Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №1, 2023

Вернуться к номеру

Трансвенозна облітерація варикозно розширених вен шлунка

Трансвенозна облітерація варикозно розширених вен шлунка

Авторы: Чуклін С.М. (1), Чуклін С.С. (2)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Медичний центр Святої Параскеви, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Варикозне розширення вен шлунка на тлі портальної гіпертензії виникає рідше, ніж варикозне розширення вен стравоходу, але розвивається при нижчому портальному тиску та пов’язане з масивнішими кровотечами та вищим рівнем смертності. Балонно-оклюзійна ретроградна трансвенозна облітерація (BRTO) варикозного розширення вен шлунка є ефективною терапією варикозного розширення вен шлунка, зумовленого портальною гіпертензією. Однак BRTO вимагає тривалого постпроцедурного моніторингу вищого рівня та може мати ускладнення, пов’язані з розривом балона та побічним ефектом склерозуючих речовин. Було розроблено кілька модифікованих методів BRTO, включно з ретроградною трансвенозною облітерацією за допомогою судинного корка, ретроградною трансвенозною облітерацією за допомогою спіралі та антеградною трансвенозною облітерацією за допомогою балона. У цій статті наведено огляд BRTO та її різних модифікованих методів.

Gastric varices on the background of portal hypertension occur less frequently than esophageal varices but they develop at lower portal pressure and are associated with more massive bleedings and higher mortality rate. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) has been well documented as an effective therapy for gastric varices caused by portal hypertension. However, BRTO requires long-term, higher-level post-procedural monitoring and can have complications related to balloon rupture and adverse effects of sclerosing agents. Several modified BRTO techniques have been developed, including vascular plug-assisted retrograde transvenous obliteration, coil-assisted retrograde transvenous obli­teration, and balloon-occluded antegrade transvenous obliteration. This article provides an overview of BRTO various and modified BRTO techniques.


Ключевые слова

шлункові варикси; класифікація; балонно-оклюзійна ретроградна трансвенозна облітерація; балонно-оклюзійна антеградна трансвенозна облітерація; ретроградна трансвенозна облітерація за допомогою судинного корка і спіралі

gastric varices; classification; balloon-occluded retrograde transvenous obliteration; balloon-occluded antegrade transvenous obliteration; plug- and coil-assisted retrograde transvenous obliteration

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.1.2023.1549

Вступ

Варикозне розширення вен шлунка — це пучок судин у слизовій/підслизовій оболонці шлунка та частина складної сукупності судинних шунтів між портальним і системним кровообігом [1]. Поширеність шлункових вариксів (ШВ) при портальній гіпертензії коливається від 17 до 25 % [2] проти 85 % стравохідних (СВ) [3]. ШВ можуть кровоточити при низькому тиску, і кровотеча, як правило, інтенсивна, з більшою частотою переливання крові, неконтрольована, а також може бути повторна кровотеча, смерть. Варіанти лікування кровотечі зі ШВ включають фармакологічну терапію, ендоскопічну ін’єкцію ціаноакрилатного клею (ЕІЦ) та ендоваскулярне втручання [1]. Хоча ЕІЦ є відносно простою у виконанні та ефективною, через складну природу шунтів і колатеральних шляхів ендоваскулярні процедури, такі як балонно-оклюзійна ретроградна трансвенозна облітерація (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration — BRTO), ретроградна трансвенозна облітерація за допомогою корка (plug-assisted retrograde transvenous obliteration — PARTO) або ретроградна трансвенозна облітерація за допомогою спіралі (coil-assisted retrograde transvenous obliteration — CARTO), можуть бути кращими. Цей огляд зосереджується на внутрішньосудинних втручаннях у лікуванні ШВ, ґрунтуючись на опублікованій літературі в базі MedLine.

