Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» Том 17, №8, 2022

Клінічний випадок ускладненого перебігу імуноглобулін-А-васкуліту з тривалим нефритом: особливості лікування

Авторы: Синицька В.О. (1), Боярчук О.Р. (1), Грех О.І. (2)
(1) — Тернопільський національний медичний університет ім. І. Горбачевського МОЗ України, м. Тернопіль, Україна
(2) — Тернопільська обласна дитяча клінічна лікарня, м. Тернопіль, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Імуноглобулін-А-васкуліт є найбільш поширеним серед васкулітів у дітей. Його перебіг може бути як легким, з ураженням лише шкірних покривів, та не потребувати медикаментозного втручання, так і тяжким, тривалим, рецидивуючим — при залученні шлунково-кишкового тракту та нирок. Тяжкість стану найчастіше буває зумовлена нефритом, хоча саме абдомінальний біль зазвичай порушує самопочуття дитини. Ми наводимо клінічний випадок імуноглобулін-А-васкуліту у дівчинки 6 років, який мав гострий початок із вираженого абдомінального синдрому з блюванням, що передував появі висипань. Використання прямих антикоагулянтів призвело до шлункової кровотечі. Лікування кортикостероїдами мало позитивний ефект на абдомінальний синдром, але не вплинуло на розвиток ураження нирок з гематурією і помірною протеїнурією. Нефрит мав стійкий, персистуючий перебіг. Спостерігали рецидиви висипань і абдомінального синдрому. Тривала терапія кортикостероїдами та ренопротекція з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) дозволили частково контролювати захворювання. Наведений клінічний випадок підтверджує, що перебіг імуноглобулін-А-васкуліту може бути тривалим, з частими рецидивами шкірних проявів, абдомінального синдрому, трансформацією у гломерулонефрит навіть за наявності лише помірної еритроцитурії і протеїнурії. Шкірні симптоми та сечовий синдром не завжди повністю вдається контролювати за допомогою терапії першої лінії, що потребує виваженого рішення щодо ескалації лікування з урахуванням даних біопсії, функції нирок та вираженості протеїнурії. Ренопротекція інгібіторами АПФ чи блокаторами рецепторів ангіотензину може запобігти вторинному пошкодженню нирок. Впровадження європейських рекомендацій в лікування імуноглобулін-А-васкуліту, у тому числі з нефритом, дозволить уніфікувати підходи до ведення пацієнтів, вчасно діагностувати ураження нирок та проводити відповідні лікувальні заходи.

Immunoglobulin A vasculitis is the most common systemic vasculitis in children. Its course can be mild, involving only the skin and not requiring medical intervention, as well as severe, recurrent, long-lasting — when the gastrointestinal tract and kidneys are involved. Nephritis is the most often cause the disease severity, although abdominal pain usually affects the well-being of the child. We present a clinical case of immunoglobulin A vasculitis in a 6-year-old girl who had an acute onset with severe abdominal syndrome and vomiting that preceded the appearance of the rash. The use of direct anticoagulants led to gastric bleeding. Treatment with corticosteroids had a positive effect on the abdominal syndrome, but did not prevent the development of kidney injury with hematuria and moderate proteinuria. Nephritis had a stable persistent course. Recurrences of rashes and abdominal pain were observed. Long-term corticosteroid therapy and renoprotection using angiotensin-converting enzyme inhibitors allowed partial control of the disease. The presented clinical case confirms that the course of immunoglobulin A vasculitis can be long, with frequent relapses of skin manifestations, abdominal syndrome, transformation into glomerulonephritis, even in the presence of only moderate hematuria and proteinuria. Skin manifestations and nephritis cannot be always completely controlled by the first-line therapy, which requires a balanced decision regarding the escalation of treatment, taking into account biopsy data, kidney function, and severity of proteinuria. Renoprotection with angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers can prevent secondary kidney injury. The implementation of European guidelines in the treatment of immunoglobulin A vasculitis, including that associated with nephritis, will allow unifying the approaches to patient management, detecting kidney damage timely and carrying out appropriate treatment measures.

