Газета «Новости медицины и фармации» №11 (781), 2022

На планеті Земля з 2011 по 2022 рік було 13 війн, які військові теоретики визначають як збройні конфлікти [1, 2]. 24 лютого 2022 року почалася повномасштабна фаза російсько-української війни, що тривала як гібридна з 2014 року. Гуманітарні кризи, обумовлені збройними конфліктами, постійно зростають і являють собою серйозну глобальну проблему для систем охорони здоров’я. Медична система — одна зі сфер, яку росіяни «денацифікують» в Україні. За три місяці повномасштабної війни вони пошкодили понад 600 лікарень, убито щонайменше 12 медиків, 47 — тяжко поранені [3].

Збройні конфлікти призводять до рекордного зростання кількості переміщених осіб. До 2022 року громадянська війна в Сирії вважалася найзначнішою гуманітарною кризою, у результаті якої понад 5 млн сирійців стали біженцями і 6,1 млн — внутрішньо переміщеними особами (ВПО) [4]. Війна в Україні змусила близько 4,8 млн українців шукати тимчасовий захист за кордоном, а близько 10 млн отримали статус ВПО [5]. Ситуацію в Україні охарактеризовано як потенційно найбільшу міграційну кризу у Європі за останнє століття.

Насильство суперечить нашій місії як професіоналів, а моральна сторона — як людей. Система охорони здоров’я під час реагування в умовах збройного конфлікту зі зрозумілих причин зосереджена на травмах, інфекційних захворюваннях та інших гострих станах. Хронічним неінфекційним захворюванням, до яких належить цукровий діабет (ЦД) 1-го і 2-го типів, історично надавався низький пріоритет. Оскільки гуманітарні кризи стають значно поширеними й тривалими, проблеми хронічних захворювань, таких як ЦД, стають все більш важливими. Право на охорону здоров’я існує навіть у збройних конфліктах, де наслідки війни для цивільного населення повинні бути пом’якшені шляхом безперервності медичних послуг, наприклад лікування хворих на ЦД, які є одним з найбільш вразливих контингентів хворих [6].

Є численні публікації про стихійні лиха і їх наслідки для життя хворих на ЦД [7, 8]. Війна і збройні конфлікти створюють серйозні проблеми для хворих на ЦД, постачальників медичних послуг і гуманітарних працівників. Крім того, ці кризи часто виникають у країнах, що розвиваються, де національних планів подолання цих лих може не бути, а місцеві ресурси системи охорони здоров’я вже вичерпані. В опитуванні 2019 року, у якому взяли участь понад 10 тисяч сирійських біженців, які проживали в Туреччині, 15,2 % респондентів повідомили про хронічне захворювання (гіпертонічна хвороба, психічні розлади, ЦД тощо) [9]. Крім того, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 50 відсотків сирійських біженців у Туреччині перебували в зоні високого ризику (мали 3–5 факторів ризику) розвитку хронічного захворювання [10]. «Провали» в лікуванні й відстрочення належного обстеження й догляду можуть призвести до декомпенсації ЦД, розвитку або прогресування хронічних ускладнень і погіршення перебігу коморбідної патології.

У звичайних умовах лікування ЦД є складним завданням і потребує наявності цукрознижувальних засобів, засобів моніторингу глюкози й витратних матеріалів до них, дотримання дієтичних рекомендацій, навчання принципів самоконтролю й регулярних візитів до лікаря. Практика показує, що під час гуманітарних криз переміщені особи й ті, хто знаходиться безпосередньо в зоні конфлікту, стикаються з безліччю перешкод, коли справа доходить до лікування ЦД. Продовольча безпека, обмежений доступ до медичних установ і ліків, а також економічні труднощі — це лише деякі з багатьох труднощів, з якими стикаються хворі на ЦД в умовах збройного конфлікту.

Якість їжі і терміни прийому їжі також непередбачувані, оскільки продукти з високим вмістом вуглеводів стають основою раціону. При оцінці харчування сирійських біженців у Лівані 21 % домогосподарств повідомили про низьку дієтичну різноманітність (менше за 4,5 групи продуктів щодня), і лише 18 % — про високу дієтичну різноманітність (понад 6,5 групи продуктів щодня) [11]. Оцінка раціону харчування 1159 біженців з Бірми показала, що вуглеводи становили 84 % від загальної кількості калорій [12]. Фізична активність також знижується, частково через обмежений простір і проблеми безпеки.

