Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 12, №3, 2022

Вернуться к номеру

Кальцій-фосфатні кераміки в хірургії хребта: особливості регенерації і використання

Кальцій-фосфатні кераміки в хірургії хребта: особливості регенерації і використання

Авторы: Шаповалов В.С. (1), Дєдух Н.В. (2) , Шимон М.В. (3)
(1) — Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна
(2) — Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України, м. Київ, Україна
(3) — Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Огляд ґрунтується на аналізі 53 джерел літератури з баз PubMed, Google, Google Scolar, Cochrane Library. Серед замінників кісткових автогенних трансплантатів у хірургії хребта керамічні біоматеріали є найбільш вивченою групою, серед них окрему нішу займають кальцій-фосфатні кераміки (КФК). Широке застосування в хірургії хребта знайшли гідроксилапатит, трикальційфосфат і біфазна кераміка з різними частинами гідроксилапатиту й трикальційфосфату. Перевагою використання КФК є їх біосумісність, остеокондуктивність, остеоіндуктивність, остеоімуномодуляція і здатність стимулювати ангіогенез — головні складові, що забезпечують регенерацію кістки. У наведеному огляді відзначені особливості регенерації в інтерфейсі «керамічний матеріал — кісткова тканина» залежно від складу, структури поверхні й кристалічності матеріалу. Позитивні результати експериментальних досліджень зумовили застосування КФК у клінічній практиці. З успіхом використовують КФК з кістковими автогенними трансплантатами при виконанні заднього й задньобічного поперекового спондилодезу, що дозволяє значно зменшити об’єм автологічної кістки. Новим напрямком є розробка неметалевих комбінованих кейджів, які використовують для виконання передньої цервікальної дискектомії і спондилодезу. До складу цих кейджів входять різні полімери в поєднанні з КФК і кістковим автогенним трансплантатом для забезпечення якісного спондилодезу, зниження стрес-шилдингу й просідання кейджу. Особливого підходу вимагає вивчення деградації і резорбції остеокластами різних КФК для керування й синхронізації процесу «резорбція — кісткоутворення». Серед питань, які потребують дослідження, необхідне подальше вивчення молекулярних механізмів остеоімуномодуляції та факторів, що стимулюють цей процес в умовах використання КФК для підвищення остеоінтеграції та остеоіндукції в керуванні репаративним остеогенезом.

The review is based on the analysis of 53 literature sour­ces from PubMed, Google, Google Scholar, and Cochrane Library. Among the substitutes for autogenous bone grafts in spine surgery, ceramic biomaterials are the largest studied group, among which certain niche is occupied by calcium phosphate ceramics (CPCs). Hydroxylapatite, tricalcium phosphate and biphasic ceramics with all parts of hydroxylapatite and tricalcium phosphate are widely used in spine surgery. The advantage of using CPCs is their biocompa­tibility, osteoconductivity, osteoinductivity, osteoimmunomodulation and the ability to stimulate angiogenesis — the main components that ensure bone regeneration. In the given review, the peculiarities of regeneration in the interface “ceramic material — bone tissue” depending on the composition, surface structure, and crystallinity of the material are noted. The positive results of the experimental studies led to the use of CPCs in the clinic. CPCs with auto­genous bone grafts are successfully used in posterior and posterolateral lumbar spondylodesis, which allows reducing significantly the volume of autologous bone. A new direction is the development of non-metallic combined cages, which are used to perform anterior cervical discectomy and spondylodesis. The composition of these cages includes various polymers in combination with CPCs and bone autogenous graft to ensure high-quality spondylodesis, reduce of stress-shiel­ding and subsidence of the cage. A special approach requires the study of degradation and resorption by osteoclasts of various CPCs in order to control and synchronize the process of “resorption — bone formation”. Among the issues for the further research, the molecular mechanisms of osteoimunomodulation and factors that stimulate osseointegration and osteoinduction in the management of reparative osteogenesis should be further explored.


Ключевые слова

кальцій-фосфатні кераміки; гідроксилапатит; трикальційфосфат; модифікація керамік; регенерація; спондилодез; огляд

calcium-phosphate ceramics; hydroxylapatite; tricalcium phosphate; modification of ceramics; regeneration; spondylodesis; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/pjs.12.3.2022.339

Вступ

На сьогодні біоматеріали з кераміки знайшли широке застосування в різних галузях медицини, зокрема у вертебрології. Це пов’язано з можливістю великомасштабного виробництва, простотою стерилізації і відсутністю токсичності. Створено велику кількість видів синтетичних керамічних біоматеріалів з різними якісними і міцнісними властивостями, що дає можливість виготовлення з них імплантатів різної форми й розміру. Особливий інтерес для застосування становлять кальцій-фосфатні кераміки (КФК), що зумовлено їх схожістю з неорганічною частиною кістки. На основі КФК виготовляють кісткові цементи для вертебропластики, кіфопластики й заповнення кісткових дефектів тіл хребців після екстирпації пухлин [1–3]. КФК використовують для спондилодезу й артродезу [4–6]. Для покращання фіксації застосовують покриття транспедикулярних гвинтів тонким гідроксилапатитним шаром, що особливо важливо для хворих на остеопороз хребта [5, 6]. З 10 отриманих різновидів КФК [4] як імплантати й цементи в хірургії хребта використовують гідроксилапатит (ГА), β-трикальційфосфат (β-ТКФ) і біфазну кераміку з різним співвідношенням ГА і β-ТКФ, що дає можливість керувати швидкістю і синхронізацією процесу «деградація — формування кісткової тканини». Уперше застосування ГА у спінальній хірургії було досліджено понад 50 років тому.
Мета огляду: узагальнити дані про особливості регенерації кістки при використанні КФК на основі β-ТКФ і ГА та їх застосування в хірургії хребта.
Огляд ґрунтується на аналізі 53 джерел літератури з наукометричних баз PubMed, Google, Google Scolar, Cochrane Library. Основний масив літератури розглянуто за період 2014–2022 роки. Пошук проведено за ключовими словами «кальцій-фосфатна кераміка», «гідроксилапатит», «трикальційфосфат», «регенерація» і «спондилодез».

