Журнал «Почки» Том 11, №4, 2022

Повний текст Настанови з клінічної практики щодо лікування цукрового діабету в пацієнтів із хронічною хворобою нирок (KDIGO) 2022 р. опубліковано в науковому журналі Kidney International, том 102, випуск 5S, за листопад 2022 р., який доступний онлайн за посиланням www.kidneyinternational.org.

Настанова з клінічної практики «Захворювання нирок: ініціатива з покращення глобальних результатів лікування цукрового діабету в пацієнтів із захворюваннями нирок» 2022 року (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease (CKD)) є цілеспрямованим оновленням попередньої настанови KDIGO із цього питання 2020 року. Ця настанова спрямована на широку аудиторію клініцистів, які лікують пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН. Тематики, за якими оновлюються рекомендації на підставі нових доказів, охоплюють вміст розділу 1 «Комплексна допомога пацієнтам із цукровим діабетом і ХХН» і розділу 4 «Препарати, що знижують рівень глюкози в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу (ЦД-2) і ХХН». Зміст попередніх розділів, як-от «Моніторинг глікемії та цільові показники в пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН» (розділ 2), «Зміни способу життя пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН» (розділ 3) і «Підходи до лікування пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН» (розділ 5), вважається актуальним і не зазнав змін. Ця настанова була оновлена відповідно до чіткого процесу перегляду й оцінювання доказової бази. Підходи до лікування й рекомендації настанови базуються на систематичних оглядах відповідних досліджень та оцінюванні якості доказової бази, а силу рекомендацій було оцінено відповідно до методології «Система оцінювання, розроблення й вивчення рекомендацій» (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE). Обговорюються обмеження наведених доказів; також вказано галузі знань, у яких потрібні додаткові дослідження.

Kidney International (2022 р.) 102, 990-999; https://doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.013.

Ключові слова: інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту; блокатор рецепторів ангіотензину II; хронічна хвороба нирок; діаліз; доказовий; агоніст рецептора глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1); глікемія; моніторинг глікемії; глікемічні цілі; настанова; глікований гемоглобін (HbA1с); гемодіаліз; KDIGO; спосіб життя; метформін; антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів; моделі лікування; харчування; ренін-ангіотензинова система; самоконтроль; інгібітор натрійзалежного котранспортера глюкози 2 (іНЗКТГ-2); систематичний огляд; лікування групою спеціалістів

Настанова з клінічної практики щодо лікування цукрового діабету в пацієнтів із хронічною хворобою нирок (KDIGO) 2022 р. вийшла лише через 2 роки після первинної настанови з клінічної практики 2020 року [1] на цю тему. Випуск оновлення прискорила поява великої кількості високоякісних нових доказів, які швидко стали доступними після публікації первинної настанови 2020 року, а також запити спільноти на допомогу в застосуванні цих нових даних. Короткий проміжок між виходом настанов відображає швидкий прогрес у лікуванні цукрового діабету та ХХН.

Сфера застосування настанови 2022 року не змінилася, якщо порівняти з 2020 роком. У настанові розглядаються цукровий діабет (ЦД) 1-го і 2-го типів, усі стадії ХХН (що визначається як стійка альбумінурія [співвідношення альбуміну/креатиніну (САК) ≥ 30 мг/г (≥ 3 мг/ммоль)], стійке зниження розрахункової швидкості клубочкової фільтрації [рШКФ < 60 мл/хв на 1,73 м2] або поєднання цих критеріїв), пацієнти після трансплантації нирки та пацієнти, які отримують гемодіаліз або перитонеальний діаліз. Також наведено результати оцінювання способу життя, фармакологічного лікування, самоконтролю перебігу захворювання й системних втручань. Ця настанова орієнтована на питання тактики ведення пацієнтів, які можна вирішити завдяки високоякісним науковим доказам, зокрема рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД), у яких оцінюються клінічно значущі результати.

Група зі збору й перевірки доказів (Evidence Review Team, ERT) спочатку оновила систематичний пошук літератури для кожної теми, що була охоплена настановою 2020 року. Робоча група розглянула резюме нових досліджень, подане ERT, і оцінила за темами, чи було достатньо нових доказів для проведення повної кількісної переоцінки й перегляду рекомендацій. Із вищезазначених тем ERT оновила синтезовану інформацію на основі доказів (як описову, так і кількісну) і переглянула оцінку якості доказової бази, а згідно із цим Робоча група перевірила відповідні розділи настанови.

