Мобильная версия

Международный неврологический журнал Том 19, №1, 2023

Неврологічне й функціональне відновлення після інсульту при лікуванні в інтегрованому інсультному блоці в Україні

Авторы: Фломін Ю.В.
Медичний центр «Універсальна клініка «Оберіг», м. Київ, Україна
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Якісна медична допомога сприяє поліпшенню результатів лікування мозкового інсульту (МІ), але оптимальна модель стаціонарного лікування поки не визначена. Мета дослідження: оцінити динаміку неврологічного дефіциту та функціональної спроможності пацієнтів з МІ протягом їх стаціонарного лікування в інтегрованому інсультному блоці (ІІБ) у різні періоди захворювання. Матеріали та методи. Зібраний і проаналізований набір даних пацієнтів з інтрапаренхіматозними МІ, які були госпіталізовані в ІІБ у 2010–2018 рр. у різні періоди захворювання. Усі МІ за типом поділені на внутрішньомозковий крововилив та ішемічний мозковий інсульт (ІМІ). Тяжкість МІ оцінювали за National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), базову щоденну активність — за індексом Бартел, повсякденну життєдіяльність — за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР). Якісні змінні виражені через частоту й відсотки, кількісні змінні — як медіана і міжквартильний інтервал (МКІ). Статистичний аналіз проводився в пакеті MedCalc®. Результати. У дослідження були включені 852 пацієнти (42,7 % жінок, 80,9 % ІМІ) віком від 20 до 95 років (медіана 66,7 року, МКІ 57,7–75,0), з яких 168 (19,7 %) були госпіталізовані протягом найгострішого (0–24 години), 165 (19,4 %) — гострого (1–7 діб), 288 (33,8 %) — раннього підгострого (8–90 днів), 86 (10,1 %) — пізнього підгострого (91–180 днів) і 146 (17,2 %) — віддаленого періоду (пізніше за 180 днів) МІ. Оцінка за NIHSS після госпіталізації варіювала від 1 до 39 балів (медіана 11 балів, МКІ 6–18). Після стаціонарного лікування вдвічі (з 22,4 до 43,1 %) збільшилась частка легких (NIHSS = 0–5 балів) МІ і більше ніж удвічі (з 36,9 до 16,9 %) зменшилась частка тяжких або дуже тяжких МІ (NIHSS ≥ 14 балів). У 169 (70,7 %) із 239 пацієнтів, які надійшли в найгострішому або гострому періоді, оцінка за індексом Бартел перед випискою була 75–100 балів. За мШР 68 (8,0 %) пацієнтів мали початкову оцінку 0–1 бал, 95 (11,1 %) — 2 бали, 109 (12,8 %) — 3 бали, 223 (26,2 %) — 4 бали і 357 (41,9 %) — 5 балів. Перед випискою більше ніж удвічі (з 20,1 до 45,1 %) зросла частка пацієнтів, які досягли рівня незалежності від сторонньої допомоги (мШР = 0–2 бали), і більше ніж удвічі (з 66,6 до 31,1 %) зменшилась частка пацієнтів з тяжкими обмеженнями життєдіяльності (мШР = 4–5 балів). Медіана оцінок за мШР значуще (p < 0,05) зменшилась в усіх періодах МІ як у пацієнтів з ІМІ, так і в пацієнтів з внутрішньомозковим крововиливом. У 184 (71,3 %) з 258 пацієнтів, які були госпіталізовані в найгострішому або гострому періоді МІ, досягнутий сприятливий функціональний результат лікування (мШР = 0–3 бали). Висновки. Результати лікування у вітчизняному ІІБ свідчать про суттєве неврологічне й функціональне відновлення пацієнтів з МІ і відповідають показникам у країнах з високим рівнем доходів.