Ключевые слова

імуноглобулін-А-васкуліт, пурпура Шенлейна — Геноха, абдомінальний синдром, нефрит

immunoglobulin A vasculitis; Henoch-Schönlein purpura; abdominal syndrome; nephritis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.17.8.2022.1549

Вступ

Імуноглобулін-А-васкуліт, відомий також як геморагічний васкуліт, пурпура Шенлейна — Геноха, анафілактоїдна пурпура, капіляротоксикоз, є найбільш поширеним серед васкулітів у дітей [1–3]. Захворювання зустрічається в молодому віці, найчастіше у дітей віком від 3 до 15 років і реєструється із частотою 10–20 випадків на 100 000 дитячого населення на рік, пік захворюваності припадає на вікові групи 4–7 та 12–14 років [1, 4]. Серед хворих на васкуліт переважають хлопчики [1]. Однак ця закономірність зберігається до 16-річного віку, потім поширеність серед осіб різної статі стає однаковою. Для цієї патології характерна сезонність. Підйом захворюваності спостерігається у жовтні — листопаді та у лютому — березні, мінімальну частоту встановлено із травня до жовтня, що збігається із піками підвищеної захворюваності на інфекції верхніх дихальних шляхів [1, 5].

Імуноглобулін-А-васкуліт — захворювання, про яке відомо ще з початку ХІХ століття. Тривалий період у зарубіжній літературі найчастіше використовували термін «пурпура Шенлейна — Геноха», оскільки двоє німецьких лікарів були першими клініцистами, які дали характеристику цієї патології [1, 3]. 1837 року Джохан Шенлейн описав випадки пурпури, що поєднувалися з артритом та ураженням нирок. Тридцять років потому Едуард Генох описав прояви пурпури з абдомінальним болем, які поєднувались з меленою і протеїнурією. У 1948 році британським педіатром Дугласом Гайрднером була запропонована нова назва захворювання — анафілактоїдна пурпура. Відповідно до перегляду номенклатури васкулітів у 2012 році Chapel Hill Consensus Conference, пурпуру Шенлейна — Геноха прийнято називати IgA-васкулітом, враховуючи провідні патогенетичні механізми її розвитку [2].

При імуноглобулін-А-васкуліті має місце асептичне імуноалергічне ураження дрібних судин (капілярів, венул, артеріол) з IgA-імунними депозитами, множинним тромбоутворенням і порушенням мікроциркуляції, що супроводжується ураженням шкіри, суглобів, шлунково-кишкового тракту та нирок [1, 3, 4].

Генералізований мікротромбоваскуліт виникає переважно у відповідь на інфекції верхніх дихальних шляхів [1, 3]. Провокуючими факторами васкуліту можуть бути й інші вірусні (HBSAg-персистенція, парвовірус В19), бактеріальні (найчастіше β-гемолітичний стрептокок групи А) і паразитарні інфекції [6, 7]. Описано підвищену захворюваність на автоімунні хвороби, системні васкуліти в період пандемії COVID-19 [8, 9], у тому числі випадки імуноглобулін-А-васкуліту, які були спровоковані вірусом SARS-CoV-2 [10]. Серед інших причин виділяють укуси комах, харчові алергени, медикаментозні реакції [1, 3]. Дрібні крововиливи в шкіру, слизові та серозні оболонки — класичні симптоми геморагічного (IgA) васкуліту.

Діагноз імуноглобулін-А-васкуліту базується на наявності геморагічного висипу — пурпури, що пальпується (обов’язковий критерій), та хоча б одного з таких критеріїв: дифузний абдомінальний біль; переважно IgA-депозити (підтверджені при будь-якій біопсії); артрити чи артралгії; ниркові ураження (гематурія та/або протеїнурія) [4, 11].

Перебіг імуноглобулін-А-васкуліту у більшості випадків сприятливий. Тяжкість хвороби зумовлена абдомінальним синдромом та ураженням нирок. Серед ускладнень виділяють інвагінацію, кишкові кровотечі, перфорацію, перитоніт, постгеморагічну анемію, крововиливи у головний мозок та надниркові залози [1, 3, 4].

Ми наводимо клінічний випадок імуноглобулін-А-васкуліту у дівчинки 6 років, який мав гострий початок із вираженого абдомінального та шкірного синдромів. Використання прямих антикоагулянтів призвело до шлункової кровотечі. Лікування кортикостероїдами мало позитивний ефект на абдомінальний синдром, але не вплинуло на розвиток ураження нирок з гематурією і помірною протеїнурією. Нефрит мав стійкий, персистуючий перебіг. Спостерігали рецидиви висипань і абдомінального синдрому. Тривала терапія кортикостероїдами та ренопротекція з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) дозволили частково контролювати захворювання.

Клінічний випадок

Дівчинка, 6 років, надійшла в клініку зі скаргами на біль у животі, нудоту, шкірні висипання.

