Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Опортуністичні інфекції, притаманні особам із ІІ–IV клінічною стадією імунодефіциту

Авторы: Андрущак М.О., Соколенко М.О., Давиденко О.М., Баланюк І.В., Сирота Б.В.
Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Останніми десятиріччями опортуністичні інфекції є серйозною медико-соціальною проблемою внаслідок їх поширення й суттєвого впливу на якість життя ВІЛ-інфікованих. У зв’язку зі значним поширенням ВІЛ-інфекції значення опортуністичних інфекцій зростає, принципового значення набувають захворювання, що не відігравали раніше істотної ролі. Тому питання виявлення і своєчасного лікування опортуністичних інфекцій є дуже актуальним. Характерним для ВІЛ-інфекції є наростаюче виснаження субпопуляції CD4+, що потрібно розглядати як прояв наростаючої деструкції імунної системи та її морфологічних структур. Дана хвороба передається через кров, статевим шляхом і від інфікованої ВІЛ матері до її дитини під час вагітності, пологів і при годуванні груддю. Людина, яка живе з ВІЛ, може відчувати себе добре упродовж багатьох років і не знати, що вона інфікована, а згодом стає вразливою до збудників інфекційних хвороб і звертається по медичну допомогу вже на пізній стадії захворювання — четвертій. Єдиний спосіб з’ясувати присутність ВІЛ в організмі — провести спеціальний аналіз крові на ВІЛ. Світ намагається зупинити епідемію ВІЛ. На черговій сесії Генеральної Асамблеї ООН країни-учасниці домовились робити усе, щоб до 2030 року хвороба перестала поширюватися, а люди, які живуть із ВІЛ, не зазнавали дискримінації.

In recent decades, opportunistic infections are a serious medical and social problem due to their spread and significant impact on the quality of life of HIV-infected people. Due to the significant spread of HIV infection, the importance of opportunistic infections is increasing, and diseases that did not play a significant role before are gaining fundamental importance. Therefore, the issue of detection and timely treatment of opportunistic infections is very relevant. Increasing depletion of the CD4+ subpopulation is characteristic of HIV infection, which should be considered as a manifestation of the increasing destruction of the immune system and its morphological structures. This disease is transmitted through blood, sexually and from HIV-infected mother to her child during pregnancy, childbirth and breastfeeding. A person living with HIV can feel well for many years and not know that he is infected, and later he becomes vulnerable to pathogens of infectious diseases and seeks medical help already at the late stage of the disease — the fourth. The only way to detect the presence of HIV in the body is to conduct a special blood test for HIV. The world is trying to stop the HIV epidemic. At the regular session of the UN General Assembly, the participating countries agreed to do everything possible so that by 2030 the disease stopped spreading, and people living with HIV were not discriminated against.

Ключевые слова

ВІЛ-інфекція; опортуністичні захворювання; енцефалопатія; ретиніт; лімфома

HIV infection; opportunistic diseases; encephalopathy; retinitis; lymphoma

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.18.8.2022.1545

Актуальність

Опортуністичні інфекції є ознакою зниження функції імунної системи. Основним лабораторним критерієм оцінювання тяжкості й прогностичним маркером перебігу ВІЛ-інфекції на сучасному етапі є рівень CD4-лімфоцитів, визначення якого дає змогу оцінити стан імунодефіциту, що виникає у хворого, визначити ймовірність розвитку опортуністичних інфекцій, необхідність призначення антиретровірусої терапії (АРТ).

Мета дослідження: проаналізувати опортуністичні інфекції, притаманні особам з ІІ–IV клінічною стадією імунодефіциту.

Результати та обговорення

Останнім часом все частіше у хворих з імунодефіцитом виявляється енцефалопатія.

Енцефалопатія, пов’язана з ВІЛ-інфекцією, змінює роботу мозку або структуру, що призводить до порушення когнітивних функції або психічних процесів і пам’яті [1].

