Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Проведений аналіз медичних карт 7 пацієнтів із тяжким перебігом COVID-19, які померли від тромботичних ускладнень, незважаючи на проведення антикоагулянтної терапії (АКТ).

Мета дослідження — встановлення ймовірних причин недостатньої ефективності АКТ у хворих з тяжким перебігом COVID-19.

Матеріали та методи. Серед досліджуваних пацієнтів були 1 чоловік і 6 жінок віком від 47 до 74 років, госпіталізовані до інфекційного стаціонару на 5–10-й день захворювання, що збігалося з періодом клінічних проявів COVID-19. У зв’язку з погіршенням стану всі хворі були переведені до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) на 2–8-й день після госпіталізації, що збігалося з ранньою легеневою фазою COVID-19. Тривалість лікування у стаціонарі становила від 9 до 27 діб. SpO2 під час госпіталізації коливалася в межах 44–92 %, на кисневій підтримці через маску з резервуаром — 86–92 %, під час переведення до ВІТ – 56–86 %. Серед супутніх захворювань були: ішемічна хвороба серця (ІХС) — у 4, гіпертонічна хвороба (ГХ) — у 2, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу — у 3, ожиріння — в 1, вузловий зоб — в 1, кардіомегалія — в 1, хвороба Дауна — в 1 пацієнта. Догоспітальна терапія включала: антибіотикотерпію — в 1, терапію глюкокортикоїдними препаратами — в 1, застосування НПЗП — в 1, симптоматичну терапію — у 4 пацієнтів. У вихідних загальних аналізах крові зареєстровані: 3 лейкопенії, 4 лейкоцитози, 3 лімфоцитопенії, 3 моноцитопенії й 1 гіпермоноцитоз. Системна запальна реакція характеризувалася концентрацією у плазмі крові С-реактивного білка (СРБ) в межах 54,7–331,4 мг/л, феритину — 217–691 мкг/л, IL-6 — 33,9–507,4. Концентрація D-димера плазми крові коливалась у межах від 3,74 до 82,0 мкг/мл. Концентрація тромбоцитів у периферичній крові коливалася від 372 × 109/л до 72 × 109/л.

Результати. У досліджуваних хворих проводилися наступні різновиди АКТ: різновид № 1: еноксапарин 0,3 мг × 2 р/д × 2 доби, потім фондапаринукс 7,5 мг × × 1 р/д × 7 діб, потім ривароксабан 15 мг/д × 10 діб; різновид № 2: еноксапарин 0,6 × 2 р/д × 5 діб, потім фраксипарин 0,4 мг × 2 р/д + аспірин кардіо 100 мг/д; різновид № 3: еноксапарин 0,4 мг × 2 р/д × 2 доби, потім 0,8 мг × 2 р/д × 3 доби; різновид № 4: еноксапарин 0,6 мг × 2 р/д; різновид № 5: еноксапарин 0,8 мг × 2 р/д впродовж усього періоду лікування; різновид № 6: еноксапарин 0,4 мг × 2 р/д × 2 доби, потім 0,8 мг × 2 р/д; різновид № 7: фраксипарин 0,3 мг × 1 р/д, потім еноксапарин 0,4 мг/д. Таким чином, можна вважати, що АКТ, яка проводилася досліджуваним пацієнтам, відповідала сучасним європейським гайдлайнам. Але, незважаючи на адекватну АКТ, 2 хворих померли від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), 2 хворих — від гострого порушення мозкового кровотоку, 1 хвора — від гострого поширеного трансмурального інфаркту міокарда, ускладненого кардіогенним шоком, і 2 хворих — від генералізації бактеріальної інфекції, що супроводжувалася прозапальною гіперкоагуляцією. Серед імовірних причин недостатньої ефективності АКТ слід вказати на одну загальну — це відсутність можливості контролювати антикоагулянтну активність низькомолекулярних гепаринів (НМГ) за допомогою визначення анти-Ха-факторної активності. Другою ймовірною причиною смерті ковідних хворих від тромботичних ускладнень могли бути додаткові індивідуальні фактори, які сприяли підвищенню коагуляційного потенціалу в кожному конкретному випадку. За результатами наших досліджень, в одному випадку смерть від ТЕЛА могла бути зумовлена гіпермоноцитозом у межах від 12 до 20 % на 7–8 тисяч лейкоцитів і 1 мм3, який зберігався протягом всього захворювання. Відомо, що в разі COVID-19 моноцити мігрують із судинного русла в легені, трансформуються там у мононуклеарні макрофаги та інфільтрують легеневу тканину. Мононуклеарні макрофаги продукують кров’яний тромбопластин, який може зумовлювати тромбування легеневих судин. Ще однією з імовірних причин недостатньої ефективності АКТ, за результатами наших досліджень, можуть бути недостатні дози НМГ. В одному із 7 наших спостережень низькі дози НМГ (фраксипарин 0,3 мг 1 раз на добу, еноксапарин 0,4 мг 1 раз на добу), що були призначені хворій з перебігом COVID-19 середньої тяжкості (температура тіла 37,3 °С, частота дихання 22–24 вдихи за 1 хв, SpO2 78–82 %, на масці — 90–92 %, СРБ 20,12–61,28 мг/л, феритин 135–133 мкг/л, IL-6 36,6–112), не змогли запобігти масивному тромбуванню судин з епізодом гіперфібринолітичної маткової кровотечі (концентрація D-димера в цей час була 87,0 мкг/мл або 87 000 мкг/л), що вимагало відміни антикоагулянтів і застосування транексамової кислоти. Все закінчилося розвитком гострого трансмурального інфаркту міокарда і смертю пацієнтки.

Висновки. Проблема проведення АКТ у хворих з тяжким перебігом COVID-19 залишається далеко не вирішеною. Необхідні подальші дослідження механізмів формування ковідної гіперкоагулопатії та ймовірних причин недостатньої ефективності АКТ у хворих з тяжким перебігом COVID-19.