1. Регенерація кістки навколо імплантатів з кальцій-фосфатної кераміки

Кальцій-фосфатна кераміка має особливі біологічні характеристики, такі як біосумісність, остеокондуктивність і біорезорбція [7–9]. Біосумісність — це відсутність токсичності при тривалому знаходженні в організмі та, додатково, при взаємодії з кістковою тканиною, оптимізація процесу регенерації та ремоделювання кістки в зоні контакту з імплантатом з подальшим забезпеченням повноцінного функціонального навантаження. Остеокондуктивність — це властивість біоматеріалу створити умови, що дають можливість клітинам прикріпитися до поверхні й механічно підтримувати вростання кровоносних судин, ініціюючи або індукуючи утворення нової кістки [10]. Біорезорбція — здатність біоматеріалу деградувати шляхом клітинної резорбції та за участю хімічних і фізичних факторів. З точки зору регенеративної медицини ідеальні імплантати для кістки повинні синхронізовано піддаватися руйнуванню з наступним заміщенням кістковою тканиною після виконання початкової функції.
Доведено, що деякі КФК можуть виявляти остеоіндуктивність, що доведено після їх імплантації в позакісткові ділянки (наприклад, м’язи), що супроводжується ектопічним кісткоутворенням [11, 12]. Виявлено, що остеогенна активність залежить від багатьох факторів. Так, остеоіндуктивні ефекти ТКФ у м’язах мишей були приблизно на 124 % вищими, ніж у ГA з розміром частинок 20 нм, і на 114 % вищими, ніж у ГA з розміром частинок 60 нм [13]. Крім того, остеоіндуктивність КФК пов’язана з вивільненням іонів кальцію і фосфатів, які формують на поверхні імплантатів апатитний шар, який сорбує біологічно активні речовини, що сприяє хемотаксису мезенхімальних стовбурових клітин і впливає на їх здатність диференціюватися в остеобласти [14, 15]. Розглядають також інші джерела клітинного походження, наприклад перицити чи ендотеліальні клітини, які активуються при взаємодії з факторами росту, що секретують місцеві запальні клітини [16].
Остеоіндуктивність КФК необхідно враховувати після розташування імплантату в кістковому ложі, оскільки в місцях його контакту з м’якими тканинами може виникнути ектопічне кісткоутворення, тоді як неостеоіндуктивні імплантати β-ТКФ, які не повністю знаходяться в кістковому дефекті, резорбуються в м’яких тканинах [12, 17]. Біологічні взаємодії в ділянці спондилодезу імплантатів з КФК і подальше формування кістки навколо них, регенерація тіл хребців після імплантації в кісткові порожнини керамічного біоматеріалу є складним процесом, який відповідає посттравматичній регенерації, однак має характерні риси. Гістологічні особливості спондилодезу за умов використання автогенного трансплантату на моделі кролів уперше описали S.D. Boden і співавт., виділивши в процесі зрощення 5 стадій: запалення, васкуляризація, остеоіндукція, остеокондукція і ремоделювання [18]. Зараз ці стадії описують і для синтетичних кісткових замінників, проте дослідження клітинних і молекулярних механізмів розширили наше уявлення про регенерацію в умовах спондилодезу.
Запалення. На першому етапі після введення КФК у дефект кістки або міжтіловий простір на фоні пошкодження кістки й судин розвивається запальний процес, який призводить до утворення гематоми. Різні клітини вродженого імунітету беруть участь у відповіді на імплантацію КФК: тучні клітини, нейтрофіли, макрофаги, багатоядерні гігантські клітини, а також молекулярні сигнали, що продукують клітини. Взаємодія між кістковим ложем та імплантатом визначає імунну відповідь, запускається процес остеоімуномодуляції, змінюється біологічна поведінка клітин, що позначається на результаті регенерації [19, 20]. Шляхом остеоімуномодуляції КФК можуть підвищувати остеогенез, регулювати остеокластогенез, ремоделювання кістки й швидкість клітинно-опосередкованої деградації. Порушення остеоімуномодуляції може підтримувати запалення, сприяти підвищенню остеокластогенезу. У цих умовах знижується остеогенез. Матеріали з негативною остеоімуномодуляцією розглядають як неперспективні для клінічного застосування. Особливістю запальної реакції навколо керамічного матеріалу, яка триває в середньому до 14 днів, є рання присутність моноцитів/макрофагів навколо біоматеріалу, які формують остеокласти [21]. Макрофаги в умовах імплантації остеогенних КФК здатні до поляризації, тобто відбувається перемикання з фенотипу M1 на M2, що свідчить про їхню адаптацію до навколишнього середовища [22]. Макрофаги М1 чинять прозапальну дію, експресуючи фактор некрозу пухлини α (TNF-α), інтерлейкін-1β (IL-1β), інтерлейкін-6 (IL-6) та ін. Шляхом експресії IL-12 і IL-23 макрофаги забезпечують антипроліферативний і антибактеріальний ефекти внаслідок продукування активних токсичних радикалів кисню й азоту (ROI та RNI) [21]. Виникнення запальної гранульоми й інкапсуляції імплантату вказує на неефективність використання біоматеріалу [5].
