударів за 1 хвилину).

При вегетативній рівновазі в регуляції серцево-судинної системи ВІК наближується до 0. Значення ВІК із позитивним знаком свідчить про посилення процесів катаболізму, що характерно для напруженого функціонування з витратою енергетичних резервів організму. ВІК з негативним знаком свідчить про більш сприятливий, анаболічний варіант зсуву метаболізму і більш економний режим функціонування систем організму [12, 13].

Для оцінки стану симпатоадреналової системи досліджували вміст катехоламінів (адреналіну та норадреналіну) в добовій сечі методом окиснення йодом з утворенням флуоресцентних тригідроксиіндолів (адренолютину і норадренолютину) і подальшої флуориметрії на аналізаторі «Флуорат 02-АБЛФ-Т» (Санкт-Петербург, Росія) [14].

Дослідження мозкового натрійуретичного пептиду у крові проводилося методом конкурентного імуноаналізу на аналізаторі IMMULITE 2000 Siemens. Нормальними вважалися показники: для юнаків — менше ніж 62 пг/мл, для дівчат — менше ніж 83 пг/мл.

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою пакета прикладних програм SPSS17 (ліцензія 4а180844250981ae3dae-s/nSPSS17) на ІBM PC Pentіum-4. Розраховували середню арифметичну величину і стандартну до неї помилку, медіану, визначали верхній та нижній квартилі для всіх показників. Порівняння показників проводили з аналогічними показниками підлітків групи контролю.

Результати

При оцінці активності хвороби у пацієнтів з поліартикулярним варіантом та особливо з олігоартикулярним відмічалася висока активність процесу, про що свідчать показники шкали JADAS 27. Так, активність хвороби за JADAS 27 у пацієнтів з поліартикулярним варіантом була 8,54 ± 1,04, а з олігоартикулярним — 7,25 ± 0,96.

Функціональний стан ЛШ зберігався в межах нормальних значень, але був вірогідно нижчим, ніж у здорових підлітків, про що свідчать показники ФВлш та УОлш. При цьому ХОлш підвищувався, ймовірно, через більш високі значення ЧСС (табл. 1).

Функціональний стан ПШ у хворих на ЮІА значно змінювався: ФВпш була вірогідно нижчою, але при цьому відбувалось збільшення УОпш та ХОпш, що свідчить про формування ранніх ознак дисфункції цього відділу серця та його ремоделювання (табл. 1).

При проведенні ТШХ скарг підлітки не пред’являли, усі погодилися на проведення і виконали тест у повному обсязі. Перед пробою ЧСС у пацієнтів з ЮІА була в межах вікових норм, але вірогідно вищою, ніж у здорових однолітків. АТ у групах не відрізнявся (табл. 2).

Після ТШХ ЧСС у хворих зберігалася вірогідно вищою, хоча приріст ЧСС був фізіологічним. Значення індексу Кердо в обох групах були позитивними як до тесту, так і після його проведення, але у пацієнтів з ЮІА вірогідно вищими, ніж у здорових однолітків (табл. 2).

Толерантність до мінімального фізичного навантаження у підлітків з ЮІА була гіршою, про що свідчить вірогідно менша дистанція, яку вони пройшли (табл. 2).

При аналізі показників САС рівні КА знаходилися в межах вікових норм, але у пацієнтів з ЮІА рівні як адреналіну, так і норадреналіну були значно нижчими, ніж у підлітків групи контролю. При цьому рівень –NТ-proBNP вірогідно підвищувався (табл. 3).

Обговорення

Як відомо, у дорослих пацієнтів з ревматоїдним артритом на тлі основного процесу в багатьох випадках розвиваються коморбідні захворювання, які значно ускладнюють стан пацієнта та погіршують якість його життя. Найбільш часто у цієї категорії хворих розвиваються серцево-судинні захворювання, що призводять до розвитку тяжких ускладнень (ХСН, інфаркт тощо) [15, 16]. Було доведено, що навіть у періоді клінічної ремісії ревматоїдного артриту зберігається субклінічне запалення, про що свідчить підвищення рівня запальних цитокінів, ендотеліальна дисфункція та активація маркерів окисного стресу й адипокінів, що, у свою чергу, підтримує процеси перебудови судин [2, 3].