Background. High-quality medical care can improve cerebral stroke (CS) outcomes, but the optimal model of in-patient care has not been determined. We aimed to evaluate changes in neurological impairment and functional limitations of CS in patients during their stay in a comprehensive stroke unit in different stroke phases. Materials and methods. The dataset of patients with intraparenchymal CS who were admitted to a comprehensive stroke unit in 2010 to 2018 with different stroke phases was collected and analyzed. By type, all CSs were divided into intracerebral hemorrhage or ischemic cerebral stroke (ICS). Stroke severity was assessed with the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), activities of daily living with Barthel index, and disability with modified Rankin scale (mRS). Qualitative variables are expressed by frequency and percentages, quantitative variables by median and interquartile range (IQR). Statistical analysis was performed in the MedCalc®. Results. The study enrolled 852 patients (42.7 % women, 80.9 % ICS) aged 20 to 95 years (median 66.7 years, IQR 57.7–75.0), of whom 168 (19.7 %) were hospitalized in hyperacute (0–24 hours), 165 (19.4 %) in acute (1–7 days), 288 (33.8 %) in early subacute (8–90 days), 86 (10.1 %) in late subacute (91–180 days), and 146 (17.2 %) in chronic (180+ days) stroke phase. The baseline NIHSS score varied from 1 to 39 (median 11 points, IQR 6–18). At discharge, the proportion of mild (NIHSS = 0–5) CS doubled (22.4 vs. 43.1 %), and the proportion of severe or very severe CS (NIHSS ≥ 14 points) decreased more than twice (36.9 vs. 16.9 %). In 169 (70.7 %) of 239 patients admitted in hyperacute or acute phase, final Barthel index was 75–100 points. Baseline mRS score in 68 (8.0 %) of patients was 0–1, while 95 (11.1 %) participants had 2, 109 (12.8 %) had 3, 223 (26.2 %) had 4, and 357 (41.9 %) had 5 points. At discharge, the share of patients who regained independence (mRS = 0–2) more than doubled (20.1 vs. 45.1 %) and the proportion of patients with severe disability (mRS = 4–5) decreased more than twice (66.6 vs. 31.1 %). Median mRS scores significantly (p < 0.05) decreased in all stroke phases both in ICS and intracerebral hemorrhage patients. In 184 (71.3 %) of 258 patients admitted in hyperacute or acute phase, a favorable functional outcome (mRS = 0–3) was achieved. Conclusions. Treatment outcomes in CS patients admitted to a comprehensive stroke unit in Ukraine indicate a significant degree of neurological and functional recovery comparable with findings in high-income countries.

Ключевые слова

ішемічний мозковий інсульт; внутрішньомозковий крововилив; інтегрований інсультний блок; індекс Бартел; модифікована шкала Ренкіна; неврологічне відновлення; функціональне відновлення

ischemic cerebral stroke; intracerebral hemorrhage; comprehensive stroke unit; Barthel index; modified Rankin scale; neurological recovery; functional recovery

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.19.1.2023.994

Вступ

Мозковий інсульт (МІ) є однією з провідних причин смерті й набутої інвалідності дорослого населення [1, 2]. Відповідно до оцінок у Глобальному дослідженні тягаря хвороб (Global Burden of Disease study, GBD), у 2019 році у світі трапилось близько 12,2 млн МІ і майже 6,6 млн людей померли від МІ (11,6 % від загального числа смертей). У цілому через передчасну смерть або набуту інвалідність унаслідок МІ людство втратило близько 143 млн років здорового життя, що робить МІ третьою серед провідних причин смерті або інвалідності на планеті [3]. Згідно з прогнозами, тягар МІ продовжить зростати, і вже на початку другої половини ХХІ сторіччя у світі щороку буде реєструватись близько 30 млн МІ та 12 млн смертей унаслідок МІ, а число осіб, які пережили МІ, сягне 200 млн [4]. Отже існує нагальна потреба в тому, щоб визначити ключові елементи ланцюга допомоги пацієнтам з МІ, які можуть бути поліпшені з максимальними перевагами [5].

Якісна медична допомога в лікарні сприяє зменшенню тяжкості наслідків МІ (летальності, інвалідності, витрат), хоча оптимальна модель інсультної допомоги в лікарні ще остаточно не визначена [6–8]. Систематичний огляд 20 клінічних випробувань (n = 4127) продемонстрував, що лікування в інсультному блоці (ІБ) асоціюється із статистично значущим зменшенням ризику поганого результату лікування (співвідношення шансів (СШ) 0,77; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,69–0,87), смерті (СШ 0,76; 95% ДІ 0,66–0,88) і смерті або інвалідності (СШ 0,75; 95% ДІ 0,66–0,85) незалежно від віку й статі пацієнта, початкової тяжкості й типу МІ. Це означає, що на кожні 100 випадків серед тих пацієнтів, які були госпіталізовані в ІБ, порівняно з тими пацієнтами, які отримували допомогу у звичайній палаті, буде на два більше тих, хто вижив, і на шість більше тих, хто залишився незалежним від сторонньої допомоги [9]. У клінічних випробуваннях досліджувались три типи ІБ: гострий ІБ, куди пацієнти потрапляють протягом перших 24–36 годин від початку МІ і де допомога надається протягом перших 1–2 тижнів, реабілітаційний ІБ, куди пацієнтів госпіталізують через 1–2 тижні від початку захворювання і де вони отримують реабілітаційну допомогу від кількох тижнів до кількох місяців, та інтегрований ІБ (ІІБ), де поєднуються допомога в гострому періоді та реабілітація в подальших періодах МІ [8]. Непряме порівняння результатів лікування пацієнтів з МІ у цих трьох типах ІБ продемонструвало, що саме ІІБ має найбільші переваги в зниженні ризику смерті або тяжких обмежень життєдіяльності (СШ 0,50; 95% ДІ 0,39–0,65) і є єдиним типом ІБ, що асоціюється зі скороченням терміну стаціонарного лікування [10]. Утім, слід враховувати, що більшість досліджень ІБ були проведені в країнах з високим рівнем доходів населення, тому виникає питання, чи є такою ж корисною ця модель допомоги в країнах з низьким і середнім рівнем доходів [11]. Щоб вирішити це питання, по-перше, слід довести, що ІБ у цих країнах також є ефективними, по-друге, слід дослідити функціонування ІБ у країнах з низьким і середнім рівнем доходів населення і визначити ті компоненти, які є найбільш важливими і придатними для систем охорони здоров’я з обмеженими ресурсами, і, зрештою, розробити план створення мережі ІБ, яка принесе значну користь населенню [12]. Утім, даних про результати лікування МІ в умовах ІІБ в Україні поки мало.