Васкуляризація та остеоіндукція. Ці дві фази тісно пов’язані між собою. Макрофаги М1 трансформуються в М2, які включають три підгрупи: M2a мають протизапальну функцію (експресуючи IL-10, IL-RII, IL-1ra); M2b забезпечують імунну регуляцію (внаслідок продукції трансформуючого фактора росту α (TGF-α), IL-10, IL-6 та IL-1β); M2c відповідають за імунну регуляцію регенерації (продукують фактор росту ендотелію судин (VEGF), IL-10, IL-1β і TGF-β [19]. Збільшення кількості макрофагів підгрупи М2 призводить до посилення васкуляризації і стимуляції остеогенезу. Остеоіндуктивна поверхня керамічного матеріалу розглядається як один з найбільш важливих тригерів для поляризації макрофагів, стимуляції ангіогенезу й утворення кістки [5].
Натуральну кістку й КФК пов’язує те, що в резорбції беруть участь остеокласти, тобто резорбція синтетичного біоматеріалу, як і кістки, є клітинно-опосередкованою. У резорбції КФК, крім остеокластів, також беруть участь багатоядерні клітини, які фенотипово відрізняються від остеокластів. Їх формування залежить від фізико-хімічних якостей синтетичного біоматеріалу. Частина іонів кальцію, що вивільняється при резорбції, використовується як додатковий матеріал у циклі формування кісткової тканини [23]. Крім резорбції, остеокласти шляхом продукування білків S1P, WNTs, кісткових морфогенетичних білків (BMP) тощо індукують міграцію мезенхімальних стромальних клітин і їх диференціювання в остеобласти [23].
У цілому процес регенерації в умовах використання КФК тісно пов’язаний з остеоімуномодуляцією, що індукує біологічну реакцію і деградацію, остання включає фізичну, хімічну й клітинну складові. Синтетичний матеріал диспергується на частинки й розчиняється на іони. На цьому етапі макрофаги й моноцити продукують хемокіни, які сприяють хемотаксису стромальних клітин; фактори росту, такі як BMP-2 і тромбоцитарний фактор росту ВВ (PDGF-BB), та індукують диференціацію мезенхімальних клітин-попередників в остеобласти, які формують кісткову тканину [24, 25]. Безпосередній контакт стромальних мезенхімальних клітин, їх проліферація і диференціювання в остеобласти залежить також від остеоіндуктивності поверхні (шорсткість, пористість, нано- або мікроструктура тощо), хімічного складу керамічного імплантату за співвідношенням кальцію/фосфору й особливостей кристалічної структури [23].
Біфазна КФК зі складом 30 % ГА і 70 % β-ТКФ показала високу остеоіндуктивну здатність, на яку впливає присутність BMP-2 і остеокальцину в локальному мікрооточенні імплантату, надходження яких регулюється фазовим складом [26].
Остеокондукція. Проростання судин до імплантаційного біоматеріалу і його остеокондуктивність є необхідними умовами формування кісткової тканини, що забезпечує якість спондилодезу. Тобто кераміки виконують функцію каркасу для прикріплення клітин і їхнього функціонування.
В умовах використання КФК (залежно від технології їх отримання, якісного складу, поверхні, кристалічності, швидкості резорбції остеокластами й деградації) темпи регенерації можуть відрізнятися. Так, у кісткових порожнинах після імплантації ГA або високоочищеного β-ТКФ середній період, необхідний для зникнення рентген-прозорих зон між керамікою і кістковим ложем, становив 17 тижнів для ГА і 9,7 тижня для β-ТКФ, в останньому випадку біоматеріал був повністю заміщений кістковою тканиною [27]. Властивості біодеградації можна змінити шляхом створення біфазної кераміки на основі ГА та β-ТКФ із різним фазовим вмістом компонентів, враховуючі їхню розчинність. Одним з підходів до підвищення регенераторних потенцій біфазних керамік є створення нанотопографії поверхні імплантату, за рахунок якої біоматеріал набуває здатність до біодеградації зі збереженням остеоіндуктивності шляхом активної адсорбції білків, диференціювання клітин в остеогенному напрямку і формування кісткової тканини [28].
Резорбція і ремоделювання. Якщо зв’язок остеоіндуктивності зі структурою поверхні керамічного матеріалу висвітлений у численних дослідженнях, вплив поверхні на остеокластогенез практично не досліджено. Оцінка остеокластогенезу на дисках ГA з різною поверхнею показала, що порівняно із субмікронною поверхнею наноструктуровані поверхні дисків порушують утворення і функцію остеокластів. Про це свідчить інгібування злиття клітин-попередників, зменшення розмірів остеокластів і їх актинового кільця, необхідного для прикріплення, а також загибель остеокластів шляхом апоптозу [29]. Також зафіксовано пригнічення експресії специфічних для остеокластів генів і білків, зменшення функціонально спроможних остеокластів (позитивних за тартрат-резистентною кислою фосфатазою, TRAP), що призводить до зниження резорбтивної активності. Отримані дані розширюють уявлення про роль поверхні ГА в регуляції остеокластогенезу, що дозволить по-новому розглянути роль керамічного біоматеріалу в регуляції кісткоутворення і забезпеченні можливостей впливу на швидкість резорбції [30]. Ремоделювання кістки відбувається як у ділянці кісткового ложа, так і на поверхні кісткового імплантату за участю остеокластів, остеобластів і остеоцитів. Остеокласти резорбують керамічний біоматеріал, відзначається послідовне утворення провізорних тканин — грануляційної і фіброретикулярної, з подальшим формуванням кісткової тканини й підвищенням її зрілості.