У педіатричній практиці у дітей із ЮІА формування хронічної серцевої недостатності відбувається повільно, і в багатьох випадках на початкових етапах клінічних проявів немає. Найдоступнішим методом виявлення дисфункції міокарда є ультразвукове дослідження, а також тести з фізичним навантаженням. Разом із тим, як правило, основну увагу при ультразвуковому дослідженні серця приділяють його лівим відділам, хоча ще в середині минулого сторіччя була доведена важливість оцінки стану правого шлуночка та описана міжшлуночкова рівновага в роботі серця [17].

У нашому дослідженні функціональна здатність лівого шлуночка пацієнтів з ЮІА була в межах нормальних значень, хоча вірогідно нижчою, ніж у підлітків групи контролю. При цьому насосна функція правого шлуночка (ФВпш) вірогідно знижувалася на тлі підвищення УОпш та ХОпш.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено непряму, високого рівня кореляційну залежність між показниками УОпш і ХОпш та ступенем активності захворювання за шкалою JADAS 27 (для УОпш r = –0,9; р < 0,001; для ХОпш r = –0,9, р < 0,001).

Також встановлено непряму кореляційну залежність функціональних показників лівого та правого шлуночків, а саме ФВлш та УОпш (r = –0,8, р < 0,001), ФВлш та ХОпш (r = –0,6, р < 0,05), що є підтвердженням міжшлуночкової рівноваги.

Виявлені зміни можуть вказувати на формування систолічної дисфункції міокарда, перш за все правого шлуночка серця, у підлітків з високим ступенем активності запального процесу.

Ще в минулому сторіччі було описано механізми формування ХСН, і одним із перших елементів компенсації є активація симпатоадреналової системи із підвищенням продукції КА, а відповідно, і підвищенням ЧСС. Це призводить до зниження серцевого викиду, збільшення порожнин серця. У відповідь на розтягнення міокарда лівого шлуночка та на підвищення тиску в ньому підвищується продукція мозкового натрійуретичного пептиду [6, 18].

У свою чергу, натрійуретичний пептид має захисні властивості щодо серцево-судинної системи, виявляючи натрійуретичний ефект і знижуючи тонус судин, що призводить до гіпотензивного ефекту завдяки розширенню судин [19, 20]. NT-proBNP справляє нейромодулюючий ефект на різних рівнях симпатичної нервової системи. Найбільш імовірними механізмами його симпатолітичного ефекту є блокада центральних симпатичних імпульсів, блок передачі нервового імпульсу в симпатичних гангліях та блокада синтезу та вивільнення катехоламінів на рівні термінальних нервових закінчень та в надниркових залозах [21, 22].

У нашому дослідженні рівні КА та NT-proBNP у пацієнтів з ЮІА знаходилися в межах вікових норм, але при цьому NT-proBNP був вищим, ніж у підлітків групи контролю.

При проведенні кореляційного аналізу встановлено зворотний кореляційний зв’язок між рівнем екскреції катехоламінів у добовій сечі та рівнем NT-proBNP у крові (з адреналіном r = –0,7, р < 0,01; з норадреналіном r = –0,8; р < 0,01), що вказує на пригнічуючу дію NT-proBNP на продукцію катехоламінів.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи простим методом є розрахунок індексу Кердо, який при її рівновазі наближається до 0. При активації симпатичного відділу ВНС цей показник набуває позитивного значення та вказує на напруження функціонування ССС із нераціональною витратою енергетичних резервів організму. Саме це відбувається у дітей із ЮІА. У літературі описано застосування індексу Кердо у пацієнтів з ортопедичною патологією, з патологією шлунково-кишкового тракту [13, 23]. У цієї категорії пацієнтів індекс Кердо також має позитивне значення, що свідчить про активацію у них симпатичного відділу ВНС.

Для оцінки толерантності до мінімального фізичного навантаження на сьогодні широкої популярності набув ТШХ. Він є доступним, не потребує спеціального обладнання і легко виконується [11].

У пацієнтів з ЮІА як вихідна ЧСС, так і після ТШХ була вірогідно вищою, ніж у підлітків групи контролю, хоча приріст ЧСС у відповідь на фізичне навантаження був фізіологічним, але дистанція, яку пройшли хворі, була вірогідно меншою. Індекс Кердо мав позитивне значення до ТШХ і значно збільшився після тесту, суттєво відрізняючись від аналогічного показника підлітків групи контролю. Це свідчить про те, що виконання мінімального фізичного навантаження потребує значного напруження у них систем адаптації і посилення метаболізму.

