Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 19, №2, 2023

Визначення функціональної активності надниркових залоз у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу з різними гормонально-метаболічними фенотипами

Авторы: Прибила О.В., Зінич О.В., Кушнарьова Н.М., Ковальчук А.В., Шишкань-Шишова К.О.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Клінічні спостереження виявили низку додаткових фенотипів метаболічного синдрому, які відрізняються за ступенем обмінних порушень і співвідношенням підшкірної та вісцеральної жирової тканини, мають низку клінічних і метаболічних аналогій із синдромами ендогенного або екзогенного гіперкортицизму. Метою даної роботи було вивчити особливості функціональної активності надниркових залоз у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу залежно від фенотипових ознак: ступеня загального ожиріння та рівня вісцерального жиру (ВЖ). Матеріали та методи. До дослідження включено 89 хворих на ЦД 2-го типу (46 чоловіків та 43 жінки) віком від 32 до 85 років. Обстеження пацієнтів включало визначення антропометричних параметрів, композиції тіла методом біоелектричного імпедансу, оцінку стану ліпідного та вуглеводного обміну, рівнів кортизолу, дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-с) сироватки крові, активності ферменту 11-бета-гідроксистероїддегідрогенази (11β-ГСД). Результати. Дослідження гормонального фону показали, що в групі без ожиріння рівні інсуліну та С-пептиду вірогідно нижчі, а відношення кортизол/ДГЕА-с в обох підгрупах з високим рівнем ВЖ підвищене, що відображає дисбаланс анаболічних і катаболічних гормонів. Крім того, концентрація контрінсулінового гормону кортизолу, виміряного в сироватці крові пацієнтів після пробудження, перебувала у межах норми, але середнє значення в обох групах наближалось до її верхньої межі. Це дозволяє припустити наявність субклінічного гіперкортицизму, причиною якого може бути виявлена нами підвищена активність ферменту 11β-ГСД, що сприяє локальній продукції кортизолу у вісцеральній жировій тканині. Висновки. Описані нами гормональні та метаболічні зміни у виділених групах хворих на ЦД 2-го типу дозволяють говорити про порушення анаболічно-катаболічного балансу, що проявляються як в особливостях топографії жирової тканини, так і в порушеннях обмінних процесів, тобто у вигляді формування відповідного метаболічного фенотипу з катаболічною або анаболічною спрямованістю. Виявлення підгруп високого ризику дозволить розробити патогенетичні підходи для більш цілеспрямованої комплексної корекції наявних порушень.

Background. Clinical trials showed a number of additional phenotypes of metabolic syndrome. All of them differ in the type of metabolic disorders and the composition of subcutaneous and visceral adipose tissue. Some of phenotypes have a number of clinical and metabolic similarities with endogenous or exogenous hypercorticism syndromes. The purpose was to characterize the functional activity of the adrenal glands in type 2 diabetes depending on the phenotypic features: the degree of general obesity and the level of visceral fat. Material and methods. Our trial included 89 patients with type 2 diabetes (46 men and 43 women) aged 32 to 85 years. The examination included evaluation of anthropometric parameters, body composition by the bioelectrical impedance method, assessment of the lipid and carbohydrate metabolism, the level of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) in blood serum, and the activity of 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase (11β-HSD) enzyme. Results. Insulin and C-peptide levels were significantly lower in the non-obese group. The cortisol/DHEAS ratio was elevated in both subgroups with high levels of visceral fat as possible marker of imbalance of anabolic and catabolic hormones. In addition, the concentration of the cortisol, measured in the blood serum of the patients after waking up, was within the normal range. However, the average value in both groups was closer to its upper ranges. This may suggest the presence of subclinical hypercortisolism caused by an increased activity of 11β-HSD, which contributes to the local production of cortisol in visceral adipose tissue. Conclusions. The hormonal and metabolic changes that we found in our groups of patients with type 2 diabetes may indicate anabolic-catabolic imbalance, which is manifested both in the features of the topography of adipose tissue and in changes of metabolic processes, i.e. form the special metabolic phenotype with a catabolic or anabolic axis. Detection the subgroups at high risk allows to develop pathogenetic approaches to the most targeted comprehensive correction of existing violations.

