Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Вступ. Перебування України в умовах стримування й опору воєнній агресії із застосуванням повного спектра конвенційної зброї зумовило нові виклики для медичної служби Збройних сил України (ЗСУ), зокрема для анестезіологічної служби. Структура та розміри санітарних втрат змушують впроваджувати оптимальні підходи щодо лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ). В умовах масових надходжень постраждалих різного ступеня тяжкості актуальною проблемою є розподіл за черговістю та об’ємом надання медичної допомоги, а також оптимізація алгоритмів невідкладних заходів відповідно до фактичних можливостей анестезіологічної служби. Провідним загрозливим патологічним станом, що супроводжує бойову травму, є травматичний (або геморагічний) шок. Він індукується травмою (пораненням) і супроводжується вираженими порушеннями вітальних функцій, передусім кровообігу й дихання, та найчастіше виникає внаслідок великих та комбінованих пошкоджень, для яких характерні крововтрата, виражений больовий синдром і значна деструкція тканин із викидом тканинних медіаторів. Першочерговим завданням для анестезіологічної служби є швидка стабілізація декомпенсованих поранених у стані шоку та, як наслідок, зменшення летальності, запобігання ускладненням та скорочення часу від моменту надходження у стаціонар до оперативного втручання.

Мета дослідження. Базовий концепт наукового дослідження спрямований на визначення доцільності застосування класичних реанімаційно-терапевтичних алгоритмів у постраждалих, які перебувають у стані травматичного шоку різного ступеня компенсації, зумовленого бойовою травмою. Загальна стратегія роботи передбачала оптимізацію традиційних лікувальних тактик щодо використання інфузійної, трансфузійної, вазопресорної терапії, а також вдосконалення методів превенції летальних наслідків і ускладнень, спричинених критичним зниженням об’єму циркулюючої крові (ОЦК) та постгеморагічної анемії в умовах бойових травм.

Матеріали та методи. Дизайн дослідження був сформований на ґрунті власного проспективного спостереження 150 пацієнтів із бойовою травмою різного соматичного профілю, ургентно доставлених та прий–нятих протишоковою палатою Військово-медичного клінічного центру Північного регіону (ВМКЦ ПнР). Хронометраж наукової роботи: квітень — вересень 2022 року. До вибірки долучені пацієнти, які потребували невідкладної допомоги. Клінічні особливості катамнезу пацієнтів надані архівом медичної частини ВМКЦ ПнР. Ступінь шоку у пацієнтів було визначено клінічно, а також за допомогою методу арифметичного розрахунку шокового індексу (ШІ) Альговера, ступінь постгеморагічної анемії — за даними лабораторних досліджень. Як лікувальні методи, спрямовані на купірування геморагічного шоку, використовувалися: респіраторна підтримка, інфузійна терапія (збалансовані кристалоїди та колоїди у співвідношенні 3 : 1), гемотрансфузія (еритроцитарна маса (ЕМ) та свіжозаморожена плазма (СЗП) у співвідношенні 1 : 1) та реінфузія аутокрові, вазопресорна терапія (норадреналін та мезатон), знеболення опіоїдними анальгетиками (промедол та фентаніл), гемостатична терапія (транексамова кислота), а також хірургічний гемостаз. Подальша інтенсивна терапія базувалася на використанні загальноприйнятих алгоритмів і клінічних настанов, з урахуванням міжнародних стандартів надання медичної допомоги. Як теоретичний базис дослідження була використана інформація з найбільш авторитетних та волюнтаристичних іноземних ресурсів, що містяться на провідних наукометричних платформах, зокрема MEDLINE, PubMed, MeSH, Medscape, NIH, EMBASE та Cochrane Library. Також проведений аналіз літературних оглядів вітчизняних дослідників і опрацьовані спеціалізовані гайдлайни з інтенсивної терапії та реанімації.

