Газета «Новости медицины и фармации» №11 (781), 2022

Система гемостазу є складною системою, яка фізіологічно призначена для захисту людини від кровотечі. Ця система включається відразу після пошкодження ендотелію судин з одночасною синергічною взаємодією тромбоцитів і факторів згортання. При цьому у здорових людей даний процес здійснюється таким чином, щоб уникнути надлишкового утворення та відкладення фібрину всередині кровоносних судин, з одного боку, і мати можливість зупинити кровотечу — з іншого. Для досягнення цієї найважливішої мети потрібно тонке регулювання діяльності цієї системи. Іншими словами, усі дії системи гемо–стазу знаходяться під постійним контролем для забезпечення ідеального балансу на відстані від Сцілли (кровотеча) та Харібди (тромбоз). Так само як Одіссею та аргонавтам для того, щоб вижити, треба було пропливти через вузьку протоку між Сціллою та Харібдою, так і новонародженому в перші години та дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозу та ризиком геморагії. Існують значні відмінності між системою згортання у ново–народжених порівняно з дітьми і дорослими. 

Система згортання крові новонароджених кількісно та якісно відрізняється від такої в дорослих. Зміни в системі гемостазу вперше описані M. Andrew et al. у 1980-х роках і були названі «розвиваючим гемостазом» [1–3]. Термін «розвиваючий гемостаз» застосовується щодо такого періоду, коли неонатальна система гемостазу, що розвивається, знаходиться в балансі про- і антикоагулянтних –факторів. Кровотворна система людини регулюється у процесі розвитку, що призводить до якісних та кількісних відмінностей медіаторів первинного та вторинного гемо–стазу, а також фібринолізу у новонароджених та дітей раннього віку [4, 5].

Тромбоцити являють собою невеликі дископодібні клітинні частинки, що продукуються мегакаріоцитами і найбільш відомі своєю роллю в утворенні тромбів. З моменту їхнього початкового опису в середині ХІХ століття з’явилися додаткові дані про їх будову та функції (відновлення тканин і загоєння ран, участь в ангіогенезі та пухлинних процесах, запаленні тощо). Тромбоцити здатні виконувати ці різноманітні функції та взаємодії завдяки численним рецепторам та лігандам на їх поверхні, а також наявному сховищу з більше ніж 300 білками у їхній цитоплазмі та гранулах.

Тромбоцити необхідні для первинного гемостазу. З цієї причини кількість тромбоцитів завжди є частиною початкової оцінки новонароджених. Проблеми, пов’язані з визначенням функції неонатальних тромбоцитів, існують на декількох рівнях [6]. По-перше, отримання адекватного об’єму крові для повної оцінки функції тромбоцитів у новонароджених складне, особливо в ранньому гестаційному віці. По-друге, зовсім не зрозуміло, як інші показники гемостазу впливають на функцію тромбоцитів. Зокрема, це стосується зміни рівнів про- та антикоагулянтних білків. Новонароджені часто мають вищий гематокрит та середній обсяг еритроцитів (MСV) порівняно з дітьми старшого віку та дорослими, що, ймовірно, посилює первинний гемостаз та може компенсувати змінену функцію неонатальних тромбоцитів [7]. Оскільки у більшості досліджень використовувалися тромбоцити, отримані з пуповинної крові, а не із зразків периферичної крові для функціонального аналізу, залишається неясним, наскільки точно це відображає функцію тромбоцитів новонародженого [8].