Ключевые слова

цукровий діабет 2-го типу; композиція тіла; кортизол; дегідроепіандростерон-сульфат; фермент 11-бета-гідроксистероїддегідрогеназа; метаболічний фенотип; вісцеральний жир; ліпідний спектр

type 2 diabetes; body composition; cortisol; dehydroepiandrosterone sulfate; 11β-hydroxysteroid dehydrogenase; metabolic phenotype; visceral fat; lipids

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.19.2.2023.1252

Вступ

У процесі індивідуального розвитку кожної людини формується певний фенотип організму — комплекс зовнішніх і гормонально-метаболічних характеристик, що розвиваються на основі успадкованого генотипу під впливом умов навколишнього середовища. Ожиріння та метаболічний синдром (МС) є проявами патологічних фенотипів, які мають загальним підґрунтям стан інсулінорезистентності/гіперінсулінемії. На цьому тлі, за наявності певних зовнішніх умов та/або генетичної схильності, може розвинутися цукровий діабет (ЦД) 2-го типу [1, 2].

Доведено, що наявність загального ожиріння є незалежним чинником ризику дисметаболічних станів, однак клінічні спостереження виявили низку додаткових фенотипів МС, які відрізняються за ступенем обмінних порушень і співвідношенням підшкірної та вісцеральної жирової тканини [3, 4]. Надлишок вісцерального жиру може виникати як на тлі загального ожиріння, так і в худорлявих людей [5, 6].

При фенотипі абдомінального ожиріння спостерігається низка клінічних і метаболічних аналогій із синдромами ендогенного або екзогенного гіперкортицизму, зокрема дерегуляція гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової (ГГА) осі, збільшення продукції кортизолу, який сприяє накопиченню вісцерального жиру [7, 8]. Це, у свою чергу, провокує хронічне системне запалення з підвищеною секрецією прозапальних адипокінів, здатних викликати дисбаланс системи стресових/антистресових гормонів (кортизолу, дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-с)). Таке порочне коло може стати поштовхом для розвитку МС [9, 10].

Посилену периферичну продукцію кортизолу у вісцеральній жировій тканині пов’язують зі збільшенням експресії та активності ферменту 11β-гідроксистероїддегідрогенази типу 1 (11β-ГСД-1), який здійснює локальну внутрішньоклітинну конверсію неактивного кортизону в активний кортизол [11, 12]. Виявлено, що МС та ЦД 2-го типу супроводжуються змінами активності 11β-ГСД [13, 14].

Дегідроепіандростерону-сульфат є природним функціональним антагоністом кортизолу («антистресовим» гормоном), який, на противагу кортизолу, виявляє анаболічні ефекти, має антиглюкокортикоїдну активність у жировій тканині та мозку, зменшує вироблення прозапальних цитокінів [15–17].

Відношення рівнів ДГЕА-с і кортизолу розглядають як показник адренокортикальної активності і сумарних ефектів кортизолу, а також як ключовий маркер стійкості організму до стресу. Це відношення широко використовується у клінічних і експериментальних дослідженнях як чутливий індикатор активності ГГА-осі і балансу катаболічних/анаболічних процесів [18, 19].

Таким чином, дані літератури переконливо свідчать, що ЦД 2-го типу, тісно пов’язаний з фенотипами МС, може бути більш гетерогенним захворюванням, ніж вважали раніше. З огляду на той факт, що ЦД 2-го типу має субфенотипи з різною патофізіологічною основою, визначення цих субфенотипів може сприяти кращому розумінню ролі гормонального дисбалансу в розвитку метаболічних порушень. Детальне метаболічне фенотипування може стати корисним засобом для розкриття механізмів порушення обміну речовин при ЦД 2-го типу, виявлення осіб або підгруп високого ризику, індивідуалізації стратегій профілактики та лікування, а також сприяти успішній боротьбі з кардіометаболічними ускладненнями.

У відділенні вікової ендокринології та ендокринної фармакології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» було проведено клінічне дослідження, метою якого було з’ясувати особливості функціональної активності надниркових залоз у пацієнтів із ЦД 2-го типу залежно від фенотипових ознак: ступеня загального ожиріння та рівня вісцерального жиру.

Матеріали та методи

Обстежено 89 пацієнтів із ЦД 2-го типу, серед яких 43 жінки і 46 чоловіків віком від 32 до 85 років. Пацієнти отримували стабільну терапію антигіперглікемічними, антигіпертензивними та антигіперліпідемічними засобами (статинами). Хворі проходили клінічне обстеження у відділенні вікової ендокринології та клінічної фармакології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України».