Класифікація шлункових вариксів на підставі радіологічної візуалізації 

Метою радіологічних класифікацій є з’ясувати наявність та характер припливу та відтоку колатералей у комплексі колатералей ШВ для планування кращого та тривалішого терапевтичного підходу [4]. Вони базуються на гемодинаміці аферентного та еферентного потоку, а не на локалізації та протяжності. Важливими є аферентна і еферентна класифікаційна система Kiyosue, класифікації Hirota-BORV, Fukuda-Hirota, Saad-Caldwell, гемодинамічна класифікаційна система Matsumoto.
Класифікація Kiyosue [5] на підставі аферентного припливу (рис. 1) поділяє ШВ на три типи. При 1-му типі варикси забезпечує одна аферентна вена; при типі 2 — множинні аферентні вени, при типі 3 — одна або множинні аферентні вени живлять ШВ через шунт (опосередковано). Найпоширенішою аферентною веною при типі 1 є ліва шлункова або коронарна вена, при типі 2 — ліва шлункова і задня шлункова вени, а при типі 3 окрема аферентна вена впадає безпосередньо в шунт, який не сполучається зі ШВ. Клінічні наслідки ШВ типів 1–3 щодо венозного припливу полягають у тому, що через простоту анатомії типу 1 під час процедур оклюзії колатеральних шляхів введений склерозант рефлюксує у варикозний комплекс шлунка та залишається там через високий тиск з боку портальної системи, що забезпечує мінімальний рефлюкс в аферентну вену та кращі шанси на повну оклюзію. При типі 2, оскільки два шляхи діють одночасно, одна з еферентних вен низького тиску функціонує як дренажна вена, коли відтік блокується склерозантом, що призводить до витоку матеріалу в портальний кровотік. При типі 3, оскільки окрема вена не живить ШВ, під час процедур оклюзії склерозант може рефлюксувати у портальний кровообіг, а не у варикозний комплекс шлунка. Отже, для повної варикозної оклюзії буде потрібна окрема емболізація цього шунта [6, 7].
Класифікація ШВ на підставі еферентної гемодинаміки за Kiyosue [5] поділяє їх на 4 типи (рис. 1). При типі А варикозне розширення вен продовжується одним шунтом (найчастіше шлунково-нирковим (ШНШ) або, зрідка, шлунково-кавальним (ШКШ)), що дренується через гіпертрофовану нижню діафрагмальну вену безпосередньо в нижню порожнисту вену (НПВ). При типі B ШВ зазвичай суміжні з ШНШ та однією або декількома колатеральними венами. Вони впадають через сплетення судин назад у праве передсердя або НПВ, але немає помітного утворення шунта. Дренажні вени можуть включати перикардіоренальні, міжреберні, перивертебральні, висхідні поперекові і рідше непарні вени. Тип B далі поділяється на три підтипи: B1, малі колатеральні вени; B2, колатеральні вени середнього розміру; і B3, великі колатеральні вени з високим потоком, але без шунта. Варикозне розширення вен типу C суміжне з ШНШ і ШКШ і також ділиться на C1, що представляє малий другий шунт, який не можна катетеризувати, і C2, великий другий шунт, достатньо великий для катетеризації. Нарешті, при типі D шунт відсутній, і варикозне розширення вен дренується через невеликі колатералі, а не безпосередньо в НПВ або ниркову вену.
Класифікація Saad-Caldwell [9] заснована на домінуванні (рис. 2). 
Тип 1a з лівобічним (ліва шлункова вена) аферентним потоком у ШВ і відсутністю ШНШ, відтік через малі портосистемні колатералі; тип 1b з лівобічним аферентним потоком і домінуючим ШНШ як відтік; тип 2а з правобічним (задня шлункова або короткі шлункові вени) аферентним потоком у ШВ і відтоком через малі портосистемні колатералі; тип 2b з правобічним аферентним потоком і домінантним ШНШ як відтік; тип 3а зі змішаним (лівим і правим) аферентним потоком і відтоком через малі портосистемні колатералі; тип 3b зі змішаним аферентним потоком і домінуючим ШНШ як відтік. Ця класифікація містить типи 4a і 4b, які є такими ж, як 3a і 3b, але з включенням тромбозу ворітної вени.
Класифікація Hirota зі співавт. [10] (рис. 3) на підставі венографії відповідає описам, подібним до класифікації Kiyosue (для еферентного шляху), за винятком Hirota-BORV типу V. Вони класифікували прогресування варикозу шлунка та колатеральних вен на п’ять ступенів. Ступінь 1: ШВ повністю мутніють без ознак колатеральних вен. Ступінь 2: колатеральні вени невеликі та нечисленні, а контрастна речовина повністю залишається у ШВ протягом 3 хвилин або більше. Ступінь 3: колатеральні вени від середніх до великих, ШВ заповнені контрастною речовиною частково і зникають протягом 3 хвилин. Ступінь 4: багато великих колатеральних вен, ШВ не помутніли. Ступінь 5: ліву надниркову вену не вдається закрити балонним катетером через дуже великий ШНШ, що супроводжується швидким кровотоком.
Класифікація ШВ за Fukuda і Hirota [11] ґрунтується на результатах портальної фази целіакографії та мезентерікографії (рис. 4). Тип 1 (тип 2b за Saad-Caldwell) включає фундальний варикоз з переважанням коротких і задніх шлункових вен без варикозу стравоходу; шлунково-нирковий шунт затемнений у портальній фазі целіакографії, і в лівій шлунковій вені виявляється гепатопетальний потік. Тип 2 подібний до типу 1, але має додаткові СВ, які гемодинамічно не пов’язані зі ШВ і не сприяють відтоку через ШНШ; шлунково-нирковий шунт опалесцований у портальній фазі целіакографії, а гепатофугальний потік спостерігається в лівій шлунковій вені, з’єднаній зі стравохідною або параезофагеальною веною. Тип 3 (тип 3b за Saad-Caldwell) включає складні шлунково-стравохідні варикси, у всіх них первинним відтоком є ШНШ; ШНШ затемнений у портальній фазі як при целіакографії, так і при мезентерикографії. Тип 4 (тип 1b за Saad-Caldwell) включає ШВ, які живляться виключно або переважно лівою шлунковою веною; ШНШ затемнений лише у портальній фазі мезентерикографії, але не в портальній фазі целіакографії.
Matsumoto зі співавт. [12] описали систему класифікації варикозу шлунка для прогнозування загострення варикозу стравоходу після процедури BRTO (рис. 5). Вона заснована на контрастному венографічному вигляді (спланхнічне або портосистемне венозне помутніння) у відстроченій фазі артеріограми лівої шлункової артерії. Оскільки процедура не є рутинною при BRTO і вимагає додаткового артеріального доступу, класифікація непрактична з точки зору процедури. Однак результати дуже цікаві, і класифікація передбачає ускладнення — загострення СВ після BRTO варикозу шлунка. Класифікація є відображенням різноманітної гемодинаміки варикозної системи шлунка та важливості такої гемодинаміки. Тип 1 має сполучення зі ШНШ від лівої шлункової артерії (ЛША) і виявляється в 60 % випадків. Тип 2 не має зв’язку між ЛША і ШНШ (немає помутніння ШНШ) і виявляється в 40 % випадків. Два типи були додатково класифіковані залежно від напрямку потоку лівої шлункової вени (підтип a — гепатопетальний і підтип b — гепатофугальний). Встановлено, що тип 1b має найвищий ризик розвитку загострення варикозного розширення вен стравоходу після BRTO.

Лікування

Ґрунтуючись на радіологічних класифікаціях, ШВ лікують за допомогою різних методів, зокрема BRTO, PARTO, CARTO, балонна антеградна трансвенозна оклюзія (balloon antegrade transvenous occlusion — BATO), «пряма» (D)-PARTO, антеградна трансвенозна оклюзія за допомогою спіралі (coil-assisted antegrade transvenous occlusion — CAATO) [13, 14] (рис. 6). Найчастіше у клінічній практиці зустрічаються ШВ типу В за Kiyosue (ШНШ і короткий шлунковий аферент) або типу IIb за Saad-Caldwell (аферент — задня шлункова вена та коротка шлункова вена; еферент — ШНШ).