1.1. Функціонування неонатальних тромбоцитів

Білок-регулятор синтезу тромбоцитів — тромбопоетин виявляється у печінці плода вже на шостому тижні вагітності, а мегакаріоцити — клітини-попередники, які формують та виділяють у кровотік тромбоцити, — на восьмому тижні [9, 10]. Кількість мегакаріоцитів обернено пропорційна гестаційному віку, тому здорові недоношені новонароджені зазвичай мають вищі їх рівні, тоді як рівні у здоро–вих доношених новонароджених і дорослих збігаються [11, 12]. Клітини-попередники неонатальних мегакаріоцитів мають більш високий проліферативний потенціал у відповідь на тромбопоетин порівняно з клітинами дорослих, і ця чутливість ще вища у недоношених новонароджених. Однак неонатальні мега–каріоцити, як правило, меншого розміру і з нижчою плідністю порівняно з клітинами дорослих, продукують менше тромбоцитів на мегакаріоцит [13]. Тромбоцити новонароджених та дорослих мають ультраструктурну подібність та містять порівнянні глікопротеїни мембранних рецепторів [14, 15]. Тромбоцити новонароджених, як правило, містять більш незрілі форми, здатні утворювати менше псевдоподій, розвинених мікротрубочок і α-гранул. Хоча вони зберігають порівнянні з дорослими рівні АДФ, АТФ та серотоніну у своїх щільних гранулах, загальне вивільнення щільних гранул при активації тромбоцитів у новонароджених нижче [16, 17]. Кількість тромбоцитів залежить від гестаційного віку, збільшується протягом внутрішньоутробного життя і зазвичай досягає очікуваного діапазону для дорослих від 150 000/мкл до 450 000/мкл приблизно з 22-го тижня вагітності [18]. Відсоток сітчастих (ретикулярних) тромбо–цитів — показник тромбо–цитів, що знову продукуються, вищий у крово–обігу новонароджених [19]. Адгезія тромбоцитів до субендотеліального позаклітинного матриксу та його поверхні вища у новонароджених, ніж у дорослих, незважаючи на порівнянне зв’язування колагену або агрегацію тромбоцитів [20]. Підвищена неонатальна адгезія тромбоцитів пов’язана з опосередкованою дією неонатального плазмового фактора фон Віллебранда (vWF), який включає незвичайно великі мультимери [21]. Порівняно з дорослими новонароджені мають більш високу концентрацію циркулюючого фактора Віллебранда та більший відсоток величезних молекул мультимерів цього фактора, що сприяє найбільш ефективному стимулюванню тромбоцитарно-судинної ланки. Це, ймовірно, пояснює, чому, незважаючи на знижену функцію тромбоцитів, час кровотечі у новонароджених коротший, ніж у дорослих та дітей старшого віку. Тому, принаймні теоретично, введення повністю активних дорослих тромбоцитів новонародженому може бути потенційно тромбогенним.

Неонатальні тромбоцити показують помітне зниження функції протягом перших 2–4 тижнів після народження. Вони мають меншу кількість a2-адренорецепторів, експресію рецепторів тромбіну (рецептори, що активуються протеазою, PAR) PAR-1 та PAR-4, а також пригнічення передачі сигналів від рецептора тромбоксану. Крім того, неонатальна гіпореактивність тромбоцитів може бути пов’язана з меншою кількістю щільних гранул та функціональними дефектами в альфа-гранулах, які зменшують дегрануляцію та зв’язування фібриногену. Цікаво, що такі протидіючі фактори, як середній обсяг тромбоцитів (MРV), більш високий гематокрит при народженні, підвищені концентрації фактора Віллебранда і його надвеликих мультимерів, посилюють взаємодію між тромбоцитами і стінками судин і зрештою зберігають неонатальний гемостатичний статус у рівновазі.