Усі пацієнти підписували «Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції і знеболення» відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, розробленого на основі Гельсінської декларації 1975 року та її зміненого й доповненого варіанта 2000 року.

Обстеження пацієнтів включало визначення антропометричних параметрів (зріст, маса тіла, окружність талії та стегон). Композицію тіла оцінювали методом біоелектричного імпедансу аналізатором Tanita BC-545N (Японія). Для оцінки стану ліпідного обміну визначали концентрації в сироватці крові основних ліпідних фракцій — загального холестерину (ЗХС, нормальні величини до 4,5 ммоль/л), тригліцеридів (ТГ, норма до 1,7 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ, середній нормальний рівень до 3 ммоль/л; для хворих на ЦД 2-го типу ця норма становить до 2,5 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ, норма до 1,2 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ (за формулою Фридвальда, нормальний рівень 0,26–1,04 ммоль/л)). Розраховували індекс атерогенності (ІА = [ЗХС – ХС-ЛПВЩ]/ХС-ЛПВЩ). Визначали концентрацію сечової кислоти в сироватці крові. Стан вуглеводного обміну характеризували за показниками глікованого гемоглобіну (HbA1c), рівнями інсуліну та С-пептиду в крові (результати оцінювали за нормами, наданими сертифікованими лабораторіями м. Києва). Практично всі хворі мали некомпенсований ЦД 2-го типу (HbA1c понад 7,5 %).

Гормональний стан оцінювали за рівнями кортизолу, ДГЕА-с, активністю ферменту 11β-ГСД, визначеними з використанням сертифікованих діагностичних наборів реактивів для кількісного твердофазного імуноферментного аналізу виробництва LDN® Immunoassays (Німеччина) та торгової марки Cloud-Clone Corp. (США).

Статистичний аналіз здійснювали методом варіаційної статистики, використовуючи стандартні статистичні пакети MedStat v. 5.2. Результати подавали як медіану ± стандартна похибка (Ме ± m), із зазначенням нижнього і верхнього 95% довірчого інтервалу (95% ДІ). Нормальність розподілу отриманих результатів перевіряли за допомогою критерію Шапіро — Уїлка. Різницю між показниками визначали з використанням парного t-тесту Вілкоксона та вважали значущою при P < 0,05 за критерієм Стьюдента.

Результати

Обстежених пацієнтів було розподілено на дві групи залежно від ступеня загального ожиріння: група 1 — без ожиріння (ІМТ до 30 кг/м2), n = 42, чоловіки/жінки 26/16; група 2 — з ожирінням (≥ 30 кг/м2), n = 47, чоловіки/жінки 20/27. У кожній із цих груп виділено підгрупи залежно від рівня вісцерального жиру: а) ВЖ < 12 од.; б) ВЖ > 12 од.

Згідно з нашою гіпотезою, фенотипи з ожирінням і без ожиріння відрізняються між собою за гормональним підґрунтям, тобто на формування інсулінорезистентності, метаболічних і морфологічних змін у худорлявих і огрядних пацієнтів із ЦД 2-го типу переважний вплив справляють відповідно катаболічні (стресові гормони кортизол, катехоламіни) або анаболічні гормони (інсулін, ДГЕА-с). Обидва типи гормонів сприяють накопиченню вісцерального жиру, розвитку інсулінорезистентності, дисглікемії та дисліпідемії, але за рахунок різних механізмів.

Дослідження гормонального профілю (табл. 1) показали, що в загальній групі 1 рівні інсуліну та С-пептиду вірогідно нижчі, ніж у групі 2, а підгрупа 1а із низьким рівнем ВЖ відрізнялася найнижчим рівнем інсулінемії. При цьому накопичення ВЖ у підгрупі 2б могло стимулювати також відносно високий рівень кортизолу — 20,52 ± 1,43 мкг/дл проти 15,23 ± 1,02 мкг/дл у підгрупі 2а (P < 0,05). Отже, для групи з ожирінням можемо відзначити більш виражений анаболічний вплив інсуліну щодо відкладення жиру в підшкірному депо, поряд із ростом ВЖ під дією кортизолу.

