Резюме
Мета дослідження: визначити ефективність розробленого методу хірургічного лікування недостатності фізіологічної кардії при грижах стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) та гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ). Матеріали та методи. За період із січня 2013 року по вересень 2021 року у клініці ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» хірургічне лікування ГСОД та ГЕРХ лапароскопічним доступом виконано у 141 пацієнта. Чоловіків — 44 (31,2 %), жінок — 97 (68,8 %), вік 21–70 (36,5 ± 4,2) років. Для оцінки безпосередніх та віддалених результатів в терміни спостереження від 11 місяців до 3 років проведено порівняльне дослідження між І групою — 45 пацієнтів після класичних антирефлюксних операцій та ІІ групою — 34 пацієнти після операції з відновлення фізіологічної кардії. Для встановлення діагнозу ГСОД пацієнтам проводили рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка. Для оцінки стану слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони застосовували ендоскопічне дослідження. Результати. У 141 хворого виконано такі варіанти класичних лапароскопічних оперативних втручань: фундоплікація за Nissen — у 84 (59,6 %), фундоплікація за Toupe — у 12 (8,5 %), фундоплікація за Dor — у 11 (7,8 %), відновлення фізіологічної кардії за запропонованою методикою, а саме медіальна круроплікація, передня кардіогастроплікація з гастродіафрагмопексією, — у 34 (24,1 %) пацієнтів. Крурорафія виконана у 100 % пацієнтів: задня — 64 (45,4 %), передня та задня (комбінована) — 27 (20,1 %), медіальна кардіокрурорафія та латеральна кардіофундокрурорафія за запропонованою методикою — 34 (19,1 %). Алопластика стравохідного отвору діафрагми виконана у 16 (11,3 %) пацієнтів. За частотою інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень встановлено вірогідну відмінність на користь ІI групи (5 (11,1 %) проти 1 (2,9 %), p < 0,05, та 14 (31,1 %) проти 2 (5,8 %) пацієнтів, p < 0,05, відповідно, точний критерій Фішера). За частотою анатомічних (5,8 проти 17,7 %, p = 0,003, критерій χ2), функціональних (5,8 проти 13,3 %, p = 0,045, критерій χ2) та поєднання анатомічного і функціонального (11,1 проти 2,9 %, p = 0,003, критерій χ2) рецидивів встановлено вірогідну різницю на користь ІI групи. За частотою виникнення пілороспазму та дисфагії встановлено вірогідну різницю на користь ІІ групи (2,9 проти 17,7 %, p = 0,009, та 2,9 проти 28,9 %, p = 0,007, відповідно, точний критерій Фішера). Висновки. За аналізом безпосередніх результатів, застосування запропонованого способу хірургічного лікування з відновлення фізіологічної кардії забезпечує усунення патологічних змін при ГСОД, порівняно з класичними антирефлюксними способами зменшує частоту інтраопераційних (2,9 проти 11,1 %) та ранніх післяопераційних (5,8 проти 31,1 %) ускладнень. У віддаленому періоді після хірургічного лікування ГСОД запропонованим способом вірогідно знижується частота розвитку рецидиву ГСОД порівняно з результатами лікування класичними антирефлюксними способами, зокрема частота анатомічних (5,8 проти 17,7 %, p = 0,003, критерій χ2) та функціональних рецидивів (5,8 проти 13,3 %, p = 0,045, критерій χ2).