Уміст фосфоліпідів та вихідну експозицію поверхневого фосфатидилсерину тромбоцитів можна порівняти у дорослих та новонароджених [22, 23]. Прокоагулянтна активність тромбоцитів оцінюється за часткою активованих тромбоцитів, що несуть на своїй поверхні фосфатидилсерин, від загальної кількості активованих тромбоцитів. Фосфатидилсерин при активації тромбоцита виходить на зовнішній шар мембрани у частини тромбоцитів, що призводить до зв’язування білків згортання крові та прискорення реакцій за їх участю. Прокоагулянтна активність, особливо у недоношених новонароджених, зазвичай нижча, незважаючи на вищі рівні експонованого фосфатидилсерину. Ця низька активність може бути частково пов’язана з дефіцитом гуморальних факторів [24]. Експресія P-селектину, як показник секреції α-гранул, була нижчою у тромбоцитів новонароджених порівняно з дорослими, особливо у групі < 30 тижнів вагітності [25]. Неонатальна секреція щільних гранул, виміряна за серотоніном, що секретується, аналогічна такій у дорослих при використанні як агоніста інозитолтрифосфату, 1-олеоїл-2-ацетилгліцерину або тромбіну. Рецептори GPIIb/IIIa виражені на ранніх термінах вагітності. Тим не менше частка активних GPIIb/IIIa у новонароджених у пуповинній та периферичній крові нижча порівняно з дорослими. За даними проточних цитометричних досліджень, у перші дні життя активація тромбоцитів менш ефективна, але ці профілі активації наближаються до дорослих зразків між десятим і чотирнадцятим днями життя [26]. Пропоновані пояснення цієї гіпореактивності, що спостерігається, включають: відносний дефіцит метаболізму фосфоліпідів, включаючи продукцію тромбоксану, регуляцію активації GPIIb/IIIa, порушення мобілізації кальцію і внутрішньоклітинної передачі сигналів, а також зниження секреції гранул і агрегації [27]. Це може відбуватися внаслідок нижчої внутрішньої передачі сигналу в неонатальних тромбоцитах [28–30].

Молекулярні механізми, що зумовлюють різницю між тромбоцитами дорослих і новонароджених, на сьогодні докладно не вивчені. Загальна думка полягає в тому, що відмінності між лабораторними параметрами тромбоцитів новонароджених і дорослих виникають через загальну незрілість тромбопоезу новонароджених, тому мають багатофакторну природу. Вони можуть бути пов’язані з відмінностями метаболізму фосфоліпідів і тромбо–ксану, змінами в регуляції активації IIb/IIIa, порушеннями в мобілізації кальцію, внутрішньоклітинної сигналізації, гранулярної секреції та агрегації. Було висловлено припущення, що транзиторна гіпореактивність тромбоцитів є важливим захисним механізмом проти патологічного тромбоутворення в період, коли немовля може мати гіперкоагуляцію.

Механізми активації, адгезії та секреції неонатальних гіпофункціональних тромбоцитів наведені на рис. 1.

1.2. Кількість тромбоцитів у новонароджених та дітей

Показники кількості тромбоцитів у новонароджених та дітей наведені у табл. 1.

2.1. Фактори згортання

Фактори згортання синтезуються протягом усього внутрішньоутробного життя плода. Через їх великий розмір вони не здатні перетнути плацентарний бар’єр від матері до плода [32]. Вже до десяти тижнів визначаються вимірювані концентрації у плазмі, які продовжують поступово збільшуватися протягом вагітності. Як свідчать дані багатьох досліджень, фактори II, VII, IX і X мають низький рівень при народженні з наступним поступовим збільшенням. Останнім із факторів, що досягає дорослого рівня, є фактор VII [33, 34]. Фактори XI, XII та контактні фактори (прекалікреїн та високомолекулярний кініноген) поступово збільшуються до рівня, близького до дорослого, у 6-місячному віці. Це є причиною пролонгованого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) протягом перших місяців життя. Рівні FV та FXIII спочатку низькі, але швидко збільшуються до рівня дорослих до п’ятого дня життя. Цікаво, що FVIII та vWF є єдиними прокоагулянтними білками, які мають помітно підвищений рівень при народженні порівняно з дорослим [35].

Щодо рівня фібриногену, він існує у так званій ембріональній формі. Ця ембріональна форма фібриногену має більш високий вміст сіалової кислоти та фосфору, ніж «дорослий» фібриноген. Сіалова кислота безпосередньо у фібриногені зв’язується з Ca+2, що призводить до зниження відштовхування між ланцюгами фібриногену та сприяє полімеризації фібрину. Подовжений тромбіновий час у новонароджених пов’язаний з різною полімеризацією фетального фібриногену, або «дисфункціонального фібриногену» [36]. Фетальний фібриноген активніший, ніж дорослий варіант (посттрансляційна модифікація) [37]. Вважається, що така полімеризація фібриногену може забезпечувати деякий тромбозахисний механізм у новонароджених.

На рис. 2 наведені зміни рівнів прокоагулянтних факторів у здорових доношених та недоношених дітей у перші 6 місяців життя порівняно з рівнями дорослих.

