Резюме
Актуальність. Розробка чіткого алгоритму дозування місцевого анестетика при проведенні спінальної анестезії під час операцій на нижніх кінцівках є актуальним питанням, навіть після століття використання цього методу знеболювання. Мета дослідження: підвищити ефективність та безпеку спінальної анестезії під час оперативних втручань на нижніх кінцівках у пацієнтів ортопедичного та травматологічного профілю шляхом розробки алгоритму дозування місцевого анестетика. Матеріали та методи. Проведене дослідження ґрунтується на аналізі методик білатеральної спінальної анестезії у 75 хворих І–ІІ ступеня операційного ризику за ASA під час ортопедо-травматологічних операцій на нижніх кінцівках, розділених на 3 групи. Спінальна анестезія виконувалася спінальною формою 0,5% бупівакаїну, із розробленим нами алгоритмом дозування анестетика відповідно до зросту пацієнта у групі 3 та стандартним рекомендованим дозуванням у групі 1 (пацієнти низького зросту) і групі 2 (зріст пацієнтів > 180 см). Результати. При дослідженні показників гемодинаміки під час оперативного втручання було встановлено, що частота серцевих скорочень (ЧСС) у хворих до початку операції становила: в 1-й групі 73 ± 8 уд/хв, у 2-й групі 78 ± 6 уд/хв, у 3-й групі 79,32 ± 14,47 уд/хв. Через 30 хв після введення анестетика ЧСС становила: у 1-й групі 68 ± 5 уд/хв, у 2-й групі 79 ± 7 уд/хв, у 3-й групі 71,56 ± 14,14 уд/хв. Через 3 год після введення анестетика ЧСС становила: в 1-й групі 71 ± 9 уд/хв, у 2-й групі 84 ± 9 уд/хв, у 3-й групі 71,280 ± 9,002 уд/хв. Дані систолічного артеріального тиску (САТ) у хворих до початку операції були такі: у 1-й групі 139,6 ± 12,3 мм рт.ст., у 2-й групі 136,0 ± 9,6 мм рт.ст., у 3-й групі 138,40 ± 16,18 мм рт.ст. Протягом оперативного втручання показники артеріального тиску в 1-й групі становили: через 30 хв після введення анестетика — 113,0 ± 7,1 мм рт.ст., через 3 год після введення анестетика — 122 ± 14 мм рт.ст.; у 2-й групі ці показники були 138,0 ± 10,2 мм рт.ст. та 141,0 ± 12,5 мм рт.ст. відповідно; у 3-й групі вони становили 102,48 ± 13,47 мм рт.ст. і 118,2 ± 10,0 мм рт.ст. відповідно. Середня тривалість сенсорного блока у пацієнтів 1-ї групи становила 182,5 ± 17,2 хв, моторного блока — 130,0 ± 24,8 хв; у пацієнтів 2-ї групи сенсорний блок тривав 70,6 ± 13,1 хв, а моторний блок — 23,3 ± 6,7 хв; у пацієнтів 3-ї групи тривалість сенсорного блока становила 252,20 ± 74,32 хв, моторного блока — 198,2 ± 59,0 хв. Висновки: 1. Застосування малих доз гіпербаричного бупівакаїну не порушує гемодинамічних показників, але погіршує якість і зменшує тривалість анестезії у пацієнтів високого зросту. 2. Частота виникнення ускладнень під час проведення спінальної анестезії не зростає при збільшенні об’єму місцевого анестетика у пацієнтів високого зросту. 3. Підбір градаційної дози дозволяє більш прогнозовано та якісно застосовувати спінальну анестезію під час ортопедо-травматологічних операцій.
