Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №1, 2023
Вернуться к номеру
Заключне спостереження вкрай тяжкого випадку хвороби Рандю — Ослера у викладанні на додипломному та післядипломному етапах навчання та застосування актуальних англомовних інтернет-запроваджень для лікарів і пацієнтів
Авторы: Рудіченко В.М. (1), Снігир Н.В. (1), Кривець В.О. (2)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Комунальне некомерційне підприємство «Київська міська клінічна лікарня № 8», м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Спадкова геморагічна телеангіектазія (хвороба Рандю — Ослера, хвороба Рандю — Вебера — Ослера) діагностується клінічно згідно з так званими критеріями Курасао за наявності принаймні трьох з таких критеріїв: спонтанні носові кровотечі, що повторюються, слизово-шкірні телеангіектазії на характерних місцях, вісцеральні судинні порушення та наявність ураженого такою ж хворобою родича першого ступеня. Наведений клінічний випадок з драматичним завершенням демонструє вкрай тяжкий перебіг хвороби Рандю — Вебера — Ослера з розвитком ускладнень у вигляді часто рецидивуючих рясних носових кровотеч, тривалої тяжкої постгеморагічної анемії з необхідністю систематичних трансфузій еритроцитарної маси, які стали несприятливим фоном для розвитку фатальної коронавірусної хвороби (COVID-19). Демонстрація студентам та інтернам рідкісного клінічного випадку спадкової геморагічної телеангіектазії із застосуванням відповідних актуальних англомовних сайтів сприяє удосконаленню процесу викладання загальної практики — сімейної медицини на додипломному та післядипломному етапах навчання.
Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome, Osler-Weber-Rendu disease, etc) is diagnosed clinically according to the so called Curacao criteria, if at least three of four of them are present: recurrent spontaneous epistaxis, mucocutaneous telangiectasias on characteristic locations, visceral vascular lesions and same disease in close relative. The described clinical case with dramatic outcome demonstrates an extremely severe course of Osler-Weber-Rendu disease complicated with recurrent massive epistaxis, long severe posthemorrhagic anemia requiring systemic red blood cell transfusions all of which became unfavorable background for the development of a fatal coronavirus disease. Demonstrations to students and interns of a rare clinical case of hereditary hemorrhagic telangiectasia with the use of actual English-language Internet sites help to improve the process of teaching general practice — family medicine at the pregraduate and postgraduate levels.
Ключевые слова
хвороба Рандю — Ослера, спадкова геморагічна телеангіектазія, епістаксис, артеріовенозна мальформація
Osler-Weber-Rendu disease; hereditary hemorrhagic telangiectasia; epistaxis; arteriovenous malformation
Спадкова геморагічна телеангіектазія (СГТ, хвороба Рандю — Ослера, хвороба Рандю — Вебера — Ослера, англ.: hereditary haemorrhagic telangiectasia, HHT, Osler-Weber-Rendu syndrome, etc.) є комплексною мультисистемною васкулярною дисплазією, яка призводить до телеангіектазій та артеріовенозних мальформацій у вісцеральному та слизово-шкірному судинному кровотоку [5, 8] та подальших патофізіологічних змін. Ґрунтуючись на поширеності стану серед європейського населення 1 на 6000 (оцінки можуть бути варіабельними в межах до 1 на 10 000) [3, 4], можна дійти висновку, що СГТ оціночно уражує приблизно 85 000 мешканців Європи.
СГТ діагностується клінічно згідно з так званими критеріями Курасао [6] за наявності принаймні трьох з таких критеріїв: 1) спонтанні носові кровотечі, що повторюються, 2) слизово-шкірні телеангіектазії на характерних місцях, 3) вісцеральні судинні порушення та 4) наявність ураженого такою ж хворобою родича першого ступеня.
Відповідно до критеріїв Курасао:
— діагноз СГТ є визначеним, якщо 3 з 4 критеріїв наявні;
— можливим або підозрілим, якщо 2 критерії наявні,
— відмінним, якщо наявні менше ніж 2 критерії.