2.2. Природні антикоагулянти

Рівні природних антикоагулянтів, а саме антитромбіну (антитромбін III, АТ III), кофактора гепарину II та протеїнів C, S, значно знижені як у доношених, так і у недоношених дітей. Вони синтезуються в печінці, та їх уміст залежить від вітаміну К. Плазмові концентрації цих антикоагулянтів значно нижчі при народженні, ніж у дорослих, і становлять для АТ III 60 %, для протеїну С — 39 % та протеїну S — 36 %.

Зміни природних антикоагулянтів

Антитромбін

Тромбін інгібується багатьма антикоагулянтами, присутніми в пуповинній крові, такими як антитромбін, альфа-2-макроглобулін (а2М), дерматансульфатом і кофактором гепарину II. Альфа2-макроглобулін виявився більш потужним інгібітором тромбіну у новонароджених порівняно з дорослими, що компенсує низький рівень антитромбіну. Однак, незважаючи на підвищену активність неонатального а2М, інгібування тромбіну здійснюється повільно.

Протеїн С, протеїн S

При народженні концентрації в плазмі обох протеїнів С і S дуже низькі. Рівень протеїну С залишається низьким у перші 6 місяців життя. Низький рівень протеїну S компенсується підвищенням його функціональної активності. Протеїн S знаходиться в активній формі завдяки відсутності С4b-зв’язуючого білка (діє як інгібітор для природних антикоагулянтів та системи комплементу) у новонароджених. Навпаки, альфа-2-макроглобулін, інгібітор тромбіну, що має другорядне значення у дорослих, помітно підвищений у новонароджених і часто досягає рівня вдвічі вище, ніж у дорослих. Деякі дослідники припустили, що підвищений рівень а2М у неонатальній плазмі може певною мірою компенсувати знижені рівні інших антикоагулянтів. Дійсно, дослідження, що порівнюють відносну важливість а2М та АТ III щодо інгібування радіоактивно міченого тромбіну, підтвердили, що а2М більшою мірою сприяв інгібуванню тромбіну у новонароджених та немовлят, ніж у плазмі дорослих [38, 39]. Більше того, підвищений рівень альфа-2-макроглобуліну полегшує взаємодію протеїну S з активованим протеїном С у плазмі новонароджених.

Інгібітор шляху тканинного фактора (TFPI)

У новонароджених рівень вільного TFPI нижче, ніж у дорослих [40].

Концентрації білків системи фібринолізу, що відповідає за усунення згустка, який утворюється в результаті роботи системи гемостазу, у крові новонароджених також істотно відрізняються від «дорослих» значень. Загалом у новонароджених є тенденція до загального зниження концентрацій профібринолітиків (плазміногену, тканинного та урокіназного активатора плазміногену) та підвищення концентрацій інгібіторів фібринолізу (інгібітора активатора плазміногену 1, альфа-2-макроглобуліну). При цьому концентрація ще одного інгібітора фібринолізу — альфа-2-антиплазміну — знаходиться на рівні, приблизно відповідному дорослій нормі. Незважаючи на те, що баланс усього фібринолітичного каскаду зміщений у бік зниження фібринолізу, у крові новонароджених виявляються підвищені концентрації продуктів деградації фібрину та високі концентрації D-димерів.

Потенційними маркерами дисфункції ендотелію є ендотелін-1 та тромбомодулін. Ендотелін-1 — це вазоконстрикторний пептид. Тромбомодулін є рецептором до тромбіну і являє собою глікопротеїн, локалізований на поверхні ендотеліальних клітин. При зв’язуванні з тромбомодуліном тромбін змінює свою конфігурацію і починає функціонувати не як прокоагулянт, а як антикоагулянт. Підвищення концентрації циркулюючого тромбомодуліну вказує на пошкодження судинного ендотелію. Концентрації маркерів дисфункції судинного ендотелію у новонароджених підвищені порівняно з дорослими та дітьми старшого віку. У здорових немовлят згодом спостерігається поступове зниження концентрації ендотеліну протягом перших трьох місяців життя. Концентрація тромбомодуліну суттєво підвищена у новонароджених порівняно з дорослими (до 15 разів у перші дні життя). Чим нижчий гестаційний вік дитини, тим вищий рівень тромбомодуліну.