BRTO

Концепція ретроградної облітерації ШНШ через ліву ниркову вену для лікування ШВ запропонована Olson зі співавт. [15] у 1984 році. Вони першими опублікували успішні результати балонно-оклюзійної склеротерапії ШНШ етанолом і розгортанням емболічних спіралей. У середині 1990-х років Kanagawa зі співавт. [16] переглянули та розвинули цей метод, а згодом ввели термін «BRTO», яка виконується, коли при ендоскопічній ін’єкційній терапії не було змоги контролювати кровотечу зі ШВ і були докази зображення ШНШ або ШКШ. За даними Saad та співавт. [17], двома клінічними показаннями для BRTO є кровотечі зі ШВ (активні, поточні, попередні та загрозливі) та рефрактерна печінкова енцефалопатія із залученням портосистемного шунта, який утворює ШВ. Лікарі використовують BRTO як для невідкладного, так і для планового лікування розірваних ШВ, а також для профілактичного лікування [18]. Не лікують пацієнтів з тяжкою печінковою дисфункцією (загальний білірубін ≥ 4,0 мг/дл, бал за шкалою Child-Pugh ≥ 13), нирковою дисфункцією (ШГФ < 30 мл/хв/1,73 м2) або іншими серйозними захворюваннями з поганим прогнозом, а також пацієнтів без портосистемного шунта, які піддаються ретроградному підходу [19]. Протипоказання також включають: 1) тяжку неконтрольовану коагулопатію, пов’язану з печінковою недостатністю; 2) тромбоз селезінкової вени; 3) тромбоз ворітної вени; 4) неконтрольовану кровотечу зі СВ. У разі неконтрольованої кровотечі зі СВ BRTO протипоказана як єдина процедура; замість цього рекомендується комбінований транс’югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS) і BRTO або антеградна трансвенозна облітерація з балонною оклюзією (BATO) через шлях TIPS [17]. Відносним протипоказанням вважають наявність контрастної речовини, що вільно надходить із ШНШ у ворітну вену при балонно-окклюзійній ретроградній венографії (balloon-occluded retrograde venography — BRTV) [18].
Процедура BRTO регулює кровотік у вариксі шляхом оклюзії основного судинного виходу ШВ балоном, а потім використовує зміни в гемодинаміці для ретроградної ін’єкції склерозуючого агента через балон або мікрокатетер у ШВ. Він витісняє еритроцити і пошкоджує ендотелій вен, що призводить до утворення тромбу і ліквідації варикозу.
Зазвичай рекомендується використовувати комп’ютерну томографію з контрастуванням або магнітно-резонансну томографію для планування процедури BRTO [17]. Пацієнтам із нирковою недостатністю слід застосувати принаймні неконтрастне посилене зображення. І комп’ютерна томографія, і магнітно-резонансна томографія (коронарні зображення) надають інформацію про розташування варикозу, а також змогу візуалізації розміру та форми дренуючих колатералей і шунтів. Оцінка візуалізації допомагає обрати розмір балона, необхідного для оклюзії головного еферентного шунта.
Основний принцип процедури BRTO базується на оклюзії портосистемного венозного відтоку шляхом оклюзії портосистемного шунта (наприклад, ШНШ) за допомогою оклюзійного балона з подальшою ін’єкцією склерозуючого агента безпосередньо у варикозне розширення вен через ендоваскулярний доступ [20] (рис. 7).
Постійний балон забезпечує гемостаз у ШНШ та служить упором для запобігання витоку склерозанта в системний кровотік. Процедуру можна виконувати за допомогою трансфеморального або транс’югулярного доступу [21]. За допомогою комбінації великого інтродьюсера, макрокатетера та провідників здійснюється доступ до лівої ниркової вени та ШНШ [22]. На підставі розміру ШНШ визначають розмір балона (8,5—32 мм), вводять і надувають його, щоб закупорити ШНШ [22]. Розмір балона визначається на підставі найвужчої точки відтоку шунта поблизу ниркової вени. Після надування балона виконують ретроградну венограму для оцінки варикозної гемодинаміки [10]. Розуміння анатомії варикозного розширення вен та ідентифікація можливих побічних факторів має важливе значення для запобігання проникненню склерозуючого агента в системну та портальну судини, що може призвести до серйозних ускладнень [23]. Через балон або мікрокатетер у ШВ вводиться склерозант. Балонний катетер і склерозуючий агент зазвичай залишають на місці протягом 4—48 годин до завершення процедури [24, 25].
Традиційним склерозантом для BRTO є етаноламін олеат йопамідол (ЕОЙ). Усуваючи варикоз, пошкоджуючи ендотелій судин, ЕОЙ також має гемолітичні властивості, які підвищують рівень вільного гемоглобіну, властивість, яка може призвести до ниркової недостатності. Отже, якщо використовується EOЙ, то перед початком процедури необхідно внутрішньовенно ввести 4000 ОД гаптоглобіну, антидоту вільного гемоглобіну [9].
Найпоширенішим склерозантом у Сполучених Штатах є 3% тетрадецилсульфат натрію [22, 25]. Тетрадецилсульфат натрію використовується в рідкому і пінному вигляді [25]. Повітряні кишені в піні допомагають витіснити об’єм крові та додатково забезпечують вищий ступінь взаємодії зі склерозантом та ендотелієм [25]. Склерозуючий агент вводять до повного помутніння варикозу [22]. Для використання піни тетрадецилсульфату натрію в середньому потрібна менша кількість склерозуючого агента (34,1 мл), що зменшує ускладнення, пов’язані зі склерозантом, такі як гемоліз, алергія та гострий респіраторний дистрес-синдром [22]. Порівняно з рідким склерозантом пінистий може збільшити контактну поверхню із судинною стінкою та мінімізувати дозу [21]. 
BRTO має значний рівень технічного успіху [27], високий рівень облітерації ШВ і низький — повторних кровотеч [28], здатність зменшувати печінкову енцефалопатію і поліпшувати функцію печінки [27, 28].
Метааналіз 1016 пацієнтів із 24 досліджень показав, що BRTO є безпечним та ефективним лікуванням ШВ з високим рівнем технічного (96,4 %) та клінічного успіху (97,3 %) [28]. Частота повторних кровотеч зі ШВ, як правило, становить менше 10 % [29]. Рецидив ШВ зустрічається зрідка, можливо, тому, що введений склерозуючий агент може повністю знищити венозний ендотелій і призвести до остаточної ерадикації. Ретроспективне дослідження Stein зі співавт. оцінило ефективність ін’єкції ціаноакрилату (n = 90) і BRTO (n = 71) для запобігання повторній кровотечі зі ШВ [30]. Значно вища частота повторних кровотеч протягом 1 року спостерігалася в групі ЕІЦ (22,0 проти 3,5 %). У 28,2 % пацієнтів у групі BRTO та у 38,9 % пацієнтів у групі ЕІЦ виникло нове ускладнення портальної гіпертензії через рік після процедури. Інше нещодавно опубліковане дослідження є першим РКД, у якому порівнюються ЕІЦ та BRTO у пацієнтів з цирозом, які одужали від кровотечі зі ШВ [31]. BRTO перевершувала ін’єкцію ціаноакрилату з меншою частотою повторних кровотеч із усіх причин через 1 і 2 роки (77 проти 96,3 % і 65,2 проти 92,6 % відповідно, p = 0,004) і меншою кількістю госпіталізацій, перебування в стаціонарі та меншими медичними витратами. Виживання та частота ускладнень, включно з погіршенням СВ та асциту, були подібними в обох групах.
Традиційна BRTO може призвести до таких ускладнень, як лихоманка, біль у грудях, анафілактична реакція, гіпертонія, нудота, блювання, виразка шлунка, гемоглобінурія, плевральний випіт і геморагічний гастрит [28, 32]. Завдяки оклюзії ШНШ процедура BRTO/модифікованої BRTO може спричинити підвищення HVPG до 44 % від вихідного рівня [33]. Збільшення HVPG на 20 % може призвести до поліпшення функції печінки, але це підвищення тиску в печінці також може погіршити існуючі СВ [28]. Деякі дослідження повідомляють, що вторинне погіршення СВ внаслідок BRTO коливається від 30 до 68 % [28]. Проте посилення СВ та кровотечу, спричинену BRTO, можна легко контролювати за допомогою моніторингу езофагогастродуоденоскопії та ендоскопічної терапії [34]. Збільшення портального кровотоку також може призвести до загострення варикозу дванадцятипалої кишки, асциту, набряку кінцівок і гідротораксу [32].