На підставі цього оновленого перегляду було суттєво перероблено розділи 1 («Комплексна допомога») і 4 («Препарати, що знижують рівень глюкози»). У них повністю переглянуто застосування інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 (іНЗКТГ-2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (АР –ГПП-1), а також подано нещодавно розроблений розділ про антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР). Розділи 2 («Моніторинг глікемії та цільові показники в пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН»), 3 («Зміни способу життя пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН») і 5 («Підходи до лікування пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН») були визнані актуальними, і в ці розділи не було внесено жодних змін до рекомендацій або практичних порад. Докладний перелік змін у настанові 2022 року проти настанови 2020 року можна знайти в додатковій таблиці S1.

Рекомендації оцінювали за критеріями Системи оцінювання, розробки й вивчення рекомендацій (GRADE) [2]. Крім того, практичні поради, оцінювання яких не проводили, були зазначені за потреби надання вказівок і контексту до впровадження рекомендацій або в разі, коли довідкова інформація від експертів вважалася доцільною, але наявних доказів для офіційної рекомендації було недостатньо.

Пацієнти із цукровим діабетом і ХХН мають високий ризик розвитку ниркової недостатності та серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда [ІМ], інсульт, ішемія, аритмія і серцева недостатність), а також гострих ускладнень, пов’язаних із цукровим діабетом (гіпоглікемія і діабетичний кетоацидоз), та інших віддалених ускладнень цукрового діабету (ретинопатія, нейропатія, виразки стопи й ампутації). Як і в настанові 2020 року, у настанові 2022 року підтримується комплексний підхід до оцінювання численних чинників ризику цих несприятливих наслідків і партнерська співпраця з пацієнтами та системами охорони здоров’я для впровадження методів лікування, що ґрунтуються на доказах. Доведено, що завдяки такому багатофакторному підходу до лікування під час РКД можна отримати кращі результати [3–6].

Графік-піраміду, у якому узагальнюються компоненти комплексної допомоги пацієнтам із цукровим діабетом і ХХН, було оновлено з огляду на нові рекомендації (рис. 1). Цей графік було змінено для відображення того факту, що препарати, які є доведеними засобами покращання результатів лікування ниркових і серцево-судинних наслідків, належать до базового лікування. Разом зі змінами способу життя таке лікування спрямоване на покращання клінічних результатів — незалежно від впливу на проміжні цілі. Наприклад, іНЗКТГ-2 є терапією першої лінії для людей із цукровим діабетом 2-го типу та ХХН незалежно від рівня глікемії; іНЗКТГ-2 також знижує рівень глюкози в крові.

Отже, іНЗКТГ-2 вважається основою фармакологічної терапії ЦД 2-го типу і ХХН разом із препаратами, що додаються до іНЗКТГ-2 і метформіну, якщо це потрібно для досягнення індивідуальних цільових показників глікемії (рис. 2).

Під час розробки схем лікування, орієнтованих на пацієнта, ми пропонуємо пацієнтам і медичним працівникам будувати піраміду від основи вгору. Потрібні повторні періодичні оцінювання, щоби переконатися, що дози терапевтичних засобів підібрані належно й що призначене лікування є комбінованим з метою оптимізації лікування. У співпраці з Американською діабетичною асоціацією (American Diabetes Association, ADA) також було розроблено відповідну блок-схему, щоби продемонструвати цей підхід у низхідній конфігурації (рис. 3). Ця блок-схема показує, що численні аспекти медичної допомоги мають розглядатися паралельно, вдосконалюватися протягом часу через поздовжні оцінювання й оновлюватися після повторного оцінювання ризиків. 

Підкреслювалося, що регулярний скринінг на наявність ХХН з оцінюванням САК і рШКФ є критично важливою передумовою правильного діагностування ХХН і впровадження втручань [7].

Сім масштабних досліджень клінічних результатів щодо іНЗКТГ-2 були опубліковані між випуском настанови 2020 року і розробкою оновлення настанови 2022 року[8–14]. Як зазначено в повній версії настанови, у результаті цих досліджень було отримано високоякісні дані щодо переваг і шкоди цього класу лікарських засобів, які підкріплюють «сильну» рекомендацію, запропоновану у 2020 році, щодо застосування іНЗКТГ-2 для лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу і ХХН за наявності альбумінурії та більшості категорій рШКФ (клас 1A).

