Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" Том 57, №1, 2023

Причини невдач відомих способів антирефлюксних лапароскопічних втручань при грижах стравохідного отвору діафрагми

Авторы: Шевченко Б.Ф., Пролом Н.В., Бабій О.М., Тарабаров С.О., Сімонова О.В., Зеленюк О.В.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Мета дослідження: порівняти ефективність та безпеку відомих лапароскопічних антирефлюксних втручань при лікуванні грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) та встановити причини їх невдач при ретроспективному дослідженні. Матеріали та методи. У ретроспективному порівняльному дослідженні проаналізовані віддалені результати основних способів лапароскопічної пластики ГСОД різних типів та ступенів. Пацієнти, яким виконано фундоплікацію за Nissen, увійшли до групи 1 — це 74 особи (56,5 %). До групи 2 увійшли 37 (28,2 %) пацієнтів, яким виконано фундоплікацію за Toupet, а до групи 3 увійшли 20 (15,3 %) пацієнтів, яким виконано фундоплікацію за Dor. Дослідження включає пацієнтів, прооперованих у клініці інституту за 7-річний період, з можливістю клінічної оцінки віддалених результатів і виключенням факторів, що впливають на результати пластики. Усім пацієнтам проводили рентгенологічне та ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, манометрію. Результати. При аналізі скарг обстежених хворих 1, 2, 3 груп у післяопераційному періоді можна зазначити, що найбільш статистично вагомими показниками були дисфагія, регургітація, кашель, печія, здуття живота, тяжкість у животі після їжі, біль за грудиною, (p < 0,05, точний критерій F). Під час ендоскопічного дослідження рефлюкс-езофагіт був виявлений у 16 (21,6 %) пацієнтів 1 групи, у 7 (18,9 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи. Ерозії нижньої третини стравоходу виявлено у 14 (18,9 %) пацієнтів 1 групи, у 6 (16,2 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи. В 1 (1,4 %) пацієнта 1 групи в післяопераційному періоді під час ендоскопічного дослідження було виявлено стриктуру стравоходу. Ознаки наявності «другого входу» в шлунок виявлено у 16 (13,5 %) пацієнтів 1 групи, у 5 (13,5 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи. В 1 (1,3 %) пацієнта 1 групи відмічено дислокацію фундоплікаційної манжетки, як наслідок — деформація стравохідно-шлункового переходу та больовий синдром. Спазм воротаря виявлено у 8 (8,8 %) пацієнтів 1 групи, у 3 (2,9 %) пацієнтів 2 групи та в 1 (5,0 %) пацієнта 3 групи. Під час рентгенологічного дослідження було виявлено рецидивну ГСОД: в 1 групі — у 10 (13,5 %), у 2 групі — у 5 (13,5 %) пацієнтів, у 3 групі — у 2 (10,0 %) пацієнтів. При оцінці якості життя (ЯЖ) пацієнтів після оперативних втручань виявлено, що у 1 групі середній бал ЯЖ за опитувальником GERD-HRQL становив (11,0 ± 5,5 (3–35)) бала, у 2 групі — (19,0 ± 8,0 (3–35)) бала, у 3 групі — (16,0 ± 7,3 (3–35)) бала, тобто був досить високим у всіх групах. Розподіл за задоволеністю станом у 1 групі був таким: задоволені — 34 пацієнти (45,9 %), частково задоволені — 24 пацієнти (32,4 %), незадоволені — 16 пацієнтів (21,6 %). Розподіл за задоволеністю станом у 2 групі був таким: задоволені — 16 пацієнтів (43,2 %), частково задоволені — 14 пацієнтів (37,8 %), незадоволені — 7 пацієнтів (19,0 %). Розподіл за задоволеністю станом у 3 групі був таким: задоволені — 9 пацієнтів (45,0 %), частково задоволені — 8 пацієнтів (40,0 %), незадоволені — 3 пацієнти (15,0 %). У віддаленому післяопераційному періоді ускладнення мали місце у 40 (54,1 %) пацієнтів 1 групи (пілороспазм, дисфагія, диспептичні розлади, рефлюкс-езофагіт, стриктури стравоходу), у 14 (37,8 %) пацієнтів 2 групи та у 6 (30,0 %) пацієнтів 3 групи. Вірогідних відмінностей за частотою післяопераційних ускладнень між групами не було (54,1 проти 37,8 %, p > 0,05, точний критерій F; 54,1 проти 30,0 %, p > 0,05, точний критерій F; 37,8 проти 30,0 %, p > 0,05, точний критерій F). Висновки. 1. Частка пацієнтів, які незадоволені результатами оперативного втручання за даними GERD-HRQL, після фундоплікації за Nissen становила 21,6 % (11,0 ± 5,5 бала), після фундоплікації за Toupet — 19,0 % (19,0 ± 8,0 бала), після фундоплікації за Dor — 15,0 % (16,0 ± 7,3 бала). 2. Невдачі відомих способів антирефлюксних лапароскопічних втручань при ГСОД пов’язані з руйнуванням складових фізіологічної кардії і мали місце у 40 (54,1 %) пацієнтів 1 групи (пілороспазм, дисфагія, диспептичні розлади, рефлюкс-езофагіт, стриктури стравоходу), у 14 (37,8 %) пацієнтів 2 групи та у 6 (30,0 %) пацієнтів 3 групи. 3. Фундоплікація за Nissen в післяопераційному періоді значно частіше супроводжувалася дисфагією та пілороспазмом порівняно з фундоплікаціями за Toupet та Dor (p < 0,05).

