Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 18, №8, 2022

Вступ. Ефективна асистенція та протекція вигодовування недоношених дітей є запорукою їх успішного виходжування й однією із пріоритетних задач в неонатології, дитячій хірургії і анестезіології. Це рішення, що дозволяє запобігти різним ускладненням, які можуть виникнути при неадекватній нутритивній підтримці в умовах стаціонарного лікування (некротизуючий ентероколіт, постнатальна гіпотрофія, остеопенія), і знизити ризик інвалідизації та смертності серед недоношених дітей. Важливими також є термін початку, об’єм, темп нарощування ентерального харчування та способи його введення. Одним із головних аспектів успішного харчового страхування недоношених новонароджених є вибір якісного, ефективного, безпечного ентерального субстрату. Сприйняття продукту харчування повинно полягати в забезпеченні задовільної переносимості та, звісно, запобіганні некротизуючому ентероколіту, забезпеченні темпів фізичного розвитку і складу тканин тіла, що наближаються до значень нормально розвиненого плода, при нормальній концентрації нутрієнтів у крові та тканинах, включно з незамінними амінокислотами, кальцієм і фосфором.

Мета дослідження — довести ефективність призначення ранньої ентеральної підтримки глибоко недоношеним дітям із запобіганням відомим ускладненням (некротизуючий ентероколіт, нутритивна недостатність тощо) та проаналізувати основні потрібні компоненти ентерального харчування.

Матеріали та методи. Визначення термінів за Американською асоціацією педіатрії (2004 р.): гестаційний вік (повні тижні) — це час, що минув між 1-м днем останньої менструації та днем пологів. Якщо вагітність була ініційована за допомогою репродуктивних технологій, гестаційний вік розраховується шляхом додавання 2 тижнів до постконцептуального віку. Хронологічний вік (дні, тижні, місяці або роки): час, що минув після народження. Постменструальний вік (тижні): гестаційний вік плюс хронологічний вік. Скоригований вік (тижні та місяці): хронологічний вік мінус кількість тижнів між пологами і 40 тижнями гестації; термін повинен використовуватися лише для дітей до 3 років, які були народжені передчасно. Вибір стартового й основного ентерального продукту для недоношених дітей — це дискусійне і до кінця не вирішене питання. Як показує практика, вибір ентерального субстрату для недоношеної дитини у стаціонарах в першу чергу визначається стурбованістю через низьку переносимість харчування, обумовлену незрілістю шлунково-кишкового тракту, та високий ризик розвитку некротизуючого ентероколіту. Дійсно, для глибоко недоношених дітей інтолерантність харчування, яке характеризується зригуванням, великим об’ємом залишкового вмісту шлунка, здуттям живота та закрепами, — загально поширене явище, особливо протягом перших тижнів життя. Материнському молоку надають перевагу як стартовому продукту, що було продемонстровано рядом робіт, які доводили, що вигодовування грудним молоком асоціюється з меншою частотою непереносимості харчування, особливо у дітей з екстремально низькою та дуже низькою масою тіла, та запобігає розвитку некротизуючого ентероколіту [1, 2]. Консенсус щодо адекватного раннього розвитку — це більш швидкий набір маси тіла та збільшення окружності голови у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні. Це приводить до: зменшення числа випадків дитячого церебрального паралічу (ДЦП), кількості дітей з низьким балом за шкалою Бейлі та неврологічною патологією, а також сприяє зменшенню потреби у повторній госпіталізації [3]. 

