Резюме
Актуальність. Провідну роль у своєчасному діагностичному процесі потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота відіграють лікарі-стоматологи. Проте не варто недооцінювати і роль лікарів загальної медичної практики, оскільки відсутність мотивації нерідко перешкоджає пацієнтам регулярно відвідувати стоматолога. Основними ініціюючими факторами ризику потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота є куріння та вживання алкоголю, спадкова схильність, надмірна інсоляція, слабкий імунітет, вірус папіломи людини, травмування слизової оболонки зубними протезами, хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота. Тому питання вдосконалення клінічного алгоритму обстеження пацієнтів із потенційно злоякісними захворюваннями слизової оболонки порожнини рота доцільно розглядати через призму міждисциплінарної інтеграції із сімейними лікарями та фахівцями суміжних спеціальностей. Метою дослідження є інтеграція основних клінічних ознак потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота в діагностичний процес. Матеріали та методи. У процесі виконання роботи використані основні клінічні стоматологічні методи обстеження пацієнтів, із акцентом на суб’єктивних складових (формування та визначення потенційних факторів ризику) та об’єктивних критеріях, виходячи із характеристик потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота та без підозри на останні. Результати. Із клінічної точки зору зміни слизової оболонки порожнини рота, які не підозрілі на предмет пухлинної трансформації, характеризуються переважно множинністю та поліморфізмом елементів ураження (пухирці, ерозії, кірочки, виразки, афти), їхнім розташуванням на запаленому тлі, інтенсивними болісними відчуттями і незначною тривалістю вираженого клінічного перебігу. Зміни слизової оболонки порожнини рота, які є підозрілими щодо пухлинної трансформації, характеризуються переважно наявністю поодинокого елемента ураження (виразка, поодинокий проліферат, ділянка гіперкератозу чи інфільтрації). Елемент ураження розташований на незапаленому, ареактивному тлі, не супроводжується інтенсивними болісними відчуттями, може спонтанно кровоточити та деформувати оточуючі тканини, ініціюючи естетичний недолік. Простежується тривалий клінічний перебіг, і можлива наявність місцевих травмуючих чинників, хронічного впливу (металеві включення, кламери та базиси ортопедичних конструкцій). Висновки. На етапі клінічної об’єктивізації стану пацієнтів із захворюваннями слизової оболонки порожнини рота основним завданням лікаря є визначення наявності факторів ризику та верифікація і розпізнавання змін, що підозрілі на злоякісність чи не є потенційно злоякісними, шляхом огляду і залучення діагностичних тестів.
Background. Dentists play a leading role in the timely diagnosis of oral potentially malignant disorders. However, the role of general practitioners should not be underestimated, as a lack of motivation often prevents patients from visiting the dentist regularly. The main initiating risk factors for oral potentially malignant disorders are smoking and alcohol consumption, hereditary predisposition, excessive insolation, weak immunity, human papilloma virus, injury to the mucous membrane by dentures, chronic diseases of the oral mucosa. Therefore, the issue of improving the clinical algorithm for the examination of patients with oral potentially malignant disorders should be considered through the prism of interdisciplinary integration with family doctors and experts of related specialties. The purpose of the study is to integrate the main clinical signs of oral potentially malignant disorders into the diagnostic process. Materials and methods. When performing this work, the main clinical dental methods for examining patients were used, with an emphasis on subjective components (formation and determination of potential risk factors) and objective criteria, based on the characteristics of oral potentially malignant disorders and without suspicion of the latter. Results. From a clinical point of view, changes in the oral mucosa, which are not suspicious for malignant transformation, are characterized mainly by the multiplicity and polymorphism of the lesion elements (blisters, erosions, crusts, ulcers, aphthae), their location on an inflamed background, intense painful sensations, and the insignificant duration of the expressed clinical course. Changes in the oral mucosa, which are suspicious for malignant transformation, are mainly characterized by the presence of a single element of the lesion (ulcer, single proliferation, area of hyperkeratosis or infiltration). The element of the lesion is located on a non-inflamed, areactive background, is not accompanied by intense painful sensations, can spontaneously bleed and deform the surrounding tissues, initiating an aesthetic defect. A prolonged clinical course is observed and the presence of local traumatizing factors, chronic exposure (metal inclusions, clasps and bases of orthopedic structures) is possible. Conclusions. At the stage of clinical objectification of the condition of patients with diseases of the oral mucosa, the main task of the doctor is to determine the presence of risk factors, to verify and recognize changes that are suspected for malignancy or are not potentially malignant through examination and the involvement of diagnostic tests.