Метою дослідження було оцінити динаміку неврологічного дефіциту й функціональної спроможності пацієнтів з МІ протягом їх стаціонарного лікування в ІІБ у різні періоди захворювання.

Матеріали та методи

1. Вибірка та умови дослідження

Дослідження проведене на базі Інсультного центру (ІЦ) — відділення багатопрофільної університетської лікарні (Медичний центр «Універсальна клініка «Оберіг»), структура і процес у якому відповідають принципам функціонування ІІБ: медична допомога надається відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я і найкращих практик і включає належне первинне обстеження, визначення патофізіологічного типу та імовірного етіологічного підтипу МІ, ранню комплексну вторинну профілактику й інтенсивну реабілітаційну допомогу силами мультидисциплінарної команди фахівців, основою якої є лікарі (невропатологи, нейрохірурги, кардіологи, анестезіологи), медичні сестри, фізичні терапевти, ерготерапевти й логопеди, протягом усього періоду стаціонарного лікування. Команда проводила регулярні зустрічі, під час яких обговорювали діагноз, результати первинного обстеження й оцінювання, цілі й тактику лікувальних заходів, динаміку неврологічного й функціонального відновлення пацієнта, а також планували подальші етапи лікування. В усіх пацієнтів були проведені повний неврологічний огляд, оцінювання за допомогою валідних шкал після госпіталізації в ІЦ і перед випискою, а також необхідні додаткові дослідження. Пацієнти були оглянуті кардіо-логом, а в разі потреби — іншими спеціалістами. Лабораторні дослідження виконувались у сертифікованій лікарняній клініко-діагностичній лабораторії.

Критеріями включення в дослідження були клінічний діагноз МІ, підтверджений результатами нейровізуалізації, стаціонарне лікування в ІЦ тривалістю не менше за 3 доби в період між лютим 2010 року і вереснем 2018 року, наявність результатів додаткових досліджень та оцінювання за основними інсультними шкалами. Критеріями виключення були субарахноїдальний крововилив, тяжкі супутні захворювання, що істотно впливали на тактику й результати лікування (зокрема, пізні стадії злоякісних новоутворень з віддаленими метастазами, термінальна ниркова недостатність, гострі й хронічні гематологічні захворювання, незрощені переломи кісток, кахексія, інфекційний ендокардит, сепсис), а також реваскуляризаційні втручання (системний тромболізис і/або механічна тромбектомія) при ІМІ, відкрите хірургічне втручання (наприклад, видалення внутрішньомозкового крововиливу (ВМК) або декомпресійна гемікраніектомія), тривала штучна вентиляція легень або смерть пацієнта.

2. Показники, що були проаналізовані

Визначений набір даних про кожного з пацієнтів з МІ був внесений до спеціально створеної бази даних. Показники включали вік, стать, тип і підтип МІ, оцінки тяжкості неврологічного дефіциту за інсультною шкалою Національних інститутів здоров’я (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), порушень базової щоденної активності за індексом Бартел (ІБ) та обмежень життєдіяльності за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР). За патофізіологічним типом МІ усі пацієнти були поділені на дві групи: ішемічний мозковий інсульт (ІМІ) і внутрішньомозковий крововилив. ІМІ відповідно до найбільш імовірної етіології був поділений на чотири основних етіопатогенетичних підтипи: атеросклеротичний (АТ), кардіоемболічний (КЕ), лакунарний (ЛА) та інший (ІН), до якого були віднесені випадки з іншою визначеною або невідомою причиною ІМІ. За тяжкістю відповідно до загальної оцінки за NIHSS усі МІ було поділені на легкі (0–5 балів), помірної тяжкості (6–13 балів), тяжкі (14–20 балів) і дуже тяжкі (понад 20 балів) [13, 14]. Періоди МІ залежно від часу, що минув з імовірного моменту появи перших його проявів до госпіталізації в ІЦ, поділяли на найгостріший (0–24 години), гострий (1–7 діб), ранній підгострий (з 8-го по 90-й день), пізній підгострий (з 91-го по 180-й день) і віддалений (пізніше від 180-го дня) [15]. Щоб зменшити неоднорідність даних, ранній підгострий період був додатково поділений на ранній підгострий період А (з 8-ї до 30-ї доби) і ранній підгострий період В (з 31-ї до 90-ї доби).