За рекомендаціями Американської асоціації педіатрії (2004 р.), мета нутритивної підтримки у малюків із дуже низькою масою тіла (ДНМТ) при народженні — запобігти позаутробному відставанню у зрості, яке асоціюється з несприятливим нейрокогнітивним розвитком. Поглянемо на термінологію недоношеної дитини: недоношена дитина (НД) — це менше ніж 37 тижнів гестації; низька маса тіла при народженні (НМТ) — менше ніж 2500 г; дуже низька маса тіла (ДНМТ) — менше ніж 1500 г; екстремально низька маса тіла (ЕНМТ) — менше ніж 1000 г. Також нагадаємо, що для недоношеної дитини з масою тіла 1200–1800 г енергія становить до 120 ккал/кг маси тіла за добу, а білка повинно бути до 3,5 г/кг за добу, і не забуваємо про кальцій, який дитина повинна отримувати до 185 мг/кг за добу. Утім, грудне молоко не покриває потреби недоношеної дитини повністю: білка (г/100 ккал) необхідно 2,54, а в грудному молоці його лише 1,16; кальцію (мг/100 ккал) необхідно 132, а в грудному молоці його міститься 43; натрію (мг/100 ккал) необхідно 2,3, а в грудному молоці його 0,8 [4, 5]. За даними ESPGHAN 2010 р., щодо кількості білка для недоношених дітей є рекомендований діапазон: до 3,5–4,5 г/кг/добу, рекомендованим джерелом перорального вживання повинно бути збагачене грудне молоко або суміш для недоношених (вміст цільного білка 2,2–2,4 г/100 мл) в об’ємі 150–180 мл/кг/добу [6]. Зі збільшенням маси тіла потреба в білку зменшується, а потреба в калоріях збільшується. Наприклад, у дітей з масою тіла 500–700 г потреба в білку становить 4 г/кг/добу, енергія — 105 ккал/добу, білок — 3,8 г/100 ккал/добу, а у дітей з досягненням маси тіла 1800–2200 г білок становить 3,4 г/кг/добу, енергія — 131 ккал/добу, білок — 2,6 г/100 ккал/добу [7, 8]. Сучасні тенденції за даними ESPGHAN 2010 р. такі: 1. Ранній початок повного парентерального харчування (глюкоза, амінокислоти, жирова емульсія, вітаміни). 2. Ранній початок трофічного харчування. 3. Поступовий перехід на ентеральне харчування. 4. Більше білка, амінокислот. 5. Переваги використання цільного білка для ентерального харчування. Помилки й омана при вигодовуванні недоношених дітей: це необґрунтована відмова від грудного вигодовування; необґрунтоване використання продуктів з неадекватним нутритивним складом (гідролізати, суміші для доношених дітей, безлактозні суміші) для корекції функціональних порушень; подовжене використання одного продукту без дотримання принципів етапності вигодовування. На практиці це виглядає так: недоношена дитина після народження перебуває у відділенні інтенсивної терапії або хірургії новонароджених (якщо є вроджена хірургічна вада), на цьому етапі дитина обов’язково отримує повне парентеральне харчування, паралельно налагоджується введення грудного молока (збагаченого) та рідкої суміші для недоношених, але не більше ніж 20 мл/кг. У разі готовності дитини до переведення на другий етап виходжування у відділенні недоношених поступово зменшують введення парентерального харчування та збільшують трофічне харчування, це 24–36-й тиждень постконцептуального віку (ПКВ). І при досягненні 36–40 тижнів ПКВ та набору маси тіла до 1800 г дитину готують на виписку та додають до грудного збагаченого молока суху суміш для недоношених дітей, в ній буде знижено кількість білка до 1,9–2,0 г/100 мл, згідно з сучасними рекомендаціями, і це здешевить годування недоношеної дитини. При досягненні 6–9 місяців скорегованого віку до грудного молока (вже не збагаченого) долучають суміш для доношених дітей, зі зменшенням білка до 1,4–1,5 г/100 мл. 

Висновки. Таким чином, рутинне використання сумішей, до складу яких входить високогідролізований білок, для вигодовування недоношених дітей не рекомендується, а використовують такі суміші при хірургічних вадах (синдром короткої кишки, гастрошизис тощо). Невикористання високогідролізованих сумішей пов’язують з низьким складом білка, мінералів і вітамінів, що не покриває потреби недоношених дітей. Також присутня економічна складова: гідролізовані суміші дорожчі на 30 % за суміші, в основі яких цільний білок. Отже, ключовим продуктом за неможливості вигодовування грудним молоком є спеціалізовані суміші, до складу яких входить цільний сироватковий білок коров’ячого молока; технологія складу сумішей постійно поновлюється для максимального наближення до грудного молока.