У людей з ВІЛ-інфекцією і СНІДом енцефалопатія зазвичай викликається інфекційним агентом, наприклад бактерією, вірусом або пріоном. Енцефалопатія найчастіше розвивається, коли рівень CD4+ Т- клітин падає нижче за 50 кл/мкл. Прогресивна мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) є рідкісним розладом нервової системи, викликаним вірусом JC [2]. Це призводить до руйнування мієлінової оболонки, що покриває нервові клітини. Симптоми включають розумову деменцію, погіршення або втрату зору, порушення мовлення й нездатність координувати рухи, параліч і, в кінцевому підсумку, кому. У рідкісних випадках можуть спостерігатися судоми. Це захворювання може виникнути, коли рівень CD4+ Т-клітин падає нижче за 200 кл/мкл [3]. Уперше вірус був виділений 1971 р. від пацієнта Джона Каннінгема (John Cunningham) і був названий на його честь (вірус Джона Каннінгема, або JC-вірус) [1–3]. JC-вірус належить до ДНК-вмісних вірусів. Близько 80 % населення планети інфіковані JC-вірусом, який перебуває в латентному стані [2]. Інфікування ним відбувається переважно в ранньому дитячому віці повітряно-крапельним чи фекально-оральним шляхом. Спочатку вірус потрапляє до мигдаликів лімфоепітеліального кільця, а потім, із лімфоцитами крові, до клітин кісткового мозку, селезінки, епітеліальних клітин нирок, де перебуває в латентному або персистуючому стані довічно (безсимптомне носійство) [1]. При ослабленні імунітету вірус активується і з макрофагами й лімфоцитами проникає до центральної нервової системи (ЦНС), де викликає ураження. Переважно він уражає нейрогліальні елементи, а саме олігодендроцити, що відповідають за синтез мієліну. Це призводить до їх загибелі й появи ділянок мультифокальної демієлінізації в головному мозку, а в деяких випадках — і в спинному мозку. Типовим є пошкодження астроцитів головного мозку. Як правило, страждає біла речовина, а сіра залишається інтактною. Розвивається ПМЛ виключно в імуноскомпрометованих осіб, частіше на тлі СНІДу, імуносупресивної терапії (пересадка органів, онкологічні патології), а також лікування препаратами моноклональних антитіл: наталізумабом (розсіяний склероз, хвороба Крона), ритуксимабом (неходжкінська лімфома, оптикомієліт Девіка, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак), ефалізумабом (псоріаз) [3]. Найчастішою причиною ПМЛ є ВІЛ-інфекція в стадії СНІДу. На тлі СНІДу відбувається зниження кількості CD4-клітин і активація JC-вірусу, що, у свою чергу, призводить до розвитку хвороби. ПМЛ частіше виникає при зниженні кількості CD4-клітин у крові до рівня менше ніж 200/мкл (норма 500–200/мкл). Токсоплазмоз викликається Toxoplasma gondii. Найчастіше розвивається енцефаліт, клінічна симптоматика якого включає лихоманку, головний біль, судоми, сплутаність свідомості, вогнищеві неврологічні порушення (паралічі й парези черепних нервів, порушення координації рухів, погіршення або втрату зору). Токсоплазмоз, швидше за все, має місце, коли рівень CD4+ Т-клітин падає нижче за 100 клітин на кубічний міліметр крові [2].

Цитомегаловірусний ретиніт виникає переважно в стадії СНІДу, коли кількість CD4-лімфоцитів становить менше ніж 50 в 1 мкл. Захворювання призводить до прогресуючого погіршення зору внаслідок некрозу сітківки. Під час офтальмоскопії виявляють периваскулярний крововилив і ексудат. Після стихання гострих проявів ретиніту можливе відшарування сітківки в зонах її рубцювання. Лікування включає призначення ганцикловіру, фоскарнету або цидофовіру. Ураження очей може бути проявом інших герпетичних інфекцій, а також пневмоцистозу й токсоплазмозу. Pneumocystis carinii може спричинити тяжкий хоріоїдит (при цьому пневмоцистна пневмонія не виникає) [5].

Грибкові інфекції розвиваються в 50 % хворих на ВІЛ-інфекцію, а на стадії СНІДу — у 80 %. Ці зміни відіграють важливу роль у діагностиці і корелюють з кількістю CD4-лімфоцитів.

