Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Комплексне лікування хворих із кровотечами з варикозно розширених вен шлунка

Авторы: Чуклін С.М. (1), Чуклін С.С. (2)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Медичний центр Святої Параскеви, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Варикозне розширення стравохідних і шлункових вен є основним клінічним проявом цирозу печінки та портальної гіпертензії. Кровотеча з варикозно розширених вен шлунка зазвичай є тяжкою і пов’язана з вищою смертністю та більшим ризиком повторної кровотечі, ніж при стравохідних вариксах. Лікування варикозної кровотечі є складним і часто вимагає мультидисциплінарного підходу, що включає фармакологічні, ендоскопічні та радіологічні втручання. З точки зору лікування можна розглянути три етапи: первинна профілактика, активна кровотеча та вторинна профілактика. Основною метою первинної та вторинної профілактики є запобігання варикозній кровотечі. Однак активна варикозна кровотеча вимагає швидкого втручання для її зупинки та досягнення тривалого гемостазу. У цьому огляді описані особливості фармакологічного, ендоскопічного та інтервенційного радіологічного варіантів профілактики та лікування кровотеч зі шлункових вариксів. Пошук літератури здійснювався в базі даних MedLine на платформі PubMed.

Gastro-oesophageal varices are the major clinical manifestations of cirrhosis and portal hypertension. Bleeding from gastric varices is usually severe and is associated with higher mortality and a higher risk of rebleeding than from esophageal varices. The management of variceal bleeding is complex, often requiring a multidisciplinary approach involving pharmacological, endoscopic, and radiological interventions. In terms of treatment, three stages can be considered: primary prophylaxis, active bleeding, and secondary prophylaxis. The main goal of primary and secondary prophylaxis is to prevent variceal bleeding. However, active variceal bleeding is a medical emergency that requires prompt intervention to stop it and achieve long-term hemostasis. This review describes the features of pharmacological, endoscopic and interventional radiological prophylactic and treatment options in gastric variceal bleeding. We searched the literature in the MedLine database on the PubMed platform.

Ключевые слова

портальна гіпертензія; варикозно розширені вени шлунка; кровотеча; профілактика; лікування

portal hypertension; gastric varices; bleeding; prophylaxis; treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.8.2022.1539

Вступ

Шлункові варикси (ШВ) зустрічаються приблизно у 20 % пацієнтів із цирозом печінки [1]. Загалом ШВ мають тенденцію до кровотеч рідше, ніж стравохідні (СВ); однак розрив ШВ асоціюється із серйознішою кровотечею, вищою смертністю та більшим ризиком повторної кровотечі після спонтанного гемостазу [1, 2]. ШВ поділяються на чотири типи залежно від зв’язку зі СВ, а також за розташуванням: шлунково-стравохідні варикси 1-го типу (ШСВ1): розширення варикозних вен стравоходу по малій кривині; шлунково-стравохідні варикси 2-го типу (ШСВ2): розширення варикозних вен стравоходу по великій кривині; ізольовані шлункові варикси 1-го типу (ІШВ1): варикси в дні шлунка; ізольовані шлункові варикси 2-го типу (ІШВ2): варикси в інших місцях шлунка [3]. Частота 2-річної кровотечі з ІШВ1 і ШСВ2 становить 78 і 55 % та є значно вищою, ніж при ШСВ1 (11,8 %) і ІШВ2 (9 %) [3]. Градієнт венозного тиску в печінці (ГВТП) є найважливішим методом прогнозування ризику кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, успіху ендотерапії та повторної кровотечі. Однак він погано корелює з ризиком кровотечі зі ШВ і не дуже відрізняється між кровотечею та станом без неї [4]. Насправді ШВ можуть кровоточити при ГВТП менше ніж 12 мм рт.ст., тоді як поріг продовження кровотечі, а також її раннього рецидиву зі СВ — 16 мм рт.ст. [5]. При ШВ ризик кровотечі залежить від розміру варикозно розширених вен (> 2 см), напруги стінки, наявності плям червоного кольору на вариксах, MELD ≥ 17 і наявності портальної гіпертензивної гастропатії [4, 6].

Шлункова варикозна кровотеча у пацієнтів із хронічним захворюванням печінки пов’язана з високою смертністю, яка може досягати 20 % протягом 6 тижнів після кровотечі. Більше того, повторна кровотеча зі ШВ є відносно складнішим клінічним сценарієм з меншою кількістю терапевтичних альтернатив [3, 7].