1-й критерій. Епістаксис — спонтанні носові кровотечі, що повторюються. Чи можна їх відрізнити від кровотеч не-СГТ-походження? Неможливо за історією хвороби, при додатковому зборі анамнезу чи первинному фізикальному обстеженні — ознака може бути в діапазоні від малої до екстремальної. Для пацієнтів з епістаксисом, що повторюється, обстеження оториноларинголога може допомогти ідентифікувати інші причини епістаксису та виключити СГТ.
2-й критерій. Телеангіектазії — множинні, на характерних місцях: губи, ротова порожнина, пальці, ніс. Чи можна їх відрізнити від телеангіектазій не-СГТ-походження? Так, тому що тільки деякі телеангіектазії на характерних місцях є діагностичними, наприклад, на пальцевих подушечках, а не на нігтьових складках або дорсальній поверхні руки. Зверніть увагу, що руки, грудна клітка та ноги не є характерними місцями: телеангіектазії на цих місцях не є діагностичними критеріями.
3-й критерій. Вісцеральні порушення, як-от гастроінтестинальні телеангіектазії (з кровотечею або без неї), легеневі артеріовенозні мальформації (АВМ), печінкові АВМ, церебральні АВМ, спінальні АВМ. Чи можна їх відрізнити від АВМ не-СГТ-походження? Множинні АВМ у вказаних специфічних локалізаціях більш імовірні внаслідок СГТ, ніж одинична АВМ.
4-й критерій. Родич першого ступеня із СГТ відповідно до переліку наведених ознак. При генетичному обстеженні можливо виявлення мутації в одному з трьох різних генів — ENG (СГТ, тип 1), ACVRL1 (СГТ, тип 2) або SMAD4 (СГТ, пов’язана з ювенільним поліпозом).
Уражені особи мають ризик щодо двох основних типів судинних порушень. Перша група васкулярних порушень наростає з віком та складається з малих телеангіектазій, які розвиваються на характерних місцях, особливо в носу (викликаючи носові кровотечі — епістаксис), роті, на кінчиках пальців та в гастроінтестинальному тракті (відповідно до 2-го та 3-го критеріїв). Другу групу становлять більші артеріовенозні мальформації в легенях, печінці, мозку та інших внутрішніх органах (відповідно до 3-го критерію). Для них розвиток переважно завершується до кінця пубертату. Однак треба зауважити, що є ще й інші успадковувані судинні дисплазії та неуспадковувані стани, які можуть мати результатом судинні порушення, що нагадують за локалізацією та зовнішнім виглядом такі, які спостерігаються при СГТ.
Додатково зауважуємо, що СГТ успадковується як автосомно-домінантний розлад, класично внаслідок гетерозиготної алелі із втраченою функцією в одному з трьох різних генів — ENG (СГТ, тип 1), ACVRL1 (СГТ, тип 2), SMAD4 (СГТ, пов’язана з ювенільним поліпозом) [8].
Викладання на кафедрі загальної практики — сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця проводиться нами державною та англійською мовами [1, 2]. При обговоренні різних тематик ми широко застосовуємо англомовні сайти з клінічних та організаційних аспектів діяльності, важливих для лікарів первинної ланки (користуючись переліком наказів МОЗ України № 751 від 28.09.2012 та № 1422 від 29.12.2016), а також використовуємо нові актуальні джерела інформації. Зокрема, це сайт VASCERN [режим доступу: VASCERN 2017, www.vascern.eu], який являє собою Європейську довідкову службу стосовно рідкісних мультисистемних васкулярних захворювань (The European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases) [7].
Ціль VASCERN ННТ (тобто спрямованої на СГТ) — максимізувати кількість уражених осіб, які отримують безпечну та ефективну профілактичну та терапевтичну стратегії медичного ведення для обмеження числа та тяжкості ускладнень СГТ. Діяльність служби виходить з того, що досвід, який потрібний для найкращого ведення пацієнтів з СГТ, охоплює численні клінічні дисципліни, часто залучаючи патології, які не є основними в межах цих спеціальностей, та застосовуючи нові дані для поліпшення ведення пацієнта.