Background. The development of a clear dosage algorithm for local anesthetics in spinal anesthesia during surgeries on the lower extremities is an urgent issue, even after a century of using this method of analgesia. The aim of our study is to improve the efficiency and safety of spinal anesthesia during lower extremity surgery in orthopedic and trauma patients by developing a local anesthetic dosage algorithm. Materials and methods. The conducted study is based on the analysis of the methods for bilateral spinal anesthesia in 75 patients with ASA class I–II during orthopedic and traumatological operations on the lower extremities who were divided into 3 groups. Spinal anesthesia was performed with 0.5% bupivacaine using the anesthetic dosage algorithm developed by us depending on the height of patients in group 3 and on the standard recommended dosage in groups 1 (patients with short stature) and 2 (patients’ height ˃ 180 cm). Results. The study of hemodynamic indicators during surgery revealed that heart rate of patients in group 1 before the operation was 73 ± 8 beats/min; in group 2, 78 ± 6 beats/min; in group 3, 79.32 ± 14.47 beats/min. Thirty minutes after the injection of an anesthetic, the heart rate in group 1 was 68 ± 5 beats/min, 3 hours after, 71 ± 9 beats/min. In group 2, these parameters were 79 ± 7 and 84 ± 9 beats/min, respectively; in group 3 — 71.56 ±
± 14.14 and 71.280 ± 9.002 beats/min. Systolic blood pressure before the start of the operation was 139.6 ± 12.3 mmHg in group 1; 136.0 ± 9.6 mmHg in group 2; 138.40 ± 16.18 mmHg in group 3. During the surgical intervention, blood pressure 30 minutes after the introduction of an anesthetic in group 1 was 113.0 ± 7.1 mmHg, 3 hours after, 122 ± 14 mmHg; in group 2, these parameters were 138.0 ± ± 10.2 and 141.0 ± 12.5 mmHg, respectively; in group 3 — 102.48 ± ± 13.47 and 118.2 ± 10.0 mmHg. The average duration of the sensory block in patients of group 1 was 182.5 ± 17.2 min, of the motor block, 130.0 ± 24.8 min, in group 2, 70.6 ± 13.1 and 23.3 ± 6.7 min, respectively, and in group 3, 252.20 ± 74.32 and 198.2 ± 59.0 min. Conclusions. 1. The use of small doses of hyperbaric bupivacaine does not affect hemodynamic parameters, but reduces the quality and duration of anesthesia in tall patients. 2. The frequency of complications during spinal anesthesia does not increase with an increase in the volume of local anesthetic in tall patients. 3. Selection of graded dosing allows for more predictable and qualitative application of spinal anesthesia during orthopedic and traumatological operations.
Вступ
Спінальна анестезія є найпоширенішою методикою знеболювання оперативних втручань на нижніх кінцівках. На сучасному етапі розвитку медицини для її проведення використовують здебільшого амідні місцеві анестетики: лідокаїн, бупівакаїн, ропівакаїн, левобупівакаїн. Введення цих препаратів у субарахноїдальний простір викликає стійку температурну, моторну та сенсорну блокаду іннервації корінців спинного мозку, але також може призводити до низки серцево-судинних та неврологічних побічних реакцій, що, як правило, нівелюються різноманітними удосконаленнями методики проведення спінальної анестезії та зниженням об’єму використаного місцевого анестетика. Проте останнє викликає зменшення кількості блокованих сегментів і тривалості анестезії, що в подальшому призведе до необхідності додаткового використання внутрішньовенного знеболювання та седації під час операції, а також наростання больового синдрому відразу після оперативного втручання.
На сьогодні існують різні схеми підбору дози гіпербаричного бупівакаїну для проведення спінальної анестезії. Так, є рекомендації дозувати анестетик залежно від місця оперативного втручання: 8–10 мг для операцій на нижньому поверсі черевної порожнини Тh10; 12–20 мг для операцій на верхньому поверсі черевної порожнини Тh4 [1, 2]. Інша методика визначення дози гіпербаричного бупівакаїну рекомендує масу тіла множити на коефіцієнт 0,12 мг/кг. Також є метод вимірювання окружності живота на 2 см від вище пупка сидячи, за базові показники приймають 100 см з дозою 10 мг. Після вимірювання визначають коефіцієнт зниження дози: якщо показник до 100 см, то коефіцієнт становить 1; якщо показник 100–110 см, то коефіцієнт буде 0,8; якщо показник більше ніж 110 см, то коефіцієнт 0,7. Отриманий коефіцієнт множиться на базовий показник 2,0 мл 0,5% гіпербаричного бупівакаїну [3]. Відомий також метод дозування анестетика за зростом пацієнта. За базовий показник приймають зріст 165 см з дозою анестетика 7,5 мг для досягнення рівня Тh10; 9 мг для досягнення рівня Тh8; 10,5 мг для досягнення рівня Тh6. На кожні 15 см вище або нижче ніж 165 см відповідно додається або віднімається 1,5 мг анестетика [4].