Цей огляд присвячений сучасним поглядам на лікування кровотеч зі ШВ на підставі літературних джерел, отриманих з бази даних MedLine на платформі PubMed.

Лікувальна тактика при ШВ у хворих на цироз печінки

Шлункові варикси у хворих на цироз печінки можуть виявлятися у трьох клінічних ситуаціях, які вимагають окремого підходу: наявність ШВ без кровотечі в анамнезі — показана первинна профілактика; ШВ з активною кровотечею — потреба у терміновому лікуванні; профілактика рецидиву кровотечі зі ШВ.

Первинна профілактика кровотеч зі шлункових вариксів

Оптимальне лікування ШВ залишається суперечливим через відсутність даних великих рандомізованих клінічних досліджень. Загалом шлунково-кишкову кровотечу можна контролювати за допомогою терапії, яка знижує портальний тиск (β-блокатори, шунтування та транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (ТВПШ, TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt)), або такої, яка спрямована безпосередньо на варикозне розширення вен шлунка (ендоскопічна ін’єкційна терапія, ендоскопічне лігування, ін’єкції тромбогенного агента та балонна ретроградна трансвенозна оклюзія (БРТО, BRTO — balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)) [8] (рис. 1).

β-блокатори приймаються перорально і використовуються як довгострокове лікування портальної гіпертензії (ПГ). Неселективні β-блокатори (НСББ) діють на β1- і β2-адренергічні рецептори, відповідно зменшуючи серцевий викид і спричиняючи спланхнічну вазоконстрикцію, щоб зменшити портальний приплив і тиск [10]. НСББ є основними засобами первинної профілактики варикозного розширення вен стравоходу. Чи відбувається суттєве зниження ГВТП під дією β-блокаторів і чи можуть вони допомогти в профілактиці кровотечі зі ШВ, не було добре вивчено. Дані щодо використання НСББ як первинної профілактики варикозу шлунка (за винятком ШСВ1, які зазвичай лікують як СВ) обмежені. Численні дослідження з оцінки НСББ проведено для терапії варикозної кровотечі; однак лише невелика частина пацієнтів мала ШВ [11–13]. Спеціалізовані дослідження, що оцінюють використання β-блокаторів при ШВ, подані лише в одному рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД), в якому оцінювалася первинна профілактика кровотечі зі ШВ. Mishra зі співавт. досліджували 89 пацієнтів із цирозом печінки зі ШСВ2 та ІШВ1 високого ризику для первинної профілактики кровотеч. Пацієнти були рандомізовані на три групи: ін’єкції ціаноакрилатного клею до повної облітерації (група І), або пропранолол із цільовою ЧСС 55/хв або максимальною дозою 360 мг/добу (група ІІ), або без лікування (група ІІІ). За хворими спостерігали в середньому 26 місяців. Актуарна ймовірність кровотечі зі ШВ становила 13 % у групі І порівняно з 28 % у групі ІІ (р = 0,039) і 45 % у групі ІІІ (р = 0,003). Актуарна ймовірність виживання була вищою в групі I порівняно з групою III (90 проти 72 %, p = 0,048). Однак суттєвої різниці в смертності між групою I та групою II не було [4].

Нещодавно опубліковане подвійне сліпе плацебо-контрольоване РКД (PREDESCI) дійшло висновку, що у хворих на компенсований цироз печінки НСББ запобігають не лише варикозній кровотечі, але й іншим типам декомпенсації, включно з асцитом [14]. Однак пацієнти зі ШВ не були належним чином представлені в цьому дослідженні.

Пацієнтам зі ШВ, у яких не було кровотечі, консенсус Baveno VII [15] рекомендує використовувати неселективні β-блокатори (пропранолол, надолол або карведилол). Фіксовані дози НСББ не рекомендуються [16]. Дозу слід титрувати індивідуально. Дотримання та дози НСББ слід переоцінювати щоразу, коли спостерігаються значні зміни в клінічному стані пацієнта, особливо низький артеріальний тиск. Як слід титрувати дозу НСББ [16]:

Пропранолол

— Початкова доза: 20–40 мг перорально двічі на день.

— Мета лікування: ЧСС 55–60 на хвилину із систолічним артеріальним тиском > 90 мм рт.ст. або середнім АТ > 65 мм рт.ст.