2. Кальцій-фосфатні кераміки в хірургії хребта

2.1. Експериментальні дослідження
До цього часу проведено різні преклінічні дослідження на тваринах для розробки рекомендацій щодо ролі керамічних матеріалів у хірургії хребта [31].
В експерименті на кролях виконано однорівневий задньобоковий поперековий спондилодез (L4–L5) з використанням автологічного кісткового трансплантату (контроль) або в комбінації 1 : 1 з біфазною керамікою у формі гранул розміром 1–2 мм (65–75 % ТКФ і 35 % ГА) із субмікронною топографією поверхні або аналогічними гранулами, укладеними в полімерний носій поліетиленгліколь (80–90 мол/%) і мономер L-лактиду (10–20 мол/%) з молекулярною масою 2–3 кДа [32] (полімер полегшує введення біоматеріалу у вигляді компактної маси в підготовлене ложе, є водорозчинним і після імплантації протягом 48 годин розсмоктується при температурі тіла). Через 12 тижнів у всіх групах авторами відзначено високу еквівалентну швидкість формування кістки, що призвело до зрощення й довело, що при виконанні спондилодезу можливо зменшити обсяг автогенного трансплантату за рахунок його поєднання з керамічним матеріалом. В іншому експерименті цими ж авторами на моделі овець з використанням кісткового автотрансплантату й аналогічного керамічного матеріалу з полімером, як наведено вище [32], був виконаний задньобоковий поперековий спондилодез на двох рівнях (L2–L3 і L4–L5) з інструментацією, що наближало цю модель до клінічних умов [33]. При спостереженні за тваринами (6, 12 і 26 тижнів) за оцінкою спондилодезу за допомогою пальпації, визначення діапазону рухів, мікрокомп’ютерної томографії, гістологічного й гістоморфометричного досліджень показано позитивний результат виконаного оперативного втручання. Через 12 тижнів гістологічне дослідження підтвердило, що спондилодез імплантату з кістковим ложем становив 75, 92 і 83 % для кісткових автотрансплантатів, гранул і гранул разом з полімером відповідно.
У наступному експерименті на кролях задньобоковий поперековий спондилодез проведено з біфазною КФК у вигляді гранул сферичної форми (зі співвідношенням у них ГA : β-ТКФ як 2 : 8), виготовлених як нано- чи мікроматеріал. Контрольним тваринам імплантували гранули біфазної КФК нерегулярної структури (BAM P2040) [34]. Дослідниками отримано найвищі показники регенерації за використання наноматеріалу, подібного до нанокристалів природного кісткового апатиту. Ця біфазна КФК має підвищену сорбцію білків на поверхні, що стимулює диференціювання мезенхімальних стовбурових клітин. Автори розглядають цей біоматеріал для клінічного застосування як альтернативу стандартним кістковим трансплантатам з акцентом на його остеоіндуктивності [34].
В іншому експерименті на собаках було досліджено ефективність використання β-ТКФ (100, 75, 50 і 25 %) у суміші з автологічною кісткою (до 100 %) при виконанні задньолатерального спондилодезу поперекового відділу хребта. У контрольній групі використано автологічну кістку. Через 12 тижнів після хірургії за рентгенологічною і гістологічною оцінкою з використанням чотирьох ступенів (0 — відсутність остеогенезу, 1 — незначна переривчаста кісткова перемичка між поперечними відростками, 2 — переривчаста кісткова перемичка і 3 — безперервне кісткове зрощення) відзначено, що зрощення кісток було значно нижчим у групах 75 і 100 % β-ТКФ [35], тобто об’єм автологічної кістки не повинен бути нижчим за 50 %.
Проте на сьогодні лише деякі результати експериментальних досліджень знайшли підтвердження в клініці, що розкриває перспективи КФК для подальшого клінічного застосування в хірургії хребта.
2.2. Клінічні спостереження
Задній поперековий міжтіловий спондилодез (PLIF, posterior lumbar underbody fusion) є поширеною процедурою в ортопедичній хірургії. Його виконують для лікування нестабільності хребта, спричиненої травматичними ушкодженнями, дегенеративними захворюваннями, сколіозом, або після резекції пухлини. Доведено, що успіх та ефективність при проведенні PLIF визначаються остеоіндуктивністю біоматеріалу, у зв’язку з чим використовують автогенні трансплантати. Однак застосування кісткових автогенних трансплантатів у клінічних умовах пов’язане з певними труднощами отримання більших обсягів матеріалу. Це вимагає пошуку альтернативних матеріалів, але з властивостями, які наближаються до кісткових автогенних трансплантатів, або зниження об’єму автологічної кістки в комбінації, наприклад, із КФК.
Пористий керамічний біоматеріал є одним з перспективних при заповненні порожнин, що послужило основою його використання у хірургії хребта. Було проведено проспективне рандомізоване 3-річне дослідження «випадок — контроль» і перехресне дослідження вивчення β-ТКФ різної пористості в поєднанні з автогенним трансплантатом, отриманим після декортикації поперечних відростків [30]. При проведенні задньобічного спондилодезу без інструментації були обрані гранули β-ТКФ 60% пористості в одній групі пацієнтів і 75% пористості — в іншій. Через два роки після проведеного оперативного втручання за шкалою Японської ортопедичної асоціації (JOA) у групі 75% пористості β-ТКФ частота кісткового зрощення становила 70 % (64,7 % у чоловіків, 76,9 % у жінок), а в групі 60% пористості β-ТКФ — 93,3 % (87,5 % у чоловіків, 100 % у жінок). У всіх випадках автори отримали позитивні результати, однак зазначили, що швидкість кісткоутворення була підвищеною за умови використання гранул 60% пористості.
У наступному проспективному дослідженні відзначено вплив структури автологічної кістки (отриманої після декортикації або з гребня клубової кістки) у поєднанні з β-ТКФ (BioLu™) на якість задньобічного спондилодезу, виконаного з інструментацією 62 пацієнтам із симптоматичним дегенеративним стенозом поперекового відділу хребта [36]. За показниками використання короткої форми опитувальника (SF-36 Questionaire) та шкали JOA й рентгенологічного дослідження в термінах спостереження 3, 6, 12 і 24 міс. автори отримали аналогічні результати, що дозволило зробити висновок про ефективність використання автогенних трансплантатів різної структурної організації в поєднанні з β-ТКФ.
В іншому клінічному спостереженні з використанням гібридного кісткового трансплантату (смужок автологічної кістки з гребеня клубової кістки й автологічного аспірату кісткового мозку) з β-ТКФ (Osferion™) порівняно з кістковим автогенним трансплантатом, отриманим при виконанні декомпресійної ламінектомії [37], відзначено, що якість спондилодезу за рентгенологічним дослідженням і результатами комп’ютерної томографії була вищою для гібридного кісткового трансплантату з вірогідними відмінностями темпів кісткового зрощення через 6 міс. після операції і на момент кінцевого терміну спостереження (через 2 роки).
В одному з найбільших досліджень (100 пацієнтів зі стенозом поперекового відділу хребта) за кількістю рівнів стенозу виконано однорівневі (у проєкції одного міжхребцевого диска) або дворівневі (у проєкції двох міжхребцевих дисків або одного тіла хребця) поперекові ламінектомії та одно- або двосегментний задньобоковий артродез з використанням автогенних трансплантатів у вигляді платівки і β-ТКФ (Orthovita, Malvern, PA, USA) з інструментацією [38]. Через 6,5 міс. за рентгенологічним дослідженням відзначено 93,7 % зрощень після односегментного і 66,7 % зрощень після двосегментного артродезу. Через 1 рік після операції рентгенологічно не відзначено вірогідних відмінностей щодо швидкості зрощення. В обох групах за даними опитувальника SF-36 виявили порівнянне покращання (сім з восьми шкал оцінки здоров’я) через рік після оперативного втручання. Результати успішного проведення задньобокового спондилодезу з використанням суміші β-ТКФ (PolyBone®) з місцевою автологічною кісткою показано і в інших дослідженнях [39, 40].