У своєму дослідженні ми розробили власну схему дозування місцевого анестетика для забезпечення достатнього рівня знеболювання та тривалості анестезії, не підвищуючи ризиків розвитку ускладнень спінальної анестезії та розвитку побічних реакцій. Як основа для підбору дози використана зміна об’єму ліквору в дорослих залежно від зросту пацієнта, що було досліджено за допомогою проведення магнітно-резонансної томографії на здорових добровольцях John T. Sullivan, Sharon Grouper та ін. [5] і в дослідженні Young-Eun Jang, Joon-Hee Lee та ін. [6]. При цьому вплив індексу маси тіла, статі та віку на об’єм спинномозкової рідини заперечується Quinn H. Hogan, Robert Prost та ін. [7]. Дослідження на 77 добровольцях показали, що об’єм ліквору пацієнта прямо пропорційний зросту досліджуваного, а це, на нашу думку, може впливати на зниження концентрації анестетика у пацієнтів високого зросту.
У дослідженнях D. Enk [8] та M.G. Serpell [9] вивчалася залежність впливу швидкості введення анестетика на рівень розвитку анестезії і ефективність малої дози анестетика у поєднанні з низькою швидкістю введення. Однак інші дослідники (A. Casati [10]) заперечували ефективність повільного введення анестетика, але відзначали вплив об’єму анестетика на його концентрацію у лікворі пацієнта.
Для профілактики розвитку ранніх ускладнень спінальної анестезії (артеріальна гіпотензія та брадикардія) більшість авторів рекомендують застосовувати селективну унілатеральну спінальну анестезію у поєднанні зі зменшеними дозами анестетика [11]. Але в разі необхідності використання білатерального блока та довготривалого оперативного втручання ці методики втрачають свою актуальність.
Мета дослідження: підвищити ефективність і безпеку спінальної анестезії під час оперативних втручань на нижніх кінцівках у пацієнтів ортопедичного та травматологічного профілю шляхом розробки удосконаленого алгоритму дозування місцевого анестетика.
Матеріали та методи
Проведене дослідження ґрунтується на аналізі методик білатеральної спінальної анестезії у 75 хворих І–ІІ ступеня операційного ризику за ASA під час ортопедо-травматологічних операцій на нижніх кінцівках. У дослідження були включені пацієнти травматологічного відділення Науково-дослідного інституту реабілітації осіб з інвалідністю у м. Вінниці в період з 1 вересня 2019 року до 1 вересня 2022 року. Спінальна анестезія проводилася при наступних оперативних втручаннях: реампутація кукси; протезування кульшового суглоба; металоостеосинтез; артроскопія колінного суглоба; видалення хондроми колінного суглоба та корекція hallux valgus.
Критеріями включення у дослідження були:
— Згода пацієнта на участь у дослідженні.
— Проведення спінальної анестезії під час хірургічного втручання.
— Вік пацієнта від 18 до 69 років.
— Анестезіологічний ризик за ASA І–ІІ ступеня.
Критеріями невключення до групи дослідження були:
— Проведення оперативних втручань у хворих з ішемією та некрозом тканин нижніх кінцівок.
— Наявність супутньої патології в стадії декомпенсації (ризик за ASA ІІІ та більше).
— Вік старше ніж 70 років.
— Відсутність згоди пацієнта на включення у дослідження.
— Наявність надмірного ожиріння та вагітності.