Вступ
Рак губ і слизової оболонки ротової порожнини є вагомою проблемою охорони здоров’я у зв’язку з частим запізненням встановлення правильного діагнозу внаслідок малосимптоматичного або асимптоматичного перебігу цих пухлин на початкових стадіях, недостатньої інформованості лікарів щодо проблеми [1–4]. Крім того, первинне джерело пухлини може бути розташоване також у глибоких відділах обличчя, під основою черепа, в недоступних для прямого візуального контролю відділах щелепно-лицевої ділянки, голови та шиї. Іншою проблемою раннього виявлення оральних новоутворень є відсутність у багатьох країнах чітких та доступних алгоритмів обстеження та подальшого скерування пацієнтів з підозрою на рак цієї анатомічної локалізації. Безумовно, рання діагностика, подальше якісне обстеження, лікування, реабілітація та диспансеризація таких хворих здатні поліпшити прогноз і підвищити виживаність [5].
Визначна роль у діагностиці раку порожнини рота належить лікарям-стоматологам, проте не варто недооцінювати і роль лікарів загальної медичної практики, оскільки відсутність мотивації та висока вартість стоматологічної медичної допомоги нерідко перешкоджають пацієнтам регулярно відвідувати стоматолога [6].
Основними ініціюючими факторами ризику раку порожнини рота є куріння та вживання алкоголю, спадкова схильність, надмірна інсоляція, слабкий імунітет, вірус папіломи людини, травмування слизової оболонки зубними протезами, хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота, а основним методом лікування — хірургічне втручання, у деяких випадках — з до- та післяопераційною ад’ювантною променевою терапією, хіміотерапією, імунотерапією [7, 8].
Хоча губи та слизова оболонка порожнини рота добре доступні для візуального огляду, у 2018 р. було планово оглянуто лише 15,5 % населення України, і кожний другий українець, оглянутий у порядку планової санації, потребував стоматологічної допомоги.
Мета: інтегрувати основні клінічні ознаки потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота в діагностичний процес.
Матеріали та методи
У процесі виконання роботи використані основні клінічні стоматологічні методи обстеження пацієнтів, із акцентом на суб’єктивних складових (формування та визначення потенційних факторів ризику) та об’єктивних критеріях, виходячи із характеристик потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота та без підозри на останні.
Результати
Незважаючи на удосконалення лабораторних та інструментальних методів онкологічної діагностики, ключовим способом виявлення пухлин ротової порожнини та їх прогресування є ретельне клінічне обстеження, яке включає застосування суб’єктивних та об’єктивних методів. На цьому етапі роботи із пацієнтом на особливу увагу заслуговують суб’єктивні методи, а саме скарги, ретельно зібраний анамнез захворювання та життя, оскільки саме вони дають можливість виявлення факторів ризику. До останніх можна віднести: вік старше ніж 40 років, чоловіча стать, наявність шкідливих звичок (куріння, зловживання спиртними напоями), погана гігієна порожнини рота та наявність місцевих травмуючих чинників слизової оболонки порожнини рота.
На етапі об’єктивного обстеження доцільно проводити ретельний порівняльний огляд усіх анатомічних ділянок порожнини рота, беручи до уваги регіонарні анатомічні (червона облямівка, присінок, власне порожнина рота, слизова внутрішної поверхні щік, язика), морфологічні (вистилаючий, спеціалізований та жувальний типи слизової) та індивідуальні особливості.