Важливою модифікацією є нижній поріг рШКФ, за якого слід застосувати іНЗКТГ-2. У настанові 2022 року рекомендується розпочинати лікування іНЗКТГ-2 у пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН, які мають рШКФ ≥ 20 мл/хв на 1,73 м2 (рис. 2 і 3) на відміну від значення ≥ 30 мл/хв на 1,73 м2, запропонованого в настанові 2020 року. На сьогодні пацієнтів із ЦД 2-го типу, ХХН і рШКФ ≥ 20 мл/хв на 1,73 м2 комплексно обстежують у РКД іНЗКТГ-2. У дослідження «Дапагліфлозин і профілактика несприятливих наслідків хронічної хвороби нирок» (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease, DAPA-CKD) і «Вплив сотагліфлозину на розвиток серцево-судинних явищ у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу і помірним порушенням функції нирок із групи кардіоваскулярного ризику» (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular and Renal Events in Patients with Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk, SCORED) включали пацієнтів із ХХН і зниженням рШКФ до 25 мл/хв на 1,73 м2 [9, 12]. Попри те, що участь у дослідженні наслідків застосування емпагліфлозину в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction, EMPEROR-Reduced) і дослідженні наслідків застосування емпагліфлозину в пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю і збереженою фракцією викиду (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, EMPEROR-Preserved) не передбачала наявність у пацієнтів винятково ХХН без інших захворювань, зниження рШКФ до рівня 20 мл/хв на 1,73 м2 не було критерієм виключення [8, 14]. Дослідження кардіо- та нефропротекторної дії емпагліфлозину (Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin, EMPA-KIDNEY), до якого включали винятково пацієнтів із ХХН і яке було припинено достроково через отримані докази ефективності, також включало пацієнтів із рШКФ ≥ 20 мл/хв на 1,73 м2 [15]. Аналіз підгруп певних досліджень і низка метааналізів послідовно демонстрували переваги для нирок і серцево-судинної системи в пацієнтів із різними рівнями рШКФ, зокрема в учасників із рШКФ < 30 мл/хв на 1,73 м2 і учасників без альбумінурії [16, 17]. Протоколи кількох досліджень передбачали продовження застосування досліджуваного препарату, навіть якщо рШКФ падала нижче від порогового значення, яке слугувало критерієм участі в дослідженні; виявлені переваги цього підходу є додатковим свідченням на користь застосування іНЗКТГ-2 при нижчій рШКФ і стали підґрунтям для перегляду практичної поради (практична порада 1.3.6), яка рекомендує продовжувати застосування іНЗКТГ-2 доти, доки в пацієнта спостерігатиметься переносимість, навіть за умови падіння рШКФ нижче за 20 мл/хв на 1,73 м2, аж до початку замісної ниркової терапії.

У настанові 2022 року більш чітко підкреслюється, що іНЗКТГ-2 слід застосовувати для пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН незалежно від рівня глікемії. Численні випробування іНЗКТГ-2 включали підгрупи учасників без цукрового діабету, які мали такі самі показники ефективності, що й пацієнти із ЦД 2-го типу [8, 14, 18]; з’являється дедалі більше доказів, які підтверджують неглікемічні механізми досягнення ефективності щодо ниркових і серцево-судинних показників. Було доведено, що іНЗКТГ-2 є ефективними й безпечними за будь-якого рівня глікемічного контролю та в разі одночасного застосування інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (іРАС) чи метформіну або за відсутності застосування таких засобів. Щоб наголосити на цих принципах, інформацію про іНЗКТГ-2 було перенесено з розділу 4 («Препарати, що знижують рівень глюкози») до розділу 1 («Комплексна допомога»). Комбінації іНЗКТГ-2 з іншими препаратами розглядаються в практичних порадах і в розділі 4 (табл. 1 і рис. 4 [19]).

На жаль, досі недостатньо даних на підтримку рекомендацій щодо застосування іНЗКТГ-2 в пацієнтів із ЦД 1-го типу та ХХН, реципієнтів трансплантованої нирки або пацієнтів, які отримують діаліз. Ці популяції досі не охоплені рекомендаціями щодо застосування іНЗКТГ-2, і потреба ретельних досліджень у цих популяціях підкреслюється в рекомендаціях із проведення досліджень. 

Нове дослідження «Вплив ефпегленатиду на серцево-судинні наслідки» (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes [AMPLITUDE-O] [20]) посилило докази переваг АР ГПП-1 для серцево-судинної системи та підтримало гіпотезу про те, що АР ГПП-1 також можуть покращити наслідки для нирок. Доведені переваги АР ГПП-1 щодо серцево-судинної системи спостерігаються для різних рівнів рШКФ; ці переваги є основним обґрунтуванням, що дає змогу рекомендувати АР ГПП-1 як пріоритетні цукрознижувальні препарати для пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН, які не досягли глікемічних цілей попри застосування іНЗКТГ-2 і метформіну (або тих, хто не міг застосовувати іНЗКТГ-2 і/або метформін). Отже, АР ГПП-1 залишається рекомендованим класом препаратів другої лінії для зниження рівня глюкози в пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН (рис. 2 і 3).