Захворювання в дівчинки почалося за кілька днів до цього з болю в животі, нудоти, які були розцінені як прояв функціональної диспепсії, оскільки дівчинка спостерігалася з приводу цього захворювання. На третю добу з’явилися висипання на ногах, з приводу чого дівчинка була госпіталізована в гематологічне відділення.

При обстеженні відмічено геморагічну пурпуру з переважною локалізацією на гомілках і стопах. Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст. Живіт при пальпації болючий у всіх відділах. Гепатолієнальний синдром відсутній.

У загальному аналізі крові при надходженні спостерігали анемію (гемоглобін 97 г/л), нижню межу норми лейкоцитів (4,0 × 109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво (12 % паличкоядерних нейтрофілів), підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 20 мм/год. Тромбоцити, як і інші показники загального аналізу крові, були в межах норми. С-реактивний білок також був у межах норми (1,31 мг/мл; норма до 5,0 мг/мл).

Дослідження для виявлення причини васкуліту не дали позитивного результату: антистрептолізин-О — 0; маркери гепатитів В і С — негативні, тести на хелікобактерну інфекцію — негативні. Антинуклеарні антитіла визначались у титрі 1 : 100.

Загальні імуноглобуліни А, М, G, Е були в межах норми (1,39; 1,16; 10,6 г/л; 4 МО/мл відповідно). Комплемент С3 становив 0,87 г/л.

Було призначено ліжковий режим та гепарин у лікувальній дозі. На фоні призначеної терапії стан дівчинки не поліпшився, болі в животі утримувались, на 5-й день від початку лікування з’явилось блювання з кров’ю. Дівчинка була переведена в хірургічне відділення обласної дитячої лікарні.

Під час езофагогастродуоденоскопії було виявлено активні кровоточиві виразки в антральному відділі шлунка, виражений набряк і гіперемію слизової у цьому відділі шлунка та цибулині дванадцятипалої кишки. Призначення системних стероїдів привело до зменшення абдомінального синдрому, припинення кровотечі. Проте через 5 днів від початку терапії стероїдами з’явилися зміни в сечі у вигляді протеїнурії (білок 0,183 г/л) та еритроцитурії (20–30 в полі зору).

Комплексне дослідження на наявність антитіл до мієлопероксидази, протеїнази, базальної мембрани гломерулярного апарату показало негативні результати.

Васкуліт у дівчинки мав рецидивуючий перебіг. Абдомінальний синдром добре контролювався гормональною терапією, проте відміна преднізолону призводила до рецидиву абдомінального болю. Спостерігався епізод кишкової кровотечі через 3 місяці після виписки на фоні відміни гормональної терапії. Шкірний та нирковий синдроми у дівчинки слабо контролювались щадним режимом, кортикостероїдами, тому додатково була призначена нефропротекторна (енап 5 мг/добу) та імуносупресивна терапія (плаквеніл). У подальшому плаквеніл було відмінено через відсутність ефекту, оскільки сечовий синдром у вигляді помірної протеїнурії та еритроцитурії зберігався.

Спостереження за дівчинкою протягом 5 років показало періодичні загострення, особливо на фоні респіраторних інфекцій, які найчастіше супроводжувалися помірними висипаннями на шкірі та змінами в аналізах сечі: протеїнурія 0,045–0,37 г/л; еритроцитурія від 3–5 до 50–60 еритроцитів у полі зору. Артеріальний тиск утримується в межах норми. Дівчинка продовжує отримувати енап по 5 мг на день. Протягом останніх 2 років загострення з боку нирок значно рідші, позаренальні прояви відсутні, функція нирок не порушена. За останній рік шкірних висипань не спостерігали.

Дискусія

Перебіг геморагічного імуноглобулін-А-васкуліту може бути як легким, з ураженням лише шкірних покривів, що не потребує медикаментозного втручання, так і тяжким, тривалим, рецидивуючим — при залученні шлунково-кишкового тракту та нирок. Тяжкість стану найчастіше буває зумовлена нирковим синдромом, хоча саме абдомінальний біль зазвичай порушує самопочуття дитини.