— Коригування дози: кожні 2–3 дні до досягнення мети лікування.

— Максимальна добова доза: 160 мг/добу.

Карведилол

— Початкова доза: 6,25 мг 1 раз на добу.

— Мета лікування: підтримання систолічного АТ > 90 мм рт.ст. або середнього АТ > 65 мм рт.ст.

— Коригування дози: через 3 дні збільшити дозу до 12,5 мг/добу.

— Максимальна добова доза: 12,5 мг/добу.

Сьогодні доступними варіантами лікування великих (> 10 мм) і високого ризику ШВ (> 20 мм, з червоними знаками) без анамнезу попередньої кровотечі є облітерація ціаноакрилатним клеєм, оклюзія за допомогою спонтанних портосистемних шунтів або ТВПШ [9].

Роль ендоскопічної ін’єкції ціаноакрилату (ЕІЦ) у первинній профілактиці також неясна. В індійському дослідженні було виявлено, що ЕІЦ має низький рецидив кровотечі та низьку смертність порівняно з НСББ [4]. Профілактична ЕІЦ була ефективною у пацієнтів зі ШВ високого ризику з доброю короткостроковою виживаністю. Втручання під контролем ендоскопічної ультрасонографії (EУСГ) були також описані Bhat зі співавт. [17] для первинної профілактики ШВ з частотою повторних кровотеч < 5 %. Автори рекомендують проводити профілактичну ЕІЦ пацієнтам із великими ШВ із тонкою стінкою, червоними знаками, поганою функцією печінки або тим, хто не може отримати невідкладну кваліфіковану медичну допомогу у разі гострої кровотечі. Подальші переваги терапії під контролем EУСГ включають допплерівську оцінку комплексу ШВ та його каналів живлення в реальному часі. Вона може диференціювати ШВ від помітних шлункових складок і направляти облітерацію ШВ за допомогою клею та/або спіралі під контролем зображення у реальному часі, підтверджуючи успіх процедури. Інші модальності з нечисленними даними — ендоскопічна ін’єкція тромбіну та застосування гемоспрею [18].

Роль профілактичного ТВПШ у профілактиці першої кровотечі зі ШВ є ще одним спірним питанням. Через відсутність кореляції з ГВТП ТВПШ не розглядається як дуже ефективне втручання в контролі гострої кровотечі зі ШВ [19]. Профілактичне ТВПШ не набуло популярності у пацієнтів з великими ШВ.

Пряма облітерація ШВ шляхом ретроградної трансвенозної облітерації з балонною оклюзією також оцінювалася в первинній профілактиці. Нещодавно опубліковане рандомізоване контрольоване дослідження продемонструвало її перевагу в запобіганні повторній кровотечі з варикозу шлунка порівняно з ін’єкцією ціаноакрилатного клею [20]. У ретроспективному дослідженні в Кореї 210 пацієнтів з цирозом печінки зі ШВ були проаналізовані щодо первинної профілактики кровотеч. 72 пацієнтам було проведено ендоскопічну обтурацію вариксів (ЕОВ) з використанням n-бутилціаноакрилатного клею, розведеного етіодованою олією, 41 пацієнту було проведено БРТО, а 97 пацієнтів перебували під наглядом у середньому протягом 35 місяців. Пацієнти зі значними СВ були виключені. Первинною кінцевою точкою дослідження була частота кровотечі зі ШВ, яка відмічалася значно частіше в групі спостереження (35,1 %), ніж у групі ЕОВ (19,4 %) і БРТО (7,3 %). Група БРТО мала тенденцію до нижчої частоти шлунково-кишкової кровотечі порівняно з групою ЕОВ, але це не було статистично значущим. Однак повна ерадикація ШВ була вищою в групі БРТО, ніж у групі ЕОВ. Важливо відзначити, що аналіз підгруп показав, що пацієнти з супутнім шлунково-нирковим шунтом (ШНШ) мали вищу частоту кровотеч зі ШВ у групі ЕОВ (23,5 %), ніж у групі БРТО (7,3 %) (p = 0,032). Ці дані вказують на те, що у пацієнтів, які не мали кровотечі зі ШВ і мають великий ШНШ, БРТО може знизити ризик кровотечі, хоча й не покращує виживання. Результати дослідження мають бути підтверджені в добре розробленому проспективному РКД [21].