PARTO і CARTO

Модифікована процедура BRTO з використанням постійних судинних корків або спіралей для заміни постійного балона може зменшити час процедури та ресурси лікарні [35, 36]. Нещодавно були розроблені новітні методики, такі як PARTO або CARTO. Ці модифікації також мають декілька переваг. Наприклад, вони гнучкіші й полегшують входження в гострий кут між лівою нирковою та лівою наднирковою венами, можуть скоротити час процедури [35]. Для традиційної процедури BRTO балон необхідно надувати, поки склерозуючий агент повністю не зупинить кровотік у варикозній вені. Це може зайняти від 6 до 36 годин і у випадку тривалого надування призвести до підвищеного ризику ускладнень [35]. Судинні корки та спіралі підвищують зручність для пацієнтів і поліпшують економічну ефективність, оскільки вони не вимагають нерухомості пацієнта протягом ночі [36]. Однак недоліком цих методів є висока вартість.

PARTO

Gwon зі співавт. [35] описали модифікований підхід до BRTO з використанням постійного судинного корка (рис. 8), а не постійного балона, щоб скоротити час процедури, постпроцедурний моніторинг і мінімізувати ускладнення, пов’язані з BRTO. На додаток до цього PARTO також усуває потребу у склерозуючих агентах, як, наприклад, етаноламіну олеат, які пов’язані з побічними явищами, як-от гемоліз, ниркова недостатність, кардіогенний шок і дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові [37]. У більшості випадків процедуру можна проводити під помірною седацією. Вона зазвичай виконується через трансфеморальний доступ після розміщення інтродьюсера 8–10 F. Якщо введення інтродьюсера у ШНШ неможливе трансфеморальним доступом через гострий кут шунта, можна виконати доступ через праву внутрішню яремну вену. У ШНШ можна зайти за допомогою катетера Simmons 1 чи 2 або Cobra. Венографія проводиться для оцінки анатомії та діаметра ШНШ. Потім у ШНШ вставляється інтродьюсер 8–10 F. Вважається за краще використовувати інтродьюсер 10 F [20], тому що можна залишити провідник і катетер 4 F або мікрокатетер у ШВ перед розгортанням судинного корка. Якщо використовується інтродьюсер 6–8 F, направляючий дріт і катетер необхідно видалити перед розгортанням судинного корка, а після його встановлення їх потрібно буде знову ввести за межі корка. Розмір судинного корка вибирається на підставі діаметра найвужчої частини шунта, виміряного на венограмі або КТ. Судинні корки мають діаметр від 3 до 22 мм. Щоб запобігти міграції та рефлюксу склерозанта, слід розгорнути корк, розмір якого на 20–30 % перевищує розмір шунта.
Великі колатеральні дренажні вени, такі як короткі шлункові або перикардіодіафрагмальні вени, якщо вони є, можна емболізувати за допомогою мікрокатетера 2,7 F і спіралей 3–6 мм. Однак на відміну від BRTO менші колатеральні вени не потребують спіральної емболізації та можуть бути емболізовані за допомогою гелевої піни (желатинової губки). Суміш гелевої піни та контрастної речовини (суспензія гелевої піни) вводять через коаксіально розміщений мікрокатетер або 4 F катетер із кутовим кінцем для емболізації ШВ та колатеральних вен. Одне дослідження PARTO з використанням суспензії гелевої піни показало рецидив варикозу шлунка у 4/18 пацієнтів порівняно з відсутністю рецидиву у пацієнтів, які пройшли BRTO з використанням тетрадецилсульфату натрію [39]. У цьому дослідженні повний тромбоз рецидивуючого варикозного розширення вен шлунка та аферентних вен було підтверджено при 7-денній контрольній комп’ютерній томографії. Хоча точна причина рецидиву ШВ не була ясна, Kim зі співавт. [39] припускають, що їх рецидив може бути наслідком реканалізації через гелеву піну, яка не викликає постійного руйнування ендотелію та тромбозу, як це спостерігається при застосуванні склерозантів. Тому використовується техніка подвійної емболізації з гелевою піною, а потім тетрадецилсульфатом натрію як основним склерозантом. Після розгортання судинного корка суспензію гелевої піни вводять через мікрокатетер або катетер 4 F до повної оклюзії малих колатеральних вен і раннього заповнення ШВ. Потім вводять тетрадецилсульфат натрію, змішаний з ліпіодолом і повітрям (2 : 1 : 2–3). Тетрадецилсульфат натрію слід вводити з обережністю, щоб не витіснити нещодавно введену гелеву піну. Перевірка ефективного наповнення ШВ контролюється під кількома флюороскопічними проєкціями, доки не буде досягнуто стазу в аферентних венах (наприклад, лівій шлунковій, задній шлунковій, короткій шлунковій венах). КТ також може бути корисною технікою для внутрішньопроцедурного підтвердження належного наповнення/облітерації варикозу шлунка [40]. Після емболізації ШВ судинний корок відокремлюється і залишається як постійний оклюдер ШНШ. Наступного дня можна зробити контрольну рентгенограму черевної порожнини, щоб переконатися в адекватному наповненні та утриманні склерозанта у ШВ.
Однак є деякі недоліки, які призводять до неповної оклюзії ШВ або емболії легеневої артерії через проходження ембола через колатеральні судини. Недоліком є більша частота рецидивів (32,8 % за 1 рік, 55,2 % за 2 роки) порівняно з BRTO (3,2; 16,5 %) або BRTO із застосуванням Sotoradecol (0, 0 %) [39]. При закупорці вен колатеральна емболізація гелевою піною може бути неповною, а основною причиною може бути частка природного всмоктування желатинової губки. Однак рецидиви ШВ рідші, коли поверхнево-активна речовина, як-от тетрадецилсульфат натрію, використовується як склерозант у PARTO, порівняно з використанням лише желатину [41]. Рецидив може бути спричинений реканалізацією через желатинову губку, яка не забезпечує стійкого пошкодження ендотелію та тромбозу, викликаного склерозантами [39]. Введений желатин не має прямого впливу на утворення тромбів. Після того, як введені частинки желатину потрапляють у системний кровообіг, вони стають емболами до мікросудин в інших місцях. Навпаки, склерозант навіть у невеликих кількостях має тромбоутворюючу дію на дрібні дренажні судини. Однак якщо невелика кількість склерозанта потрапляє в системний кровообіг, він часто розбавляється великою кількістю крові, і ефект пошкодження ендотелію судин можна проігнорувати.