На рис. 3 показані зміни рівнів антикоагулянтних факторів у здорових доношених та недоношених дітей у перші 6 місяців життя порівняно з рівнями дорослих.

Лабораторне дослідження повинно виявити у новонароджених уроджені або набуті порушення згортання крові. Фізіологічні рівні прокоагулянтих та антикоагулянтних білків дозволяють диференціювати патологічний стан від фізіологічного та правильно інтерпретувати такі дослідження. Це залежить від знань про нормальні рівні цих білків у новонароджених, яким чином вони пов’язані з гестаційним віком і як впливають такі фактори, як сепсис або дефіцит вітаміну К. Діагностика більшості легких уроджених дефіцитів факторів згортання повинна бути підтверджена повторним тестуванням пізніше. Залежні від гестації відмінності між новонародженими і дорослими разом зі станом згортання в новонародженого в перші тижні і місяці життя вимагають послідовних референтних діапазонів, які відображають вплив гестаційного і постнатального віку. Оскільки на скринінгові тести та аналіз факторів впливає велика кількість змінних, включаючи методи досліджень, реагенти та аналізатори, лабораторії повинні, за можливості, встановлювати свої нормальні діапазони для новонароджених у різні терміни гестації.

Оцінку стану плазмової ланки гемостазу проводять шляхом вимірювання окремо прокоагулянтних та антикоагулятних компонентів за допомогою тестів часу згортання при додаванні різних активаторів. Основні тести — протромбіновий, активований частковий тромбопластиновий та тромбіновий час (ПЧ, АЧТЧ, ТЧ). Жоден стандартний тест насправді не імітує те, що відбувається in vivo, оскільки ці тести мають свої обмеження, пов’язані зі складом реагентів. У стандартних тестах використовують дуже високі концентрації активаторів згортання, далекі від фізіологічних, що знижує чутливість системи (тести здатні реєструвати лише сильні зрушення в системі). Так само ні антикоагулянтна дія антитромбіну, ні антикоагулянтна дія протеїну С не можуть бути повністю імітовані in vitro, оскільки ці білки активуються in vivo тромбомодуліном, що міститься на ендотеліальних клітинах. Реагенти та контрольні плазми, що використовуються у наборах для вимірювання ПЧ, АЧТЧ та ТЧ, не містять достатньої кількості таких активаторів. Таким чином, час згортання здатний вказувати на дефіцит прокоагулянтних компонентів, але не здатний показати, чи дефіцит прокоагулянтів є достатньою мірою врівноваженим дефіцитом антикоагулянтів. Час згортання, безумовно, ефективний при дослідженні станів, пов’язаних із вродженими вадами прокоагулянтів (гемофілії, спадкові дефіцити), але набагато менш інформативний у дослідженнях станів, що характеризуються наявністю набутих дефіцитів — одночасно про- та антикоагулянтів. Так, навіть у абсолютно здорових новонароджених АЧТЧ і ПЧ довше приблизно в 1,5 раза порівняно з нормальним діапазоном у дорослих. У більшості клінічних ситуацій такі показники тестів варто розглядати як індикатор гіпокоагуляційного стану та схильності пацієнта до кровоточивості. Однак, незважаючи на суттєве подовження часу згортання, частота кровотеч у популяції здорових новонароджених вкрай низька. Крім цього, концентрації та співвідношення антикоагулянтів та прокоагулянтів різняться залежно від терміну гестації та супутніх ускладнень у новонародженого. Через неможливість оцінки ступеня збалансованості системи за допомогою стандартних тестів, що входять до рутинної коагулограми, лабораторна діагностика коагулопатій та предикція можливих тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених на сьогодні дуже ускладнені.

Зміни тромбоцитарного, про- та антикоагулянтних факторів, фібринолізу залежно від гестаційного віку наведені на рис. 4.