Визнаючи схожість потреб та актуальних питань для всіх рідкісних захворювань, Європейська Комісія (European Commission) запровадила 24 європейські довідкові служби (European Reference Networks — ERNs). Одна з них — Європейська довідкова служба стосовно рідкісних мультисистемних васкулярних захворювань (European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases (VASCERN)), яка була запроваджена в 201 році та формально оголошена 9 березня 2017 року [7]. Експерти, які працюють для цієї довідкової служби, є фахівцями шести різних систем медичної допомоги населенню (Данія, Франція, Німеччина, Італія, Нідерланди та Великобританія). До моменту запровадження служби в 2016 році надавачі медичної допомоги мали більше ніж 10 000 пацієнтів із СГТ у своїх особистих базах даних і середній досвід медичної фахової роботи із СГТ 24 роки.
Також серед останніх мережевих запроваджень треба згадати про інтернет-опитування на спеціальному сайті [Rare Barometer Voices 2020 — оптимальний режим доступу стосовно ситуації з СГТ: https://www.sphinxonline.com/tiny/v/9 EBgjSOXPe], який присвячений додатковому впливу супутнього COVID-19 на перебіг рідкісних захворювань, включно із СГТ, оцінюванню такої інформації для подальшого поліпшення функціонування суспільної системи охорони здоров’я. Цей сайт був створений з науково-статистичними цілями спеціально у Європі, щоб хворі на СГТ або їх представники могли повідомити про супутній COVID-19. За станом на листопад 2022 року обсяг вибірки становив 94 повідомлення (серед них 80 випадків, або 88 %, самоповідомлення хворими). Переважна більшість — з Німеччини (35 випадків) та Італії (45 випадків). Цікаво, що при опитуванні повідомляючих було з’ясовано, що 54 % дізналися про такий електронний засіб через організації пацієнтів з цією рідкісною хворобою, а на другому місці стоять засоби інтернету, зокрема Фейсбук — 29 %. Причому з цієї вибірки продовжують працювати як наймані працівникі 37 осіб, самонаймані — 7, безробітні в різному статусі — 11, пенсіонери — 24 особи. Також цей сайт надає різні поточні поради для хворих та їх представників, які звернулися сюди.
Наводимо заключне спостереження вкрай тяжкого випадку хвороби Рандю — Ослера у хворого К., 1966 року народження [2], якого ми спостерігали в Комунальному некомерційному підприємстві «Київська міська клінічна лікарня № 8» (КНП «КМКЛ № 8») протягом близько десяти років до летального результату. Цей випадок постійно застосовувся нами при викладанні на додипломному та післядипломному етапах навчання державною та англійською мовами із залученням актуальних англомовних інтернет-запроваджень для лікарів та пацієнтів, а також доповідався на наукових конференціях.
Хворий К., 1966 р.н. (історія хвороби № 9547), 16.09.2020 р. о 20:30 надійшов у КНП «КМКЛ № 8» з діагнозом: коронавірусна хвороба (COVID-19) тяжкого ступеня. ПЛР позитивна від 15.09.2020 р. Позагоспітальна двобічна полісегментарна пневмонія. IV категорія. ЛН ІІІ. Хвороба Рандю — Ослера. Хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН ІІА. Хронічний гепатит з переходом в цироз печінки. Спленомегалія.
При надходжнні скаржиться на виражену загальну слабкість, задишку у спокої, запаморочення. Стан хворого погіршився 2 тижні тому після декількох значних носових кровотеч.
Анамнез хвороби. Вважає себе хворим з дитинства, коли стали з’являтись короткочасні носові кровотечі. З 18 років носові кровотечі почастішали, а з 2010 р. стали рясними та більш тривалими. Після неодноразового обстеження в оториноларингологів, у спеціалізованих відділеннях був встановлений діагноз хвороби Рандю — Вебера — Ослера. На тлі частих носових кровотеч у пацієнта розвинулась хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня, яка потребувала корекції препаратами заліза та трансфузіями еритроцитарної маси. З 2013 р. пацієнт госпіталізувався з носовими кровотечами та тяжкою анемією з частотою 1 раз в 3–4 місяці, а протягом останніх років частіше, а саме 1 раз приблизно в 2 місяці, періодами частіше, причому після особливо масивних кровотеч інколи фіксувалися драматично низькі значення гемоглобіну — 17–18 г/л.