CARTO

Lee зі співавт. [36] представили ретроградну трансвенозну облітерацію за допомогою спіралі (CARTO), модифіковану техніку, яка використовує спіралі та суспензію гелевої піни замість постійних балонів або судинних корків (рис. 8). CARTO має перевагу в ситуаціях, коли розмір шунта, кут шунта або звивистість судини не сприяють використанню балона або судинного корка. CARTO можна виконувати у великих шунтах діаметром до 25–30 мм на відміну від PARTO, який обмежений діаметром доступних корків, які, як правило, відповідають розмірам шунтів до 16–18 мм. У CARTO [36] замість корка використовуються спіралі великого розміру. Використовуючи техніку подвійного мікрокатетера, один мікрокатетер розміщують у проксимальному шунті, а другий просувають і розміщують дистально ближче до варикозного розширення вен шлунка. Спіральна емболізація виконується через проксимально розміщений мікрокатетер, тоді як емболізація гелевою піною варикозу шлунка виконується через дистальний мікрокатетер. Після завершення варикозної емболізації всю систему мікрокатетера видаляють [36]. CARTO також можна використовувати для менших шунтів. Lee зі співавт. [36] повідомили про технічний успіх у 100 %, як визначено повним тромбозом еферентних шунтів через 2 дні до 6 місяців після терапії, хоча дослідження було обмежене невеликою вибіркою. Середній час процедури довший для CARTO проти PARTO через розгортання кількох знімних спіралей порівняно з розміщенням одного судинного корка (середній час процедури 2,8 год проти 20–68 хв) [42, 43]. Залежно від кількості від’єднаних спіралей CARTO також може бути дорожчим у випадках, коли потрібні кілька знімних спіралей, ніж розгортання одного судинного корка. Описано два типи техніки CARTO.
CARTO, I процедура (рис. 8)
Процедура зазвичай виконується за допомогою трансфеморального доступу після розміщення інтродьюсера 7 F. ШНШ знаходять за допомогою катетера Simmons 1 чи 2 або Cobra, а також проводять венографію для оцінки анатомії та діаметра ШНШ. Потім у ШНШ вставляється 45-сантиметровий інтродьюсер Ansel 7 F. Через інтродьюсер Ansel 7 F мікрокатетер або катетер 4 F просувають у ШВ, а мікрокатетер просувають у найвужчу частину шунта. Через мікрокатетер у ШНШ розгортають кілька мікроспіралей до повної оклюзії шунта. Потім через катетер 4 F вводять суспензію гелевої піни або тетрадецилсульфат натрію.
CARTO, II процедура (рис. 8)
Ця процедура виконується за стандартним підходом BRTO з наступною спіральною емболізацією ШНШ. Спіралі можна просунути через оклюзійний балон. Кілька спіралей розгортаються в ШНШ через оклюзійний балон до повної оклюзії шунта. Оклюзійний балон можна видалити після повної оклюзії всередині шунта.
Останні технічні варіанти 
Попередні методи трансвенозної облітерації ШВ та портосистемних колатеральних судин були описані за допомогою системного венозного доступу (наприклад, BRTO через ШНШ). Однак доступ до ворітної вени також може бути виконаний у певних ситуаціях. Балонно-оклюзійна антеградна трансвенозна облітерація (BATO) є альтернативним шляхом доступу до варикозу вен шлунка за відсутності ШНШ через портальний венозний доступ [44]. Доступ до ШВ через цей антеградний портальний венозний доступ можна здійснити або шляхом черезшкірної черезпечінкової облітерації (ЧЧО), або через наявний транс’югулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (trans-TIPS) (рис. 6). ЧЧО у поєднанні з BRTO може не тільки підвищити рівень технічного успіху з 84–98 до 98–100 %, але й зменшити загальний ризик витоку склерозанта зі ШВ в портальний кровотік [45].
При ЧЧО голка 21-го калібру вводиться в праву частку печінки під ультразвуковим контролем. Контраст вводять через голку, коли вона повільно витягується назад, поки не буде візуалізовано невелику гілку ворітної вени. Після того як судину візуалізують, провідник 0,018 просувають через голку, доки не буде адекватного проходження у більшу гілку ворітної вени. Голку 21-го калібру замінюють перехідним розширювачем 4–6 F, який потім замінюють на судинний інтродьюсер, достатньо великий для розміщення балонного оклюзійного катетера. Як правило, для встановлення більшості оклюзійних балонних катетерів потрібен інтродьюсер 7 F. Після встановлення інтродьюсера можна виконати венограму для оцінки анатомії ШВ. Якщо є кілька привідних вен до ШВ (ліва шлункова вена, задня шлункова вена та короткі шлункові вени), найбільшу з цих привідних вен залишають для балонного оклюзійного катетера. Менші аферентні вени емболізують за допомогою спіралей або оклюзують за допомогою судинних корків. Після цього найбільшу привідну вену оклюзують за допомогою балонного катетера. Наступні кроки відображають стандартну процедуру BRTO.
Подвійна балонно-окклюзійна емболізація (Dual balloon-occluded embolization — DBOE) [46] або ретроградно-антеградна прискорена облітерація пастки (retrograde-antegrade accelerated trap obliteration) [47]. Обидві аферентні судини, як-от ліва шлункова вена, і еферентні судини, як-от шлунково-нирковий шунт, закупорюються за допомогою балонів, спіралей або корків. Потім склерозуючий агент етаноламіну олеат або тетрадецилсульфат натрію з контрастною речовиною вводять у варикозні розширення вен як антеградно, так і ретроградно. Ця методика корисна у разі значних ШВ з дуже великим шлунково-нирковим шунтом.
Терміни «селективна BRTO» або «суперселективна BRTO» використовувалися деякими авторами, коли балонний оклюзійний катетер просувався якомога ближче до ШВ із селективним введенням склерозуючої речовини в них через мікрокатетер [5, 48]. Цю методику можна розглядати як «анатомічно селективну техніку», яка спрямована на зменшення кількості склерозуючого агента та зменшення потреби в емболізації колатеральних вен. Детальні дослідження анатомії ШВ показали можливість наявності прямого зв’язку між шлунковими венами та шунтом поза стінкою шлунка в обхід ШВ [49], і це було названо позашлунковим аферентно-еферентним прямим зв’язком (ПАЕПЗ) [49]. Деякі автори також використовували терміни «селективна» або «суперселективна», коли балонний оклюзійний катетер висували за межі ПАЕПЗ для збереження прохідності портосистемного шунта [5, 48, 50]. Цей метод можна розглядати як «гемодинамічно селективний». Деякі дослідники вважають за краще використовувати термін «селективна BRTO» для гемодинамічно селективної методики та термін «суперселективна BRTO» для анатомічно селективної техніки з гемодинамічною селективністю одночасно або без неї [51] (рис. 9, 10).