Ще одним цікавим спостереженням в дослідженні Choe зі співавт. [21] було те, що, навіть якщо пацієнти, які отримували НСББ, були виключені, аналіз і висновки не змінилися. Подібним чином ймовірність кровотечі в трьох групах залишалася незмінною при аналізі як стравохідної, так і шлункової варикозної кровотечі. Важливим обмеженням дослідження є відсутність базових даних ГВТП. Це допомогло б визначити ускладнення БРТО, які, як повідомлялося, були дуже рідкими. БРТО фактично підвищує портальний тиск до 44 % від вихідного рівня і може призвести до розвитку асциту або кровотечі зі СВ [22]. Ще одна важлива проблема в корейському дослідженні полягає в тому, що смертність від усіх причин, що є складнішим моментом, не знизилася ані в групах втручання, ані у групі спостереження. Відповідно клей та БРТО навряд чи зменшать смертність через запобігання першій кровотечі зі ШВ. Ці дані мають значні розбіжності з клінічними спостереженнями та попередніми дослідженнями. Необхідно провести великі проспективні дослідження в цій когорті пацієнтів.

Був запропонований алгоритм первинної профілактики кровотечі з варикозно розширених вен шлунка [9] (рис. 2).

Лікування гострої кровотечі зі шлункових вариксів

Загальне ведення пацієнтів з гострою кровотечею зі ШВ не відрізняється від хворих зі СВ. Пацієнти повинні перебувати у відділеннях інтенсивної терапії. Важливо захистити серцево-судинну систему та дихальні шляхи пацієнта. Відновлення об’єму циркулюючої крові, профілактичне введення антибіотиків, вазоактивних препаратів та обережне переливання крові з обмежувальною політикою трансфузії слід розпочати якомога швидше [15]. Переливання еритроцитів потрібно проводити консервативно, з цільовим рівнем гемоглобіну в межах 70–80 г/л, хоча політика переливання крові для окремих пацієнтів повинна також враховувати інші фактори, такі як серцево-судинні розлади, вік, гемодинамічний статус і триваюча кровотеча [15]. Рестриктивне переливання пов’язане зі сприятливим впливом на градієнт венозного тиску в печінці, зниженням смертності та частоти ранніх повторних кровотеч [23].

Даних про ефективність застосування вазоактивних препаратів, таких як терліпресин, вазопресин, соматостатин або октреотид, при кровотечі зі ШВ небагато. Однак вазоактивні препарати зазвичай використовуються як доповнення до подальшої терапії, їх слід почати вводити негайно і підтримувати після ендоскопічної терапії протягом 3–5 днів [15], оскільки ризик повторної кровотечі в цей період особливо високий. Рекомендована доза терліпресину становить 2 мг/4 год протягом перших 48 год, потім 1 мг/4 год [24]. Cоматостатин слід вводити у вигляді безперервної інфузії 250 мг/год (можна збільшити до 500 мг/год), з початковим болюсом 250 мг. Рекомендована доза октреотиду — це безперервна інфузія 50 мг/год з початковим болюсом 50 мг.

Антибіотикопрофілактика є невід’ємною частиною терапії пацієнтів із цирозом печінки з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і повинна бути розпочата з моменту надходження [15]. Ризик бактеріальної інфекції та смертності є дуже низьким у пацієнтів з цирозом класу А за Child-Pugh, але все ще потрібні проспективні дослідження, щоб оцінити, чи можна уникнути антибіотикотерапії у цій підгрупі пацієнтів. Внутрішньовенне введення цефтріаксону (1 г/24 год) протягом 7 днів є першим вибором у пацієнтів, які належать до класів В і С, у тих, хто отримував хінолонову профілактику, а також у лікарнях, у яких наявна висока частота стійких до хінолонів бактерій [15]. Іншим пацієнтам можна застосовувати норфлоксацин 400 мг двічі на добу [24]. Лікування антибіотиками слід продовжувати протягом 7 днів [25]. У пацієнтів, виписаних до 7-го дня, можна розглянути питання про перехід на пероральний антибіотик з метою завершення семиденного лікування [24].