До ранніх проявів ВІЛ-інфекції (ІІ стадія захворювання) відносять грибкове ураження нігтів (оніхомікоз). Збудником оніхомікозів можуть бути Trichophyton rubrum, дріжджоподібні (Candida albicans) грибки, зрідка — Scopulariopsis brevicaulis. При ураженні грибком нігтьові пластинки тьмяніють, потовщуються, стають крихкими, можливий перехід на ступні й кисті рук. На тлі імунодефіциту відбувається швидке ураження всіх нігтьових пластинок — як стоп, так і кистей рук.

Волосиста лейкоплакія виявляється в 30 % інфікованих осіб. Характеризується одно- або двобічним ураженням бічної частини язика у вигляді перпендикулярних складок з випуклою шорсткою поверхнею. Також наявні білі плями й щільно розміщені білі вузлики різного розміру без чітких меж. Такі зміни можна спостерігати на верхній і нижній частині язика. Гістологічно для волосистої лейкоплакії характерні гіперкератоз і дегенерація клітин [5–7].

У 40 % розвивається псевдомембранозний кандидоз, локалізація — найчастіше на щоках і слизовій оболонці губ. Перші прояви захворювання — ділянки слизової темного кольору, «лакові», згодом з’являється сироподібний наліт кремово-білого кольору у вигляді бляшок, які можуть зливатись. Бляшки легко знімаються шпателем з утворенням ерозій, що кровоточать.

Атрофічний кандидоз, на відміну від псевдомембранозного, проявляється яскраво-червоними ураженнями на твердому піднебінні й спинці язика, у вигляді вогнищ на слизовій оболонці щік. Часом вони настільки болючі, що утруднюють приймання їжі. Причина захворювання невідома, однак у деяких випадках воно виникає на тлі лікування нуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази [6, 7].

Ангулярний хейліт є першим проявом зараження ВІЛ-інфекцією. Зміни характеризуються почервонінням і тріщинами в кутах рота. У тріщинах видно білі плями. Із зони ураження можна виділити золотистий стафілокок.

Контагіозний молюск — вірусне захворювання, що спричинює ураження шкіри, частіше в ділянках обличчя, повік, шиї, стегон, утворюючи перлоподібні папули розміром 2–7 мм із заглибленням у центрі, з яких при надавлюванні виділяється білувата маса і які мають схильність до поширення [7].

Оперезіючий герпес є проявом реактивації вірусу Varicella zoster.

Генералізована герпетична інфекція може виникати в людей з уродженими чи набутими імунодефіцитами (хворі на лімфогранулематоз, особи, які отримують хіміотерапію, ВІЛ-інфіковані) [8]. Характеризується скупченням міхурців уздовж однієї чи декількох гілок трійчастого нерва. На шкірі з’являються тріщини, а на слизовій оболонці порожнини рота — запалення. Ці зміни поєднуються зі збільшенням лімфатичних вузлів, підвищенням температури й болем. Іноді скарги на зубний біль можуть бути першим проявом ураження, на фоні якого згодом з’являється висипка, виразки. Герпетична інфекція може поширюватись на оболонки трахеї та стравоходу з подальшим розвитком герпетичної пневмонії [9].

Папіломавірус (тип HPV6, HPV16) у поєднанні з ВІЛ-інфекцією спричинює виникнення на губах і в порожнині рота бородавок різних форм з чіткими краями. На яснах утворюються чіткі виразки з краями, що виступають над слизовою оболонкою. Іноді бородавки з’являються на стінці стравоходу, в уретрі. Деякі нагадують цвітну капусту, мають вигляд виступу або розвиваються на широкій основі [10–12].

Зазвичай папіломавірус вражає органи статевої системи. Призводить до утворення різних видів кондилом, розвитку онкологічних захворювань шийки матки [13].

Неходжкінська лімфома (НХЛ) вражає 4–10 % хворих на СНІД. Це онкологічне захворювання, що починається в лімфоїдній тканині й може поширюватися на інші органи. З моменту впровадження АРТ число ВІЛ-інфікованих, у яких розвивається лімфома, значно знизилося, хоча не настільки, як число хворих із саркомою Капоші (СК).