D-димери

Концентрація D-димерів у крові новонароджених суттєво підвищена відразу після народження та має тенденцію до зниження протягом першого місяця життя, проте може залишатися підвищеною протягом усього періоду дитинства. Це незалежно підтверджують різні дослідники, проте пояснення цього явища, як і раніше, залишаються досить спірними. Підвищений уміст продуктів деградації фібрину та висока концентрація D-димерів спостерігаються у 65 % здорових немовлят із нормальними термінами гестації, ймовірно, у відповідь на родовий стрес або як відповідь на перерізання пуповини. D-димер — досить велика молекула, тому трансплацентарний прохід малоймовірний. Інше можливе пояснення полягає в тому, що D-димери — індикатори слабкої активації згортання внаслідок судинних змін, таких як закриття венозної та артеріальної проток після народження. Ще один із передбачуваних механізмів — знижений нирковий кліренс D-димерів у новонароджених. Таким чином, орієнтація на концентрацію D-димерів під час прогнозування або діагностики тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених ненадійна.

Глобальні тести гемостазу

Глобальні тести гемостазу — це нове покоління методів, розроблених з метою найповнішої імітації умов згортання in vivo, що робить ці тести чутливими до ширшого діапазону порушень у системі гемостазу. Особливо важливим є застосування глобальних тестів у ситуаціях, коли відбувається одночасна зміна концентрації багатьох складових системи згортання. Наприклад, у разі одночасного зниження концентрації факторів згортання та інгібіторів. Оскільки мета тестів — найбільш повна імітація згортання, такі аналізи часто одночасно враховують як тромбоцитарний, так і плазмовий гемостаз, тому суворого поділу не існує.

Традиційні тести (ПЧ, АЧТЧ, ТЧ, фібриноген, АТ III, протеїн С, протеїн S) не відображають особливостей балансу про- та антикоагулянтів у неонатальному віці. Більш інформативним методом є тромбоеластографія (ТЕГ), за допомогою якої можна отримати дані про характер утворення тромбу, його стабільність, міцність і зміну властивостей при фібринолізі. За даними ТЕГ можна виявити ранні ознаки внутрішньосудинного згортання, гіпокоагуляцію на фоні дефіциту прокоагулянтів, діагностувати порушення агрегації тромбоцитів та гіперфібриноліз, оцінити ефективність протизгортальної та антиагрегантної терапії. ТЕГ дозволяє виконувати дослідження у присутності терапевтичних концентрацій гепарину, не вимагає великої кількості крові та надає можливість отримувати результати значно швидше. На підставі даних ТЕГ розроблено інноваційний спосіб прогнозування кровотеч у недоношених із використанням 4-канального тромбоеластометра. У новонародженого з дуже низькою та екстремально низькою масою тіла на 1-шу — 2-гу добу життя за допомогою ТЕГ визначають показник X1 (30-хвилинний лізис згустка крові; LY30) та з урахуванням виду респіраторної терапії Х2 (назальний CPAP, Constant Positive Airway Pressure — 1 бал, ШВЛ — 2 бали), а також концентрації кисню у повітрі, що вдихається, Х3 (FiO2) розраховують показник Y за формулою:

Y = 8,288 – 0,081 = X1 – 2,553 = Х2 – 0,056 = Х3.

При значенні Y менше за 0 ймовірність кровотечі дуже висока.

Референтні діапазони для новороджених

«Нормальні» діапазони для гемостазіологічних показників новонароджених відсутні. Пов’язано це з тим, що у здорових нормальних новонароджених не беруть кров для встановлення таких діапазонів, як це робиться за згодою здорових дорослих добровольців. Натомість у неонатальній гемостазіології використовуються референтні діапазони. Вони складаються зі значень від 5-го до 95-го процентиля, складених з лабораторних тестів, проведених на новонароджених, які, як вважається, мають мінімальну патологію, яка відноситься до конкретного лабораторного тесту, що розглядається, або з патологією, яка навряд чи значно вплине на результат цього тесту. Передумова, на якій заснована концепція референтного діапазону, полягає в тому, що ці значення наближаються до нормальних діапазонів, хоча вони, за загальним визнанням, були отримані з клінічних причин, а не у здорових добровольців. Докладно вивчити неонатальний гемостаз поки що не вдається. Основна проблема полягає у складності набору великих когортних груп немовлят для дослідження, тому наукові роботи тривають роками. Дослідники навіть не сходяться в нормальних значеннях, розкид яких сягає десятків відсотків, а іноді відрізняється у рази.