Однак у літературі є й інші дані. У проспективному клінічному дослідженні 26 пацієнтів отримали однорівневий, 5 осіб — дворівневий і 3 хворі — трирівневий PLIF (45 рівнів) з використанням кейджів PEEK з β-ТКФ (Chronos, Synthes, Switzerland, Oberdorf), вакуумно просоченим аспіратом кісткового мозку [41]. Блок β-ТКФ мав макропори 100–500 мкм і пористість 70 %, гранули 100–500 мкм, пористість 60 %. Клінічно середні показники за опитувальником Освестрі (ODI, the Oswestry Disability Index) і візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) для нижніх кінцівок і хребта значно покращилися. Однак кісткове зрощення, що контролювали за допомогою рентгену й комп’ютерної томографії у терміні один рік після операції, відзначено лише на 12 рівнях (26,67 %), невизначене зрощення — на 15 рівнях (34,09 %), відсутність зрощення — на 17 рівнях (38,63 %). Автори зробили висновок, що техніка PLIF з використанням β-ТКФ з кістковим мозком дала добрий клінічний результат, однак високий рівень псевдоартрозу не дає можливості рекомендувати β-ТКФ як замінник кісткового трансплантату [41].
Отже, як показав аналіз літератури, виконання спондилодезу з КФК є більш ефективним у поєднанні з автогенним трансплантатом для стимуляції остеогенезу й кісткового зрощення.
Передню цервікальну дискектомію і спондилодез (ACDF) виконують у разі лікування хворих з дегенеративними захворюваннями шийного відділу хребта з мієлопатією або радикулопатією з використанням кісткових автогенних трансплантатів, які розглядають як золотий стандарт завдяки надійності результатів хірургічного лікування. Однак труднощі, пов’язані з використанням автологічної кістки, спонукають хірургів до пошуку альтернативних матеріалів, серед яких різні комбінації КФК, а також кейджі з полімерів у поєднанні з КФК. Відзначають декілька напрямків: заповнення сітчастих титанових кейджів КФК, виготовлення кейджів з ГА або неметалевих кейджів на основі полімерів у поєднанні з КФК та ін.
Кейджі з нанокристалічного ГA (Nanoss®-Cervical, Pioneer® Surgical Technology, Inc., Marquette, MI), у якого розміри кристалів подібні до природної кістки, показали ефективність при проведенні передньої цервікальної дискектомії та спондилодезу (ACDF) [42]. Після оперативного втручання зафіксовано зниження болю за візуальною аналоговою шкалою в ділянці шийного відділу хребта на 3 бали, у ділянці верхніх кінцівок — на 6 балів, індекс дизабілітації був знижений на 27 %. Рентгенологічні дослідження показали кісткове зрощення з імплантатами в усіх пацієнтів.
Багаторічний досвід у хірургії хребта мають титанові кейджі. Однак серед найпоширеніших ускладнень за умови їх використання відзначається їх просідання до тіла суміжного хребця, що може призвести до незрощення або міграції. У зв’язку з цим постійно ведеться пошук нових способів для нівелювання побічних ефектів титанових кейджів. Проведений системний огляд і метааналіз (37 досліджень) з включенням 2363 пацієнтів після використання для ACDF кейджів з полімерного матеріалу поліефірефіркетону (PEEK) порівняно з титановими кейджами не виявив відмінностей у швидкості спондилодезу [43]. Це спонукає дослідників проводити численні дослідження щодо використання PEEK-кейджів або кейджів у поєднанні з КФК для покращання результатів спондилодезу.
За даними 7-річного спостереження, після однорівневої ACDF з використанням кейджів з поліаміду-66 (PA66)/нано-ГА і PEEK отримані подібні рентгенологічні й клінічні результати [44], що розширює можливість вибору полімерів для неметалевих кейджів. Також проведено порівняльний аналіз дослідження титанових кейджів з різними наповнювачами — ГА (72 сегменти, 48 пацієнтів) або β-ТКФ (93 сегменти, 57 пацієнтів). Авторами не виявлено вірогідних відмінностей у рухливості остистого відростка при згинанні й розгинанні (менше за 3 мм), були присутні кісткові перемички між тілами хребців і зони лізису навколо титанового каркасу [45].
Позитивні результати були зафіксовані у разі використання в хірургії хребта кейджів з ГA, β-ТКФ і біфазної КФК, виготовлених у поєднанні з полімерними матеріалами (PА66) і PEEK через їхній низький стрес-шилдинг (stress shielding) і низьку швидкість просідання в кістковому ложі порівняно з металевими кейджами. Аналіз використання для ACDF кейджів з неметалевих каркасів (PA66 і PEEK) показав, що кейджі з PEEK за швидкістю зрощення ідентичні до титанових, проте швидкість просідання титанових кейджів була більш високою [46].
Проведено порівняльний аналіз щодо виконання ACDF циліндричними титановими кейджами з двома видами кераміки — β-ТКФ і ГA у вигляді гранул (1–2 мм, 50 % пористості). У групі пацієнтів з кейджами β-ТКФ кісткове зрощення становило 46 % через 6 міс. і 69 % через 1 рік, у групі ГА — 24 % через 6 міс. і 49 % через 1 рік [47]. Це пов’язано з тим, що деградація ГА відбувається повільніше, ніж ТКФ. Однак через 2 роки цей показник був однаковим у двох групах (94 % для β-ТКФ, 90 % для ГА). Побічних ефектів виявлено не було.
Пацієнтам з мієлопатією або радикулопатією з прогресуючим неврологічним дефіцитом у разі неефективності консервативного лікування, як мінімум після 3 міс., була виконана ACDF кейджами з PEEK і β-ТКФ в ін’єкційній формі [48]. Через 24 міс. після операції біль за ВАШ знизився з 7,9 до 1,5 бала в ділянці шийного відділу і з 8 до 1,4 бала — у верхній кінцівці. Через 3 міс. після оперативного втручання в 70 % сегментів було зафіксовано кісткове зрощення, а через 12 міс. — у 95 %. Було проведено проспективне рандомізоване дослідження після ACDF з використанням кейджів PEEK/ГА + демінералізований кістковий матрикс –(1-ша група) порівняно з кейджами PEEK/β-ТКФ + ГА (2-га група) [49]. У двох групах автори отримали позитивний результат. За даними комп’ютерної томографії, у 87 % пацієнтів першої групи і 72 % пацієнтів другої групи було досягнуто кісткове зрощення. В іншому дослідженні (41 пацієнт) при стандартному проведенні однорівневої ACDF або з використанням кейджів PEEK/ГА виявлено вірогідну міжгрупову різницю [50]. Через 2 роки в групі PEEK/ГА спостерігали значне покращення показників ВАШ та індексу дисабілітації шийного відділу (The Neck Disability Index, NDI). Не зафіксовано випадків гетеротопічної осифікації, а кісткове зрощення при використанні кейджів PEEK/ГА спостерігали через 3–5 міс. порівняно з 7–8 міс. у групі стандартно проведеної ACDF, що свідчить про перспективність використання комбінованих неметалевих кейджів.
Позитивні результати отримано в 177 пацієнтів (переломи в шийному, грудному й поперековому відділах хребта, цервікальна спондилопатія, туберкульоз і пухлини хребта), яким проведено декомпресію і спондилодез кейджами PA66 з нано-ГА з інструментацією [51]. Доведено високу швидкість кісткового зрощення і низькі показники просідання каркасу. Автори розцінюють такий кейдж як «ідеальний», що дав можливість забезпечити ефективне відновлення й підтримку вирівнювання хребта й висоти міжхребцевого диска.
Порівняльній аналіз титанових сітчастих або РА66/ГА-кейджів у пацієнтів, яким виконано однорівневу передню цервікальну корпектомію і спондилодез (ACCF), довів рентгенологічно підтверджене кісткове зрощення, низькі показники просідання РА66/ГА-кейджів порівняно з титановими, а також кращі клінічні результати при оцінці кута Кобба (SSA) (між верхньою замикальною пластинкою верхнього хребця і нижньою замикальною пластинкою нижнього хребця) і за даними ВАШ [52].
В іншому ретроспективному дослідженні також використано кейджі з PA66/нано-ГА у 228 пацієнтів з дегенеративним захворюванням шийного відділу хребта в умовах виконання одно- або дворівневого ACDF [53]. Кейджі були поєднані з фрагментами автологічної кістки або з фрагментами автологічної кістки й кістковим пилом. Після використання широкого спектра досліджень (швидкість зрощення, ступінь просідання кейджів, висота сегментарного зрощення (FSH), оцінка лордозу C2–С7, сегментарного сагітального вирівнювання (SSA), ВАШ і NDI) відзначено, що суміші кісткового пилу з фрагментами кістки в кейджах дали добрі клінічні результати за показниками раннього зрощення і зменшення просідання.