Для ВІЛ-асоційованих лімфом характерний швидкий ріст пухлини. НХЛ, які зазвичай виникають у хворих на ВІЛ-інфекцію, часто є первинними лімфомами ЦНС. Найбільш часто в пацієнтів цієї категорії виявляють наявність В-симптомів (незрозуміла лихоманка, нічне підвищене потовиділення, незрозуміле зменшення маси тіла понад 10 % від нормальної). Ураження кісткового мозку діагностують у 25–40 % пацієнтів, шлунково-кишкового тракту — у 26 %. Залучення в пухлинний процес ЦНС серед ВІЛ-інфікованих реєструють у 12–57 % хворих [14].

Прогноз або результат для хворих зі СНІД-асоційованою НХЛ частково залежить від типу лімфоми, а частково — від функції імунної системи пацієнта. Хворі з генералізованою стадією НХЛ (рівень CD4 Т-лімфоцитів у яких становить менше за 200 мкл) і/або ті хворі, які не приймають АРТ, зазвичай почувають себе гірше, ніж ті, у яких ці фактори присутні [14, 15].

Мабуть, найкращим лікуванням для ВІЛ-асоційованої НХЛ є використання препаратів, які застосовуються для ВІЛ-негативних пацієнтів. У свій час лікування складалося з малих доз хіміотерапії. Але з появою АРТ багато пацієнтів можуть отримувати стандартні комбінації ліків, що застосовуються для хіміотерапії в осіб, які не хворі на ВІЛ-інфекцію. Використання кровотворних (гемопоетичних) чинників у комбінації з хіміотерапією також показало багатообіцяючі результати при лікуванні ВІЛ-інфікованих пацієнтів [14].

Для хворих з первинною лімфомою ЦНС можуть використовуватися хіміотерапія або опромінення всього головного мозку. Високоактивна АРТ використовується для поліпшення функції імунної системи й продовження життя.

Саркома Капоші колись була рідкісною хворобою, що вражає переважно літніх чоловіків середземноморського або єврейського походження. На даний час СК є найбільш поширеною формою онкозахворювання, що пов’язане з ВІЛ-інфекцією. У ВІЛ-інфікованих СК обумовлена взаємодією між ВІЛ-інфекцією, ослабленою імунною системою і людським вірусом герпесу 8-го типу (HHV-8), що також відомий як герпесвірус, асоційований із СК. HHV-8 не викликає хвороби в більшості ВІЛ-негативних людей. Першим симптомом зазвичай є червоно-фіолетові ушкодження, які, як правило, з’являються на шкірі. Вони також можуть з’явитися на лімфатичних вузлах, у порожнині рота, шлунково-кишковому тракті й легенях. Виразки спочатку з’являються на гомілках, стегнах, руках, обличчі або в будь-який іншій частині тіла.

Під час первинної діагностики в деяких людей з епідемічною СК не виявляють жодних інших симптомів, особливо якщо ерозії виникають на шкірі. Однак у багатьох навіть за відсутності утворень на шкірі бувають збільшені лімфатичні вузли, відзначається незрозуміле підвищення температури або втрата ваги. Із часом симптоми епідемічної СК поширюються по всьому тілу. Якщо СК вражає значну поверхню легені або кишечника, це може мати фатальні наслідки.

Зазвичай хворим, у яких діагностують епідемічну СК, призначають антиретровірусні препарати й протиракове лікування [14–16].

Висновки

Опортуністичні захворювання при ВІЛ/СНІДі — унікальна група захворювань, які розвиваються на фоні імунодефіцитного стану й значно відрізняються від інших інфекційних хвороб. Унікальність полягає в особливостях клінічних проявів і вимог до призначеної терапії. Вони є основною причиною уражень і летального кінця у хворих на ВІЛ-інфекцію. Від своєчасної діагностики залежить успіх лікування і тривалість життя хворих, а також проведення профілактичних заходів.

Враховуючи великий спектр цих захворювань, необхідно приділяти значну увагу встановленню етіологічного фактора хвороби. Схильність до поліорганних і системних уражень потребує проведення диференціальної діагностики з використанням сучасних методів досліджень, зокрема специфічних імунологічних і серологічних.

