Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Вступ. Некротизуючі інфекції м’яких тканин (НІМТ) — фасціїти, міозити, піоміозити — небезпечна нозологія, що становить велику проблему в хірургії через їх фульмінантний перебіг і високий рівень летальності та вимагає обізнаності лікарів щодо особливостей перебігу, діагностики, хірургічної тактики (ХТ), протимікробної та інтенсивної терапії (ІТ) [1, 2].

Мета дослідження — спонукати лікарів до впровадження актуальних міжнародних рекомендацій стосовно діагностики, ІТ, ХТ лікування пацієнтів з НІМТ з урахуванням власного досвіду.

Матеріали та методи. У 5 пацієнтів (чоловіки, 27–32 роки) хірургічних відділень (ХВ) міської лікарні № 1 Краматорська з НІМТ проведено ретроспективний аналіз ІТ за п’ятирічний період (2017–2021 рр.). На етапах лікування аналізували динаміку тяжкості стану — порушень: свідомості (GCS), гемодинаміки, темпу сечовиділення (у мл/кг маси тіла за годину), клінічних (крові, сечі), біохімічних показників, які входять до системи LRINEC — Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis: з клінічного аналізу крові — рівні гемоглобіну (Hb), лейкоцитів (L); креатиніну (Cr), натрію (Na), глюкози (Gl) крові; С-реактивного протеїну (CRP); лактату (Lt) [1, 3], прокальцитоніну (PCT) крові. Мікробіологічні дослідження крові та виділень із ран, дренажів проводили диско-дифузійним та методом серійних розведень (VITEK®2 compact, bioMerieux Inc). ІТ стрептококового синдрому токсичного шоку — Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS), тяжкого сепсису (ТС), септичного шоку (СШ) проводили згідно з Survi–ving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 [2].

Результати. Причинами НІМТ були: інфіковані травми кінцівок та інфікування внаслідок внутрішньо–м’язових ін’єкцій. Усі пацієнти були доставлені до ХВ у тяжкому та у вкрай тяжкому стані. При госпіталізації пацієнти були негайно оглянуті хірургом, обстежені. Стартово констатували наступні тренди значень у крові показників LRINEC: L ↑, Na+ ↓, Gl ↑, CRP ↑, Lt ↑ та К+ ↑, PCT ↑, з подальшим погіршенням на етапах лікування. Терміново (безпосередньо при госпіталізації та в подальшому, на етапах лікування) широко розкривали флегмони та проводили: фасціотомії, фасціонекректомії, додаткове дренування. Брали матеріал для мікробіологічних досліджень: гнійно-некротичний детрит із рани; кров із вени на стерильність і тільки після цього негайно призначали емпіричну комбіновану антибактеріальну терапію (АБТ). З крові пацієнтів було висіяно полірезистентний Methicillin-resistant Staphylococcus au–reus (MRSA); Гр+ анаероб Peptostreptococcus spp., чутливий до іміпенему/циластатину (І/Ц), тобраміцину, цефоперазону (ЦП), цефотаксиму (ЦТ), моксифлоксацину (МФ), піперациліну, кліндаміцину (КМ); стійкий до бензилпеніциліну, ампіциліну/сульбактаму. З ран були висіяні: β-гемолітичний стрептокок групи А, чутливий до пеніциліну, ЦТ; Peptostreptococcus spp., чутливий до КМ, ЦТ, ЦП, І/Ц, МФ. Після цього переходили на цілеспрямовану АБТ. У всіх п’яти пацієнтів групи констатовано тяжкий сепсис із синдромом поліорганних порушень: респіраторним дистрес-синдромом; гострим пошкодженням нирок у стадії олігоанурії (Rifle-F Akin-3), парезом кишечника, токсико-гіпоксичною енцефалопатією та розвиненням рефрактерного СШ або STSS. Летальність у групі становила 80 %.

Висновки. Некротизуючі інфекції м’яких тканин потребують швидкої своєчасної діагностики за критеріями системи LRINEC та обов’язкового стартового невідкладного радикального хірургічного лікування з регулярним контролем стану locus morbi та його повторними радикальними санаціями на етапах лікування шляхом широкого розкриття флегмон з додатковим дренуванням та фасціонекректоміями. Негайний старт емпіричної протимікробної та комплексної інтенсивної терапії тяжких некротизуючих інфекцій м’яких тканин дає пацієнтам шанс на виживання. Матеріал для мікробіологічних досліджень задля виявлення етіологічного фактора — патогена та його чутливості до АБ слід брати виключно до початку емпіричної протимікробної терапії. Після отримання результатів негайно переходити на цілеспрямовану протимікробну терапію.