Після стабілізації гемодинаміки пацієнтам з підозрою на варикозну кровотечу необхідно провести ендоскопію протягом 12 годин після надходження [15]. Якщо пацієнт нестабільний, ендоскопію слід виконати якомога швидше. Ендоскопічна ін’єкція ціаноакрилату сьогодні рекомендується як перша лінія терапії за критеріями Baveno VII [15], рекомендаціями Американської асоціації з вивчення захворювань печінки [1] та рекомендаціями Європейського товариства шлунково-кишкової ендоскопії [26]. При ЕІЦ було досягнуто показників гемостазу > 90 % [27]. Оскільки кровотеча зі ШВ зазвичай рясна, під час процедури можуть бути корисними використання ендоскопа з більшим каналом, двоканального ендоскопа та зміна положення пацієнтів (голова високо, лежачи на спині, праворуч). Згустки можна очистити за допомогою кошика Dormia.

Ін’єкція ціаноакрилату вимагає спеціальної підготовки, щоб мінімізувати такі ускладнення, як постін’єкційна виразка, повторна кровотеча через екструзію клею, виразка шлунка, сепсис та ектопічна емболія [28].

Введення спіралей або ін’єкція ціаноакрилату під контролем ЕУСГ були визнані безпечнішою стратегією, яка здатна знизити ризик ускладнень, пов’язаних із процедурою, в основному емболії. Хоча реальна користь EУСГ за умов гострої кровотечі викликає сумніви [17, 29].

Крім ціаноакрилату, ін’єкції тромбіну для ендоскопічного лікування гострої кровотечі зі ШВ приділяють все більше уваги. Однією з переваг ін’єкції тромбіну є те, що виразка після процедури на місці проколу зустрічається зрідка [30]. Gillespie зі співавт. повідомляли про початкову частоту гемостазу 93,8 % і частоту повторних кровотеч за 30 днів у 29 % при лікуванні гострої кровотечі зі ШВ [31]. Нещодавнє РКД, у якому порівнювали ін’єкцію ціаноакрилату (35 пацієнтів) з ін’єкцією тромбіну (33 пацієнти) для контролю гострої кровотечі зі ШВ, виявило, що обидва методи мають подібні показники початкового гемостазу (90 проти 90,9 %), невдач лікування (6,1 проти 5,7 %) і смертності через 6 тижнів (3,0 проти 2,9 %) [32]. Навпаки, ін’єкція тромбіну мала значно нижчу частоту ускладнень (12,1 проти 51,4 %) і її можна розглядати, якщо вона доступна [32].

У лікуванні фундальної варикозної кровотечі ТВПШ і методи ретроградної трансвенозної облітерації можна розглядати як початкову гемостатичну терапію [33].

При масивній неконтрольованій кровотечі з нестабільністю гемодинаміки слід використовувати балонну тампонаду як тимчасовий «міст» до подальшого лікування. Найчастіше для цього використовуються три пристрої: зонд Sengstaken-Blakemore, зонд Minnesota і зонд Linton-Nachlas [34]. Гемостазу можна досягти у 90 % пацієнтів, хоча приблизно у 50 % пацієнтів виникає повторна кровотеча, коли балон спускається [35]. Крім того, тампонада несе високий ризик ускладнень, зокрема респіраторної інфекції, і повинна розглядатися лише як тимчасовий (максимум 24 години) міст до ТВПШ [24].

У двох ретроспективних дослідженнях, у яких порівнювали ТВПШ та ЕОВ у пацієнтів із фундальною варикозною кровотечею, рівень гемостазу становив ≥ 90 % як для ТВПШ, так і для ЕОВ; однак ТВПШ мало більше побічних ефектів, таких як печінкова енцефалопатія та стеноз стента, і було дорожчим, ніж ЕОВ [36, 37]. Рятункове ТВПШ є засобом вибору для пацієнтів із нездатністю контролювати кровотечу зі ШВ з початковим гемостазом від 87 до 100 % [38].

БРТО — це рентгенологічна техніка, яка включає тромботичну облітерацію ШВ шляхом інстиляції склерозуючого агента в ШВ через ШНШ або шлунково-кавальний шунт (ШКШ), тоді як надутий балон перекриває кровотік варикозу. Перед процедурою слід підтвердити наявність спонтанного ШНШ або ШКШ за допомогою комп’ютерної томографії черевної порожнини з контрастуванням. Пацієнти зі ШВ зазвичай мають ці шунти [39]; однак близько 15 % пацієнтів зі ШВ мають інші портосистемні шунти, і БРТО недоступна для цих пацієнтів. У двох ретроспективних дослідженнях, що оцінювали ефективність БРТО для лікування кровотечі з варикозно розширених вен шлунка, показник успіху становив 95–97 %, хоча у 20–41 % пацієнтів спостерігалися побічні ефекти, що спричиняли погіршення або рецидив СВ після процедури [40, 41]. БРТО можна розглядати як порятунок у пацієнтів з рефрактерною кровотечею зі ШВ у разі наявності ШНШ.