Комбіноване лікування
У деяких пацієнтів із кровотечею зі ШВ комбінація ендоваскулярних процедур може бути ефективнішою, ніж поодинокі методи лікування, що, у свою чергу, залежить від анатомії варикозного колатерального шляху. Наприклад, згідно з класифікацією аферентного потоку, пацієнтів зі ШВ 1-го типу за Kiyosue можна легко лікувати лише за допомогою шунтової емболізації. Навпаки, розміщення TIPS надасть користь пацієнтам зі ШВ та пов’язаними з ним множинними колатеральними аферентними судинами за відсутності домінантного шунта (2-й тип за класифікацією Kiyosue). Крім того, у пацієнтів з аферентними та еферентними шунтами, а також з множинними колатералями (наприклад, Kiyosue або Saad Caldwell типу C2) комбінація TIPS та емболізації шунтом може бути більш вигідною. Емболізація шунта поряд з розміщенням TIPS зводить нанівець високий потік через шунт, зменшує частоту повторних кровотеч, поліпшує ефективність TIPS, прохідність і потік шунта та зменшує частоту печінкової енцефалопатії [27, 52]. У пацієнтів з великими портосистемними шунтами нерідко можна помітити ослаблену ворітну вену, яку складно канюлювати для процедури TIPS. Емболізація шунта поліпшує приплив ворітної вени та збільшує її діаметр, що робить технічно складну процедуру TIPS набагато зручнішою у виконанні. Комбінація множинних методів емболізації, як-от модуляція припливу через спіралі або балонна оклюзія з наступною ін’єкцією склерозанта та модуляція відтоку за допомогою корка, може привести до повної емболізації варикозної системи зі зменшенням міграції склерозанта до нецільових ділянок. Немає опублікованих багатоцентрових серій рандомізованих досліджень TIPS та комбінованих процедур шунтової емболізації. Saad і співавт. повідомили про результати у 36 пацієнтів, які проходили процедуру BRTO при кровотечі зі ШВ, із яких 9 одночасно розміщували TIPS. Показано, що частота відсутності асциту та гідротораксу для BRTO порівняно з BRTO + TIPS через 6 місяців та 1 рік становила 58 та 29 % порівняно зі 100 та 100 % відповідно. Значне зниження частоти рецидивів кровотечі також було відзначено в комбінованій групі, що демонструє той факт, що TIPS зменшує прояви портальної гіпертензії, яка розвивається після BRTO. 
У комбінації з BRTO були проведені різні додаткові процедури. Якщо тільки BRTO складна, можна застосувати додаткову емболізацію припливу шлункової вени для повної облітерації ШВ. ЧЧО може бути використана, коли умови непридатні для BRTO, наприклад ШВ без ШНШ [53]. Комбіновані BRTO та ЧЧО можуть перешкоджати як живильним, так і дренажним венам ШВ, щоб повністю утримувати склерозант у ШВ, що може забезпечити кращий контроль варикозного кровотоку, ніж будь-яка процедура окремо [54]. Однак недоліком шунтової емболізації, включно з BRTO та ЧЧО, є підвищення портального тиску. Хоча BRTO асоціюється з нижчою частотою повторних кровотеч зі ШВ, ніж TIPS [55] або ендоскопічне втручання [56], підвищення портального тиску може спричинити збільшення СВ [57]. Тому Saad та співавт. [45] запропонували використовувати BATO шляхом TIPS, комбінованого TIPS і BRTO або комбінованої BATO і BRTO, залежно від клінічної ситуації. У нещодавньому дослідженні [58] було запропоновано модифікований метод балонної антеградної трансвенозної облітерації (balloon-assisted antegrade transvenous obliteration — BAATO), при якому балонна оклюзія ШНШ виконується ретроградно з наступною антеградною транс-TIPS катетерною ін’єкцією ціаноакрилату, а не склерозантом. Розподіл ціаноакрилату у ШВ можна контролювати, змінюючи швидкість кровотоку за допомогою коригування розміру балона. Таким чином, BAATO також може бути цінним альтернативним варіантом. Хоча TIPS, безумовно, компенсує збільшення портального тиску, викликаного BATO та/або BRTO, він може викликати печінкову енцефалопатію. Збільшення портального венозного кровотоку після BRTO призводить до поліпшення функціонального резерву печінки [59] і в основному пов’язано з підвищенням венозного кровотоку селезінки без істотного збільшення гепатотопетального брижового венозного кровотоку.

Висновки 

BRTO можна використовувати для облітерації ШВ. У багатьох випадках портальний кровотік знову стає гепатопетальним, і у половини пацієнтів, яким проводили BRTO, спостерігався вторинний ефект поліпшення резерву функції печінки та пом’якшення еластичності печінки, що свідчить про регенерацію печінки. BRTO широко використовується завдяки своїй ефективності, корисності як для невідкладного, так і для профілактичного лікування. Останні модифікації BRTO та комбінації з іншими методами лікування також корисні. Модифіковані методи BRTO для лікування ШВ у пацієнтів з портальною гіпертензією включають PARTO, CARTO та BATO. З різноманітних модифікованих методів BRTO PARTO є найописанішим і використовуваним на практиці, і його можна розглядати у пацієнтів, в яких традиційно виконується BRTO. У пацієнтів, у яких кут шунта занадто великий для розміщення доступних корків, або якщо кут шунта несумісний для їх розташування, можна розглянути застосування CARTO, а за відсутності ШНШ — BATO.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Внесок авторів. Чуклін С.М. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті, загальне редагування; Чуклін С.С. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті. Усі автори прочитали і погодили остаточний варіант тексту.
 