Якість доказів на користь застосування АР ГПП-1 і далі оцінюється як категорія «В», оскільки результати цільових досліджень цього класу препаратів у популяціях пацієнтів із ХХН ще не опубліковані (опосередковані дані). Рекомендація має силу 1-го рівня, оскільки Робоча група дійшла висновку, що більшість пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН, які потребують додаткової медикаментозної терапії для контролю рівня глюкози в крові (після застосування змін способу життя та лікування іНЗКТГ-2 і метформіном, якщо це доцільно та добре переноситься), зробили б вибір на користь АР ГПП-1 проти інших цукрознижувальних препаратів. Для цього конкретного показання до застосування: наявність доведених переваг АР ГПП-1 для серцево-судинної системи та можливих переваг для нирок надає очевидні переваги АР ГПП-1 проти альтернативних препаратів. Ця рекомендація не вимагає застосування АР ГПП-1 у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які досягли цільового глікемічного контролю завдяки змінам способу життя, вживанню іНЗКТГ-2 і метформіну (згідно з наявними на сьогодні даними про ризики й переваги застосування АР ГПП-1).

Також було доведено, що АР ГПП-1 ефективно знижує масу тіла [21–24]. Зниження маси тіла є важливою метою деяких пацієнтів із ХХН, що страждають від ожиріння, зокрема тих, хто хоче схуднути, щоби задовольнити вимоги до проведення трансплантації нирки. Робоча група вважає, що наявних доказів недостатньо, щоб рекомендувати застосування АР ГПП-1 для зниження маси тіла серед людей із цукровим діабетом і ХХН; але вона опублікувала нову практичну пораду, у якій висвітлюються потенційні переваги цього підходу (табл. 1).

У двох масштабних клінічних дослідженнях («Фінеренон у зменшенні ступеня ниркової недостатності та прогресування захворювання в пацієнтів із діабетичним ураженням нирок» [Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease, FIDELIO-DKD] [25] і «Фінеренон у зниженні серцево-судинної смертності та захворюваності в пацієнтів із діабетичним ураженням нирок» [Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease, FIGARO-DKD] [26]) і попередньо запланованому комбінованому аналізі індивідуального рівня для цих двох досліджень — FIDELITY («Фінеренон у пацієнтів із хронічною хворобою нирок і цукровим діабетом 2-го типу: аналіз комбінованої програми досліджень FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD — FIDELITY» [The FInerenone in chronic kiDney diseasE and type 2 diabetes: Combined FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD Trial programme analYsis, FIDELITY]) [27]) були оцінені переваги й ризики нового нестероїдного АМР –(нс-АМР) — фінеренону. У дослідженнях FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD брали участь пацієнти із ЦД 2-го типу, які отримували максимально переносиму дозу іРАС; у них виявляли залишкову альбумінурію (САК ≥ 30 мг/г [≥ 3 мг/ммоль]) і нормальний (не підвищений) рівень калію в сироватці крові (< 4,8 мЕкв/л під час скринінгу). Загалом 67 % учасників мали тяжку альбумінурію (САК ≥ 300 мг/г [≥ 30 мг/ммоль]), а середня рШКФ у них становила 57,6 мл/хв на 1,73 м2 [27]. Учасники були рандомізовані до груп лікування фінереноном або плацебо.

У дослідженні FIDELIO-DKD лікування фінереноном вірогідно знизило як частоту ниркових наслідків, а саме комбінованої первинної кінцевої точки (ниркова недостатність, стійке зниження рШКФ ≥ 40 % або смерть від захворювань нирок; відношення ризиків [ВР]: 0,82, 95% довірчий інтервал [ДІ]: 0,73–0,93), так і частоту серцево-судинних наслідків, а саме комбінованої вторинної кінцевої точки (смерть від серцево-судинних захворювань, нефатальний інфаркт міокарда (ІМ), нефатальний інсульт або госпіталізація з приводу серцевої недостатності, ВР: 0,86, 95% ДІ: 0,75–0,99) [25]. У дослідженні FIGARO-DKD лікування фінереноном вірогідно знизило рівень комбінованих серцево-судинних наслідків, що було основним результатом дослідження (ВР: 0,87, 95% ДІ: 0,76–0,98) [26]. У дослідженні FIDELITY рівень комбінованих серцево-судинних наслідків був знижений у тих пацієнтів, які отримували лікування фінереноном (ВР: 0,86; 95% ДІ: 0,78–0,95), без статистично значущої неоднорідності за будь-якою із повідомлених вихідних характеристик [27]. Учасники, які отримували лікування фінереноном, мали також меншу частоту комбінованих ниркових наслідків, таких як ниркова недостатність, зниження рШКФ > 57 % або смерть від ниркових захворювань (ВР: 0,77; 95% ДІ: 0,67–0,88), і нижчу частоту розвитку ниркової недостатності, яка визначалася як початок тривалого діалізу або потреба трансплантувати нирку (ВР: 0,80; 95% ДІ: 0,64–0,99). Гіперкаліємія виникала частіше в разі застосування фінеренону, якщо порівнювати з плацебо (14 % проти 6,9 %), з невеликою сукупною частотою остаточного припинення застосування досліджуваного препарату через гіперкаліємію (1,7 % проти 0,6 %) і відсутністю летальних випадків через гіперкаліємію впродовж 3 років [27].