3. Статистичний аналіз

Якісні змінні виражені через частоту й відсотки. Для обрання способу подання кількісних показників проводилася перевірка їх розподілу на нормальність за критерієм Шапіро — Вілка (Shapiro-Wilk). Оскільки розподіл даних у нашому дослідженні не відповідав закону нормального розподілу, кількісні змінні були відображені за допомогою медіани й міжквартильного інтервалу (МКІ). Для порівняння кількісних показників у двох групах використовувався непараметричний критерій Манна — Вітні (Mann-Whitney), для порівняння більше ніж двох груп використовувався критерій Краскела — Волліса (Kruscal-Wallis) і критерій множинних порівнянь Данна (Dunn). Для визначення значущості зміни показників у вибірках використовувався T-критерій Вілкоксона (Wilcoxon) для пов’язаних вибірок. Поріг статистичної значущості для всіх етапів дослідження був встановлений на рівні p = 0,05. Статистичний аналіз результатів дослідження проводився з використанням пакета MedCalc® Statistical Software version 19.6.4 (MedCalc Software Ltd, 2021).

Результати

У вибірку дослідження були включені 852 пацієнти, які відповідали критеріям відбору. Вік пацієнтів, які були включені в дослідження, варіював від 20 до 95 років (медіана 66,7 року, МКІ 57,7–75,0 року). Серед учасників дослідження були 364 (42,7 %) жінки і 488 (57,3 %) чоловіків. Для жінок медіана віку становила 71,4 року (МКІ 62,1–77,9 років), тоді як для чоловіків — 63,9 року (МКІ 55,1–72,2 року). Відмінність за віком між чоловіками й жінками, які були включені до дослідження, виявилася статистично значущою (р < 0,001). Серед учасників дослідження було 163 (19,1 %) пацієнти з ВМК і 689 (80,9 %) пацієнтів з ІМІ. Серед 689 пацієнтів з ІМІ згідно з розробленим алгоритмом 282 (40,9%) випадки були віднесені до АТ, 294 (42,7 %) випадки — до КЕ, 52 (7,5 %) випадки — до ЛА і 61 (8,9%) випадок — до ІН.

Результати аналізу часу від початку захворювання до госпіталізації в ІЦ свідчили, що 168 (19,7 %) пацієнтів були госпіталізовані протягом найгострішого періоду, 165 (19,4 %) — протягом гострого періоду МІ, 288 (33,8 %) — упродовж раннього підгострого періоду, 86 (10,1 %) — протягом пізнього підгострого періоду і 146 (17,2 %) пацієнтів — у віддаленому періоді. У цілому більшість (60,9 %) учасників нашого дослідження були госпіталізовані до ІЦ упродовж перших 30 днів після МІ.

Окремо була проаналізована тривалість перебування пацієнтів на стаціонарному лікуванні в ІЦ. Результати цього аналізу свідчили, що медіана цього показника в учасників дослідження становила 23 дні (МКІ 11–40 днів). Серед них 17,8 % перебували в ІЦ менше за 1 тиждень, 19,2 % — від 8 до 14 діб, 27,0 % — від 15 до 30 днів, 21,0 % — від 31 до 60 днів, 7,9 % — від 61 до 90 днів і 7,0 % — понад 90 днів. Отже, більшість (63 %) включених у дослідження пацієнтів перебували на стаціонарному лікуванні в ІЦ менше за 30 днів.

Загальна оцінка за NIHSS після госпіталізації в учасників дослідження варіювала від 1 до 39 балів (медіана 11 балів, МКІ 6–18 балів). Серед учасників дослідження 605 (71 %) після госпіталізації в ІЦ мали МІ помірної тяжкості або тяжкий МІ, у той час як частка легких і дуже тяжких МІ була значно меншою (17 і 12 % відповідно). Розподіл за тяжкістю МІ серед пацієнтів, у яких було документоване оцінювання за NIHSS як після госпіталізації, так і перед випискою з ІЦ (n = 764), залежно від типу й підтипу МІ наведений у табл. 1.