Background. The purpose was to determine the effectiveness of the developed method of surgical treatment for insufficiency of the physiological cardia in hiatal hernias (HH) and gastroesophageal reflux disease (GERD). Materials and methods. From January 2013 to September 2021, 141 patients were treated laparoscopically for HH and GERD at the clinic of the Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, 44 (31.2 %) men and 97 (68.8 %) women aged 21–70 (36.5 ± 4.2) years. To evaluate the immediate and long-term results in the follow-up period lasting from 11 months to 3 years, a randomized comparative study was conducted between group I — 45 patients after classical antireflux operations and group II — 34 patients after surgery to restore the physiological cardia. X-ray examination of the esophagus and stomach was performed to diagnose HH. Endoscopic examination was used to evaluate the condition of the mucous membrane of the esophagogastroduodenal zone. Results. In 141 patients, the following types of laparoscopic surgical interventions were performed: Nissen fundoplication — in 84 (59.6 %), Toupet fundoplication — in 12 (8.5 %), Dor fundoplication — in 11 (7.8 %), restoration of the physiological cardia according to the proposed method, namely, medial cruroplication, anterior cardiogastroplication with gastrodiaphragmopexy, — in 34 (24.1 %) cases. Crurorrhaphy was carried out in 100.0 % of patients: posterior — in 64 (45.4 %), anterior and posterior (combined) — in 27 (20.1 %), medial cardiocrurorrhaphy and lateral cardiofundocrurorrhaphy according to the proposed method — in 34 (19.1 %). Alloplasty of the esophageal hiatus was performed in 16 (11.3 %) cases. By the frequency of intraoperative and early postoperative complications, a significant difference was detected in favor of group II (5 (11.1 %) vs. 1 (2.9 %), p < 0.05, and 14 (31.1 %) vs. 2 (5.8 %), p < 0.05, respectively, Fisher’s exact test). Depending on the frequency of anatomical (5.8 vs. 17.7 %, p = 0.003, χ2 test), functional (5.8 vs. 13.3 %, p = 0.045, χ2 test) and a combination of anatomical and functional (11.1 vs. 2.9 %, p = 0.003, χ2 test) relapses, a significant difference is revealed in favor of group II. In terms of the frequency of pylorospasm and dysphagia, a significant difference was detected in favor of group II (2.9 vs. 17.7 %, p = 0.009, and 2.9 vs. 28.9 %, p = 0.007, respectively, Fisher’s exact test). Conclusions. The analysis of the immediate results of using the proposed method of surgical treatment for the restoration of the physiological cardia has shown that it ensures the elimination of pathological changes in HH, in comparison with classical antireflux methods, reduces the frequency of intraoperative (2.9 vs. 11.1 %) and early postoperative (5.8 vs. 31.1 %) complications. In the long-term period after surgical treatment of HH with the proposed method, the frequency of HH recurrence is reliably reduced compared to the outcomes when using classical antireflux methods, particularly the frequency of anatomical (5.8 vs. 17.7 %, p = 0.003, χ2 test) and functional (5.8 vs. 13.3 %, p = 0.045, χ2 test) relapses.
Вступ
Недостатністю фізіологічної кардії супроводжуються такі захворювання, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). Єдиний радикальний спосіб відновити її функцію й усунути гастроезофагеальний рефлюкс — оперативне втручання [1, 2]. Запропоновано багато способів виконання цих оперативних втручань і лапароскопічним, і відкритим доступами. Пріоритетним напрямком у всьому світі є використання лапароскопічних антирефлюксних операцій, які значно зменшують операційну травму, тривалість оперативних втручань і частоту операційних ускладнень, однак оцінки ефективності таких оперативних втручань істотно відрізняються [3].
Останніми трьома десятиліттями, незважаючи на те, що типи лапароскопічних антирефлюксних операцій при ГЕРХ і ГСОД набули значної модифікації, частота рецидивів після пластики ГСОД у середньому становить від 25 % та іноді сягає 60 %, тому розробка нової методики пластики стравохідного отвору та надійної фундоплікації триває [4–6]. Специфічними інтраопераційними ускладненнями є перфорація шлунка та стравоходу, пневмоторакс, ушкодження n. vagus. Найвища частота перфорації (1–4 %) спостерігається при рефундоплікації.
У структурі незадовільних результатів операцій з приводу ГСОД провідне місце посідають рецидив грижі з міграцією манжети в порожнину середостіння (анатомічний рецидив), порушення цілісності фундоплікаційної манжети (функціональний рецидив) [7]. Серед них найбільше значення має рецидив ГЕРХ (1–20 %), ГСОД (10–42 %), зісковзування фундоплікаційної манжети (1–8 %), дисфагія (2–70 %), gas-bloat синдром (6–46 %) [4]. Так, у дослідженні P.A. LePage і співавт. (2015), які вивчали результати 455 операцій, з яких тільки в 6 % виконана алопластика, частота анатомічних рецидивів до 1 року після операції становила 13,2 %, через 5–10 років — 40 %, а більше ніж через 10 років — 50 % [8]. При поєднанні справжніх симптомів анатомічних рецидивів і справжніх симптомів функціональних рецидивів показання до операції можуть бути більш вагомими [9].
Хибний функціональний рецидив характеризується симптоматикою, що нагадує рефлюксну хворобу, але за відсутності рефлюкс-езофагіту при нормальних значеннях pH-моніторингу. Може бути пов’язаний з нескоригованою супутньою патологією (гастрит, панкреатит, міжреберна невралгія, ішемічна хвороба серця) або бути проявом астеноневротичного синдрому, який дуже часто наявний у хворих із ГСОД і ГЕРХ [7].