Також доведено, що езаксеренон, інший нс-АМР, знижує екскрецію альбуміну із сечею. Однак довгострокові переваги езаксеренону для нирок і серцево-судинної системи ще не встановлені, і нормативне схвалення езаксеренону поки що обмежене його схваленням для лікування артеріальної гіпертензії в Японії [28, 29].

Робоча група дійшла висновку, що більшість у належний спосіб поінформованих пацієнтів із ЦД 2-го типу, які мають стійку альбумінурію (САК > 30 мг/г [> 3 мг/ммоль]) і нормальний рівень калію в сироватці крові попри застосування максимальної переносимої дози іРАС, бажали б отримати нс-АМР з доведеною користю для нирок і серцево-судинної системи (табл. 1). Ця рекомендація базується на отриманих у дослідженнях FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD (клас A, узагальнено вище) високоякісних доказах, які свідчать, що фінеренон уповільнює прогресування ХХН і знижує ризики серцево-судинних ускладнень у цій популяції [25, 26]. Проте деякі пацієнти вирішать не застосовувати нс-АМР через відсутність остаточних даних про переваги та ризики, які виникають у разі додавання нс-АМР до іНЗКТГ-2 (що є частиною поточного стандарту лікування), через невелику когорту пацієнтів із певними відповідними характеристиками (як-от помірна альбумінурія) у дослідженнях FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD, через відсутність підтверджувальних даних щодо переваг і шкоди в реальній клінічній практиці, а також через обмеження високоякісних даних одним препаратом у цьому класі лікарських засобів. Ці обмеження призвели до того, що силу цієї рекомендації було встановлено на рівні 2 («ми пропонуємо»), що детально обговорюється в повному тексті настанови.

У цій настанові «сильною» вважається рекомендація щодо застосування іНЗКТГ-2 для лікування пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН, отже, іНЗКТГ-2 розглядається як медикаментозна терапія першої лінії, що запобігає прогресуванню ХХН і серцево-судинних ускладнень незалежно від рівня глікемії (рис. 1–3). Ця рекомендація базується на результатах 11 опублікованих клінічних досліджень, які становлять «сильну» доказову базу ефективності цього класу препаратів, і стосується більшості пацієнтів із ЦД 2-го типу та ХХН, для яких також пропонується застосування нс-АМР. На початку досліджень FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD інгібітор НЗКТГ-2 не входив до стандарту лікування. Проте 877 учасників отримували іНЗКТГ-2 на вихідному рівні; отже, серцево-судинні ефекти фінеренону, якщо порівняти з плацебо, виявилися принаймні такими ж корисними в пацієнтів, які застосовували іНЗКТГ-2, проти тих, хто його не застосовував [27]. Також можливо, що іНЗКТГ-2 може знизити ризик гіперкаліємії в пацієнтів, які отримують одночасне лікування іРАС і нс-АМР [30, 31]. Ці дані разом з додатковими механізмами дії свідчать про те, що переваги іНЗКТГ-2 і фінеренону можуть бути адитивними. Отже, пацієнти з ЦД 2-го типу та ХХН, які отримують лікування одночасно іРАС й іНЗКТГ-2, а також відповідають критеріям лікування фінереноном (зокрема, мають залишкову альбумінурію і нормальний рівень калію в сироватці крові), є відповідними кандидатами на лікування фінереноном. Крім того, фінеренон можна додавати до монотерапії іРАС у тих пацієнтів, які мають непереносимість іНЗКТГ-2 або не є кандидатами на її отримання [25].

Щоби мінімізувати ризик розвитку гіперкаліємії, у дослідженнях FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD було обмежено участь пацієнтів із нормальною концентрацією калію в сироватці крові (після досягнення максимальної дози іРАС) і запроваджено стандартизований протокол моніторингу калію. Клініцисти мали дотримуватися подібного підходу до відбору, моніторингу та терапії пацієнтів за допомогою нс-АМР, що узагальнено на рис. 5, щоб підвищити ймовірність того, що прийнятний профіль побічних явищ, який спостерігається в дослідженнях FIDELIO-DKD і FIGARO-DKD, зберігатиметься в разі застосування в клінічній практиці.