Background. The objective: to compare the effectiveness and safety of known laparoscopic antireflux interventions in the treatment of hiatal hernia and to detect the causes for their failure in a retrospective study. Materials and methods. In a retrospective comparative study, the long-term results of using the main methods of laparoscopic plastic surgery for hiatal hernias of various types and degrees were analyzed. Seventy-four (56.5 %) patients who underwent Nissen fundoplication were included in group 1. Group 2 consisted of 37 (28.2 %) people who underwent Toupet fundoplication and group 3 included 20 (15.3 %) patients who underwent Dor fundoplication. The study includes patients operated in the clinic of the institute over a 7-year period, with the possibility of clinical evaluation of long-term results and the exclusion of factors affecting the results of plastic surgery. All patients underwent X-ray and endoscopic examinations of the esophagus, stomach, duodenum, as well as manometry. Results. When analyzing the complaints of patients from groups 1–3 in the postoperative period, it can be noted that the most statistically significant indicators were dysphagia, regurgitation, cough, heartburn, bloating, stomach heaviness, pain behind the sternum (p < 0.05, exact F test). During endoscopic examination, reflux esophagitis was detected in 16 (21.6 %) patients of group 1, in 7 (18.9 %) of group 2, and in 2 (10.0 %) patients of group 3. Erosions of the lower third of the esophagus were found in 14 (18.9 %) patients from group 1, in 6 (16.2 %) from group 2, and in 2 (10.0 %) patients from group 3. Esophageal stricture was detected in 1 (1.4 %) patient from group 1 in the postoperative period during endoscopic examination. Signs of a “second entrance” to the stomach were found in 16 (13.5 %) patients of group 1, in 5 (13.5 %) of group 2, and in 2 (10.0 %) of group 3. Dislocation of the fundoplication cuff was noted in 1 (1.3 %) patient of group 1, resulting in deformation of the esophagogastric junction and pain syndrome. Pylorospasm was found in 8 (8.8 %) patients from group 1, in 3 (2.9 %) from group 2 and in 1 (5.0 %) patient from group 3. During the X-ray examination, recurrent hiatal hernia was detected: in group 1 — in 10 (13.5 %) cases, in group 2 — in 5 (13.5 %), in group 3 — in 2 (10.0 %). When assessing the quality of life of patients after surgical interventions, it was found that in group 1, the average score on the Gastroesophageal Reflux Disease — Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) questionnaire was (11.0 ± 5.5 (3–35) points, in group 2 — (19.0 ± 8.0 (3–35)), in group 3 — (16.0 ± 7.3 (3–35)) points, which was quite high in all groups. The distribution of satisfaction with the condition in group 1 was as follows: satisfied — 34 (45.9 %) patients, partially satisfied — 24 (32.4 %), unsatisfied — 16 (21.6 %). The distribution of satisfaction with the condition in group 2 was as follows: satisfied — 16 (43.2 %) patients, partially satisfied — 14 (37.8 %), unsatisfied — 7 (19.0 %). The distribution of satisfaction with the condition in group 3 was as follows: satisfied — 9 (45.0 %) patients, partially satisfied — 8 (40.0 %), unsatisfied — 3 (15.0 %). In the distant postoperative period, complications (pylorospasm, dysphagia, dyspeptic disorders, reflux esophagitis, esophageal strictures) occurred in 40 (54.1 %) patients of group 1, in 14 (37.8 %) of group 2, and in 6 (30.0 %) of group 3. There were no significant differences in the frequency of postoperative complications between groups (54.1 vs. 37.8 %, p > 0.05, exact F test; 54.1 vs. 30.0 %, p > 0.05, exact F test; 37.8 vs. 30.0 %, p > 0.05, exact F test). Conclusions. 1. The number of patients who are unsatisfied with the results of surgery according to GERD-HRQL questionnaire, was 21.6 % ((11.0 ± 5.5) points) after Nissen fundoplication, 19.0 % ((19.0 ± 8.0) points) after Toupet fundoplication, and 15.0 % ((16.0 ± 7.3) points) after Dor fundoplication. 2. Failures of the known methods of antireflux laparoscopic interventions for hiatal hernia are associated with the destruction of the components of the physiological cardia and occurred in 40 (54.1 %) patients of group 1 (pylorospasm, dysphagia, dyspeptic disorders, reflux esophagitis, esophageal strictures), in 14 (37.8 %) in group 2 and in 6 (30.0 %) in the third group. 3. Nissen fundoplication in the postoperative period was significantly more often accompanied by dysphagia and pylorospasm compared to Toupet and Dor fundoplications (p < 0.05).