Отримано/Received 03.12.2022
Рецензовано/Revised 04.01.2023
Прийнято до друку/Accepted 08.01.2023

Список литературы

  1. Henry Z., Patel K., Patton H., Saad W. AGA Clinical practice update on management of bleeding gastric varices: expert review. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 19. P. 1098-1107.e1. 
  2. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017. Vol. 65. P. 310-335. 
  3. Amico G.D., Morabito A. Noninvasive markers of esophageal varices: another round, not the last. Hepatology. 2004. Vol. 39. P. 30-34. 
  4. Bandali M.F., Mirakhur A., Lee E.W., et al. Portal hypertension: imaging of portosystemic collateral pathways and associated image-guided therapy. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23. P. 1735-1746. 
  5. Kiyosue H., Mori H., Matsumoto S., et al. Transcatheter obliteration of gastric varices: Part 2. Strategy and techniques based on hemodynamic features. Radiographics. 2003. Vol. 23. P. 921-937; discussion 937. 
  6. Triantafyllou M., Stanley A.J. Update on gastric varices. World J. Gastrointest. Endosc. 2014. Vol. 6. P. 168-175. 
  7. Fujii-Lau L.L., Law R., Wong Kee Song L.M., Levy M.J. Novel techniques for gastric variceal obliteration. Dig. Endosc. 2015. Vol. 27. P. 189-196. 
  8. Maydeo A., Patil G. How to Approach a Patient with Gastric Varices. Gastroenterology. 2022. Vol. 162. P. 689-695. 
  9. Saad W.E., Al-Osaimi A.M., Caldwell S.H. Pre- and post-balloon-occluded retrograde transvenous obliteration clinical evaluation, management, and imaging: indications, management protocols, and follow-up. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2012. Vol. 15. P. 165-202. 
  10. Hirota S., Matsumoto S., Tomita M., et al. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Radiology. 1999. Vol. 211. P. 349-356. 
  11. Fukuda T., Hirota S., Sugimura K. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric varices and hepatic encephlopathy. J. Vasc. Interv. Radiol. 2001. Vol. 12. P. 327-336. 
  12. Matsumoto A., Hamamoto N., Nomura T., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of high risk gastric fundal varices. Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 643-649. 
  13. Philips C.A., Ahamed R., Rajesh S., et al. Beyond the scope and the glue: update on evaluation and management of gastric varices. BMC Gastroenterol. 2020. Vol. 20. Р. 361. 
  14. Philips C.A., Rajesh S., Augustine P., et al. Portosystemic shunts and refractory hepatic encephalopathy: patient selection and current options. Hepat. Med. 2019. Vol. 11. P. 23-34. 
  15. Olson E., Yune H.Y., Klatte E.C. Transrenal-vein reflux ethanol sclerosis of gastroesophageal varices. AJR Am. J. Roentgenol. 1984. Vol. 143. P. 627-628. 
  16. Kanagawa H., Mima S., Kouyama H., et al. Treatment of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. Vol. 11. P. 51-58. 
  17. Saad W.E., Kitanosono T., Koizumi J., Hirota S. The conventional balloon-occluded retrograde transvenous obliteration procedure: indications, contraindications, and technical applications. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2013. Vol. 16. P. 101-151. 
  18. Hirota S., Kobayashi K., Kako Y., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of varices: focusing on the portal hemodynamics and the recent techniques. Hepatol. Int. 2018. Vol. 12. P. 102-111. 
  19. Waguri N., Osaki A., Ikarashi S., et al. Simultaneous combined balloon-occluded retrograde transvenous obliteration and partial splenic embolization for gastric fundal varices. United United European Gastroenterol. J. 2016. Vol. 4. P. 62-69.
  20. Kim D.J., Darcy M.D., Mani N.B., et al. Modified Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) Techniques for the Treatment of Gastric Varices: Vascular Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (PARTO)/Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obli–teration (CARTO)/Balloon-Occluded Antegrade Transvenous Obliteration (BATO). Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2018. Vol. 41. P. 835-847.
  21. Luo X., Ma H., Yu J., et al. Efficacy and safety of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices with lauromacrogol foam sclerotherapy: initial experience. Abdom. Radiol. (NY). 2018. Vol. 43. P. 1820-1824. 
  22. Sabri S.S., Saad W.E. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO): technique and intraprocedural imaging. Semin. Intervent. Radiol. 2011. Vol. 28. P. 303-313. 
  23. Kiyosue H., Mori H., Matsumoto S., et al. Transcatheter obliteration of gastric varices. Part 1. Anatomic classification. Radiographics. 2003. Vol. 23. P. 911-920. 
  24. Kirby J.M., Cho K.J., Midia M. Image-guided intervention in management of complications of portal hypertension: more than TIPS for success. Radiographics. 2013. Vol. 33. P. 1473-1496. 
  25. Saad W.E., Khaja M.S., Hirota S. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: conception, evolution, and history. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2012. Vol. 15. P. 160-164. 
  26. Garcia-Pagán J.C., Barrufet M., Cardenas A., Escorsell A. Management of gastric varices. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014. Vol. 12. P. 919-928.e1. 
  27. Sabri S.S., Abi-Jaoudeh N., Swee W., et al. Short-term rebleeding rates for isolated gastric varices managed by transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J. Vasc. Interv. Radiol. 2014. Vol. 25. P. 355-361.
  28. Park J.K., Saab S., Kee S.T., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) for treatment of gastric varices: review and meta-analysis. Dig. Dis. Sci. 2015. Vol. 60. P. 1543-1553. 
  29. Lee E.W., Shahrouki P., Alanis L., et al. Management options for gastric variceal hemorrhage. JAMA Surg. 2019. Vol. 154. P. 540-548.
  30. Stein D.J., Salinas C., Sabri S., et al. Balloon retrograde transvenous obliteration versus endoscopic cyanoacrylate in bleeding gastric varices: comparison of rebleeding and mortality with extended follow-up. J. Vasc. Interv. Radiol. 2019. Vol. 30. P. 187-194. 
  31. Luo X., Xiang T., Wu J., et al. Endoscopic Cyanoacrylate Injection Versus Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for Prevention of Gastric Variceal Bleeding: A Randomized Controlled Trial. Hepatology. 2021. Vol. 74. P. 2074-2084. 
  32. Al-Osaimi A.M., Sabri S.S., Caldwell S.H. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO): preprocedural evaluation and imaging. Semin. Intervent. Radiol. 2011. Vol. 28. P. 288-295. 