Під час такого обстеження надзвичайно важливо верифікувати зміни слизової оболонки порожнини рота, як підозрілі, так і не підозрілі щодо пухлинного утворення (рис. 1, 2).
Із клінічної точки зору зміни слизової оболонки порожнини рота, які не підозрілі щодо пухлинної трансформації, характеризуються переважно множинністю та поліморфізмом елементів ураження (пухирці, ерозії, кірочки, виразки, афти), їхнім розташуванням на запаленому тлі, інтенсивними болісними відчуттями і незначною тривалістю вираженого клінічного перебігу.
Зміни слизової оболонки порожнини рота, які є підозрілими щодо пухлинної трансформації, характеризуються переважно наявністю поодинокого елемента ураження (виразка, поодинокий проліферат, ділянка гіперкератозу чи інфільтрації). Елемент ураження розташований на незапаленому, ареактивному тлі, не супроводжується інтенсивними болісними відчуттями, може спонтанно кровоточити та деформувати оточуючі тканини, ініціюючи естетичний недолік. Простежується тривалий клінічний перебіг, і можлива наявність місцевих травмуючих чинників, хронічного впливу (металеві включення, кламери та базиси ортопедичних конструкцій) (рис. 3, 4).
Окремої уваги потребує пальпація регіонарних лімфатичних вузлів і огляд піднебінних дужок, мигдаликів та гортані (за допомогою двох шпателів, призначених для опускання язика, та джерела світла).
Може також знадобитися ендоскопія порожнини носа, а іноді — ендоскопія глотки та гортані під загальною анестезією, що в подальшому окреслює коло інтеграції із лікарями суміжних спеціальностей [9].
Огляд та фізикальне обстеження слизової оболонки ротової порожнини є доступним, безпечним, простим у виконанні, досить точним та економічно доцільним методом виявлення передракових змін та раку такої локалізації. Якість цього діагностичного методу залежить від майстерності лікаря, тому спеціалісти, які проводять огляд, повинні бути добре обізнані з анатомією порожнини рота, природними особливостями канцерогенезу цієї ділянки та клініко-патологічними ознаками потенційно злоякісних змін [10].
На клінічному етапі доцільно залучати допоміжні діагностичні тести, зокрема тест забарвлення толуїдиновим синім, який є простим, економічно доступним та неінвазивним методом, що здатен допомогти у діагностиці злоякісних та передракових змін слизової оболонки ротової порожнини. Толуїдиновий синій є катіонним метахроматичним барвником, який забарвлює диспластичний епітелій, надаючи йому характерного темно-синього відтінку [11].
Методика виконання тесту із забарвленням толуїдиновим синім є досить простою у виконанні та дає експрес-можливість координувати подальші дії лікаря: на підозрілу ділянку наноситься 1% оцтова кислота з метою видалення слини та бактерій, а потім — 1% водний розчин барвника на 30 с.
Пояснення того, чому толуїдиновий синій забарвлює передракові та злоякісні клітини, дотепер дискусійне, проте ймовірно, що цьому барвнику притаманна висока афінність до нуклеїнових кислот, що призводить до зв’язування його клітинами з високим вмістом ДНК та РНК.
Порівняння результатів тесту забарвлення толуїдиновим синім з даними клінічного огляду підвищує чутливість до 100 %, особливо для злоякісних уражень.
Слід відмітити, що чутливість та специфічність тесту забарвлення толуїдиновим синім становлять близько 72,5–84 та 61,4–70 % відповідно. Також недоліком цього методу є досить висока залежність результату від дотримання алгоритму проведення, майстерності та навиків медичного працівника, який його виконує [12].