Можливо, найбільшим бар’єром, з яким стикаються люди в умовах збройного конфлікту, є психосоціальна травма, яка знижує важливість піклування про здоров’я в списку їхніх пріоритетів. Під час збройного конфлікту жінки особливо вразливі, оскільки на них покладаються як на первинних опікунів для своїх сімей і вони не можуть надавати пріоритет власному здоров’ю. Мовні бар’єри також утруднюють спілкування під час надання медичної допомоги. У звичайних ситуаціях у пацієнтів із ЦД поширеність депресії і тривоги збільшується в чотири рази порівняно з їх однолітками без ЦД, на додаток до більш високого ризику самогубства [13, 14].

До цієї вразливості додається занепокоєння з приводу потенційного дефіциту життєво важливих ліків для лікування ЦД, а також емоційний ефект, властивий самій війні. Ці ситуації доповнюють сценарій неминучої психологічної катастрофи. Доступ до ліків є серйозною проблемою для хворих на ЦД, які є переміщеними особами. Підраховано, що більшість переміщених осіб із хронічними захворюваннями були змушені перервати своє лікування на деякий час [10]. Доступ до якісної допомоги хворим на ЦД ускладнений, оскільки система охорони здоров’я навантажена великим напливом людей під час гуманітарної кризи. У випадку сирійської кризи в таких країнах, як Ліван і Йорданія, більшість біженців не жили в облаштованих таборах, а перебували в містах, де й отримували медичну допомогу в центрах, як і приймаюче населення. За даними Організації Об’єднаних Націй, 39 % сирійських біженців в Йорданії, які мешкали поза таборами, повідомляли про труднощі з доступом до медичних послуг при хронічних захворюваннях [15]. За даними сирійсько-американського медичного товариства в співпраці з Міжнародною діабетичною федерацією (IDF) в Лівані, з 1722 переміщених осіб із ЦД лише у 28 % захворювання було добре контрольоване (HbA1C < 7 %). Дослідження якості лікування ЦД у таборах біженців, а також у таборах ВПО виявило, що більшість не мають доступу до цукрознижувальних ліків, причому 34 % не забезпечувалися інсуліном [16]. Відсутність своєчасного втручання й доступу до лікування ЦД спричиняє серйозні довгострокові наслідки для здоров’я, що можуть призвести до летального кінця. Затяжний конфлікт у Ємені, наприклад, призвів до того, що приблизно половина медичних установ округу вийшла з ладу, а четверта частина ампутацій кінцівок у центрах Міжнародного комітету Червоного Хреста пов’язана із ЦД [17].

Багато країн під час збройного конфлікту також стикаються із серйозною нестачею людських ресурсів, оскільки кількість медичних працівників, які мають підготовку й досвід у галузі ендокринології, обмежена, зокрема в діабетології. Хворі на ЦД зазнають труднощів у здійсненні самоконтролю рівня глікемії внаслідок дефіциту глюкометрів, тест-смужок та інших витратних матеріалів.

В умовах збройного конфлікту ситуація для пацієнтів з ЦД 1-го типу може виявитися вкрай тяжкою, оскільки переривання інсулінотерапії є питанням життя або смерті. У деяких південно-східних містах України, таких як Маріуполь, люди зіткнулися з критичною нестачею продовольства, води й інсуліну, що посилювалася блокадою гуманітарних конвоїв. У розпал гуманітарної кризи пацієнти із ЦД у цих регіонах відчувають зменшення ресурсів системи охорони здоров’я з безпрецедентною швидкістю [18].

Під час гуманітарної кризи препарати інсуліну та засоби для його введення можуть виявитися недоступними, що може призвести до гіперглікемії або діабетичного кетоацидозу. Крім того, пацієнти із ЦД 1-го типу, які отримують не аналоги інсуліну, в умовах воєнного конфлікту піддаються ризику виникнення небезпечної для життя гіпоглікемії, коли запаси їжі та терміни прийому їжі непередбачувані. Навіть коли інсулін доступний, розподіл інсуліну та інших необхідних ліків може бути ускладненим через географічні й політичні бар’єри. Крім того, інсулін вимагає при транспортуванні холодового ланцюга й підтримання температури від 2 до 8 °C. Зберігання інсуліну пацієнтами є додатковою проблемою, оскільки відсутність охолодження і вплив високих температур можуть поставити під загрозу його придатність. Збільшення доступності інсуліну в умовах збройного конфлікту може розглядатися як частина руху на захист глобального права людини.

Хоча в сучасній інсулінотерапії надається перевага аналогам інсуліну, людський інсулін залишається найбільш економічно обґрунтованим призначенням. Так, ВООЗ прийняла рішення виключити аналоги інсуліну тривалої дії зі списку необхідних ліків у 2017 році на користь менш дорогого людського інсуліну [19]. Міжнародні організації включають людський інсулін (нейтральний протамін Хагедорна, інсулін-регуляр і суміш людського інсуліну 70/30) разом зі шприцами в набори для невідкладної допомоги. Як вже йшлося вище, збільшення доступності інсуліну в кризових умовах може розглядатися як частина руху на захист глобального права людини.