  33. Uehara H., Akahoshi T., Tomikawa M., et al. Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrograde transvenous obliteration: relation to hepatic vein pressure gradient. J. Gastroenterol. Hepatol. 2012. Vol. 27. P. 137-141. 
  34. Ninoi T., Nishida N., Kaminou T., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices with gastrorenal shunt: long-term follow-up in 78 patients. AJR Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 184. P. 1340-1346.
  35. Gwon D.I., Ko G.Y., Yoon H.K., et al. Gastric varices and hepatic encephalopathy: treatment with vascular plug and gelatin sponge–assisted retrograde transvenous obliteration — a primary report. Radiology. 2013. Vol. 268. P. 281-287.
  36. Lee E.W., Saab S., Gomes A.S., et al. Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (CARTO) for the Treatment of Portal Hypertensive Variceal Bleeding: Preliminary Results. Clin. Transl. Gastroenterol. 2014. Vol. 5. e61. 
  37. Saad W.E. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices: concept, basic techniques, and outcomes. Semin. Intervent. Radiol. 2012. Vol. 29. P. 118-128. 
  38. Waguri N., Osaki A., Watanabe Y. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for treatment of gastric varices. World J. Hepatol. 2021. Vol. 13. P. 650-661. 
  39. Kim Y.H., Kim Y.H., Kim C.S., et al. Comparison of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) Using Ethanolamine Oleate (EO), BRTO Using Sodium Tetradecyl Sulfate (STS) Foam and Vascular Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (PARTO). Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2016. Vol. 39. P. 840-846. 
  40. Lee E.W., So N., Chapman R., et al. Usefulness of intra-procedural cone-beam computed tomography in modified balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices. World J. Radiol. 2016. Vol. 8. P. 390-396.
  41. Gwon D.I., Kim Y.H., Ko G.Y., et al. Vascular Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration for the Treatment of Gastric Varices and Hepatic Encephalopathy: A Prospective Multicenter Study. J. Vasc. Interv. Radiol. 2015. Vol. 26. P. 1589-1595. 
  42. Chang M.Y., Kim M.D., Kim T., et al. Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration for the Treatment of Gastric Variceal Hemorrhage. Korean J. Radiol. 2016. Vol. 17. P. 230-238. 
  43. Kim T., Yang H., Lee C.K., Kim G.B. Vascular Plug Assisted Retrograde Transvenous Obliteration (PARTO) for Gastric Varix Blee–ding Patients in the Emergent Clinical Setting. Yonsei Med. J. 2016. Vol. 57. P. 973-979. 
  44. Saad W.E., Sze D.Y. Variations of Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO): Balloon-occluded Antegrade Transvenous Obliteration (BATO) and Alternative/Adjunctive Routes for BRTO. Semin. Intervent. Radiol. 2011. Vol. 28. P. 314-324. 
  45. Saad W.E., Kitanosono T., Koizumi J. Balloon-occluded antegrade transvenous obliteration with or without balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the management of gastric varices: concept and technical applications. Tech. Vasc. Interv. Radiol. 2012. Vol. 15. P. 203-225. 
  46. Nishida N., Ninoi T., Kitayama T., et al. Dual balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varix draining into the left adrenal vein and left inferior phrenic vein. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2004. Vol. 27. P. 560-562. 
  47. Gaba R.C. Retrograde-Antegrade Accelerated Trap Obli–teration: A Modified Approach to Transvenous Eradication of Gastric Varices. J. Vasc. Interv. Radiol. 2017. Vol. 28. P. 291-294. 
  48. Chikamori F., Kuniyoshi N., Shibuya S., Takase Y. Eight years of experience with transjugular retrograde obliteration for gastric varices with gastrorenal shunts. Surgery. 2001. Vol. 129. P. 414-420.
  49. Ahmed R., Kiyosue H., Maruno M., et al. Coexistence of “extra-gastric afferent-efferent direct connection” with gastric varices: CT evaluation and clinical significance. Abdom. Radiol. (NY). 2019. Vol. 44. P. 2699-2707. 
  50. Jogo A., Nishida N., Yamamoto A., et al. Selective balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varices. Intern. Med. 2019. Vol. 58. P. 2291-2297. 
  51. Ahmed R., Kiyosue H., Mori H., et al. Conventional versus selective balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2020. Vol. 51. Р. 101. 
  52. Lipnik A.J., Pandhi M.B., Khabbaz R.C., Gaba R.C. Endovascular Treatment for Variceal Hemorrhage: TIPS, BRTO, and Combined Approaches. Semin. Intervent. Radiol. 2018. Vol. 35. P. 169-184. 
  53. Ishikawa T., Imai M., Ko M., et al. Percutaneous transhepatic obliteration and percutaneous transhepatic sclerotherapy for intractable hepatic encephalopathy and gastric varices improves the hepatic function reserve. Biomed. Rep. 2017. Vol. 6. P. 99-102. 
  54. Arai H., Abe T., Takagi H., Mori M. Efficacy of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, percutaneous transhepatic obliteration and combined techniques for the management of gastric fundal varices. World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12. P. 3866-3873. 
  55. Gimm G., Chang Y., Kim H.C., et al. Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration vs Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for the Management of Gastric Variceal Bleeding. Gut Liver. 2018. Vol. 12. P. 704-713. 
  56. Emori K., Toyonaga A., Oho K., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration vs endoscopic injection sclerotherapy for isolated gastric varices: a comparative study. Kurume Med. J. 2014. Vol. 60. P. 105-113. 
  57. Jogo A., Nishida N., Yamamoto A., et al. Factors associated with aggravation of esophageal varices after B-RTO for gastric varices. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2014. Vol. 37. P. 1243-1250. 
  58. Liu J., Yang C., Huang S., et al. The combination of balloon-assisted antegrade transvenous obliteration and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of cardiofundal varices hemorrhage. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 32. P. 656-662. 
  59. Miyamoto Y., Oho K., Kumamoto M., et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration improves liver function in patients with cirrhosis and portal hypertension. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. Vol. 18. P. 934-942.

Вернуться к номеру