Виявлено, що відношення кортизол/ДГЕА-с було вірогідно вищим у підгрупах з високим умістом ВЖ в обох групах пацієнтів, становлячи 0,18 ± 0,02 у підгрупі 1а проти 0,24 ± 0,02 у підгрупі 1б та 0,12 ± 0,01 проти 0,17 ± 0,01 у підгрупах 2а та 2б відповідно (P < 0,05). Менша величина відношення в обох підгрупах з нормальним рівнем ВЖ може свідчити про кращу компенсацію ГГА-осі. Нами не виявлено різниці між дослідженими групами в рівнях іншого анаболічного гормону — ДГЕА-с унаслідок значного розкиду індивідуальних даних (у межах широкої норми — 39–464 мкг/дл), проте можна помітити більше відношення кортизол/ДГЕА-с у підгрупах із високим рівнем ВЖ, що відображає дисбаланс цих гормонів (P < 0,05).

Рівень кортизолу практично в усіх обстежених пацієнтів перебував у межах норми, але середнє значення в обох групах наближалося до його верхньої межі (20,27 ± 1,28 мкг/дл у групі 1 та 20,60 ± 1,34 мкг/дл у групі 2), тобто є підстави говорити про можливий субклінічний гіперкортицизм у цих хворих. Його причиною може бути підвищена активність ферменту 11β-ГСД, який сприяє локальній продукції кортизолу в жировій тканині [13, 14], особливо в підгрупі 2а з високим рівнем ВЖ, у якій спостерігалася вища активність 11β-ГСД на тлі найбільшого відношення кортизол/ДГЕА-с.

З огляду на те, що збалансований вплив анаболічних та катаболічних гормонів визначає гомеостаз вуглеводів, ліпідів та пуринів в організмі, нами проведено аналіз показників ліпідного спектра сироватки крові, рівня урикемії та добової екскреції сечової кислоти, а також рівнів деяких комбінованих морфометаболічних індексів у групах хворих на ЦД 2-го типу з різними фенотипами.

У пацієнтів підгрупи 1а (без загального і вісцерального ожиріння) виявлено ліпші (близькі до рекомендованих значень) показники ТГ, загального холестерину, ЛПВЩ, ЛПДНЩ порівняно з рештою підгруп. Відповідно у цій підгрупі відносно низький індекс атерогенності та індекс вісцерального ожиріння. Беручи до уваги те, що у підгрупах з ожирінням відзначено більш високий середній рівень інсуліну, можна припустити, що гіпертригліцеридемія у цих осіб пов’язана з анаболічним впливом інсуліну, який стимулює процес ліпогенезу з утворенням ТГ та їх накопиченням у жировій тканині [20–22]. У свою чергу, посилення синтезу жирних кислот, як відомо, створює умови для посилення біосинтезу de novo пуринових основ, особливо у вісцеральній жировій тканині. У результаті нами спостерігався вищий рівень урикемії в обох підгрупах із високим рівнем ВЖ (282,4 ± 12,3 мкмоль/л та 346,3 ± 12,2 мкмоль/л відповідно у підгрупах 1б і 2б) порівняно з підгрупами з нормальним рівнем ВЖ (282,4 ± 12,3 мкмоль/л та 309,7 ± 11,0 мкмоль/л відповідно у підгрупах 1а і 2а).

Обговорення

Відмінність між пацієнтами без ожиріння та з ожирінням може полягати у переважних гормональних механізмах, які сприяють росту ВЖ. Якщо у худорлявих людей перерозподілу жиру до абдомінального депо сприяють насамперед стресові гормони, при меншому відкладенні підшкірного жиру, то в огрядних осіб, очевидно, переважає анаболічний ефект інсуліну на обидва жирові депо в організмі. В обох підгрупах із високим рівнем ВЖ (1б і 2б) нами виявлено вищий рівень кортизолу та відношення кортизолу до його функціонального антагоніста ДГЕА-с порівняно з підгрупами з нормальним рівнем ВЖ, при цьому лише в підгрупі 1б зафіксована вища активність 11β-ГСД у сироватці крові. Підвищення кортизолу може бути пов’язано з локальною позанаднирковою продукцією кортизолу в жировій тканині, але, з урахуванням даних про те, що гіперліпідемія зменшує експресію 11β-ГСД1 у печінці та жировій тканині, можна частково пояснити відсутність збільшення активності ферменту в сироватці крові при ожирінні [23, 24]. Це припущення потребує додаткових досліджень, які не входили до завдань цієї роботи.