Ключевые слова

неспроможність фізіологічної кардії; грижа стравохідного отвору діафрагми; лапароскопічна фундоплікація; крурорафія

incompetence of the gastric cardia; hiatal hernia; laparoscopic fundoplication; cruroraphy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.57.1.2023.527

Вступ

Грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД) посідають одне з перших місць за поширеністю в сучасній гастроентерології. Вважається, що ГСОД трапляються в 2,5–5 % дітей, у 10–15 % людей, молодших за 30 років, та в 50–60 % у пацієнтів, яким за 50 років. Нерідко ГСОД не мають клінічних проявів та виявляються при загальному обстеженні пацієнта, тому це є актуальною проблемою [1, 2].

Антирефлюксна консервативна терапія (блокатори протонної помпи, прокінетики, антациди) має симптоматичний характер та поліпшує якість життя (ЯЖ) пацієнтів, але не усуває основні причини захворювання. Оскільки одна з причин цього захворювання — неспроможність нижнього сфінктера стравоходу (НСС) з пролабуванням слизової оболонки (СО) через стравохідний отвір діафрагми, іноді — дна і тіла шлунка, єдиним радикальним способом лікування є оперативне втручання. Запропоновано багато способів виконання таких оперативних втручань і лапароскопічним, і відкритим доступом [2, 3].

На сьогодні у світі розроблено й запроваджено низку хірургічних лікувальних стратегій при ГСОД, що направлені на корекцію анатомічних і фізіологічних порушень: усунення грижі, корекцію антирефлюксної функції кардії завдяки фундоплікації і крурорафії, забезпечення вільного пасажу їжі [4, 5]. Враховуючи, що лапароскопічні втручання значно зменшують операційну травму, тривалість оперативних втручань і частоту операційних ускладнень, операції з приводу ГСОД проводять цим способом [6, 7].

Оперативні втручання з приводу ГСОД включають наступні етапи: виконання доступу; мобілізація езофагокардіального переходу; корекція розмірів стравохідного отвору діафрагми; збільшення протяжності і тиску НСС; фіксація НСС у черевній порожнині. Існує велика кількість оперативних втручань, що застосовують при хірургічному лікуванні ГСОД та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), які можна розподілити на групи: лапароскопічна фундоплікація за Nissen; лапароскопічна фундоплікація за Toupet; лапароскопічна фундоплікація за Dor [8]. Методика Nissen, при якій дно шлунка на 360° обертається навколо внутрішньочеревного відділу стравоходу у вигляді манжети, є найбільш надійною, на думку багатьох авторів, і тому найчастіше використовується [2, 8]. Рідше виконується фундоплікація за Toupet, дно шлунка при цьому на 180 або 270° обертається навколо внутрішньочеревного відділу стравоходу та по задній поверхні. Ще рідше проводиться операція за Dor, при якій передню стінку фундального відділу шлунка укладають попереду абдомінального відділу стравоходу і фіксують до його правої стінки, при цьому в перший шов обов’язково захоплюється стравохідно-діафрагмальна зв’язка [2, 8]. C. Andolfi та співавт. (2017) було проведено огляд досліджень, який доводить, що найбільш часто використовували фундоплікацію за Nissen або Nissen-Rossetti, тоді як часткова фундоплікація (Toupet частіше, ніж Dor) виконувалася у пацієнтів із порушенням моторики стравоходу або не виконувалася зовсім [5].