Велика частота тяжких ускладнень (стійка дисфагія, стриктури, кровотечі, міграція та пенетрація у стравохід та середостіння) після пластик за допомогою алотрансплантата призводить до погіршення якості життя пацієнтів, а це, у свою чергу, призводить до необхідності розробки нових способів антирефлюксних операцій, які мінімізують ймовірність рецидиву і поліпшать якість життя пацієнта після операції.
Мета дослідження: визначити ефективність розробленого методу хірургічного лікування недостатності фізіологічної кардії при грижах стравохідного отвору діафрагми та гастроезофагеальній рефлюксній хворобі.
Матеріали та методи
За період із січня 2013 року по вересень 2021 року у клініці Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України» хірургічне лікування ГСОД лапароскопічним доступом виконано у 141 пацієнта. Чоловіків — 44 (31,2 %), жінок — 97 (68,8 %), вік 21–70 (36,5 ± 4,2) років.
Для встановлення та підтвердження діагнозу пацієнтам проводили рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, дуоденуму на апараті OPERA Т90 СEX, яке полягало у виконанні рентгеноскопії і рентгенографії із застосуванням барію сульфату (код АТС VO8BF02). Застосовувалися спеціальні методики і прийоми для виявлення недостатності стравохідно-шлункового переходу. Поліпозиційна рентгеноскопія з барію сульфатом проводилася пацієнтам у вертикальному, горизонтальному положенні та в положенні Тренделенбурга при форсованому диханні в момент опускання апарата. Так, у пацієнтів було діагностовано ГСОД: І типу — у 115 (81,56 %), ІІ типу — у 20 (14,2 %) та ІІІ типу — у 6 (4,3 %) пацієнтів. У дослідженні патології слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони застосовували ендоскопію. Ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки виконували за допомогою апарата EVIS EXERA III OLYMPUS 190 (режим NBI з високою якістю HD) та SonoScape UR-500 (режим VIST).
Для аналізу в проспективне дослідження залучено 141 пацієнта, які розподілені на дві групи: І група — 107 (75,9 %) пацієнтів (виконано класичні способи фундоплікацій за Nissen, Toupe, Dor та алопластична круропластика); ІІ група — 34 (24,1 %) пацієнти (виконано запропонований спосіб хірургічного лікування з відновлення фізіологічної кардії). Для оцінки безпосередніх та віддалених результатів у терміни спостереження від 11 місяців до 3 років проведено порівняльне дослідження між 45 пацієнтами І групи та 34 пацієнтами ІІ групи. Групи були статистично порівнянними (табл. 1).
Результати
Усім хворим (141 особа (100 %)) було виконано антирефлюксні оперативні втручання. Ми виконували такі варіанти лапароскопічних плікацій у пацієнтів із ГСОД: фундоплікація за Nissen — у 84 (59,6 %), фундоплікація за Toupe — у 12 (8,5 %), фундоплікація за Dor — в 11 (7,8 %), відновлення фізіологічної кардії за запропонованою методикою, а саме медіальна круроплікація, передня кардіогастроплікація з гастродіафрагмопексією, — у 34 (24,1 %) пацієнтів. Крурорафія виконана у 100 % пацієнтів: задня — 64 (45,4 %), передня та задня (комбінована) — 27 (20,1 %), медіальна кардіокрурорафія та латеральна кардіофундокрурорафія за запропонованою методикою — 34 (19,1 %), алопластика стравохідного отвору діафрагми виконана у 16 (11,3 %) пацієнтів. Характер оперативних втручань в обстежених хворих наведено в табл. 2.
/40.jpg)
З метою поліпшення результатів лікування пацієнтів із ГСОД запропоновано спосіб хірургічної корекції недостатності фізіологічної кардії. У 34 (24,1 %) пацієнтів використовувалася запропонована методика, що забезпечує надійне відновлення фізіологічної кардії зі збереженням зв’язкового апарату шлунка, анатомічного співвідношення діафрагми та зони стравохідно-шлункового переходу, до якої входять медіальна кардіокрурорафія, латеральна кардіофундокрурорафія, медіальна круроплікація та передня кардіогастроплікація з гастродіафрагмопексією.