Слід пам’ятати, що в деяких випадках толуїдиновий синій здатен забарвлювати ділянки виразкування слизової оболонки різної природи (травматичні, запальні, передракові). Позитивний результат при проведенні тесту забарвлення толуїдиновим синім асоціюється із гіршим прогнозом, оскільки забарвленим ділянкам притаманні швидший ріст та частіша малігнізація, ніж незабарвленим.
Хоча клінічний огляд з використанням звичайного білого світла залишається одним із основних інструментів у діагностиці потенційно злоякісних захворювань ротової порожнини, автофлуоресценція може надати додаткову інформацію щодо природи ураження та допомогти розпізнати ураження, які потребують біопсії [13].
Дослідження у флуоресцентному світлі є лише додатком до візуальної об’єктивізації та пальпаторного клінічного обстеження і не може виступати їх альтернативою. При опроміненні світлом специфічної довжини хвиль тканинам притаманна автофлуоресценція, обумовлена різноманітними ендогенними флуорохромами (колагеном, еластином, кератином, аденіндинуклеотидом та нікотинамідаденіндинуклеотидом).
За наявності диспластичних та ракових змін флуоресценція слизової оболонки змінюється: втрачається зелена флуоресценція, тому слизова оболонка в ділянці ураження виглядає дещо темнішою.
Перевагами цього методу є досить висока чутливість (у межах 91 %) та неінвазивність, а головним недоліком — низька вибірковість (близько 58 %), оскільки деякі доброякісні стани (запальні ураження) також можуть викликати зміни автофлуоресценції тканин, які не можна відрізнити від змін при передракових та ракових ураженнях.
Беручи до уваги вищенаведені особливості застосування клінічних методів обстеження при діагностиці потенційно злоякісних захворювань слизової оболонки порожнини рота, доцільно виділити ключові алгоритмічні складові з метою оптимізації діагностичного процесу у практиці стоматолога [14].
Якщо пацієнт скаржиться на будь-які зміни слизової оболонки ротової порожнини, слід діяти за поданим алгоритмом (рис. 5).
Обговорення
У процесі застосування основних клінічних методів лікарю-стоматологу необхідно вміти грамотно об’єктивізувати всі анатомічні складові оролабіальної локалізації з урахуванням морфофункціональних та регіонарних розбіжностей. На особливу увагу заслуговують вікові, гендерні та індивідуальні особливості слизової оболонки порожнини рота [15].
Оскільки наявні дані стосовно чітких цитологічних показників інтактної слизової оболонки порожнини рота у віковому та гендерному аспектах, це створює передумови для розробки критеріїв своєчасної діагностики та прогнозування розвитку захворювань вказаної анатомічної локалізації. Останнє свідчить про актуальність вивчення цих питань і обумовлює необхідність розробки первинного клінічного алгоритму обстеження пацієнтів із потенційно злоякісними захворюваннями слизової оболонки порожнини рота з подальшим впровадженням до комплексу додаткових методів обстеження, які базуються на морфофункціональних відмінностях клітинного складу слизової оболонки порожнини рота в гендерному та віковому аспекті [16].
Висновки
Отже, на етапі клінічної об’єктивізації стану пацієнтів із захворюваннями слизової оболонки порожнини рота основним завданням лікаря є визначення наявності факторів ризику та верифікація і розпізнавання змін, які підозрілі на злоякісність чи не є потенційно злоякісними, шляхом огляду і залучення діагностичних тестів. Клінічно очевидне ураження слизової оболонки порожнини рота із підозрою на злоякісність є поодиноким елементом ураження і може мати вигляд виразки, проліферату, ділянки патологічного зроговіння, западання чи інфільтрації. За наявності диспластичних та ракових змін позитивним є тест із толуїдиновим синім та зміна флуоресценції слизової оболонки, що формує клінічну підозру і є показанням для проведення біопсії і подальшого клінічного обстеження.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 02.12.2022
Рецензовано/Revised 20.12.2022
Прийнято до друку/Accepted 22.12.2022
Список литературы
1. Abati S., Bramati C., Bondi S., Lissoni A., Trimarchi M. Oral Cancer and Precancer: A Narrative Review on the Relevance of Early Diagnosis. Int. J. Environ Res. Public Health. 2020. Vol. 17 (24). Р. 9160. doi: 10.3390/ijerph17249160.