Ефективність хірургічного лікування хворих із ГСОД та ГЕРХ становить 62–97 %, причому в довгостроковій перспективі (строки спостереження понад 5 років) цей показник збільшується до 80–96 %. Традиційно критеріями ефективності лікування в клінічних дослідженнях є фізикальні та лабораторно-інструментальні показники. Однак вони не здатні охарактеризувати самопочуття пацієнта і його функціонування в повсякденному житті, тобто його ЯЖ.

ЯЖ вірогідно поліпшується після антирефлюксних лапароскопічних операцій за результатами як коротко-, так і довготермінових досліджень, включно із загальними і специфічними оглядами [2, 8, 9].

Незважаючи на багаторічний досвід лапароскопічних втручань у хірургії ГСОД, розробка способів малоінвазивної корекції патологічних змін при ГСОД дотепер залишається актуальною. Незадовільні результати операцій, за даними різних авторів, становлять від 5,0 до 60,0 % (післяопераційна дисфагія — 3,7–24,0 %, причому в ранньому післяопераційному періоді цей показник може становити від 20,0 до 60,0 %, рецидив гастроезофагеального рефлюкса — 1,8–8,0 %, рецидив ГСОД — 1,0–2,0 %, gas-bloat-синдром — 2,0–23,0 %, біль в епігастрії — 1,0–2,8 %). До 3,6 % пацієнтів можуть потребувати повторного хірургічного втручання, а 59,9 % пацієнтів можуть знадобитися антирефлюксні препарати через 6 місяців і більше після операції. За даними різних авторів, у 4–18 % хворих виконуються повторні операції у терміни спостереження до 10 років [10, 11]. Найвища частота повторних операцій реєструється протягом 1 року після операції (1,7 % на рік) та неухильно зменшується протягом наступних 4 років, досягаючи 0,5 % на рік [4].

Отже, незважаючи на досягнення в хірургії стравоходу, в галузі лапароскопічного лікування ГСОД залишається безліч дискутабельних питань, які вимагають практичного вирішення.

Мета дослідження: порівняти ефективність та якість життя після відомих лапароскопічних антирефлюксних втручань при лікуванні грижі стравохідного отвору діафрагми та встановити причини їх невдач при ретроспективному дослідженні.

Матеріали та методи

Було проведено вивчення наслідків відомих способів лікування ГСОД при ретроспективному дослідженні у 131 хворого з ГСОД, який був прооперований за період з 2015 по 2021 р. у відділі хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України»: аксіальні ГСОД виявлено у 102 (77,9 %) — І тип; параезофагеальні ГСОД — у 18 (13,7 %) — ІІ тип; змішані ГСОД — в 11 (4,3 %) пацієнтів — ІІІ тип (код за МКХ-10 — К 44.). У ретроспективному порівняльному дослідженні проаналізовані віддалені результати основних способів лапароскопічної пластики ГСОД різних типів та ступенів. Пацієнти, яким виконано фундоплікацію за Nissen, увійшли до групи 1 — це 74 особи (56,5 %). До групи 2 увійшли 37 (28,2 %) пацієнтів, яким виконано фундоплікацію за Toupet, а до 3 групи увійшли 20 (15,3 %) пацієнтів, яким виконано фундоплікацію за Dor. Дослідження включає пацієнтів, прооперованих у клініці інституту за 7-річний період, з можливістю клінічної оцінки віддалених результатів і виключенням факторів, що впливають на результати пластики.

Для виявлення змін загальноклінічних показників крові у всіх хворих застосовували уніфіковану методику виконання загального аналізу крові, печінково-ниркових проб, коагулограми, показників вуглеводного обміну.

Для оцінки ЯЖ у всіх пацієнтів до та після хірургічного лікування проводили опитування за допомогою загального опитувальника GERD-HRQL та SF-36. GERD-HRQL складається з двох частин, що дозволяє розрахувати кількісний показник ЯЖ у балах — від 0 до 50 [8, 10]. Також використовували якісний показник задоволеності станом: задоволений, частково задоволений, незадоволений [8].