Висновки

Кальцій-фосфатні кераміки (ГА, ТКФ і біфазна КФК) біосумісні з кісткою, впливають на остеоімуномодуляцію, остеокондуктивні, остеоіндуктивні й здатні стимулювати ангіогенез, позитивно впливають на регенерацію, що зумовило їх використання в хірургії хребта. Преклінічні експериментальні дослідження розкрили основні механізми впливу КФК на кістку, довели можливість їх використання для спондилодезу й обґрунтували перспективу для майбутнього. Розкрито основні особливості регенерації кістки в умовах використання КФК, що залежать від технології отримання, структури поверхні, кристалічності матеріалу, пористості та ін. Особливого підходу вимагає вивчення резорбтивної активності різних представників КФК для синхронізації процесу «резорбція — кісткоутворення». Серед питань, які потребують подальшого дослідження, необхідно продовжити вивчення молекулярних механізмів остеоімуномодуляції для управління репаративним остеогенезом з метою підвищення остеоінтеграції та остеоіндукції. Новим напрямком є розробки, пов’язані зі створенням комбінованих кейджів для хірургії хребта, що включають полімери та КФК, поєднання компонентів, у яких забезпечується якісний спондилодез, зниження стрес-шилдингу й просідання кейджів. У більшості проаналізованих досліджень як додаток до КФК використовують автогенні кісткові трансплантати для підвищення остеоіндуктивності, однак у цих умовах об’єм автологічної кістки значно зменшується, що є позитивним фактором. Для подальшого впровадження КФК у хірургію хребта і кейджів з їх наповненням необхідні проспективні рандомізовані контрольовані дослідження.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці статті.
Інформація про внесок кожного автора. Шаповалов В.С. — концепція і дизайн дослідження, аналіз літератури, написання статті; Дєдух Н.В. — збір та аналіз літератури, написання й редагування статті; Шимон М.В. — збір та аналіз літератури, написання тексту.
 
Отримано/Received 27.08.2022
Рецензовано/Revised 14.10.2022
Прийнято до друку/Accepted 20.10.2022