Bиявлені нами гормональні та метаболічні зміни у виділених групах хворих на ЦД 2-го типу дозволяють говорити про порушення анаболічно-катаболічного балансу, що проявляється як в особливостях топографії жирової тканини, так і в порушеннях обмінних процесів, тобто у вигляді формування відповідного метаболічного фенотипу з катаболічною або з анаболічною спрямованістю. На основі метаболічного фенотипування та визначення переважних механізмів розвитку метаболічних та композиційних порушень стане можливим визначення патофізіологічних механізмів порушень обміну речовин, виявлення підгруп високого ризику для визначення шляхів оптимізації профілактики та лікування ЦД 2-го типу та кардіометаболічних захворювань з метою розробки патогенетичних підходів для більш цілеспрямованої комплексної корекції наявних порушень.

Висновки

Дослідження гормонального фону показали, що в групі без ожиріння рівні інсуліну та С-пептиду вірогідно нижчі, а відношення кортизол/ДГЕА-с в обох підгрупах із високим рівнем ВЖ підвищене, що відображає дисбаланс анаболічних і катаболічних гормонів.

Концентрація контрінсулінового гормону кортизолу, виміряного в сироватці крові пацієнтів після пробудження, перебувала у межах норми, але середнє значення в обох групах наближалося до її верхньої межі, що дозволяє припустити наявність субклінічного гіперкортицизму, причиною якого може бути виявлена нами підвищена активність ферменту 11β-ГСД, який сприяє локальній продукції кортизолу у вісцеральній жировій тканині.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Стаття підготовлена в рамках бюджетного фінансування Національної академії медичних наук України (наукова тема № 538).

Внесок авторів у підготовку статті. Прибила О.В. — підготовка статті, набір пацієнтів і аналіз даних; Зінич О.В. — аналіз проблеми і розробка концепції статті; Кушнарьова Н.М., Ковальчук А.В., Шишкань-Шишова К.О. — набір пацієнтів і аналіз даних.

Отримано/Received 17.12.2022

Рецензовано/Revised 10.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 07.03.2023