Відповідно, Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу рекомендує визначати залежно від віку референтні діапазони для кожної лабораторії відповідно до технічних умов.

Слід бути обережними при використанні референтних діапазонів в очікуванні подальших досліджень і створення протоколів, заснованих на доказах.

У табл. 2 наведено характеристику деяких тестів гемостазу у новонароджених (зразок — периферична кров).

Показання для тестування новонароджених на дефекти гемостазу

Як правило, тестування на дефекти гемостазу показане у всіх хворих новонароджених, включаючи госпіталізованих до відділення реанімації новонароджених. Зокрема, скринінг проводиться у таких випадках:

- будь-який новонароджений з кровотечею;

- сімейний анамнез спадкового порушення згортання крові (залежить від дефекту фактора згортання, тяжкості дефіциту);

- тяжке порушення обміну речовин, тяжкий респіраторний дистрес-синдром, дисфункція печінки або інші несприятливі фактори при синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові;

- новонароджені, матері яких приймали протисудомні препарати, варфарин чи протитуберкульозні препарати під час вагітності;

- новонароджені, які перенесли хірургічне втручання чи біопсію тканин.

Тромбоз

Уроджену тромбофілію слід підозрювати:

- у будь-якого новонародженого з клінічно значущим тромбозом, включаючи спонтанні тромботичні події, непередбачуваний або великий венозний тромбоз, ішемічні ураження шкіри або блискавичну пурпуру;

- при позитивному сімейному анамнезі неонатальної блискавичної пурпури.

1. Система згортання крові новонароджених кількісно та якісно відрізняється від такої в дорослих.

2. Розвиток первинного гемостазу завершується до моменту народження, але формування сполучнотканинного і м’язового шарів судин у новонароджених запізнюється, що обумовлює підвищену ламкість і проникність капілярів, мінімальну скорочувальну здатність прекапілярів.

3. Кількість тромбоцитів до народження практично відповідає нормальній для дорослої людини, але агрегаційна активність цих клітин знижена. Відзначається неонатальна гіпореактивність тромбоцитів, яка може бути пов’язана з меншою кількістю щільних гранул та функціональними дефектами в альфа-гранулах.

4. Здорові та доношені новонароджені схильні до гіпокоагуляції, що реєструється за тестами ПЧ, АЧТЧ та ТЧ, що обумовлено недостатнім синтезом вітамін-К-залежних факторів згортання крові та транзиторною циркуляцією неонатального фібриногену.

5. При лабораторному дослідженні у здорових новонароджених виявляють нижчі рівні факторів II, VII, IX, X, XI, XII, прекалікреїну, високомолекулярного кініногену та антикоагулянтів AT III, протеїну C та S (від 30 до 50 % від вмісту та активності у дорослих).

6. Кількість фібриногену досягає фізіологічних значень, характерних для дорослих, на 1-шу — 3-тю добу після народження (у зв’язку з участю в імунних реакціях). Однак його коагуляційна активність знижена, що може бути пояснено структурними особливостями молекули (фетальний фібриноген).

7. Як у доношених, так і у недоношених новонароджених відзначається підвищення фактора VIII та фактора фон  Віллебранда, які сприяють адгезії тромбоцитів.

8. У перші дні життя антикоагулянтну активність практично на 80 % забезпечує альфа-2-макроглобулін, рівень якого при народженні вдвічі вищий, ніж у дорослих.

9. Референтні діапазони для новонароджених відрізняються від дорослих та варіюють залежно від гестаційного та постнатального віку.

Таким чином, система згортання крові у новонароджених, опосередкована тромбоцитами та плазмовими факторами, збалансована та не виявляє тенденції ні до підвищення кровоточивості, ні до зайвого тромбоутворення. При цьому через низький запас згортаючих факторів гіперкоагуляція після першого тижня життя нетривала і в нормі не провокує тромбози у зв’язку з недостатністю дії фізіологічних антикоагулянтів.