Особливістю наведеного клінічного випадку є бурхливий, гострий початок захворювання — з вираженого абдомінального синдрому з блюванням, який передував появі висипань. Загалом абдомінальний синдром найчастіше з’являється в перший тиждень від початку висипань, хоча у 10 % випадків він може передувати іншим проявам васкуліту [12], у тому числі висипанням, як було у нашої пацієнтки. Ускладненнями абдомінального синдрому може бути інвагінація, кишкова кровотеча, перфорація, перитоніт [1, 3]. У нашому випадку мала місце шлункова кровотеча в дебюті хвороби після введення гепарину та кишкова кровотеча при рецидиві хвороби на фоні відміни кортикостероїдів. Ранній абдомінальний синдром з розвитком шлункової кровотечі під час проведення гепаринізації певною мірою був пов’язаний із скомпрометованою травною системою у пацієнтки до початку цієї хвороби. Використання кортикостероїдів полегшувало симптоми, особливо абдомінальний синдром, проте не вплинуло на клінічний перебіг імуноглобулін-А-васкуліту, на що вказують і інші спостереження [9].

Ураження нирок у вигляді гломерулонефриту спостерігається у 20–80 % хворих [1, 3, 4]. Найчастіше він має доброякісний характер, і лише в 10 % дітей може мати тяжкі ускладнення. Виділяють фактори ризику ураження нирок [13], із яких у нашої пацієнтки спостерігались тяжкі гастроінтестинальні прояви (абдомінальний біль, шлунково-кишкова кровотеча) та персистуюча і рецидивуюча пурпура.

Персистуюче запалення нирок, якщо його вчасно не діагностувати, може прогресувати до тривалого пошкодження нирок і рубців [4]. Однак ознаки нефриту при цьому виді васкуліту зазвичай обмежуються змінами сечі без клінічних симптомів у дітей з нормальним артеріальним тиском і функцією нирок, і пацієнт може одужати без лікування [4]. Доведено, що довгостроковий ризик порушення функції нирок у пацієнтів з незначними порушеннями сечі є низьким (1,6 %) [14], але він значно зростає у дітей з нефротичним та/або нефритичним синдромом (до 19,5 %) [14, 15]. Ризик прогресування до хронічної хвороби нирок залежить від відсотка півмісяцевих утворень: якщо при реальній біопсії півмісяцевий гломерулонефрит > 50 %, то ризик прогресування становить від 5 до 20 % [4].

Лікування гломерулонефриту у пацієнтів з імуноглобулін-А-васкулітом може бути викликом для лікаря. Вітчизняна практика і протоколи вказують на необхідність використання прямих антикоагулянтів у поєднанні з антиагрегантами; застосування амінохінолінових препаратів, глюкокортикоїдів, імуносупресивної терапії при частих рецидивах і високій активності [3, 16]. Наш досвід показав низьку ефективність прямих антикоагулянтів у дебюті хвороби і навіть виникнення шлункової кровотечі на фоні їх прийому; малоефективні були також амінохінолінові препарати.

Європейські консенсусні рекомендації щодо лікування імуноглобулін-А-васкуліту — ініціатива SHARE [4] — передбачають використання як препарату першої лінії перорального преднізолону у пацієнтів з легким нефритом, перорального преднізолону та/або пульс-терапії метилпреднізолоном — при помірному нефриті, циклоспорину з пульс-терапією метилпреднізолоном та/або пероральним преднізолоном — при тяжкому нефриті. Імуносупресивна терапія азатіоприном, мікофенолату мофетилом чи циклоспорином розглядається як друга лінія у пацієнтів з нефритом на фоні імуноглобулін-А-васкуліту після біопсії нирки. Інгібітори АПФ рекомендовано використовувати для запобігання вторинному пошкодженню нирок у пацієнтів зі стійкою протеїнурією.

Профілактичне лікування кортикостероїдами для запобігання розвитку нефриту при імуноглобулін-А-васкуліті не показане [17], оскільки контрольовані дослідження свідчать, що у пацієнтів, які отримували гормональну терапію на ранній стадії захворювання, ураження нирок розвивалося так само часто, як і у тих, хто не отримував. Лікування кортикостероїдами також не дозволило запобігти розвитку гломерулонефриту у нашої пацієнтки.

Таким чином, наведений клінічний випадок підтверджує, що перебіг імуноглобулін-А-васкуліту може бути тривалим, з частими рецидивами шкірних проявів, абдомінального синдрому, трансформацією у гломерулонефрит навіть за наявності лише помірної еритроцитурії і протеїнурії. Шкірні симптоми та сечовий синдром (гематурію, протеїнурію) не завжди повністю вдається контролювати за допомогою терапії першої лінії, що завжди потребує виваженого рішення щодо ескалації лікування з урахуванням даних біопсії, функції нирок та вираженості протеїнурії. Ренопротекція інгібіторами АПФ чи блокаторами рецепторів ангіотензину може запобігти вторинному пошкодженню нирок.