Терапія, що призначається хворим на ВІЛ-інфекцію, як правило, є багатокомпонентною. ВІЛ-інфікованим пацієнтам в імунодефіцитному стані притаманні мікст-інфекції, що відзначаються певними особливостями клінічних проявів. Необхідно врахувати взаємодію препаратів, їх токсичність, високий ризик тяжких побічних ефектів. Ця проблема може бути вирішена шляхом удосконалення схем призначення препаратів з урахуванням особливостей перебігу захворювання в кожного пацієнта окремо.

Лікування таких пацієнтів повинно будуватися на поєднанні тривалої етіотропної та антиретровірусної терапії і забезпеченні ефективного моніторування соматичного й імунного статусу пацієнта [16].

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 02.11.2022

Рецензовано/Revised 10.11.2022

Прийнято до друку/Accepted 19.11.2022

Список литературы

Samie A., Bessong P., Obi C. Cryptosporidium species: preliminary descriptions of the prevalence and genotype distribution among school children and hospital patients in the Vendaregion, Limpopo Province, South Africa. Exp. Parasitol. 2016. Vol. 114. P. 314-322.
Houpt E., Bushen O., Sam N. Asymptomatic Cryptosporidium hominis infection among human immunodeficiency virus-infected patients in Tanzania. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2017. Vol. 73. P. 520-522.
Tavazzi E., Ferrante P., Khalili K. Progressive multifocal leukoencephalopathy: an unexpected complication of modern therapeutic monoclonal antibody therapies. Clin. Microbiol. Infect. 2018. Vol. 17(12). P. 1776-1780.
Geist L.J., Monick M.M., Stinski M.F., Hunninghake G.W. The immediate early genes of human cytomegalovirus upregulate tumor necrosis factor-alpha gene expression. J. Clin. Invest. 1994. 93(2). 474-478.
Crump J.W. The immediate early genes of human cytomegalovirus require only proximal promoter elements to upregulate expression of interleukin-1 beta. American journal of respiratory cell and molecular biology. 1992. 6(6). 674-677.
Geist L.J., Dai L.Y. Cytomegalovirus modulates interleukin-6 gene expression. Transplantation. 1996. 62(5). 653-658.
Москалюк В.Д., Меленко С.Р. ВІЛ-інфекція/СНІД. Чернівці, 2013. С. 221.
Orsi A., Nogueira L., Chrusciak-Talhari A. et al. Histoplasmosis and AIDS co-infection. 2017. P. 1025-1026.
Javed F. Pneumocystis carinii Infection. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2018. Vol. 128. № 9. Р. 1023-1027.
Dillingham R., Lima A., Guerrant R. Cryptosporidiosis: epidemiology and impact. Microbes and Infection. 2004. Vol. 4. P. 1059-1066.
Reiter W.J., Schon-Pernerstorfer H., Dorfinger K. et al. Frequency of urolithiasis in individuals seropositive for human immunodeficiency virus treated with indinavir is higher than previously assumed. J. Urol. 2019. № 161. P. 1082-1084.
Twagirimana S. Expanding the spectrum of Epstein-Barr virus and human herpesvirus-8 co-infection associated large B-cell lymphomas with plasmablastic differentiation in HIV-positive patients: Report of two unusual cases and review of the literature. Human Pathology Reports. 2022. 29. 358-325.
Zahid М., Kumar К., Patel Н. Encephalitis Due to Co-Infection with Cytomegalovirus and Herpes Simplex Virus Type 2 in a Patient with Acquired Immunodeficiency Syndrome. The American Journal of Case Reports. 2021. 22. e931821-1.
Facciola A., Venanzi Rullo E., Ceccarelli M., D’Aleo F., Di Rosa M., Pinzone M.R. et al. Kaposi’s sarcoma in HIV-infected patients in the era of new antiretrovirals. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2021. 21(24). 5868-9.
Mosam A., Aboobaker J., Shaik F. Kaposi’s sarcoma in sub-Saharan Africa: a current perspective. Curr. Opin. Infect. Dis. 2020. 23(2). 119-23.
Baykal C., Atci T., Buyukbabani N., Kutlay A. The Spectrum of Underlying Causes of Iatrogenic Kaposi’s Sarcoma in a Large Series: A Retrospective Study. Indian J. Dermatol. 2019. 64(5). 392-9.