Можливий алгоритм тактики при активній кровотечі зі ШВ [42] поданий на рис. 3.

Вторинна профілактика кровотечі зі шлункових вариксів

Немає чіткого консенсусу щодо оптимального підходу до вторинної профілактики кровотечі зі ШВ у пацієнтів із цирозом печінки.

Було показано, що EІЦ ефективно знищує ШВ в елективних умовах зі значно низькою частотою повторних кровотеч (< 30 %) [43]. Проте повідомлялося про серйозні побічні явища, такі як смертельна емболізація в системний кровообіг або незначні побічні явища під час терапії EІЦ [28]. Це спонукало ендоскопістів проводити терапію під контролем EУСГ, зокрема ін’єкції спіралей окремо або спіралей з EІЦ. Показано, що ця практика знищує ШВ у 96 % пацієнтів за один прийом, з мінімальними побічними ефектами та 6-місячною частотою повторних кровотеч 16 % [44]. Систематичний огляд та метааналіз також віддають перевагу комбінованій терапії під EУСГ (емболізація спіралями з EІЦ) порівняно з монотерапією [45]. Однак терапія під контролем EУСГ не порівнювалася безпосередньо зі стандартизованою EІЦ.

Жодне контрольоване дослідження не продемонструвало ефективність НСББ для вторинної профілактики після кровотечі зі ШВ. Mishra зі співавт. [46] оцінювали ЕІЦ порівняно з β-блокаторами як вторинну профілактику після кровотечі зі ШВ в РКД. Їх результати показали, що ймовірність повторної кровотечі зі ШВ в групі ЕІЦ була значно нижчою, ніж при застосуванні НСББ (15 проти 55 %, P = 0,004), як і рівень смертності (3 проти 25 %, P = 0,026) під час спостереження у середньому 26 місяців [46]. Hung та співавт. [47] порівнювали використання ін’єкцій клею як монотерапії з ін’єкціями клею в поєднанні з пропранололом як вторинної профілактики кровотеч зі ШВ. Дослідження продемонструвало однакові показники повторної кровотечі та смертності в обох групах (54 проти 47 %, P = 0,336, і 42 проти 47 %, P = 0,936).

Також було досліджено потенційну роль ТВПШ у запобіганні повторній кровотечі зі ШВ. Lo зі співавт. [48] порівняли використання ТВПШ (n = 35) з ЕІЦ (n = 37) як вторинну профілактику. ЕІЦ проводили повторно, доки не спостерігали облітерацію ШВ. Облітерація вен була досягнута у 19 пацієнтів у групі ЕІЦ (51 %) порівняно з 7 пацієнтами з ТВПШ (20 %) (P < 0,02). Повторна кровотеча зі ШВ була нижчою в групі ТВПШ порівняно з групою ЕІЦ (11 проти 38 %, P = 0,014), як і потреби в переливанні крові. Виживаність і частота ускладнень були подібними в обох групах [48]. Потрібні додаткові дослідження для подальшого з’ясування потенційної ролі вторинної профілактики після кровотечі зі ШВ.

Останній метааналіз містив дев’ять досліджень із 673 пацієнтами та втручаннями для вторинної профілактики кровотечі зі ШВ. Втручання включали призначення НСББ, БРТО, ЕІЦ, ендоскопічне лігування варикозних вен, ендоскопічну склеротерапію під контролем EУСГ-ЕІЦ, ТВПШ. БРТО виявилася найкращим заходом для запобігання повторній кровотечі, тоді як монотерапія β-блокаторами — найгіршим [49].

Висновки

З розвитком нових методів лікування, а також з кращим розумінням аномальної анатомії портальної венозної системи для пацієнтів зі ШВ почав застосовуватися раціональний мультимодальний підхід. Докази, наявні в клінічному сценарії ШВ, все ще обмежені і заважають надати серйозні рекомендації. Для призначення терапії необхідно провести ретельний анатомічний аналіз. Вибір методики має здійснюватися на підставі ресурсів та місцевих знань. Лікування ШВ є досить складним і потребує належної багатопрофільної команди з різними варіантами лікування. Потрібні великі дослідження, щоб оцінити останні медикаментозні, ендоскопічні та ендоваскулярні підходи.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Внесок авторів. Усі автори прочитали і погодили остаточний варіант тексту. Чуклін С.М. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті, загальне редагування; Чуклін С.С. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті.