Як видно з табл. 1, у результаті стаціонарного лікування в ІЦ приблизно вдвічі (з 22,4 до 43,1 %) збільшилась частка осіб з неврологічним дефіцитом, який відповідає легкому МІ. Це спостерігалось як серед пацієнтів з ІМІ (з 19,5 до 36,8 %), так і серед пацієнтів з ВМК (з 2,9 до 6,3 %). Водночас більше ніж удвічі (з 36,9 до 16,9 %) зменшилась частка пацієнтів, у яких при оцінюванні перед випискою тяжкість неврологічного дефіциту відповідала тяжкому або дуже тяжкому МІ (NIHSS ≥ 14 балів). Такий перерозподіл показників тяжкості МІ всередині вибірки був обмовлений тим, що в суттєвої частини пацієнтів, які після госпіталізації були віднесені до категорій тяжкого й дуже тяжкого МІ, у результаті проведеного лікування спостерігалось неврологічне відновлення, що дозволило перевести їх у категорію МІ помірної тяжкості, а пацієнтів з категорії МІ помірної тяжкості — у категорію легкого МІ.

Загальна оцінка базової щоденної активності за ІБ у вибірці дослідження після госпіталізації в ІЦ варіювала від 0 до 100 балів (медіана 35 балів, МКІ 5–75 балів). Розподіл початкових загальних оцінок за ІБ у вибірці дослідження поданий на рис. 1.

Як видно з рис. 1, більшість (53,0 %) учасників нашого дослідження після госпіталізації в ІЦ мали тяжкі порушення базової щоденної активності, про що свідчила загальна оцінка за ІБ від 0 до 40 балів. Водночас майже 20 % учасників дослідження мали високу функціональну спроможність (загальна оцінка за ІБ = 85–100 балів). У результаті проведеного лікування серед 239 пацієнтів, які були госпіталізовані в межах найгострішого або гострого періоду МІ і в яких була підсумкова оцінка за ІБ, у 169 (70,7 %) перед випискою з ІЦ оцінка за ІБ була 75–100 балів, що свідчить про функціональне відновлення і відповідність ступеня відновлення базової щоденної активності в ІЦ 90-денним результатам лікування в ІБ країн з високим рівнем доходів з урахуванням початкової тяжкості МІ та тривалості стаціонарного лікування.

При оцінюванні обмежень повсякденної життєдіяльності й потреби в сторонній допомозі оцінки за мШР у вибірці дослідження варіювали від 0–1 до 5 балів (медіана 4 бали, МКІ 3–5 балів). При оцінюванні за мШР після госпіталізації в ІЦ 68 (8,0 %) пацієнтів мали оцінку 0–1 бал, 95 (11,1 %) — оцінку 2 бали, 109 (12,8 %) — оцінку 3 бали, 223 (26,2 %) — 4 бали і 357 (41,9 %) — оцінку 5 балів. Розподіл пацієнтів, у яких було проведене оцінювання за мШР як після госпіталізації, так і перед випискою з ІЦ (n = 764), за тяжкістю обмежень життєдіяльності залежно від типу й підтипу МІ наведений у табл. 2.

Як показано в табл. 2, 689 (80,9 %) учасників нашого дослідження на початку лікування в ІЦ були залежними від сторонньої допомоги (оцінка за мШР = 3–5 балів). Більше того, 580 (68,1 %) пацієнтів на початку лікування мали тяжкі обмеження повсякденної життєдіяльності й велику потребу в сторонній допомозі (оцінка за мШР = 4–5 балів). Згідно з оцінками за мШР перед випискою порівняно з оцінками після госпіталізації більше ніж удвічі (з 20,1 до 45,1 %) зросла частка пацієнтів, у яких ступінь відновлення повсякденної життєдіяльності досяг рівня незалежності від сторонньої допомоги (мШР = 0–2 бали). Це стосувалось як пацієнтів з ІМІ (37,4 % порівняно з 16,6 %), так і пацієнтів з ВМК (7,9 % порівняно з 3,6 %). Серед учасників дослідження також більше ніж удвічі зменшилась частка пацієнтів з тяжкими обмеженнями життєдіяльності (мШР = 4–5 балів): з 66,6 до 31,1 % у цілому, з 51,9 до 23,5 % — у пацієнтів з ІМІ та з 14,7 до 7,9 % — у пацієнтів з ВМК. Розподіл за тяжкістю обмежень життєдіяльності пацієнтів з ІМІ, ВМК і всіх пацієнтів з МІ, у яких вони були оцінені за допомогою мШР після госпіталізації та перед випискою (n = 764), поданий на рис. 2.