При кореляційному аналізі показників ТШХ було встановлено зворотний кореляційний зв’язок між індексом Кердо після фізичного навантаження та пройденою відстанню протягом 6 хвилин (r = –0,6; р < 0,05). Це свідчить про те, що активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи не забезпечує ефективність фізичного навантаження.

Встановлені зміни вказують на активацію симпатичного відділу вегетативної нервової системи та зниження толерантності до мінімального фізичного навантаження у хворих на ЮІА.

Таким чином, у пацієнтів з ЮІА встановлено формування ранніх ознак систолічної дисфункції міокарда, перш за все ПШ, що призводить до зниження толерантності навіть до мінімального фізичного навантаження, незважаючи на активацію симпатоаденалової системи адаптації (NT-proBNP, катехоламіни, вегетативна система — тест Кердо).

Висновки

1. У пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом встановлено формування ранніх ознак систолічної дисфункції міокарда правого шлуночка серця (зниження ФВпш).

2. Підвищення рівня NT-proBNP у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит справляє нейромодулюючий ефект на різних рівнях симпатоадреналової системи.

3. Активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи (підвищення індексу Кердо) у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит не забезпечує ефективність виконання мінімального фізичного навантаження в тесті шестихвилинної ходьби.

Перспективи подальших досліджень. Дослідження пацієнтів у динаміці для визначення прогресування систолічної дисфункції серця та активації симпатоадреналової системи залежно від тривалості терапії.

Фінансування. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» на тему «Розробити комплекс заходів попередження формування незворотних пошкоджень органів і систем та оптимальної соціалізації дітей із ревматичними захворюваннями». Номер ДР 0119U100061.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 10.10.2022