Отримано/Received 08.11.2022

Рецензовано/Revised 16.11.2022

Прийнято до друку/Accepted 25.11.2022

Список литературы

Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017. Vol. 65. P. 310-335.
Tripathi D., Stanley A.J., Hayes P.C., et al. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 2015. Vol. 64. P. 1680-1704.
Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992. Vol. 16. P. 1343-1349.
Mishra S.R., Sharma B.C., Kumar A., Sarin S.K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J. Hepatol. 2011. Vol. 54. P. 1161-1167.
Ready J.B., Robertson A.D., Rector W. Jr. Effects of Vasopressin on portal pressure during hemorrhage from esophageal varices. Gastroenterology. 1991. Vol. 100. P. 1411-1416.
Kim T., Shijo H., Kokawa H., et al. Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 307-312.
Carbonell N., Pauwels A., Serfaty L., et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology. 2000. Vol. 40. P. 652-659.
Lee E.W., Shahrouki P., Alanis L., et al. Management Options for Gastric Variceal Hemorrhage. JAMA Surg. 2019. Vol. 54. P. 540-548.
Vashishtha C., Sarin S.K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding: the choices need to be tested! Hepatol Int. 2021. Vol. 15. P. 863-867.
Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The management of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options. J. Hepatol. 2008. Vol. 48(suppl. 1). S68-S92.
Groszmann R.J., Bosch J., Grace N.D., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranalol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 1990. 99(5). 1401-1407.
Conn H.O., Grace N.D., Bosch J., et al. Propranalol in the prevention of the first hemorrhage from esophagogastric varices: a multicenter, randomized clinical trial. Hepatology. 1991. Vol. 13. P. 902-912.
Ideo G., Bellati G., Fesce E., Grimoldi D. Nadalol can prevent the first gastrointestinal bleeding in cirrhotics: a prospective, randomized study. Hepatology. 1988. Vol. 8. P. 6-9.
Villanueva C., Albillos A., Genesca J., et al. Beta blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet. 2019. Vol. 393. P. 1597-1608.
De Francis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022. Vol. 76. P. 959-974.
Rodrigues S.G., Mendoza Y.P., Bosch J. Beta-blockers in cirrhosis: Evidence-based indications and limitations. JHEP Rep. 2019. Vol. 2. 100063.
Bhat Y.M., Weilert F., Fredrick R.T., et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years. Gastrointest Endosc. 2016. Vol. 83. P. 1164-1172.
Philips C.A., Ahamed R., Rajesh S., et al. Beyond the scope and the glue: update on evaluation and management of gastric varices. BMC Gastroenterol. 2020. Vol. 20. 361.
Saad W. Endovascular management of gastric varices. Clin. Liver Dis. 2014. Vol. 18. P. 829-851.
Luo X., Xiang T., Wu J., et al. Endoscopic Cyanoacrylate Injection Versus Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for Prevention of Gastric Variceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial. Hepatology. 2021. Vol. 74. P. 2074-2084
Choe J.W., Yim H.J., Lee S.H., et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding: endoscopic obturation, radiologic intervention, or observation? Hepatol. Int. 2021. Vol. 15. P. 934-945.
Uehara H., Akahoshi T., Tomikawa M., et al. Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration: Relation to hepatic vein pressure gradient. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 27. P. 137-141.
Henry Z., Patel K., Patton H., Saad W. AGA Clinical Practice Update on Management of Bleeding Gastric Varices: Expert Review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 19. P. 1098-1107.e1.
Zanetto A., Shalaby S., Feltracco P., et al. Recent Advances in the Management of Acute Variceal Hemorrhage. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 27. P. 137-141.
Stanley A.J., Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019. Vol. 364. l536.
Karstensen J.G., Ebigbo A., Bhat P., et al. Endoscopic treatment of variceal upper gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) cascade guideline. Endosc. Int. Open. 2022. Vol. 54. P. 1094-1120.
Franco M.C., Gomes G.F., Nakao F.S., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World J. Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 6. P. 254-259.