Список литературы

  1. Eliaz N., Metoki N. Calcium Phosphate Bioceramics: A Review of Their History, Structure, Properties, Coating Technologies and Biomedical Applications. Materials (Basel). 2017. 10(4). 334. doi: 10.3390/ma10040334.
  2. Dong C., Klimek P., Abächerli C., De Rosa V., Krieg A.H. Percutaneous cyst aspiration with injection of two different bioresorbable bone cements in treatment of simple bone cyst. J. Child Orthop. 2020 Feb 1. 14(1). 76-84. doi: 10.1302/1863-2548.14.190155.
  3. Vezenkova A., Locs J. Sudoku of porous, injectable calcium phosphate cements — Path to osteoinductivity. Bioact. Mater. 2022 Jan 10. 17. 109-124. doi: 10.1016/j.bioactmat.2022.01.001.
  4. Ginebra M.P., Espanol M., Maazouz Y., Bergez V., Pastorino D. Bioceramics and bone healing. EFORT Open Rev. 2018 May 21. 3(5). 173-183. doi: 10.1302/2058-5241.3.170056.
  5. Litak J., Czyzewski W., Szymoniuk M., Pastuszak B., Litak J., Litak G., Grochowski C., Rahnama-Hezavah M., Kamieniak P. Hydroxyapatite Use in Spine Surgery-Molecular and Clinical Aspect. Materials (Basel). 2022 Apr 15. 15(8). 2906. doi: 10.3390/ma15082906.
  6. Ohe M., Moridaira H., Inami S., Takeuchi D., Nohara Y., Taneichi H. Pedicle screws with a thin hydroxyapatite coating for improving fixation at the bone-implant interface in the osteoporotic spine: experimental study in a porcine model. J. Neurosurg. Spine. 2018 Jun. 28(6). 679-687. doi: 10.3171/2017.10.SPINE17702.
  7. Lu J., Yu H., Chen C. Biological properties of calcium phosphate biomaterials for bone repair: a review. RSC Adv. 2018 Jan 9. 8(4). 2015-2033. doi: 10.1039/c7ra11278e.
  8. Albrektsson T., Johansson C. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration. Eur. Spine J. 2001 Oct. 10 Suppl 2(Suppl 2). S96-101. doi: 10.1007/s005860100282.
  9. Uetanabaro L.C., Claudino M., Zancan R., Zielak J.C., Garlet G.P., de Araujo M.R. Osteoconductivity of Biphasic Calcium Phosphate Ceramic Improves New Bone Formation: A Histologic, Histomorphometric, Gene Expression, and Microcomputed Tomography Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2020 Jan/Feb. 35(1). 70-78. doi: 10.11607/jomi.7745.
  10. Wang W., Yeung K.W.K. Bone grafts and biomaterials substitutes for bone defect repair: A review. Bioact. Mater. 2017 Jun 7. 2(4). 224-247. doi: 10.1016/j.bioactmat.2017.05.007.
  11. Bohner M., Miron R.J. A proposed mechanism for material-induced heterotopic ossification. Materials Today. 2019. 22. 132-141. doi: 10.1016/j.mattod.2018.10.036.
  12. Bohner M., Santoni B.L.G., Döbelin N. β-tricalcium phosphate for bone substitution: Synthesis and properties. Acta Biomater. 2020 Sep 1. 113. 23-41. doi: 10.1016/j.actbio.2020.06.022.
  13. Gamblin A.L., Brennan M.A., Renaud A. et al. Bone tissue formation with human mesenchymal stem cells and biphasic calcium phosphate ceramics: the local implication of osteoclasts and macrophages. Biomaterials. 2014 Dec. 35(36). 9660-7. doi: 10.1016/j.biomaterials.2014.08.018.
  14. He Y., Peng Y., Liu L. et al. The Relationship between Osteoinduction and Vascularization: Comparing the Ectopic Bone Formation of Five Different Calcium Phosphate Biomaterials. Materials (Basel). 2022 May 10. 15(10). 3440. doi: 10.3390/ma15103440.
  15. Tang Z., Li X., Tan Y., Fan H., Zhang X. The material and biological characteristics of osteoinductive calcium phosphate ceramics. Regen. Biomater. 2018 Feb. 5(1). 43-59. doi: 10.1093/rb/rbx024.
  16. Vecbiskena L., Gross K.A., Riekstina U., Yang T.C. Crystallized nano-sized alpha-tricalcium phosphate from amorphous calcium phosphate: microstructure, cementation and cell response. Biomed. Mater. 2015 Apr 17. 10(2). 025009. doi: 10.1088/1748-6041/10/2/025009.
  17. Fujita R., Yokoyama A., Kawasaki T., Kohgo T. Bone augmentation osteogenesis using hydroxyapatite and beta-tricalcium phosphate blocks. J. Oral Maxillofac. Surg. 2003 Sep. 61(9). 1045-53. doi: 10.1016/s0278-2391(03)00317-3.
  18. Boden S.D., Schimandle J.H., Hutton W.C. An experimental lumbar intertransverse process spinal fusion model. Radiographic, histologic, and biomechanical healing characteristics. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Feb 15. 20(4). 412-20. doi: 10.1097/00007632-199502001-00003.
  19. Chen Z., Klein T., Murray R.Z., et al. Osteoimmunomodulation for the development of advanced bone biomaterials. 2016 Jul-Aug. 19(6). 304-321. doi: 10.1016/j.mattod.2015.11.004.
  20. Xie Y., Hu C., Feng Y. et al. Osteoimmunomodulatory effects of biomaterial modification strategies on macrophage polarization and bone regeneration. Regen. Biomater. 2020 Jun. 7(3). 233-245. doi: 10.1093/rb/rbaa006.
  21. Arbez B., Libouban H. Behavior of macrophage and osteoblast cell lines in contact with the β-TCP biomaterial (beta-tricalcium phosphate). Morphologie. 2017 Sep. 101(334). 154-163. doi: 10.1016/j.morpho.2017.03.006.
  22. Duan R., Zhang Y., van Dijk L. et al. Coupling between macrophage phenotype, angiogenesis and bone formation by calcium phosphates. Mater. Sci Eng. C. Mater. Biol. Appl. 2021 Mar. 122. 111948. doi: 10.1016/j.msec.2021.111948.
  23. Humbert P., Brennan M.Á., Davison N. et al. Immune Modulation by Transplanted Calcium Phosphate Biomaterials and Human Mesenchymal Stromal Cells in Bone Regeneration. Front. Immunol. 2019 Apr 2. 10. 663. doi: 10.3389/fimmu.2019.00663.
  24. Sheikh Z., Najeeb S., Khurshid Z., Verma V., Rashid H., Glogauer M. Biodegradable Materials for Bone Repair and Tissue Engineering Applications. Materials (Basel). 2015 Aug 31. 8(9). 5744-5794. doi: 10.3390/ma8095273.
  25. Wang M., Chen F., Wang J. et al. Calcium phosphate altered the cytokine secretion of macrophages and influenced the homing of mesenchymal stem cells. J. Mater. Chem. B. 2018 Aug 7. 6(29). 4765-4774. doi: 10.1039/c8tb01201f.
  26. Wang J., Chen Y., Zhu X. et al. Effect of phase composition on protein adsorption and osteoinduction of porous calcium phosphate ceramics in mice. J. Biomed. Mater. Res. A. 2014 Dec. 102(12). 4234-43. doi: 10.1002/jbm.a.35102.
  27. Ogose A., Hotta T., Kawashima H. et al. Comparison of hydroxyapatite and beta tricalcium phosphate as bone substitutes after excision of bone tumors. J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater. 2005 Jan 15. 72(1). 94-101. doi: 10.1002/jbm.b.30136.
  28. Li X., Song T., Chen X. et al. Osteoinductivity of Porous Biphasic Calcium Phosphate Ceramic Spheres with Nanocrystalline and Their Efficacy in Guiding Bone Regeneration. ACS Appl. Mater. Interfaces. 2019 Jan 30. 11(4). 3722-3736. doi: 10.1021/acsami.8b18525.
  29. Chen F., Wang M., Wang J. et al. Effects of hydroxyapatite surface nano/microstructure on osteoclast formation and activity. Journal of Materials Chemistry B. 2019. 7 (47). 7574-7587. doi: 10.1039/C9TB01204D.