Поряд з цим були проаналізовані відмінності оцінок тяжкості обмежень повсякденної життєдіяльності за мШР залежно від періоду МІ. Результати цього аналізу наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, у результаті проведеного в ІЦ лікування спостерігалось суттєве функціональне відновлення, про яке свідчить статистично значуще (p < 0,05) зменшення медіани оцінок тяжкості обмежень повсякденної життєдіяльності за мШР у всіх періодах МІ як у пацієнтів з ІМІ, так і в пацієнтів з ВМК, крім підгрупи пацієнтів з ВМК, які були госпіталізовані в пізньому підгострому періоді. У результаті проведеного лікування серед 258 пацієнтів, які були госпіталізовані в межах найгострішого або гострого періоду МІ і в яких була наявна підсумкова оцінка за мШР, у 184 (71,3 %) перед випискою з ІЦ оцінка за мШР була 0–3 бали. Динаміка медіани оцінок за мШР у пацієнтів, які були госпіталізовані в ІЦ у пізньому підгострому й віддаленому періодах МІ, у цілому виявилась значно меншою, ніж у пацієнтів, які були госпіталізовані в більш ранні терміни від початку захворювання.

Обговорення

Отже, у цьому ретроспективному обсерваційному дослідженні була оцінена динаміка неврологічного дефіциту й функціональної спроможності (базова щоденна активність і повсякденна життєдіяльність) у пацієнтів з МІ, які перебували на лікуванні в ІЦ, що дозволило продемонструвати позитивний вплив комплексної стаціонарної допомоги в умовах ІІБ у різних періодах захворювання. Отримані дані є додатковим підтвердженням результатів попередніх закордонних досліджень, які продемонстрували ефективність ІБ. Зокрема, відповідно до даних рандомізованого конт-рольованого клінічного випробування у Великій Британії, при лікуванні пацієнтів з МІ в ІБ порівняно з лікуванням у звичайній палаті за участі спеціальної інсультної команди були нижчими показники смертності впродовж 90 днів (3,9 % порівняно з 11,9 %) і впродовж 12 місяців (8,6 % порівняно з 22,8 %) і кращі показники функціональної спроможності, зокрема, нижчою була частота тяжких обмежень повсякденної життєдіяльності (мШР = 4–5 балів) через 3 місяці (17,2 % порівняно з 26,5 %) і через 12 місяців (14,6 % порівняно з 33,6 %) від початку захворювання, а також частота значних порушень базової щоденної активності (ІБ ≤ 80 балів) через 90 днів (18,5 % порівняно з 29,8 %) і через 1 рік (13,2 % порівняно з 31,5 %). Отже, результати цього дослідження свідчили, що госпіталізація в ІБ у ранньому періоді МІ має суттєві переваги над веденням пацієнтів у загальній медичній палаті навіть за підтримки команди фахівців [16]. Результати нашого дослідження свідчать, що відновлення базової щоденної активності в ІЦ, згідно з оцінками за ІБ і мШР перед випискою, відповідає 90-денним результатам лікування в ІБ країн з високим рівнем доходів з урахуванням початкової тяжкості МІ та тривалості стаціонарного лікування [16]. Разом з тим наші дані також вказують на позитивний вплив лікування у вітчизняному ІІБ на неврологічне й функціональне відновлення у різних періодах захворювання, хоча динаміка показників повсякденної життєдіяльності мала зворотну залежність від часу до госпіталізації в ІЦ (періоду МІ).

Специфічні процеси, які забезпечують переваги ІБ у зменшенні ризику смерті або залежності від сторонньої допомоги в пацієнтів з МІ, досі не зовсім зрозумілі [11, 12]. Govan et al. дійшли висновку, що поліпшення результатів лікування в пацієнтів, які були госпіталізовані в ІБ, порівняно з тими, хто перебував у звичайній палаті, пов’язане з відмінностями в тактиці лікувальних заходів. Зокрема, в ІБ частіше оцінюють вітальні функції, частіше призначають кисень і жарознижуючі засоби, приділяють більше уваги ранній мобілізації, профілактиці аспірації й адекватній нутритивній підтримці, що обумовлює нижчу частоту соматичних ускладнень у пацієнтів з МІ [17]. Переваги лікування в ІБ, імовірно, можна також пояснити прихильністю до клінічних настанов, що засновані на доказах, і найкращих практик, прагненням відновити фізіологічний гомеостаз, узгодженими зусиллями мультидисциплінарної команди, а також оцінюванням ризику, ранньою діагностикою і вчасним лікуванням неврологічних і соматичних ускладнень [8, 17, 18].