Всі пацієнти були поділені на 3 групи дослідження.
У групі 1 пацієнтам зі зростом менше ніж 160 см була проведена білатеральна спінальна анестезія з уведенням у субарахноїдальний простір 0,5% гіпербаричного бупівакаїну в дозі 10 мг. До групи увійшло 23 хворі (19 жінок та 4 чоловіки). Середній вік пацієнтів становив 41 ± 13 р. Індекс маси тіла у групі становив 27,00 ± 6,12. Середня тривалість оперативного втручання була 119,39 ± 61,02 хв.
У групі 2 пацієнтам зі зростом більше ніж 180 см була проведена білатеральна спінальна анестезія з уведенням в субарахноїдальний простір 0,5% гіпербаричного бупівакаїну в дозі 10 мг. До групи увійшло 27 хворих (5 жінок та 22 чоловіки). Середній вік пацієнтів становив 37 ± 11 р. Індекс маси тіла у групі становив 25,00 ± 5,37. Середня тривалість оперативного втручання була 129,53 ± 72,10 хв.
У групі 3 проводилася білатеральна спінальна анестезія з дозою анестетика, розрахованою відповідно до зросту пацієнта. До групи увійшло 25 хворих (18 чоловіків та 7 жінок). Середній вік пацієнтів становив 43 ± 16 р. Індекс маси тіла у групі становив 29,00 ± ± 7,21. Середня тривалість оперативного втручання була 126,44 ± 67,05 хв. Доза анестетика, використана для 3-ї групи, наведена у табл. 1.
У всіх групах субарахноїдальна анестезія проводилася розчином 0,5% гіпербаричного бупівакаїну. Для пункції використовували спінальні голки типу Квінке, калібру 25G. Спінальна анестезія виконувалася пацієнту лежачи в боковому положенні серединним доступом. Пункцію субарахноїдального простору проводили на рівні L3–L4. Потрапляння голки підтверджувалося вільним витіканням ліквору, після чого вводили анестетик за 60 секунд у дозі, визначеній залежно від зросту пацієнта. Відразу після введення місцевого анестетика пацієнта повертали на спину в горизонтальне положення на 15 хвилин.
/38.jpg)
Під час дослідження виконано оцінку дозозалежності використаного місцевого анестетика — його впливу на тривалість моторного та сенсорного блока, рівень виникнення сенсорного блока за сенсорними дерматомами, потребу в опіатах, симпатоміметиках і М-холіноблокаторах, об’єм інфузійної терапії, частоту виникнення побічних реакцій та ускладнень. Для оцінки сенсорного блока використовували тест pin prick (відсутність больової чутливості шкіри при подразненні кінчиком голки) за сенсорними дерматомами. Моторну блокаду визначали за шкалою Ф.Р. Бромейджа: 0 — вільні рухи у кульшовому, колінному та гомілковостопному суглобах; 1 — наявність рухів у колінному та гомілковостопному суглобах; 2 — вільний рух лише у гомілковостопному суглобі; 3 — відсутність рухів у всіх суглобах нижніх кінцівок. Рівень післяопераційного болю визначали за 10-бальною ВАШ, у якій 0 балів — відсутність болю, 10 балів — нестерпний біль.
Для визначення частоти серцево-судинних ускладнень проводили вимірювання систолічного артеріального тиску (САТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Вимірювання показників здійснювалося за допомогою моніторинга пацієнта до оперативного втручання, через 5, 30 хв, 1, 2, 3, 5, 7 і 9 год. Лабораторні методи діагностики застосовувалися з метою визначення зміни основного метаболізму й гормонального фону при виникненні больового синдрому у пацієнтів та впливу дози місцевого анестетика на швидкість і рівень зміни цих показників. Визначали глюкозу крові, лактат крові та кортизол крові, дослідження яких проводилося за стандартною методикою до оперативного втручання, через 3, 5 і 7 год після початку анестезії.