Впровадження європейських рекомендацій з лікування імуноглобулін-А-васкуліту, у тому числі з нефритом, дозволить уніфікувати підходи до ведення пацієнтів, вчасно діагностувати ураження нирок та проводити відповідні лікувальні заходи залежно від ступеня тяжкості нефриту.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 08.10.2022

Рецензовано/Revised 16.10.2022

Прийнято до друку/Accepted 25.10.2022

Список литературы

Cassidy J.T., Petty R.E. Leukocytoclastic vasculitis. Textbook of Pediatric Rheumatology. 2006. P. 496-501.
Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., Basu N., Cid M.C., Ferrario F., et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013. № 65(1). P. 1-11. doi: 10.1002/art.37715.
Боярчук О., Сагаль І. Геморагічний (IgA) васкуліт у дітей — сучасний погляд на проблему. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2017. № 7–8. С. 25-29.
Ozen S., Marks S.D., Brogan P., Groot N., de Graeff N., Avcin T., et al. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis — the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019. 58(9). P. 1607-1616. doi: 10.1093/rheumatology/kez041.
Leung A.K.C., Barankin B., Leong K.F. Henoch-Schönlein Purpura in Children: An Updated Review. Curr. Pediatr. Rev. 2020. № 16(4). P. 265-276. doi: 10.2174/1573396316666200508104708.
Ngu K., Robson K.J., Goodman D.J. Henoch-Schönlein purpura following Yersinia enterocolitica infection. Med. J. Aust. 2017. № 6. P. 60. doi: 10.5694/mja16.00222.
Boyarchuk O., Mochulska O., Komorovsky R. Diagnosis and management of pharyngitis in children: a survey study in Ukraine. GERMS. 2021. № 11(3). P. 363-371. doi: 10.18683/germs.2021.1273.
Boyarchuk O., Kuka A., Yuryk I. Clinical and autoantibody phenotypes of juvenile dermatomyositis. Reumatologia/Rheumatology. 2022. № 60(4). P. 281-291. doi: 10.5114/reum.2022.119045.
Boyarchuk O., Predyk L., Yuryk I. COVID-19 in patients with juvenile idiopathic arthritis: frequency and severity. Reumatologia. 2021. № 59(3). P. 197-199. DOI: 10.5114/reum.2021.107590.
Hoskins B., Keeven N., Dang M., Keller E., Nagpal R. A Child with COVID-19 and Immunoglobulin A Vasculitis. Pediatr. Ann. 2021. № 50(1). e44-e48. doi: 10.3928/19382359-20201211-01.
Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J., Bagga A., Barron K., Davin J.C. et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides. Annals of Rheumatic Diseases. 2006. № 65 (7). P. 936-41. doi: 10.1136/ard.2005.046300.
Jauhola O., Ronkainen J., Koskimies O., Ala-Houhala M., Arikoski P., Hölttä T., et al. Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schönlein purpura: a 6-month prospective study. Arch. Dis. Child. 2010. № 95. P. 871-876. doi: 10.1136/adc.2009.167874.
Chan H., Tang Y.L., Lv X.H., Zhang G.F., Wang M., Yang H.P. et al. Risk Factors Associated with Renal Involvement in Childhood Henoch-Schönlein Purpura: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016. № 11(11). e0167346. doi: 10.1371/journal.pone.0167346.
Narchi H. Risk of long term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with normal or minimal urinary findings: a systematic review. Arch. Dis. Child. 2005. № 90(9). P. 916-920. doi: 10.1136/adc.2005.074641.
Butani L., Morgenstern B.Z. Long-term outcome in children after Henoch-Schonlein purpura nephritis. Clin. Pediatr. (Phila). 2007. № 46(6). P. 505-11. doi: 10.1177/0009922806298896.
Марушко Т.В., Корнєва В.В., Кульчицька Є.Б. Геморагічний васкуліт у дітей: особливості діагностики та лікування на сучасному етапі. Дитячий лікар. 2019. № 1 (64). С. 16-22.
Dudley J., Smith G., Llewelyn-Edwards A., Bayliss K., Pike K., Tizard J. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to determine whether steroids reduce the incidence and severity of nephropathy in Henoch-Schonlein Purpura (HSP). Arch. Dis. Child. 2013. № 98(10). P. 756-63. doi: 10.1136/archdischild-2013-303642.