Результати. У ході роботи у складі чергової бригади протишокової палати протягом квітня — вересня 2022 року був сформований алгоритм стабілізації поранених із травматичним шоком. Він включає як анестезіологічну, так і хірургічну складові та може бути поданий у вигляді наступних рекомендацій. 

I. Судинний доступ. Якнайшвидше катетеризувати периферичну вену (1–2), а протягом наступних 10 хвилин — центральну вену (перевагу надавати vena jugularis). За необхідності можлива катетеризація декількох центральних вен. Після катетеризації першої вени негайно зробити забір крові для лабораторних досліджень (загального аналізу крові, КОС). Здійснити катетеризацію сечового міхура.

II. Респіраторна підтримка. За необхідності налагодити інсуфляцію кисню або забезпечити прохідність дихальних шляхів за допомогою інтубації трахеї методом швидкої послідовної індукції (препарати вибору — кетамін та натрію оксибутират, міорелаксант — сукцинілхолін). Обов’язковим кроком після інтубації трахеї є встановлення шлункового зонда.

III. Інфузійна терапія. Негайно розпочати інфузію збалансованих кристалоїдів — до 1 л та спостерігати за гемодинамічною відповіддю. Розпочати інфузію колоїдів на основі желатину, якщо відповіді на інфузію 1 л кристалоїдів немає або відповідь проміжна.

IV. Трансфузійна терапія. Якнайшвидше прийняти рішення про трансфузію препаратів крові, виходячи з клінічних даних та результатів лабораторних досліджень (з урахуванням гемодилюції). Трансфузія препаратів крові (емпірично 2(3) гемокони ЕМ та 2(3) гемокони СЗП). Можна розглядати також пряме переливання крові.

V. Вазопресорна терапія. Розпочати інфузію вазопресорів, якщо відповіді на інфузійну терапію немає (препарат вибору — норадреналін) шляхом в/в крапельного введення або з використанням системи Exadrop (8 мг розчину норадреналіну у 200 мл 0,9% розчину NaCl; початкова швидкість введення 0,5 мкг/кг/хв (у середньому 60–80 мл/год) із подальшим титруванням за вазопресорним ефектом) або за допомогою шприцевого насоса (16 мг розчину норадреналіну у 50 мл 0,9% розчину NaCl; початкова швидкість введення 0,5 мкг/кг/хв (у середньому 8 мл/год) із подальшим титруванням за вазопресорним ефектом).

VI. Знеболювання (опіоїдні анальгетики), гемо–статична терапія (транексамова кислота), корекція гіпокальціємії (кальцію хлорид або кальцію глюконат), корекція кислотно-основного стану.

Інтенсивна терапія на етапі протишокової палати була спрямована на досягнення таких цільових показників:

— АТ (систолічний) 80–90 мм рт.ст. або САТ > 60 мм рт.ст.;

— ЦВТ 8–12 см вод.ст.;

— SpO2 > 90 %; 

— Нb > 80 г/л (з урахуванням гемодилюції);

— темп діурезу > 0,5 мл/кг/год.

Хірургічна складова роботи протишокової палати включала тимчасову або остаточну зупинку кровотечі, дренування плевральної порожнини, екстрену трахео–стомію, ревізію ран для подальшого планування лікувально-діагностичних інтервенцій.

Висновки. Оптимізація реанімаційних заходів щодо усунення шоку згідно з наведеними рекомендаціями (зокрема, ранній доступ до центральної вени, ранній початок вазопресорної підтримки та гемотрансфузії, обмежене використання кристалоїдних та колоїдних розчинів) дозволяє стабілізувати стан постраждалого й отримати цільові показники гемодинаміки у максимально короткий проміжок часу. У підсумку, через 20–35 хвилин реанімаційних заходів пацієнт у стані субкомпенсації надходив в операційну чи кабінет СКТ із ліквідованими ризиками від тривалого перебування у стані шоку та відкладання оперативного втручання.