Результати та обговорення
При дослідженні показників гемодинаміки під час оперативного втручання було встановлено, що ЧСС у хворих до початку операції становила: в 1-й групі 73 ± ± 8 уд/хв, у 2-й групі 78 ± 6 уд/хв, у 3-й групі 79,32 ± ± 14,47 уд/хв. Через 30 хв після введення анестетика ЧСС становила: у 1-й групі 68 ± 5 уд/хв, у 2-й групі 79 ± 7 уд/хв, у 3-й групі 71,56 ± 14,14 уд/хв. Через 3 год після введення анестетика ЧСС становила: в 1-й групі 71 ± 9 уд/хв, у 2-й групі 84 ± 9 уд/хв, у 3-й групі 71,280 ± 9,002 уд/хв. Порівнюючи показники ЧСС у 2-й групі дослідження, побачили, що вони не відрізняються від початкових. У пацієнтів 1-ї та 3-ї груп відмічалося зниження ЧСС на 30-й хвилині з поступовим подальшим підвищенням до вихідного рівня.
Дані систолічного артеріального тиску (САТ) у хворих до початку операції були такі: у 1-й групі 139,6 ± 12,3 мм рт.ст., у 2-й групі 136,0 ± 9,6 мм рт.ст., у 3-й групі 138,40 ± 16,18 мм рт.ст. Протягом оперативного втручання показники артеріального тиску в 1-й групі становили: через 30 хв після введення анестетика — 113,0 ± 7,1 мм рт.ст., через 3 год після введення анестетика — 122 ± 14 мм рт.ст.; у 2-й групі ці показники були 138,0 ± 10,2 мм рт.ст. та 141,0 ± 12,5 мм рт.ст. відповідно; у 3-й групі вони становили 102,48 ± 13,47 мм рт.ст. і 118,2 ± 10,0 мм рт.ст. відповідно. При оцінці показників артеріального тиску відмічалося зниження рівня САТ на 30-й хвилині після початку спінальної анестезії у 1-й та 3-й групах з подальшим поступовим підвищенням під час анестезії до 3-ї години. У 2-й групі зниження САТ не спостерігалося.
На 10-й хвилині перебігу спінальної анестезії проводилась оцінка розвитку сенсорної блокади за сенсорними дерматомами, визначена за допомогою тесту pin prick. У табл. 2 наведено рівень розвитку блокади у 3 групах. При порівнянні відзначили, що в 1-й групі найчастіше рівень сенсорної блокади сягав Th12 (34,8 %), у 2-й групі — L1 (40,8 %), а в 3-й — Th10 (40 %).
Середня тривалість сенсорного блока у пацієнтів 1-ї групи становила 182,5 ± 17,2 хв, моторного блока — 130,0 ± 24,8 хв; у пацієнтів 2-ї групи сенсорний блок тривав 70,6 ± 13,1 хв, а моторний блок — 23,3 ± 6,7 хв; у пацієнтів 3-ї групи тривалість сенсорного блока становила 252,20 ± 74,32 хв, моторного блока — 198,2 ± ± 59,0 хв.
У дослідженні Ali Bestemi Kepekci та ін. [12] було визначено, що рівень сенсорного блока відповідав: Th10 — у 46,6 % пацієнтів; Тh8 та Тh12 — у 26,7 % пацієнтів; при використанні 3 мл 0,5% розчину бупівакаїну хеві — у всіх пацієнтів. В іншому дослідженні Barbara Lisowska, Tomasz Wiśniewski [13] на 10-й хвилині після введення 19,7 мг маркаїну хеві у 38,9 % пацієнтів, включених у дослідження, рівень сенсорної блокади сягав Th10; у 27,8 % — Th8; у 8,9 % — Th12.
Якщо тривалість операції перевищувала тривалість сенсорного блока, додатково для знеболювання ми використовували наркотичний анальгетик — фентаніл 0,005% розчин внутрішньовенно. Найбільша доза застосування була у 2-й групі — 7,8 ± 0,4 мл; у 1-й групі доза становила 0,46 ± 0,05 мл; об’єм застосування фентанілу у 3-й групі був 0,24 ± 0,01 мл.