У Плані дій щодо інсульту в Європі на 2018–2030 рр. зазначено, що ІІБ — це спеціалізований підрозділ лікарні, де лікування гострих МІ поєднується з ранньою мобілізацією, міждисциплінарною реабілітацією і вторинною профілактикою відповідно до потреб пацієнта [19]. Відповідно до ключових принципів ІІБ особливостями тактики лікувальних заходів в ІЦ, що були пов’язані з суттєвим неврологічним й функціональним відновленням, було раннє залучення фізичних терапевтів, ерготерапевтів і логопедів (первинні консультації всіх фахівців упродовж перших 48 годин після госпіталізації), комплексне міждисциплінарне оцінювання неврологічних, функціональних, когнітивних та афективних порушень, визначення специфічних, досяжних, вимірюваних, важливих та узгоджених цілей щодо відновлення базової щоденної активності та повсякденної життєдіяльності, а також високий обсяг реабілітаційної допомоги та об’єднання зусиль команди для досягнення спільно визначених цілей. Це дозволило створити своєрідне мікросередовище (матрицю відновлення), коли всі дії міждисциплінарної команди є синергічними й спрямовані на якомога повніше відновлення, причому як лікувальні, так і реабілітаційні заходи є практично безперервними. Завдяки ранньому початку й достатній інтенсивності міждисциплінарна реабілітація сприяє реалізації потенціалу нейропластичності як здатності мозку до хімічних, структурних і функціональних змін під впливом діяльності та досвіду (Stinear C.M., 2020).

Висновки

1. Серед пацієнтів ІІБ переважають люди похилого й старечого віку (медіана 66,7 року, МКІ 57,7–75,0; 58 % пацієнтів віком ≥ 60 років), причому жінки старші за чоловіків (медіана 71,4 і 63,9 року відповідно, p < 0,001). Співвідношення ВМК (19,1 %) та ІМІ (80,9 %) в учасників дослідження (близько 1 : 4) є подібним до структури всіх госпіталізованих в Україні пацієнтів з гострим МІ.

2. Згідно із загальними оцінками за NIHSS, більше ніж дві третини (71 %) учасників дослідження після госпіталізації в ІЦ мають МІ помірної тяжкості (NIHSS = = 6–13 балів) або тяжкий МІ (NIHSS = 14–20 балів), у той час як частки легких МІ (NIHSS = 0–5 балів) і дуже тяжких (NIHSS ≥ 21 бал) МІ є суттєво меншими (17 і 12 % відповідно). Після стаціонарного лікування майже вдвічі більшою (43,1 % порівняно з 22,4 %) є частка пацієнтів з неврологічним дефіцитом, який відповідає легкому МІ, і більш ніж удвічі меншою (16,9 % порівняно з 36,9 %) є частка осіб з неврологічним дефіцитом, що відповідає тяжкому або дуже тяжкому МІ.

3. Більше ніж половина (53 %) учасників дослідження після госпіталізації в ІЦ мають тяжкі порушення базової щоденної активності (загальна оцінка за ІБ = 0–40 балів). У результаті проведеного лікування в 169 (70,7 %) з 239 пацієнтів, які були госпіталізовані у межах найгострішого або гострого періоду МІ, перед випискою з ІЦ оцінка за ІБ була 75–100 балів, що відповідає повному або майже повному відновленню базової щоденної активності. 4. Після госпіталізації в ІЦ 580 (68,1 %) пацієнтів мали тяжкі обмеження повсякденної життєдіяльності (мШР = 4–5 балів). Згідно з оцінками перед випискою, більше ніж удвічі (з 20,1 до 45,1 %) зросла частка пацієнтів, які були незалежні від сторонньої допомоги (мШР = 0–2 бали), а також більше ніж удвічі (з 66,6 до 31,1%) зменшилась частка пацієнтів з тяжкими обмеженнями життєдіяльності (мШР = 4–5 балів). Серед 258 пацієнтів, які були госпіталізовані в межах найгострішого або гострого періоду МІ, у 184 (71,3 %) перед випискою з ІЦ оцінка за мШР була 0–3 бали, що свідчить про сприятливий функціональний результат лікування.

5. Оптимізація тактики лікувальних заходів при стаціонарному лікуванні пацієнтів з МІ супроводжується статистично значущим (p < 0,05) зменшенням медіани прикінцевих оцінок як за NIHSS, так і за мШР і дозволяє в 71,3 % пацієнтів, які були госпіталізовані в ІІБ у гострому періоді МІ, досягти сприятливих ранніх функціональних результатів лікування (мШР = 0–3 бали) подібно до показників у гострих ІБ країн з високим рівнем доходів, таким чином підтвердивши можливість організації та успішного функціонування ІІБ у вітчизняній системі охорони здоров’я.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Автор не отримував фінансування на це дослідження.

Подяка. Автор дякує канд. фіз.-мат. наук, доценту В.Г. Гур’янову за допомогу в обробці даних.