Стероїдні АМР, як-от спіронолактон і еплеренон, були ретельно оцінені в довгострокових клінічних дослідженнях лише щодо серцевої недостатності. Стероїдні АМР корисні в лікуванні серцевої недостатності, а також первинного гіперальдостеронізму й резистентної до лікування артеріальної гіпертензії [32, 33]. Якщо пацієнт не отримує ані стероїдних АМР, ані нс-АМР, але має показання для призначення препаратів обох класів (наприклад, ЦД 2-го типу із серцевою недостатністю й альбумінурією за умови застосування терапії першої лінії), вибір АМР має ґрунтуватися на найбільш актуальному клінічному показанні. На сьогодні нс-АМР не може замінити стероїдні АМР у лікуванні серцевої недостатності й гіперальдостеронізму. Комбінація стероїдного АМР і нс-АМР найбільш імовірно призведе до посилення побічних явищ, тому така комбінована терапія не рекомендується.

Нові методи лікування та високоякісні клінічні дослідження створили нові можливості для кращого лікування пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН. Це очікуване поширення переліку варіантів також може спричинити плутанину або суперечки, що створює перешкоди для реалізації лікування. Однією з важливих цілей оновленої настанови KDIGO 2022 є окреслення чіткого, практичного й науково обґрунтованого підходу до лікування, корисного для широкого кола пацієнтів і медичних працівників. Звісно, це потрібно, щоби втілити персональний догляд за кожним пацієнтом.

Настанова KDIGO 2022 підтримує багаторівневий підхід до лікування, починаючи з базового рівня — змін способу життя — і фармакотерапії першої лінії, яка, як було доведено, покращує клінічні результати. До цього додаються методи лікування, що знижують ризик несприятливих наслідків і забезпечують контроль відомих чинників ризику прогресування ХХН і серцево-судинних ускладнень, як-от зміни з боку артеріального тиску, рівня глікемії та ліпідів. Попри те, що інші настанови пропонують розглядати багатофакторну терапію як «стовпи» лікування [34–36], багаторівневий підхід визнає, що перевагами стануть додавання нових терапевтичних засобів по одному та переоцінювання відповіді на лікування й залишкового ризику під час уточнення схеми лікування. Зокрема, щоб максимізувати ймовірність переносимості комбінованого лікування, логічно розпочинати застосування препаратів, які впливають на внутрішньониркову гемодинаміку, послідовно (як-от іРАС, іНЗКТГ-2, АМР, діуретики й інші антигіпертензивні засоби). У будь-якій парадигмі лікування періодичні оцінювання, що допомагають визначити прийнятність додаткових змін, є критично важливими для забезпечення кожного пацієнта можливістю зрештою отримати лікування в оптимальному режимі й повному обсязі.

Поява нових методів лікування, які можуть зменшити прогресування ХХН і полегшити тягар серцево-судинних захворювань, зокрема серцевої недостатності, дає змогу пацієнтам із цукровим діабетом і ХХН радше зосередитися на збереженні функції нирок, підтримці здоров’я й добробуту, ніж шукати можливість замісної ниркової терапії [37]. Сприятливий вплив іНЗКТГ-2, нс-АМР і АР ГПП-1 на перебіг ХХН і серцево-судинних захворювань дає змогу досягти цих цілей і врятувати мільйони життів, але це принесе користь людям із цукровим діабетом і ХХН лише за умови застосування цих препаратів всебічно й своєчасно. Успішне впровадження обов’язково залучатиме колективні зусилля всіх зацікавлених сторін, зокрема пацієнтів, лікарів первинної медичної допомоги, спеціалістів, таких як ендокринологи, кардіологи і нефрологи, а також зусилля систем охорони здоров’я, платників, регулювальних органів і представників галузі біологічних наук [38]. Це вимагатиме узгоджених дій, що забезпечуватимуть раннє виявлення ХХН за допомогою регулярного скринінгу, навчання медичних працівників у галузі багатопрофільних втручань і розширення можливостей пацієнтів щодо їхнього залучення до процесу лікування й самоконтролю перебігу захворювання [39]. Упровадження потребує зусиль із залучення громадськості, щоб зробити лікування доступним і справедливим, тому вкрай важливо, щоб уподобання й пріоритети пацієнтів були в основі стратегій упровадження.

Вартість нових методів лікування може стати перешкодою для їх застосування [40]. Уникнення або відкладання дорогої замісної ниркової терапії може зробити впровадження нових терапевтичних методів економічно ефективним [41–43], але для підтвердження цієї можливості потрібні додаткові дані. Створення переконливих аргументів на користь терапії ХХН як частини ціннісно-орієнтованої стратегії системи охорони здоров’я має велике значення для втілення теоретичного аналізу «вартість — ефективність» у реальність. Ця проблема є глобальною й постає перед системою охорони здоров’я в усьому світі. У цій настанові пропонується, щоб розробники політики й інституційні особи, які ухвалюють рішення, запроваджували інтегрований підхід до надання допомоги групою спеціалістів, який фокусуватиметься на оцінюванні ризику й розширенні можливостей пацієнтів у комплексному лікуванні осіб із цукровим діабетом і ХХН [38].