Запропонований спосіб виконується таким чином: після виділення з оточуючих тканин, зі збереженням діафрагмально-фундальної, діафрагмально-селезінкової, шлунково-селезінкової та шлунково-підшлункової зв’язок, тільки переднього півкола абдомінального відділу стравоходу і частини шлунка, яка розміщується у грудній порожнині, його разом зі стравоходом максимально виводять у черевну порожнину. Виділяють медіальну і латеральну ніжки діафрагми. Виконують медіальну кардіокрурорафію накладанням одного П-подібного шва на праву стінку стравоходу на рівні кардії з фіксацією до неї обох ніжок діафрагми медіально від стравоходу (рис. 1А). Використовуючи нитку зав’язаного П-подібного шва, виконують медіальну круроплікацію, а саме накладають на медіальну ніжку діафрагми гофруючі шви, зменшуючи стравохідний отвір діафрагми до зовнішнього діаметру стравоходу (рис. 1Б, В).
/40_2.jpg)
Накладають П-подібний шов на ліву стінку стравоходу на рівні кардії з фіксацією до неї латеральної ніжки діафрагми зліва від стравоходу та прилеглих до неї стінки фундального відділу шлунка і діафрагмально-фундальної зв’язки (рис. 2А, 2Б).
Вводять шлунковий зонд у шлунок і перпендикулярно осі стравоходу виконують кардіогастроплікацію передньої стінки шлунка накладанням двох П-подібних швів (рис. 3А, Б) з наступною гастродіафрагмопексією трьома швами (рис. 4А, Б).
Вкол та викол голки при накладанні всіх швів здійснюється на відстані не менше ніж 1,5 см (три діаметри голкозатискача).
Інтраопераційні ускладнення у I і II групах наведені в табл. 3.
Як видно з наведених даних, інтраопераційних ускладнень було вірогідно менше в ІІ групі (р < 0,05), а саме відсутність кровотеч і пневмотораксу, оскільки сам запропонований спосіб операції практично запобігає їх виникненню. За частотою інтраопераційних ускладнень виявлено вірогідну відмінність на користь ІI групи (11,1 проти 2,9 %, p < 0,05, точний критерій Фішера). Ранні післяопераційні ускладнення діагностовано у 14 (31,1 %) випадках у пацієнтів I групи (ателектази з лихоманкою, пневмомедіастинум, пілороспазм, дисфагія та gas-bloat синдром) та у 2 (5,8 %) випадках у пацієнтів II групи (ателектази з лихоманкою, пневмомедіастинум, пілороспазм, дисфагія, які відносяться до I ступеня за класифікацією Clavien-Dindo). За частотою виникнення ранніх післяопераційних ускладнень встановлено вірогідну відмінність на користь ІI групи (14 (31,1 %) проти 2 (5,8 %), p < 0,05, точний критерій Фішера) (табл. 3).
Після виконання антирефлюксних операцій у класичні способи анатомічні рецидиви ГСОД діагностовано у 8 (17,7 %) випадках, функціональні рецидиви — у 6 (13,3 %) випадках, поєднання анатомічного та функціонального рецидивів — у 5 (11,1 %) випадках. Після виконання методики в модифікації клініки анатомічні рецидиви відмічені у 2 (5,8 %) випадках, функціональний рецидиви — у 2 (5,8 %) випадках, поєднання анатомічного та функціонального рецидивів — в 1 (2,9 %) випадку (табл. 4).
За частотою анатомічних рецидивів встановлено вірогідну різницю на користь ІI групи (5,8 проти 17,7 %, p = 0,003, критерій χ2): за частотою функціональних рецидивів (5,8 проти 13,3 %, p = 0,045, критерій χ2), за частотою поєднання анатомічного та функціонального рецидивів (11,1 проти 2,9 %, p = 0,003, критерій χ2).
Результати проведеного аналізу видів віддалених післяопераційних ускладнень у пацієнтів І та ІІ груп у терміни спостереження від 11 місяців до 3 років наведено у табл. 5.
Як видно з наведених даних, gas-bloat syndrome, арозії стравоходу сітчастим трансплантатом, стриктури стравоходу у ІІ групі виявлені не були. За частотою пілороспазму виявлено вірогідну різницю на користь ІІ групи (2,9 проти 17,7 %, p = 0,009, точний критерій Фішера). За частотою дисфагії встановлено вірогідну різницю на користь ІІ групи (2,9 проти 28,9 %, p = 0,007, точний критерій Фішера).
Отже, за частотою анатомічних і функціональних рецидивів у пацієнтів ІІ групи встановлено вірогідно кращі результати.