Крім інсуліну, пероральні цукрознижувальні препарати є основою терапії ЦД 2-го типу. У список основних цукрознижувальних лікарських засобів, який оновлюється ВООЗ кожні два роки, входять недорогі й доступні метформін і гліклазид [19]. Гліклазид кращий за глібенкламід, оскільки з ним пов’язаний більш низький ризик гіпоглікемії [20]. У списку ВООЗ також є антигіпертензивні засоби (еналаприл, гідрохлоротіазид і лозартан), серцево-судинні препарати (аспірин і симвастатин) і глюкагон. У довгостроковій перспективі це сприяє комплексному підходу до лікування хворих на ЦД з урахуванням високого кардіоваскулярного ризику. Оптимальне лікування хворих на ЦД вимагає доступу до витратних матеріалів. Центри, що надають медичну допомогу переміщеним особам із ЦД під час гуманітарної кризи, мають бути забезпечені лабораторними й портативними (глюкометр) аналізаторами глюкози, тест-смужками для визначення цукру крові, кетонових тіл у крові й сечі, шприцами, 40% розчином глюкози або 50% розчином декстрози, а там, де дозволяють ресурси, — тест-системами для визначення рівнів глікованого гемоглобіну, ліпідів, креатиніну крові, мікроальбуміну в сечі, що є критеріями ефективності лікування в довгостроковій перспективі [21].

Досвід функціонування системи охорони здоров’я в умовах збройного конфлікту на прикладі Сирії показує, що в короткостроковій перспективі (дні — тижні) пріоритетом має бути забезпечення безперервності інсулінотерапії і доступу до основних пероральних цукрознижувальних засобів і освітніх програм для пацієнтів із самоконтролю захворювання з акцентом на розпізнавання симптомів гіпоглікемії, діабетичного кетоацидозу й зневоднення; у довгостроковій перспективі (тижні — місяці) — забезпечення доступу до якісної медичної допомоги й ліків, навчання місцевих і міжнародних постачальників медичних послуг щодо діагностики й лікування ЦД і його гострих ускладнень і розробка клінічної настанови щодо менеджменту хворих у цих умовах [4].

Отже, гуманітарна криза, спровокована збройним конфліктом, суттєво впливає на різні сфери надання медичної допомоги хворим на ЦД 1-го і 2-го типів, перевантажує її та ускладнює прогнозування доступності медичної допомоги хворим на цю ендокринопатію. Триваючий збройний конфлікт, комендантська година, руйнування медичних установ, аптек і зосередження уваги на гострих травмах перешкоджають належному доступу хворих на ЦД до цукрознижувальних засобів, самоконтролю глікемії і якісної медичної допомоги на всіх ланках [22].

Поданий у клінічних настановах Американської діабетичної асоціації (АДА) 2021 року менеджмент пацієнтів з ЦД 1-го і 2-го типів не враховує особливостей надання спеціалізованої медичної допомоги в умовах гуманітарної кризи, спровокованої збройним конфліктом [23]. У той же час збройні конфлікти в Іраку, Сирії, Ємені, Грузії, Нагірному Карабаху оголили проблеми в менеджменті хронічних неінфекційних захворювань, до яких належить ЦД 1-го і 2-го типів [24, 25]. У 2021 році при Державному експертному центрі Міністерства охорони здоров’я України групою фахівців була розпочата робота над клінічною настановою менеджменту ЦД 1-го і 2-го типів. Оскільки за прототип було обрано клінічну настанову АДА, вона не буде враховувати особливості управління ЦД під час гуманітарної кризи, спровокованої збройним конфліктом.

Система охорони здоров’я України вперше за останні 70 років стикається з необхідністю функціонування в умовах такого потужного й масивного збройного конфлікту [26]. Крім того, гуманітарні кризи у світі стали більш затяжними, тому медичні працівники мусять виходити за рамки безпосередньої базової первинної медичної допомоги й вирішувати проблеми довгострокових наслідків для стану здоров’я постраждалих. Необхідні подальші дослідження, спрямовані на підвищення якості надання медичної допомоги хворим на ЦД в умовах гуманітарної кризи, зумовленої збройним конфліктом, є потреба в розробці спрощених, економічно ефективних моделей моніторингу стану хворих, якості медичної допомоги й доступності ліків хворим цієї категорії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.