Зазвичай рекомендації щодо ведення пацієнтів із цукровим діабетом, ХХН або їх комбінацією ухвалюються декількома професійними товариствами [44], тож наявність кількох настанов може створити враження непослідовності. Щоб вирішити цю проблему, одночасно з розробкою настанови 2022 року KDIGO співпрацює з ADA, яка публікує впливові щорічні стандарти лікування цукрового діабету. За результатами такої співпраці було опубліковано консенсусний звіт щодо діагностики й лікування цукрового діабету та ХХН. У консенсусному звіті KDIGO-ADA демонструється всебічна узгодженість між рекомендаціями, що ґрунтуються на доказах, від 2 професійних товариств, а також наголошується на високопріоритетних втручаннях [7]. До того ж у консенсусному звіті розглядаються аспекти профілактики, скринінгу й діагностики ХХН, які є важливими клінічними темами, що не мали чіткого висвітлення в настанові KDIGO щодо цукрового діабету та ХХН.

Цукровий діабет і ХХН і досі активно досліджуються, тож очікується подальший прогрес у діагностиці й лікуванні цих захворювань. Програма KDIGO й надалі оновлюватиме настанову щодо цукрового діабету та ХХН щоразу, як з’являтимуться відомості про серйозні досягнення. На сьогодні настанова KDIGO 2022 окреслює найсучасніші методи лікування цукрового діабету та ХХН. Зараз потрібно впроваджувати методи лікування, засновані на доказах, щоб покращити життя пацієнтів із цукровим діабетом і ХХН.