Guo Y.W., Miao H.B., Wen Z.F., et al. Procedure-related complications in gastric variceal obturation with tissue glue. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23. P. 7746-7755.
Romero-Castro R., Ellrichmann M., Ortiz-Moyano C., et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study (with videos). Gastrointest. Endosc. 2013. Vol. 78. P. 711-721.
Yang W.L., Tripathi D., Therapondos G., et al. Endoscopic use of human thrombin in bleeding gastric varices. Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 1381-1385.
Gillespie S.L., McAvoy N.C., Yung D.E., et al. Thrombin Is an Effective and Safe Therapy in the Management of Bleeding Gastric Varices. A Real-World Experience. J. Clin. Med. 2021. Vol. 10. 785.
Lo G.H., Lin C.W., Tai C.M., et al. A prospective, randomized trial of thrombin versus cyanoacrylate injection in the control of acute gastric variceal hemorrhage. Endoscopy. 2020. Vol. 52. P. 548-555.
Song J.E., Kim B.S. Endoscopic Therapy and Radiologic Intervention of Acute Gastroesophageal Variceal Bleeding. Clin. Endosc. 2019. Vol. 52. P. 407-415.
Bridwell R.E., Long B., Ramzy M., Gottlieb M. Balloon Tamponade for the Management of Gastrointestinal Bleeding. J. Emerg. Med. 2022. Vol. 62. P. 545-558.
Panes J., Teres J., Bosch J., Rodes J. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes. Dig. Dis. Sci. 1988. Vol. 33. P. 454-459.
Mahadeva S., Bellamy M.C., Kessel D., et al. Cost-effectiveness of N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacryl) glue injections versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of acute gastric variceal bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 2688-2693.
Procaccini N.J., Al-Osaimi A.M., Northup P., et al. Endoscopic cyanoacrylate versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for gastric variceal bleeding: a single-center U.S. analysis. Gastrointest. Endosc. 2009. Vol. 70. P. 881-887.
Zhu Y., Wang X., Xi X., et al. Emergency Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: an Effective and Safe Treatment for Uncontrolled Variceal Bleeding. J. Gastrointest. Surg. 2019. Vol. 23. P. 2193-2200.
Watanabe K., Kimura K., Matsutani S., et al. Portal hemodynamics in patients with gastric varices. A study in 230 patients with esophageal and/or gastric varices using portal vein catheterization. Gastroenterology. 1988. Vol. 95. P. 434-440.
Imai Y., Nakazawa M., Ando S., et al. Long-term outcome of 154 patients receiving balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric fundal varices. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016. Vol. 31. P. 1844-1850.
Jang S.Y., Kim G.H., Park S.Y., et al. Clinical outcomes of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric variceal hemorrhage in Korean patients with liver cirrhosis: a retrospective multicenter study. Clin. Mol. Hepatol. 2012. Vol. 18. P. 368-374.
Maydeo A., Patil G. How to Approach a Patient with Gastric Varices. Gastroenterology. 2022. Vol. 162. P. 689-695.
Weilert F., Binmoeller K.F. Endoscopic management of gastric variceal bleeding. Gastroenterol. Clin. North Am. 2014. Vol. 43. P. 807-818.
Binmoeller K.F., Weilert F., Shah J.N., Kim J. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection (with videos). Gastrointest. Endosc. 2011. Vol. 74. P. 1019-1025.
McCarty T.R., Bazarbashi A.N., Hathorn K.E., et al. Combination therapy versus monotherapy for EUS-guided management of gastric varices: a systematic review and meta-analysis. Endosc. Ultrasound. 2020. Vol. 9. P. 6-15.
Mishra S.R., Chander Sharma B., Kumar A., Sarin S.K. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial. Gut. 2010. Vol. 59. P. 729-735.
Hung H.H., Chang C.J., Hou M.C., et al. Efficacy of nonselective b-blockers as adjunct to endoscopic prophylactic treatment for gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. J. Hepatol. 2012. Vol. 56. P. 1025-1032.
Lo G.H., Liang H.L., Chen W.C., et al. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. Endoscopy. 2007. Vol. 39. P. 679-685.
Osman K.T., Nayfeh T., Abdelfattah A.M., et al. Secon–dary Prophylaxis of Gastric Variceal Bleeding: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Liver Transpl. 2022. Vol. 28. P. 945-958.