Для оцінки анатомо-функціонального стану стравохідно-шлункового переходу після операції пацієнтам проводили рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК). Рентгенологічне дослідження полягало в оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії стравоходу, шлунка, ДПК із застосуванням барію сульфату (код АТС VO8BF02) на апараті OPERA Т90 СEX. Рентгеноскопія проводилася до повного спорожнення стравоходу та/або шлунка з рентгенограмами під час дослідження. Застосовувалися спеціальні методики і прийоми для виявлення недостатності стравохідно-шлункового переходу та рецидиву ГСОД. Поліпозиційна рентгено–скопія проводилася у вертикальному, горизонтальному положенні пацієнта, у положенні Тренделенбурга, в момент підйому апарату, при форсованому диханні. Також усім пацієнтам проводили ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та ДПК, що виконували у відділенні мініінвазивних ендоскопічних втручань та інструментальної діагностики інституту за допомогою апарата EVIS EXERA III OLYMPUS 190 (з режимом NBI, високою роздільною здатністю — HD) та SonoScape UR-500 з режимом VIST, що дозволяє візуально оцінити стан СО стравоходу, шлунка, ДПК, з проведенням забору біоптатів для гістологічних досліджень. Під час ендоскопічного огляду ретельно вивчали діаметр стравоходу, його вміст, поверхню СО на предмет запалення та ерозій, оцінювали ділянку езофагокардіального переходу, НСС та ступінь зімкнення кардіальної складки. Після огляду стравоходу вивчали форму шлунка, оцінювали його розміри та вміст. Слизову оболонку шлунка оглядали у всіх відділах на предмет деформації, запалення, наявності геморагій, ерозій або виразок.

Дослідження проводилося з дотриманням біоетичних норм згідно з регламентом WMA, Helsinki Declaration of General Assembly of World Medical Association (2013) — «Ethical principles for medical research involving human subjects», чинним законодавством України, затверджено комісією з біоетики ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

Статистична обробка даних дослідження здійснювалася за допомогою програм MS Excel, IBM SPSS Statistics 17. Результати наведені у вигляді абсолютних та відносних частот. Порівняння даних, поданих у вигляді таблиці спряженості ознак, здійснювали за допомогою точного критерію F Фішера.

Результати

При аналізі скарг у віддаленому післяопераційному періоді можна зазначити, що найчастіше в 1 групі пацієнти скаржилися на здуття живота, дисфагію, тяжкість у животі та біль за грудиною, з вірогідною різницею порівняно з 2 та 3 групами (p < 0,05). Водночас регургітацію, печію, кашель частіше відзначали хворі, яким було виконано оперативні втручання за Dor (p < 0,05). У 3 групі найчастіше пацієнти скаржилися на відрижку без суттєвої різниці порівняно з іншими групами (p > 0,05) (табл. 1).

Під час ендоскопічного дослідження у віддаленому післяопераційному періоді рефлюкс-езофагіт був виявлений у 16 (21,6 %) пацієнтів 1 групи, у 7 (18,9 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи. Ерозії нижньої третини стравоходу виявлено у 14 (18,9 %) пацієнтів 1 групи, у 6 (16,2 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи, в 1 (1,4 %) пацієнта 1 групи було виявлено стриктуру стравоходу. Ознаки наявності «другого входу» в шлунок виявлено у 16 (13,5 %) пацієнтів 1 групи, у 5 (13,5 %) пацієнтів 2 групи та у 2 (10,0 %) пацієнтів 3 групи. В 1 (1,3 %) пацієнта 1 групи відмічено дислокацію фундоплікаційної манжетки, як наслідок — деформація стравохідно-шлункового переходу та больовий синдром (рис. 1). Спазм воротаря виявлено у 8 (8,8 %) пацієнтів 1 групи, у 3 (2,9 %) пацієнтів 2 групи та в 1 (5,0 %) пацієнта 3 групи.

При проведенні рентгенологічного дослідження у віддаленому післяопераційному періоді вивчали такі ознаки: переміщення частини шлунка в грудну порожнину, пролапс СО шлунка в дистальну частину стравоходу, газовий міхур шлунка, випрямлення кута Гіса, антиперистальтичні рухи стравоходу (рис. 2). Під час рентгенологічного дослідження було виявлено рецидивну ГСОД: у 1 групі — у 10 (13,5 %), у 2 групі — у 5 (13,5 %) пацієнтів, у 3 групі — у 2 (10,0 %) пацієнтів.