2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siege R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of inci-dence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2018. Vol. 68. № 6. Р. 394-424.
3. Гасюк Н.В. Статистичне обґрунтування компенсаторних механізмів епітелію ясен в умовах нікотинової інтоксикації. Медична інформатика та інженерія. 2015. Т. 1. № 29. С. 42-46.
4. Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Антоненко М.Ю., Сідєльнікова Л.Ф., Несін О.Ф., Рахній Ж.І. Терапевтична стоматологія. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. Київ: Медицина, 2010. 640 с.
5. Мазур І.П., Ананьєва А.В. Аналіз захворюваності на злоякісні новоутворення губ і ротової порожнини в Україні. Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя». 2019. № 4 (60). С. 34-35.
6. Applebaum E., Ruhlen T.N., Kronenberg F.R., Hayes C., Peters E.S. Oral cancer knowledge, attitudes and practices: a survey of dentists and primary care physicians in Massachusetts. Journal of the American Dental Association (1939). 2009. Vol. 140. № 4. Р. 461-467.
7. Гасюк Н.В., Єрошенко Г.А. Патогенетичні механізми передпухлинної цитотрансформації слизової оболонки порожнини рота в умовах нікотинової інтоксикації. Шпитальна хірургія. 2015. Т. 1. № 69. С. 64-68.
8. Гасюк Н.В., Мошель Т.Н., Попович И.Ю. Особенности качественной и количественной перестройки клеточного состава буккального эпителия в условиях никотиновой интоксикации. Український стоматологічний альманах. 2016. № 1. С. 16-20.
9. Rybachuk A.V., Tolstanov O.K., Malanchuk V.O., Mazur I.P., Fedorenko Z.P., Sumkina O.V. Analysis of morbidity and mortality of patients with malignant neoplasms of the lip and oral cavity in Ukraine. World of Medicine and Biology. 2022. № 2(80). Р. 134-140.
10. Australian Institute of Health and Welfare 2014. Head and neck cancers in Australia. Cancer series no. 83. Cat. no. CAN 80. Canberra: AIHW. https://www.aihw.gov.au/getmedia/bdccebf2d-be6-44e2-9104-8461d7e7c165/16933.pdf.aspx?inline=true.
11. Awan K.H., Patil S. Efficacy of Autofluorescence Imaging as an Adjunctive Technique for Examination and Detection of Oral Po-tentially Malignant Disorders: A Systematic Review. The Journal оf Contemporary Dental Practice. 2015. Vol. 16. № 9. Р. 744-749.
12. Macey R., Walsh T., Brocklehurst P., Kerr A.R., Liu J.L., Lingen M.W., Ogden G.R., Warnakulasuriya S., Scully C. Diagnostic tests for oral cancer and potentially malignant disorders in patients presenting with clinically evident lesions. The Cochrane database of systematic reviews. 2015. Vol. 2015. № 5. CD010276. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010276.pub2.
13. Macpherson L.M.D. Raising awareness of oral cancer from a public and health professional perspective. Br. Dent. J. 2018. № 225. Р. 809-814.
14. Ilenko N.M., Nikolishyna E.V., Lytovchenko I.Yu., Fardin Atash Bar. Complex therapy of atopic cheilitis. Wiadomości Lekarskie. 2021. Vol. LXXIV. Іssue 2. Р. 310-312.
15. Barnett T., Hoang H., Stuart J., Crocombe L. “Sorry, I’m nоt a dentist”: perspectives of rural GPs on oral health in the bush. Med. J. Aust. 2016. Vol. 204. № 1. doi: 10.5694/mja15.00740.
16. Cancer Research UK. Mouth and oropharyngeal cancer. 2018. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/mouth-cancer/
/7.jpg)
/8.jpg)
/9.jpg)