Список литературы

Prybyla O., Zinych O., Kushnareva N., Kovalchuk A., Korpachev V., Shuprovych V., Shyshkan-Shyshova K. Peculiarities of uric acid metabolism in men and women with type 2 diabetes mellitus depending on phenotypes. Problems of Endocrine Pathology. 2022. 79(1). 57-64. https://doi.org/10.21856/j-PEP.2022.1.08.
Abolhasani M., Maghbouli N., Sazgara F., Karbalai Saleh S., Tahmasebi M., Ashraf H. Evaluation of several anthropometric and metabolic indices as correlates of hyperglycemia in overweight/obese adults. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2020 Jul 2. 13. 2327-2336. doi: 10.2147/DMSO.S254741.
Czeczelewski M., Czeczelewski J., Czeczelewska E., Galczak-Kondraciuk A. Association of body composition indexes with cardio-metabolic risk factors. Obesity Medicine. 2020. 17. 100171. doi: 10.1016/j.ypmed.2014.07.001.
Engin A. The Definition and Prevalence of Obesity and Metabolic Syndrome. Adv. Exp. Med. Biol. 2017. 960. 1-17. doi: 10.1007/978-3-319-48382-5_1. PMID: 28585193.
Goossens G.H. The metabolic phenotype in obesity: fat mass, body fat distribution, and adipose tissue function. Obes. Facts. 2017. 10(3). 207-215. doi: 10.1159/000471488.
Lee R., Harris C., Wang J. Glucocorticoid receptor and adipocyte biology. Nucl. Receptor Res. 2018. 5. 101373. doi: 10.32527/2018/101373.
Lee B.J., Nam J., Kim J.Y. Predictors of metabolic abnormalities in phenotypes that combined anthropometric indices and triglycerides. BMC. Complem. Altern. Med. 2016. 16(59). 1-12. doi: 10.1186/s12906-016-1024-1.
Joseph J., Wang X., Roux A. Antecedent longitudinal changes in body mass index are associated with diurnal cortisol curve features: The multi-ethnic study of atherosclerosis. Metabolism. 2017. 68. 95-107. doi: 10.1016/j.metabol.2016.12.001.
Paredes S., Ribeiro L. Cortisol: the villain in metabo–lic syndrome? Rev. Assoc. Med. Bras. 2014. 60(1). 84-92. doi: 10.1590/1806-9282.60.01.017.
VanRaalte D., Diamant M. Steroid diabetes: from mechanism to treatment? Neth. J. Med. 2014. 72(2). 62-72. PMID: 24659588.
Dube S., Norby B.J., Pattan V., Carter R.E., Basu A., Basu R. 11β-hydroxysteroid dehydrogenase types 1 and 2 activity in subcutaneous adipose tissue in humans: implications in obesity and diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015 Jan. 100(1). E70-6. doi: 10.1210/jc.2014-3017. PMID: 25303491; PMCID: PMC4283013.
Shukla R., Basu A.K., Mandal B., Mukhopadhyay P., Mai–ty A., Chakraborty S., Devrabhai P.K. 11β Hydroxysteroid dehydrogenase-1 activity in type 2 diabetes mellitus: a comparative study. BMC Endocr. Disord. 2019 Jan 24. 19(1). 15. doi: 10.1186/s12902-019-0344-9. PMID: 30678666; PMCID: PMC6345010.
Yildiz M., Isik E., Abali Z.Y., Keskin M., Ozbek M.N., Bas F., Ucakturk S.A., et al. Clinical and Hormonal Profiles Correlate with Molecular Characteristics in Patients with 11β-Hydroxylase Deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2021 Aug 18. 106(9). e3714-e3724. doi: 10.1210/clinem/dgab225. PMID: 33830237.
Elfekih H. Congenital adrenal hyperplasia due to 11-Beta-hydroxylase deficiency in a Tunisian family. Pan African Medical J. 2020. 36. 226. 10.11604/pamj.2020.36.226.24270.
Tirabassi G., Muscogiuri G., Colao A., Bale G. Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis increases central body fat accumulation in males affected by diabetes mellitus and late-onset hypogonadism. Endocr. Pract. 2016. 22(4). 427-433. doi: 10.4158/EP151064.OR.
Aoki K., Terauchi Y. Effect of dehydroepiandrosterone (DHEA) on diabetes mellitus and obesity. Vitam. Horm. 2018. 108. 355-365. doi: 10.1016/bs.vh.2018.01.008.
Karbowska J., Kochan Z. Effects of DHEA on metabolic and endocrine functions of adipose tissue. Horm. Mol. Biol. Clin. Investig. 2013. 14(2). 65-74. doi: 10.1515/hmbci-2013-0009.
McNelis J.C., Manolopoulos K.N., Gathercole L.L., Bujalska I.J., Stewart P.M., Tomlinson J.W., Arlt W. Dehydroepiandrosterone exerts antiglucocorticoid action on human preadipocyte proliferation, differentiation, and glucose uptake. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2013 Nov 1. 305(9). E1134-44. doi: 10.1152/ajpendo.00314.2012. Epub 2013 Sep 10. PMID: 24022868; PMCID: PMC3840204.
Qiao S., Li X., Zilioli S. Hair measurements of cortisol, DHEA, and DHEA to cortisol ratio as biomarkers of chronic stress among people living with HIV in China: Known-Group Validation. PLoS One. 2017. 12(1). e0169827. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169827.
de Waard E.A.C., Driessen J.H.M., de Jong J.J.A., van Geel T.A.C.M., Henry R.M.A., van Onzenoort H.A.W., Schram M.T., et al. The association between insulin use and volumetric bone mineral density, bone micro-architecture and bone strength of the distal radius in patients with type 2 diabetes — The Maastricht study. Bone. 2017 Aug. 101. 156-161. doi: 10.1016/j.bone.2017.05.004. Epub 2017 May 6. PMID: 28487133.
Кovalchuk A., Zinych О., Korpachev V., Кushnareva N., Prybyla О., Shishkan-Shishova K. Osteocalcin: the relationship between bone metabolism and glucose homeostasis in diabetes mellitus. International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2021. 17(4). 322-328. https://doi.org/10.22141/2224-0721.17.4.2021.237347.
Yin J., Ren W., Huang X., Deng J., Li T., Yin Y. Potential mechanisms connecting purine metabolism and cancer therapy. Front. Immunol. 30 July 2018. https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.01697.
Espíndola-Antunes D., Kater C.E. Adipose tissue expression of 11beta-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1 in cushing’s syndrome and in obesity. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2007. 51 (8). https://doi.org/10.1590/S0004-27302007000800027.
Petrus P., Rosqvist F., Edholm D., Mejhert N., Arner P., Dahlman I., Rydén M., et al. Saturated fatty acids in human visceral adipose tissue are associated with increased 11-β-hydroxysteroid-dehydrogenase type 1 expression. Lipids Health Dis. 2015 May 2. 14. 42. doi: 10.1186/s12944-015-0042-1. PMID: 25934644; PMCID: PMC4424543.