Обговорення
Незважаючи на багаторічний досвід лапароскопічних втручань у хірургії ГСОД, розробка способів малоінвазивної корекції патологічних змін при ГСОД до сьогодні залишається актуальною. Незадовільні результати операцій, за даними різних авторів, становлять від 5,0 до 60,0 % (післяопераційна дисфагія — 3,7–24,0 %, причому в ранньому післяопераційному періоді цей показник може становити від 20,0 до 60,0 %, рецидив гастроезофагеального рефлюксу — 1,8–8,0 %, рецидив ГСОД — 1,0–2,0 %, Gas-bloat синдром — 2,0–23,0 %, біль в епігастрії — 1,0–2,8 %) [1, 7]. За даними Guidozzi Nadia зі співавт. (2019), зустрічаються такі ранні ускладнення антирефлюксних оперативних втручань, як кровотеча (< 1 %), перфорація (0–4 %), дисфагія (10–50 %), пневмоторакс (0–10 %), блювання (2–5 %), та пізні ускладнення, включно зі здуттям живота газами (до 85 %), дисфагією (3–24 %), діареєю (18–33 %) та рецидивом симптомів (10–62 %). До 3,6 % пацієнтів можуть потребувати повторного хірургічного втручання, а 59,9 % пацієнтам можуть знадобитися антирефлюксні препарати через 6 місяців і больше після операції. За даними різних авторів, у 4–18 % хворих виконуються повторні операції у терміни спостереження до 10 років. Найвища частота повторних операцій реєструється протягом 1 року після операції (1,7 % на рік) та неухильно зменшується протягом наступних 4 років, досягаючи 0,5 % на рік [3].
Поліпшити результати антирефлюксних операцій можна шляхом дотримання основних технічних вимог до їх виконання, головним з яких є мінімальне маніпулювання в зонах передбачуваної локалізації основних стволів правого і лівого блукаючих нервів та їх візуалізація для виключення ушкодження.
Частота виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень у пацієнтів, які були оперовані у запропонований нами спосіб, вказує на його ефективність при аналізі безпосередніх і віддалених результатів порівняно з традиційними способами фундоплікацій (Nissen, Toupe, Dor). Пов’язане це з використанням анатомічних антирефлюксних механізмів, а саме відновленням фізіологічної кардії зі збереженням зв’язкового апарату шлунка, анатомічного співвідношення діафрагми та зони стравохідно-шлункового переходу, що забезпечує її замикальну функцію [10, 11].
Висновки
1. За аналізом безпосередніх результатів, застосування запропонованого способу хірургічного лікування з відновлення фізіологічної кардії забезпечує усунення патологічних змін при ГСОД, порівняно з класичними антирефлюксними способами зменшує частоту інтраопераційних (2,9 проти 11,1 %, p < 0,05, точний критерій Фішера) та ранніх післяопераційних (5,8 проти 31,1 %, p < 0,05, точний критерій Фішера) ускладнень.
2. При оцінці віддалених результатів хірургічного лікування ГСОД запропонований спосіб відновлення фізіологічної кардії вірогідно знижує частоту розвитку пілороспазму (2,9 проти 17,7 %, p = 0,009, точний критерій Фішера), дисфагії (2,9 проти 28,9 %, p = 0,007, точний критерій Фішера), а також рецидиву ГСОД порівняно з результатами лікування класичними антирефлюксними способами за частотою анатомічних (5,8 проти 17,7 %, p = 0,003, критерій χ2) та функціональних (5,8 проти 13,3 %, p = 0,045, критерій χ2) рецидивів.
Перспективи подальших досліджень. Необхідне продовження дослідження для динамічного нагляду за пацієнтами, вивчення віддалених результатів та ефективності лікування через 3–5 років.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень відділу хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України», назва роботи «Вивчити особливості ускладненого перебігу кили стравохідного отвору діафрагми, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, ахалазії кардії, стенозу гастродуоденальної зони виразкового генезу та удосконалити методи їх хірургічної корекції з застосуванням ендолапароскопічних технологій» (номер держреєстрації 0119U102471). Усі пацієнти підписали інформовану згоду на участь у цьому дослідженні.
Внесок авторів. Шевченко Б.Ф. — концепція дослідження, редагування тексту; Бабій О.М. — дизайн дослідження, редагування тексту; Пролом Н.В. — відбір пацієнтів, обробка клінічних та статистичних даних, написання статті; Зеленюк О.В., Ущіна С.В. — збір та обробка матеріалу, статистична обробка; Тарабаров С.О. — виконання ендоскопічних досліджень.
Отримано/Received 24.10.2022
Рецензовано/Revised 10.11.2022
Прийнято до друку/Accepted 17.11.2022
/39.jpg)
/40.jpg)
/40_2.jpg)
/41.jpg)
/42.jpg)
/42_2.jpg)
/43.jpg)