З лабораторних показників глюкози, лактату та кортизолу у 3 групах до операції вірогідних відмінностей не було. У 1-й групі спостерігалося значне зростання цих показників на 5-й годині після введення анестетика: рівень глюкози становив 5,73 ± 1,60 ммоль/л, лактату — 5,67 ± 1,30 ммоль/л, кортизолу — 14,64 ± 2,70 мкг/дл. У 2-й групі найбільше зростання лабораторних показників спостерігалося на 3-й годині після введення анестетика: показник глюкози становив 6,58 ± 1,90 ммоль/л, лактату — 6,71 ± 1,70 ммоль/л, кортизолу — 16,49 ± 2,30 мкг/дл. У 3-й групі максимальне зростання цих показників відмічалося на 5-й годині після введення анестетика, коли рівень глюкози становив 5,22 ± 0,30 ммоль/л, лактату — 5,0 ± ± 1,2 ммоль/л, кортизолу — 13,88 ± 1,90 мкг/дл. При порівнянні відзначили, що наростання лабораторних показників було найменшим у 3-й групі, а найбільшим у 2-й групі дослідження.
Результати лабораторних показників свідчили про підвищення рівня глюкози, лактату та кортизолу при розвитку больового синдрому під час оперативного втручання чи після нього, що відповідало результатам проведеного дослідження Snezana B. Milosavljevic, Aleksandar P. Pavlovic та співавторів [14].
При виникненні періопераційної гіпотонії та брадикардії використовувалися додаткові медикаменти для стабілізації стану хворого. Так, при зниженні САТ менше ніж 80 мм рт.ст. додатково використовували введення симпатоміметика — мезатону (Phenylephrine). Об’єм його застосування у 3-й групі становив 0,092 ± ± 0,016 мл, в інших групах показання до використання препарату не було.
При розвитку брадикардії (ЧСС ˂ 50 уд/хв) використовували внутрішньовенне введення атропіну сульфату (Atropine). Об’єм застосування його у 3-й групі становив 0,160 ± 0,031 мл, в інших групах дослідження показання до використання препарату не було. За літературними даними, частота гіпотензії та брадикардії під час проведення спінальної анестезії не зростає зі збільшенням дози анестетика у пацієнтів вищого зросту порівняно зі стандартною дозою анестетика [15].
Інфузійна терапія проведена під час оперативного втручання з метою заміщення ОЦК для відновлення співвідношення з об’ємом судинного русла у дозі 20 мл/кг маси тіла зі збільшенням об’єму до 30–40 мл/кг при розвитку вираженої гіпотонії. Об’єм інфузії кристалоїдів під час знеболювання у 3-й групі становив 2042,0 ± 63,9 мл; у 1-й групі — 1634,0 ± 47,3 мл; у 2-й групі — 1195,0 ± 29,3 мл.
Жодного випадку проявів «високого блока» у пацієнтів 3 груп не було.
Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної та описової статистики за допомогою стандартного пакета статистичного розрахунку Statistica 12.5 на персональному комп’ютері. Для порівняння контрольних величин з даними, отриманими під час дослідження, застосовували зворотний розподіл Стьюдента (P). При всіх порівняннях розбіжності в отриманих результатах були вірогідними, оскільки P ˂ 0,05.
Висновки
1. Застосування малих доз гіпербаричного бупівакаїну не порушує гемодинамічних показників, але погіршує якість і зменшує тривалість анестезії у пацієнтів високого зросту.
2. Частота виникнення ускладнень під час проведення спінальної анестезії не зростає при збільшенні об’єму місцевого анестетика у пацієнтів високого зросту.
3. Підбір градаційної дози дозволяє більш прогнозовано та якісно застосовувати спінальну анестезію під час ортопедо-травматологічних операцій.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 02.11.2022
Рецензовано/Revised 10.11.2022
Прийнято до друку/Accepted 19.11.2022
Список литературы
1. Хвисюк О.М., Фесенко В.С., Завеля М.І., Хвисюк О.М. Анестезія в ортопедії та травматології: навчальний посібник. Х.: Прапор, 2006. 416 с.
2. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. 7-е изд. В 2 т. 2015. 3377 с.
3. Галушко О.А., Шлапак І.П. Спосіб визначення дози місцевого анестетика при спинномозковій анестезії. Патент на корисну модель. Бюл № 1, 2005.
4. Глумчер Ф.С., Трещинский А.И. Руководство по анестезиологии: Учебное пособие. Киев: Медицина, 2008. 608 с.
5. John T. Sullivan, Sharon Grouper, Matthew T. Walker, Todd B. Parrish, Robert J. McCarthy, Cynthia A. Wong. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume in humans using three-dimensional magnetic resonance imaging. Anesth. Analg. 2006 Nov. 103(5). 1306-10. DOI: 10.1213/01.ane.0000240886.55044.47.
6. Young-Eun Jang, Joon-Hee Lee, Yun-Seok Seo, Hee-Chul Yoon, Hyun-Sung Lee et al. Lumbosacral and thoracolumbosacral cerebrospinal fluid volume changes in neonates, infants, children, and adolescents: A retrospective magnetic resonance imaging study. American Journal of Neuroradiology. May 2017. 38(5). 1061-1067. DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A5134.
7. Quinn H. Hogan, Robert Prost, Alexander Kulier, Mary Lou Taylor, Spencer Liu, Leighton Mark. Magnetic Resonance Imaging of Cerebrospinal Fluid Volume and the Influence of Body Habitus and Abdominal Pressure. Anesthesiology. June 1996. Vol. 84. 1341-1349. DOI: https://doi.org/10.1097/00000542-199606000-00010.
8. Enk D., Prien T., Van Aken H., Mertes N. Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow. Reg. Anesth. Pain Med. 2001. Vol. 26. № 5. P. 420-427.
9. Serpell M.G., Gray W.M. Flow dynamics through spinal needles. Anaesthesia. 1997. Vol. 52. № 3. P. 229-236.
10. Casati A., Moizo E., Marchetti C., Vinciguerra F. Prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy. Anesth. Analg. 2004. Vol. 99. № 5. P. 1387-1392.
11. Casati A., Fanelli G., Cappelleri G., Borghi B. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaesthesia. Can. J. Anaesth. 1998. Vol. 45. № 9. P. 850-854.
12. Ali Bestemi Kepekci, Hatice Pınar Yavasca, Hayrettin Daskaya, Volkan İnal. The Levels and Duration of Sensory and Motor Blockades of Spinal Anesthesia in Obese Patients That Underwent Urological Operations in the Lithotomy Position. BioMed Research International. Vol. 2015 (Article ID 453939); https://doi.org/10.1155/2015/453939.
13. Barbara Lisowska, Tomasz Wiśniewski, Małgorzata Olszewska, Barbara Małdyk, Renata Ćwiek, Iwona Słowińska, Paweł Małdyk. Znieczulenie podpajęczynówkowe — ocena porównawcza dwóch preparatów bupiwakainy, czy to samo to znaczy identyczne, czy tylko podobne? Anestezjologia i Ratownictwo. 2011. 5. 28-39.
14. Snezana B. Milosavljevic, Aleksandar P. Pavlovic, Sladjana V. Trpkovic, Aleksandra N. Ilić, Ana D. Sekulic. Influence of Spinal and General Anesthesia on the Metabolic, Hormonal, and Hemodynamic Response in Elective Surgical Patients. Med. Sci. Monit. 2014. 20. 1833-1840. DOI: 10.12659/MSM.890981.
15. Thitima Chinachoti, Thara Tritrakarn. Prospective Study of Hypotension and Bradycardia during Spinal Anesthesia with Bupivacaine: Incidence and Risk Factors, Part Two. J. Med. Assoc. Thai. Vol. 90. № 3. 2007. Р. 492-501.
/38_2.jpg)