Рецензовано/Revised 21.10.2022

Прийнято до друку/Accepted 02.11.2022

Список литературы

Ahmad H.S., Othman G., Farrag S.E., [et al.]. Subclinical heart failure in juvenile idiopathic arthritis: a consequence of chronic inflammation and subclinical atherosclerosis [Electronic Resource]. Egyptian rheumatology and rehabilitation. 2016. № 43 (2). Р. 78-83. URL: http://doi: 10.4103/1110-161X.181881.
Aranda-Valera I.C., Arias de la Rosa I., Roldán-Molina R. et al. Subclinical cardiovascular risk signs in adults with juvenile idiopathic arthritis in sustained remission. Pediatr. Rheumatol. Online J. 2020 Jul 14. № 18(1). Р. 59. doi: 10.1186/s12969-020-00448-3. PMID: 32665015; PMCID: PMC7362625.
Arsenaki E., Georgakopoulos P., Mitropoulou P., Koutli E., Thomas K., Charakida M., Georgiopoulos G. Cardiovascular Disease in Juvenile Idiopathic Arthritis. Curr. Vasc. Pharmacol. 2020. № 18(6). Р. 580-591. doi: 10.2174/1570161118666200408121307. PMID: 32268865.
Григус І.М., Брега Л.Б. Фізична терапія в кардіології: навчальний посібник. Рівне: НУВГП, 2018. 268 с.
Шевченко Н.С., Богмат Л.Ф., Головко Т.А., Демьяненко М.В. Адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с ревматическими заболеваниями и коморбидными состояниями. Патологія. 2019. Т. 16. № 1. С. 99-105. DOI: https://doi.org/10.14739/2310-1237.2019.1.166395.
Voronkov L. Рекомендації Асоціації кардіологів України з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (2017). Ukrainian Journal of Cardiology. 2018 Aug. Vol. 25. № 3. Р. 11-59. http://www.ucardioj.com.ua/index.php/UJC/article/view/39.
Міністерство охорони здоров’я України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит. Здоров’я України. 2012. № 4(23). С. 56-59.
McErlane F., Beresford M.W., Baildam E.M. et al. Validation of JADAS in all ILAR subtypes of juvenile idiopathic arthritis (JIA) in the clinical setting. Arch. Dis. Child. 2012. № 97. A124-A125.
Коваленко В.М., Сичов О.С., Долженко М.М., Іванів Ю.А., Дзяк С.І., Поташев С.В., Носенко Н.М. Кількісна ехокардіографічна оцінка порожнин серця. Рекомендації робочої групи з функціональної діагностики Асоціації кардіологів України та Всеукраїнської асоціації фахівців з ехокардіографії [Electronic Resource]. 2018. http://amosovinstitute.org.ua/wp-content/uploads/2018/11/Kilkisna-ehokardiografichna-otsinka-porozhnin-sertsya.pdf.
Chun-An С., Chin-Hao C., Ming-Tai L. Six-Minute Wal–king Test: Normal Reference Values for Taiwanese Children and Adolescents. Acta Cardiologica Sinica. The official journal of Taiwan Society of Cardiology. 2015. № 31. P. 193-201. URL: http://doi: 10.6515/ACS20140721D.
Shevchenko N., Holovko T., Aghogho A., Margret M., Bernard O.-F. Рівень толерантності до фізичного навантаження у здорових підлітків. Актуальні проблеми сучасної медицини. 2021. № (7). https://doi.org/10.26565/2617-409X-2021-7-09
Androshchuk O.I., Zavhorodnia V.A. Correlation of vegetative tone indicator with Kerdo index and heart rate variability [Electronic Resource]. Вісник Черкаського університету. 2018. № 1. Режим доступу: https://doi: 10.31651/2076-5835-2018-1-1-3-6.
Martsenyuk V., Vakulenko D., Vakulenko L. Kerdo informative index to determine the level of autonomic regulation at osteochondrosis of the cervical Spine [Electronic Resource]. Medical Informatics and Engineering. 2013. № (1). URL: https://doi.org/10.11603/mie.1996-1960.2013.1.418.
Давыдов В.В., Кашкалда Д.А., Голобородько А.В. Нормы содержания биологически активных веществ у детей и подростков. Справочник. Харьков: Федорко, 2008. 132 с.
Ahlers M.J., Brandon D.L., Farber-Eger E., et al. Heart Failure Risk Associated With Rheumatoid Arthritis–Related Chronic Inflammation. J. Am. Heart Assoc. 2020. Vol. 9. E014661. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014661.
Ziade N., El Khoury B., Zoghbi M., et al. Prevalence and pattern of comorbidities in chronic rheumatic and musculoskeletal diseases: the COMORD study. Sci. Rep. 2020. Vol. 10. Р. 7683. https://doi.org/10.1038/s41598-020-64732-8.
Kantor P.F., Lougheed J., Dancea A., et al. Children’s Heart Failure Study Group. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can. J Cardiol. 2013. № 29(12). Р. 1535-1552. doi: 10.1016/j.cjca.2013.08.008. PMID: 24267800.
Хиць А.Р. Новітні терапевтичні можливості в лікуванні хронічної серцевої недостатності. Укр. мед. часопис. 2021, VII/VIII. № 4 (144). С. 3-6. DOI 10.32471/umj.1680-3051.144.214325.
Omran F., Kyrou I., Osman F., Lim V.G., Randeva H.S., Chatha K. Cardiovascular Biomarkers: Lessons of the Past and Prospects for the Future. Int. J. Mol. Sci. 2022 May 19. № 23(10). Р. 5680. doi: 10.3390/ijms23105680. PMID: 35628490; PMCID: PMC9143441.
Maalouf R., Bailey S. A review on B-type natriuretic peptide monitoring: assays and biosensors. Heart Fail Rev. 2016. № 21. Р. 567-578. https://doi.org/10.1007/s10741-016-9544-9.
Vanderheyden M., Bartunek J., Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. Eur. J. Heart Fail. 2004 Mar 15. № 6(3). Р. 261-8. doi: 10.1016/j.ejheart.2004.01.004. PMID: 14987574.
Леженко Г.О., Пашкова О.Є., Каменщик А.В., Руднєва І.В. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) в сироватці крові дітей, хворих на цукровий діабет, залежно від тривалості перебігу хвороби. Здоровье ребенка. 2008. № 6(15).
Miheeva T.N., Popelyuk N.A., Popelyuk M.V. To the question of vegetative background in children with chronic gastroduodenal pathology. Сlinical and Experimental Pathology. 2017. Vol. 16. № 2. P. 44-48. URL: http://doi:10.24061/1727-4338.XVI.2.60.2017.10.
Alian S.M., Esmail H.A., Gabr M.M. et al. Predictors of subclinical cardiovascular affection in Egyptian patients with juvenile idiopathic arthritis subtypes. Egypt Rheumatol. Rehabil. 2020. № 47. Р. 6. https://doi.org/10.1186/s43166-020-00002-9.