Госпіталізації в терапевтичні відділення протягом 2020 р. (згідно з наданою медичною документацією):
1. КНП «КМКЛ № 8», з 01.01.2020 р. по 10.01.2020 р., діагноз: хвороба Рандю — Ослера. Хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня.
2. КНП «КМКЛ № 8», з 08.02.2020 р. по 06.03.2020 р., діагноз: хвороба Рандю — Ослера. Хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня. Лейкоцитопенія. Тромбоцитопенія. Негоспітальна правобічна пневмонія, ІІІ категорія. ЛН І. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН ІІА.
3. КНП «КМКЛ № 15», з 02.04.2020 р. по 17.04.2020 р., діагноз: хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня. Хронічний гепатит з переходом в цироз печінки. Спленомегалія. Асцит. Анасарка. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН ІІБ. Застійна двобічна пневмонія. ЛН І.
4. КНП «КМКЛ № 9», з 19.05.2020 р. по 10.06.2020 р., діагноз: хвороба Рандю — Ослера. Хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня. Хронічний гепатит з переходом в цироз печінки. Спленомегалія. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН ІІБ.
5. КНП «КМКЛШМД», з 02.09.2020 р. по 16.09.2020 р., діагноз: коронавірусна хвороба (COVID-19) (ПЛР позитивна, № 088449 від 15.09.2020 р.). Двобічна полісегментарна пневмонія. IV категорія. ЛН ІІІ. Хвороба Рандю — Ослера. Хронічна постгеморагічна анемія тяжкого ступеня. ІХС: дифузний кардіосклероз. СН ІІА. Хронічний гепатит (невідомої етіології) з переходом в цироз печінки. Спленомегалія.
Спадковий анамнез. Зі слів пацієнта, його рідна сестра хворіє на хворобу Рандю — Ослера. Захворювання проявляється частими носовими кровотечами та тяжкою постгеморагічною анемією, яка потребує корекції гемотрансфузіями. Діагноз підтверджений після 30 років. Часті наростаючі носові кровотечі спостерігались у матері пацієнта після 40 років та у сестри бабусі пацієнта.
Анамнез життя. У 1982 р. — апендектомія, у 2000 р. хворів на туберкульоз легень.
Об’єктивне дослідження. Стан хворого тяжкий, свідомість ясна, положення в ліжку пасивне. Нормостенічної статури. Підшкірна жирова клітковина розвинута задовільно. Лімфатичні вузли не збільшені. Температура тіла 36,7 оС. Частота дихання 22 за 1 хв. SpO2 84 % (на оксигенотерапії).
З боку дихальної системи: грудна клітка нормальна, обидві половини беруть участь в акті дихання. Притуплення перкуторного тону в нижніх відділах обох легень. Аускультативно дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах, хрипи не вислуховуються.
Серцево-судинна система: тони серця приглушені, діяльність ритмічна. Артеріальний тиск 80/40 мм рт.ст. ЧСС 104 уд. за 1 хв. Пульс ритмічний, зниженого напруження. При перкусії межі серця в нормі.
Травна система: зів нормальний, язик вологий, обкладений білим нальотом, на губах, слизовій оболонці язика, внутрішній стороні щік визначаються множинні телеангіектазії у вигляді неправильної форми невеликих плям. Живіт симетричний, м’який, безболісний при пальпації, бере участь в акті дихання. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4 см. Край печінки щільноеластичний. Жовчний міхур безболісний. Пальпується селезінка. Акт дефекації нормальний, випороження оформлені.
Сечовивідна система: сечовиділення нормальне, безболісне. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Набряки гомілок та ступнів.
Локальний статус: визначаються множинні телеангіектазії на шкірних покривах обличчя (рис. 1, 2), спини, грудної клітки (рис. 3), ділянці мочок вух (рис. 4), під нігтями (рис. 5), у тому числі на специфічних діагностично значущих місцях — на губах, слизовій оболонці язика (рис. 6) і внутрішній стороні щік, носа, подушечках пальців рук.