Peter Rossing (PR) повідомляє про консультаційні збори від компаній Astellas*, AstraZeneca*, Bayer Pharmaceuticals*, Boehringer Ingelheim*, Gilead* і Novo Nordisk*; грантову підтримку від AstraZeneca* і Novo Nordisk*; гонорари доповідача від AstraZeneca*, Boehringer Ingelheim*, Eli Lilly and Company* та Novo Nordisk*; навчальні презентації для компанії Merck*; акції/фондові опціони від Novo Nordisk. M. Luiza Caramori (MLC) повідомляє про консультаційні збори від компаній AstraZeneca, Bayer Pharmaceuticals і Boehringer-Ingelheim; грантову підтримку від Bayer Pharmaceuticals*, Boehringer-Ingelheim* і Novartis; гонорари доповідача від Bayer Pharmaceuticals. Juliana C.N. Chan (JCNC) повідомляє, що є членом правління Фонду боротьби із цукровим діабетом (Asia Diabetes Foundation); консультаційні збори від компаній AstraZeneca*, Bayer Pharmaceuticals*, Boehringer Ingelheim*, Celltrion, Merck Sharp & Dohme*, Roche*, Novartis*, Sanofi* та Viatris*; грантову підтримку від Applied Therapeutics*, AstraZeneca*, Eli Lilly and Company*, Hua Medicine*, Lee Powder*, Merck*, Pfizer* і Servier*; гонорари доповідача від AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim*, Merck*, Merck Sharp & Dohme*, Sanofi* та Viatris*; навчальні презентації для Boehringer Ingelheim*; JCNC є директором-засновником та акціонером стартапу компанії з біогенетичного тестування GEMVCARE за часткової підтримки уряду Гонконгу, а також співавтором патенту на біомаркери для прогнозування цукрового діабету і його ускладнень. Hiddo J.L. Heerspink (HJLH) повідомляє про консультаційні гонорари від компаній Abbvie*, AstraZeneca*, Bayer Pharmaceuticals*, Boehringer Ingelheim*, CSL Behring*, Chinook*, Dimerix, Gilead*, Goldfinch Bio, Janssen*, Merck&Co*, Mundipharma, Mitsubishi Tanabe*, Novo Nordisk* і Travere Pharmaceuticals*; грантову підтримку від Abbvie*, AstraZeneca*, Boehringer Ingelheim*, Janssen* і Novo Nordisk*; гонорари доповідача від AstraZeneca та Bayer Pharmaceuticals. Kamlesh Khunti (KK) повідомляє про консультаційні збори від компаній Amgen, AstraZeneca, Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Janssen, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche, Sanofi та Servier; гонорари доповідача від Amgen, AstraZeneca, Bayer Pharmaceuticals, Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Janssen, Merck Sharp & Dohme, Napp, Novartis, Novo Nordisk, Roche та Sanofi; грантову підтримку від AstraZeneca*, Boehringer Ingelheim*, Eli Lilly and Company*, Janssen*, Merck Sharp & Dohme*, Novartis*, Novo Nordisk*, Roche* та Sanofi*; загальну підтримку з боку Національного інституту досліджень у галузі охорони здоров’я (National Institute for Health Research, NIHR), Співдружності прикладних досліджень Східного Мідлендсу (Applied Research Collaboration East Midlands, ARC EM) і NIHR Лестерського центру біомедичних досліджень (Biomedical Research Centre, BRC). Adrian Liew (AL) повідомляє про консультаційні збори від компаній Alnylam Pharmaceuticals, AstraZeneca, Baxter Healthcare, Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Chinook Therapeutics, DaVita Inc, Eledon, George Clinical, Otsuka Pharmaceuticals і ProKidney; гонорари доповідача від Baxter Healthcare, Chinook Therapeutics, DKSH Singapore та Otsuka Pharmaceuticals. Erin D. Michos (EDM) повідомляє про консультаційні збори від компаній AstraZeneca, Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Esperion, Novartis, Novo Nordisk і Pfizer. Sankar D. Navaneethan (SDN) повідомляє про консультаційні збори від компаній AstraZeneca, ACI Clinical, Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim/Lilly, Vertex і Vifor. Nikhil Tandon (NT) повідомляє про грантову підтримку від уряду Індії; Індійської ради медичних досліджень; Національного інституту серця, легенів і крові/Національних інститутів здоров’я; а також компанії Novo Nordisk. Katherine R. Tuttle (KRT) повідомляє про консультаційні збори від компаній AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Gilead, Goldfinch Bio, Novo Nordisk і Travere; грантову підтримку від Bayer Pharmaceuticals*, Goldfinch Bio*, Novo Nordisk* і Travere; гонорари доповідача від AstraZeneca, Eli Lilly and Company, Gilead, Goldfinch Bio, Janssen і Novo Nordisk. Christoph Wanner (CW) повідомляє, що є членом правління компаній Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Genzyme-Sanofi, Gilead, GSK, Idorsia, Merck Sharp & Dohme і Tricida; про консультаційні збори від компаній Akebia, Amicus, Chiesi та Vifor і Fresenius Medical Care Renal Pharma; і гонорари доповідача від Amgen, Amicus, AstraZeneca, Bayer Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Fresenius Medical Care, Genzyme-Sanofi, Merck Sharp & Dohme, Novartis та Takeda. Sophia Zoungas (SZ) повідомляє, що є членом консультативної ради компаній AstraZeneca*, Boehringer Ingelheim*, Merck Sharp & Dohme Australia*, Novo Nordisk* і Sanofi*; про гонорари доповідача від Servier Laboratories Australia* і є членом експертної комісії компанії Eli Lilly and Company*. Marcello A. Tonelli (MAT) повідомляє про гонорари доповідача від компанії AstraZeneca. Ian H. de Boer (IHdB) повідомляє про консультаційні збори від компаній AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Cyclerion Therapeutics, George Clinical, Goldfinch Bio, Lilly, Medscape та Otsuka/Ironwood; а також грантову підтримку від Dexcom*, JDRF* і Novo Nordisk*. Решта авторів заявили про відсутність інтересів, що конкурують.

Ми висловлюємо особливу вдячність таким особам за їхній внесок у важливу роботу з розробки цієї настанови: Мелісса Томпсон (Melissa Thompson), Деббі Майзелс (Debbie Maizels), Патриція Натале (Patrizia Natale), Джованні Ф.М. Стріпполі (Giovanni F.M. Strippoli), Гейл Й. Хіггінс (Gail Y. Higgins), Тесс Е. Купер (Tess E. Cooper), Нарел С. Уїлліс (Narelle S. Willis), Мішель Джадул (Michel Jadoul), Вольфганг С. Вінкельмаєр (Wolfgang C. Winkelmayer), Кетлін Конн (Kathleen Conn), Даніель Грін (Danielle Green), Таня Грін (Tanya Green), Корал Чижевскі (Coral Cyzewski) та Джон Девіс (John Davis).

Розробку й публікацію цієї настанови підтримала програма KDIGO. Думки чи погляди, висловлені в цьому резюме, належать авторам і не обов’язково відображають думки чи рекомендації Міжнародного товариства нефрології чи компанії Elsevier. Дозування, показання та способи застосування препаратів, на які посилаються автори, можуть відбивати їхній клінічний досвід або можуть бути отримані з професійної літератури чи інших клінічних джерел.

Додатковий файл (PDF)

Таблиця S1. Порівняння Настанов із клінічної практики «Захворювання нирок: ініціатива з покращення глобальних результатів лікування цукрового діабету в пацієнтів із захворюваннями нирок» 2020 і 2022 року (KDIGO 2020 і KDIGO 2022)