Отримано/Received 25.01.2023

Рецензовано/Revised 05.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 10.02.2023

Список литературы

1. Feigin V.L., Brainin M., Norrving B., Martins S., Sacco R.L., Hacke W. et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet. 2022. Int. J. Stroke. 2022 Jan. 17(1). 18-29. doi: 10.1177/17474930211065917.

2. Tsao C.W., Aday A.W., Almarzooq Z.I., Alonso A., Beaton A.Z., Bittencourt M.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2022 Feb 22. 145(8). e153-e639. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052.

3. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021. 20. 795-820. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00252-0.

4. Brainin M., Feigin V.L., Norrving B., Martins S.C.O., Hankey G.J., Hachinski V.; World Stroke Organization Board of Directors. Global Prevention of Stroke and Dementia: The WSO Declaration. Lancet Neurol. 2020 Jun. 19(6). 487-488. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30141-1.

5. Pandian J.D., Sebastian I.A. Integrated approach to stroke burden: are we doing enough? Lancet Neurol. 2021. 20. 774. DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00287-8.

6. Bray B.D., Ayis S., Campbell J., Hoffman A., Roughton M., Tyrrell P.J. et al. Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England: prospective cohort study. BMJ. 2013 May 10. 346. f2827. doi: 10.1136/bmj.f2827.

7. Sun Y., Paulus D., Eyssen M., Maervoet J., Saka O. A syste-matic review and meta-analysis of acute stroke unit care: what’s beyond the statistical significance? BMC Med. Res Methodol. 2013 Oct 28. 13. 132. DOI: 10.1186/1471-2288-13-132.

8. Stroke prevention and treatment: an evidence-based approach / edited by J.L. Saver and G.J. Hankey. 2nd edition. Cambridge, United Kingdom: Cambridge University Press, 2021. P. 59-76.

9. Langhorne P., Ramachandra S.; Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2020 Apr 23. 4(4). CD000197. doi: 10.1002/14651858.CD000197.pub4.

10. Chan D.K., Cordato D., O’Rourke F., Chan D.L., Pollack M., Middleton S., Levi C. Comprehensive stroke units: a review of comparative evidence and experience. Int. J. Stroke. 2013 Jun. 8(4). 260-4. DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00850.x.

11. Langhorne P. The Stroke unit story: Where have we been and where are we going? Cerebrovasc. Dis. 2021. 50(6). 636-643. doi: 10.1159/000518934.

12. Langhorne P., de Villiers L., Pandian J.D. Applicability of stroke-unit care to low-income and middle-income countries. Lancet Neurol. 2012 Apr. 11(4). 341-8. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70024-8.

13. Lyden P. Using the National Institutes of Health Stroke Scale: A Cautionary Tale. Stroke. 2017 Feb. 48(2). 513-519. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015434.

14. Zhuo Y., Qu Y., Wu J., Huang X., Yuan W., Lee J., Yang Z., Zee B. Estimation of stroke severity with National Institutes of Health Stroke Scale grading and retinal features: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2021 Aug 6. 100(31). e26846. doi: 10.1097/MD.0000000000026846.

15. Bernhardt J., Hayward K.S., Kwakkel G., Ward N.S., Wolf S.L., Borschmann K. et al. Agreed definitions and a shared vision for new standards in stroke recovery research: The Stroke Reco-very and Rehabilitation Roundtable taskforce. Int. J. Stroke. 2017 Jul. 12(5). 444-450. doi: 10.1177/1747493017711816.

16. Kalra L., Evans A., Perez I., Knapp M., Swift C., Donaldson N. A randomised controlled comparison of alternative strategies in stroke care. Health Technol. Assess. 2005 May. 9(18). iii-iv. 1-79. doi: 10.3310/hta9180.

17. Govan L., Langhorne P., Weir C.J.; Stroke Unit Trialists Collaboration. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care? Further analysis of a systematic review. Stroke. 2007 Sep. 38(9). 2536-40. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.478842.

18. Ciccone A., Celani M.G., Chiaramonte R., Rossi C., Righetti E. Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 May 31. (5). CD008444. doi: 10.1002/14651858.CD008444.pub2.

19. Norrving B., Barrick J., Davalos A., Dichgans M., Cordonnier C., Guekht A. et al.; the Action Plan for Stroke in Europe Working Group. Action Plan for Stroke in Europe 2018–2030. Eur. Stroke J. 2018 Dec. 3(4). 309-336. doi: 10.1177/2396987318808719.

20. Stinear C.M., Lang C.E., Zeiler S., Byblow W.D. Advances and challenges in stroke rehabilitation. Lancet Neurol. 2020 Apr. 19(4). 348-360. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30415-6.