/65.jpg)
Наводимо динаміку анемії пацієнта та інших показників крові на тлі носових кровотеч та численних трансфузій еритроцитарної маси під час стаціонарного лікування з 2013 р. (табл. 1).
/65_2.jpg)
Результати досліджень на момент надходження до стаціонару 16.09.2022 р.
Загальний аналіз крові (16.09.2020 р., після трансфузій еритроцитарної маси): еритроцити — 2,38 × 1012/л, гемоглобін — 68 г/л, лейкоцити — 13,8 × 109/л, тромбоцити — 241 × 109/л, ШОЕ — 10 мм/год.
Результат аналізу № 088449 молекулярно-генетичного дослідження (15.09.2020 р.). Методом РТ-ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція з детекцією в режимі реального часу) виявлено РНК коронавірусу SARS-CoV-2.
Рентгенографія ОГК (09.09.2020 р.): лівобічна полісегментарна плевропневмонія.
ЕКГ (16.09.2022 р.): ритм синусовий, правильний. Електрична вісь серця нормальна. Помірні зміни міокарда.
У приймальному відділенні пацієнт був оглянутий лікарем-реаніматологом. Рекомендовано: оксигенотерапію, дексаметазон 6 мг внутрішньовенно, моксифлоксацин 400 мг внутрішньовенно краплинно, гемотрансфузії, спостереження. Надалі пацієнт продовжував отримувати терапію зволоженим киснем, антибіотикотерапію (цефтріаксон, моксифлоксацин), дексаметазон, транексамову кислоту, амброксол, парацетамол, омепразол. 17.09.2020 р. о 06:27 пацієнт помер.
Наведний клінічний випадок демонструє вкрай тяжкий перебіг хвороби Рандю — Вебера — Ослера з розвитком ускладнень у вигляді часто рецидивуючих рясних носових кровотеч, тривалої тяжкої постгеморагічної анемії з необхідністю систематичних трансфузій еритроцитарної маси, які стали несприятливим фоном для розвитку фатальної коронавірусної хвороби (COVID-19).
Демонстрація студентам та інтернам рідкісного клінічного випадку спадкової геморагічної телеангіектазії із застосуванням відповідних актуальних англомовних сайтів сприяє удосконаленню процесу викладання загальної практики — сімейної медицини на додипломному та післядипломному етапах навчання.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 01.12.2022
Рецензовано/Revised 08.12.2022
Прийнято до друку/Accepted 06.01.2023
Список литературы
- Рудіченко В.М. Он-лайн сайти у викладанні англійською мовою в підготовці лікарів загальної практики — сімейної медицини на додипломному та післядипломному етапах. Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання. Неінфекційні захворювання: профілактика та зміцнення здоров’я в Україні», Харків, 22–23 квітня 2021 р. За ред. Г.Д. Фадєєнко та ін. Харків, 2021. С. 119. Режим доступу: https//therapy.org.ua/files/tezu_22_04_2021.pdf
- Рудіченко В.М., Яновська А.О. Хвороба Рандю-Вебера-Ослера (спадкова геморагічна телеангіектазія) в загальній лікарській практиці: літературні дані, застосування інформаційно-комунікативних засобів телемедицини у викладанні державною та англійською мовами та власні клінічні спостереження. Сімейна медицина. 2015. № 1. С. 34-39.
- Bideau A., Plauchu H., Brunet G., Robert J. Epidemiological investigation of Rendu-Osler disease in France: its geographical distribution and prevalence. Population. 1989. № 44. Р. 3-22.
- Kjeldsen A.D., Vase P., Green A. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a population-based study of prevalence and mortality in Danish patients. J. Intern. Med. 1999. 245. Р. 31-39.
- Shovlin C.L. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2010. № 24. Р. 203-219.
- Shovlin C.L., Guttmacher A.E., Buscarini E. et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am. J. Med. Genet. 2000. № 91. P. 66-67.
- VASCERN, 2017. The European reference network on rare multisystemic vascular diseases (VASCERN). Режим доступу: www.vascern.eu.
- VASCERN HHT, 2019. Orphanet definition of hereditary haemorrhagic telangiectasia. Режим доступу: www.orpha.net/consor/www/cgi-bin/OC_Exp.php? lng=EN&Expert=774,2019.