  30. Wang Z., Sakakibara T., Sudo A., Kasai Y. Porosity of β-tricalcium phosphate affects the results of lumbar posterolateral fusion. J. Spinal Disord. Tech. 2013 Apr. 26(2):E40-5. doi: 10.1097/BSD.0b013e31823db5e6.
  31. Kadam A., Millhouse P.W., Kepler C.K. et al. Bone substitutes and expanders in Spine Surgery: A review of their fusion efficacies. Int. J. Spine Surg. 2016 Sep 22. 10. 33. doi: 10.14444/3033.
  32. Van Dijk L.A., Barbieri D., Groot F.B.D. et al. Efficacy of a synthetic calcium phosphate with submicron surface topography as autograft extender in lapine posterolateral spinal fusion. J. Biomed. Mater. Res. Part B. 2019. 107B. 2080-2090. doi: 10.1002/jbm.b.34301.
  33. Van Dijk L.A., Duan R., Luo X. et al. Biphasic calcium phosphate with submicron surface topography in an Ovine model of instrumented posterolateral spinal fusion. JOR Spine. 2018 Nov 28. 1(4). e1039. doi: 10.1002/jsp2.1039.
  34. Li X., Zhou Q., Wu Y. et al. Enhanced bone regenerative properties of calcium phosphate ceramic granules in rabbit posterolateral spinal fusion through a reduction of grain size. Bioact. Mater. 2021 Oct 8. 11. 90-106. doi: 10.1016/j.bioactmat.2021.10.006.
  35. Sato K., Kumagai H., Funayama T. et al. Posterolateral lumbar spine fusion with unidirectional porous beta-tricalcium phosphate in a canine model. J. Artif. Organs. 2020 Dec. 23(4). 365-370. doi: 10.1007/s10047-020-01178-9.
  36. Dai L.Y., Jiang L.S. Single-level instrumented posterolateral fusion of lumbar spine with beta-tricalcium phosphate versus autograft: a prospective, randomized study with 3-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2008 May 20. 33(12). 1299-304. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181732a8e.
  37.  Yamada T., Yoshii T., Sotome S. et al. Hybrid grafting using bone marrow aspirate combined with porous β-tricalcium phosphate and trephine bone for lumbar posterolateral spinal fusion: a prospective, comparative study versus local bone grafting. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Feb 1. 37(3). E174-179. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182269d64.
  38. Epstein N.E. Beta tricalcium phosphate: observation of use in 100 posterolateral lumbar instrumented fusions. Spine J. 2009. 9(8). 630-638. doi:10.1016/j.spinee.2009.04.007.68.
  39. Kong S., Park J.H., Roh S.W. A prospective comparative study of radiological outcomes after instrumented posterolateral fusion mass using autologous local bone or a mixture of beta-TCP and autologous local bone in the same patient. Acta Neurochir. (Wien). 2013. 155(5). 765-770. doi:10.1007/s00701-013-1669-1.66.
  40. Park J.H., Choi C.G., Jeon S.R., Rhim S.C., Kim C.J., Roh S.W. Radiographic Analysis of Instrumented Posterolateral Fusion Mass Using Mixture of Local Autologous Bone and b-TCP (PolyBone®) in a Lumbar Spinal Fusion Surgery. J. Korean Neurosurg. Soc. 2011. 49(5). 267-272. doi:10.3340/jkns.2011.49.5.267.70.
  41. Thaler M., Lechner R., Gstöttner M., Kobel C., Bach C. The use of beta-tricalcium phosphate and bone marrow aspirate as a bone graft substitute in posterior lumbar interbody fusion. Eur. Spine J. 2013. 22(5). 1173-1182. doi: 10.1007/s00586-012-2541-3.67.
  42. Timothy J., Wilson J., Rice E., Hall R. Nanocrystalline hydroxyapatite intervertebral cages induce fusion after anterior cervical discectomy and may be a safe alternative to PEEK or carbon fiber intervertebral cages. Br. J. Neurosurg. 2016 Dec. 30(6). 654-657. doi: 10.3109/02688697.2016.1173192.
  43. Zadegan S.A., Abedi A., Jazayeri S.B., Bonaki H.N., Vaccaro A.R., Rahimi-Movaghar V. Clinical Application of Ceramics in Anterior Cervical Discectomy and Fusion: A Review and Update. Global. Spine J. 2017 Jun. 7(4). 343-349. doi: 10.1177/2192568217699201.
  44. Hu B., Yang X., Hu Y. et al. The n-HA/PA66 Cage Versus the PEEK Cage in Anterior Cervical Fusion with Single-Level Discectomy During 7 Years of Follow-Up. World Neurosurg. 2019 Mar. 123. e678-e684. doi: 10.1016/j.wneu.2018.11.251.
  45. Yamagata T., Naito K., Arima H., Yoshimura M., Ohata K., Takami T. A minimum 2-year comparative study of autologous cancellous bone grafting versus beta-tricalcium phosphate in anterior cervical discectomy and fusion using a rectangular titanium stand-alone cage. Neurosurg. Rev. 2016 Jul. 39(3). 475-482. doi: 10.1007/s10143-016-0714-y.
  46. Seaman S., Kerezoudis P., Bydon M., Torner J.C., Hitchon P.W. Titanium vs. polyetheretherketone (PEEK) interbody fusion: Meta-analysis and review of the literature. J. Clin. Neurosci. 2017 Oct. 44. 23-29. doi: 10.1016/j.jocn.2017.06.06.
  47. Sugawara T., Itoh Y., Hirano Y., Higashiyama N., Mizoi K. β-Tricalcium phosphate promotes bony fusion after anterior cervical discectomy and fusion using titanium cages. Spine (Phila Pa 1976). 2011. 36(23). E1509-E1514. doi:10.1097/BRS.0b013e31820e60d9.
  48. Ofluoglu A.E., Erdogan U., Aydogan M., Cevik O.M., Ofluoglu O. Anterior cervical fusion with interbody cage containing beta-tricalcium phosphate: Clinical and radiological results. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2017 May. 51(3). 197-200. doi: 10.1016/j.aott.2017.03.001.
  49. Yi J., Lee G.W., Nam W.D. et al. A Prospective Randomized Clinical Trial Comparing Bone Union Rate Following Anterior Cervical Discectomy and Fusion Using a Polyetheretherketone Cage: Hydroxyapatite/B-Tricalcium Phosphate Mixture versus Hydroxyapatite/Demineralized Bone Matrix Mixture. Asian Spine J. 2015 Feb. 9(1). 30-38. doi: 10.4184/asj.2015.9.1.30.
  50. Chin K.R., Gohel N.N., Aloise D.M. et al. Effectiveness of a Fully Impregnated Hydroxyapatite Polyetheretherketone Cage on Fusion in Anterior Cervical Spine Surgery. Cureus. 2021 Aug. 13(8). e17457. doi: 10.7759/cureus.17457.
  51. Yang X., Song Y., Liu L. et al. Effectiveness of nano-hydroxyapatite/polyamide 66 cage in anterior spinal reconstruction: a mid-term study. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2014 Jan. 52(1). 20-4. https://www.researchgate.net/publication/261370118_Effectiveness_of_nano-hydroxyapatitepolyamide_66_cage_in_anterior_spinal_reconstruction_a_mid-term_study
  52. Yang X., Chen Q., Liu L. et al. Comparison of anterior cervical fusion by titanium mesh cage versus nano-hydroxyapatite/polyamide cage following single-level corpectomy. Int. Orthop. 2013 Dec. 37(12). 2421-7. doi: 10.1007/s00264-013-2101-4.
  53. Ma F., Xu S., Liao Y. et al. Using a mixture of local bone dust and morselized bone as graft materials in single- and double-level ACDF. BMC Musculoskelet. Disord. 2021 Jun 2. 22(1). 510. doi: 10.1186/s12891-021-04394-3.

Вернуться к номеру