При оцінці ЯЖ пацієнтів після оперативних втручань виявлено, що у 1 групі середній показник ЯЖ за опитувальником GERD-HRQL становив (11,0 ± 5,5 (3–35)) бала, у 2 групі — (19,0 ± 8,0 (3–35)) бала, у 3 групі — (16,0 ± 7,3 (3–35)) бала, тобто був досить високим у всіх групах. Розподіл за задоволеністю станом у 1 групі був таким: задоволені — 34 пацієнти (45,9 %), частково задоволені — 24 пацієнти (32,4 %), незадоволені — 16 пацієнтів (21,6 %). Розподіл за задоволеністю станом у 2 групі був таким: задоволені — 16 пацієнтів (43,2 %), частково задоволені — 14 пацієнтів (37,8 %), незадоволені — 7 пацієнтів (19,0 %). Розподіл за задоволеністю станом у 3 групі був таким: задоволені — 9 пацієнтів (45,0 %), частково задоволені — 8 пацієнтів (40,0 %), незадоволені — 3 пацієнти (15,0 %).

У термін від 2 до 4 років після операцій ускладнення мали місце у 40 (54,1 %) пацієнтів 1 групи, у 14 (37,8 %) — 2 групи та у 6 (30,0 %) — 3 групи, без вірогідної різниці між групами (p > 0,05).

Водночас при оцінці окремих видів ускладнень встановлено, що дисфагія та пілороспазм в 7 та 5 разів частіше виявлялися в 1 групі порівняно як з 2, так і з 3 групою відповідно (p < 0,05). Диспептичні розлади найчастіше спостерігали також в 1 групі — 33,8 % випадків, що переважало частоту виявлення в 2 та 3 групах в 6,7 та 4,1 раза відповідно (p < 0,05) (табл. 2).

У віддаленому періоді після виконання операцій анатомічний рецидив ГСОД діагностовано з однаковою частотою при застосуванні методик Nissen та Toupet — 13,5 % випадків (табл. 3). Анатомічний рецидив ГСОД найчастіше встановлено після виконання оперативних втручань за методикою Dor — 20,0 % випадків, тоді як поєднання анатомічного та функціонального рецидивів частіше спостерігали після виконання операцій за методикою Toupet — 13,5 % випадків. За частотою анатомічних рецидивів вірогідної різниці між групами не виявлено (p > 0,05).

Обговорення

Основною причиною виникнення ГСОД є порушення функціонування антирефлюксного бар’єра, який забезпечує фізіологічна кардія. Під поняттям фізіологічної кардії розуміють анатомічні утворення ділянки стравохідно-шлункового переходу, які забезпечують його клапанну функцію, а саме дещо підвищений тонус черевного відділу стравоходу (зона нижнього сфінктера стравоходу); більш високий (на 10 мм вод.ст.) тиск у цій частині стравоходу, ніж у шлунку; гострий кут Гіса (кут між стінкою стравоходу і дном шлунка) — чим він гостріше, тим потужніше клапанний ефект кардії; клапан Губарєва, що являє собою складку слизової, утворену в місці переходу медіальної стінки стравоходу в медіальну стінку дна шлунка; газовий міхур шлунка, який підтримує функцію клапана Губарєва; ніжки стравохідного отвору діафрагми (частіше медіальна), що утворюють м’язове кільце навколо стравоходу; ліва шлункова артерія, яка частково фіксує абдомінальний і грудний відділи стравоходу; діафрагмально-стравохідна мембрана Лаймера — Бертеллі — серозна оболонка, що покриває і фіксує абдомінальний відділ стравоходу.

Неспроможністю фізіологічної кардії супроводжуються такі захворювання, як ГЕРХ та ГСОД [1, 3]. Діаг–ностика ГСОД ґрунтується на клінічній картині та інструментальних методах дослідження.

Єдиний радикальний спосіб ліквідувати ГСОД й усунути гастроезофагеальний рефлюкс — оперативне втручання, що направлене на відновлення насамперед антирефлюксної функції фізіологічної кардії шлунка. Сьогодні найпоширенішими серед більшості хірургічних методів лікування ГСОД є операції за Nissеn, Toupett та Dor, метою яких є відновлення фізіологічного кута Гіса і створення штучного шлунково-стравохідного клапана [8, 9, 12, 13]. Збільшення протяжності і тиску НСС досягається за допомогою однієї з методик фундоплікації. Спосіб Nissen: дно шлунка на 360° обертається навколо внутрішньочеревного відділу стравоходу у вигляді манжети. При виконанні фундоплікації за Toupet дно шлунка обертають на 180 або 270° навколо внутрішньочеревного відділу стравоходу по задній поверхні. При фундоплікації за Dor дно шлунка на 180° обертається навколо стравоходу по передній поверхні і рідко виконуються кардіопексії з використанням круглої зв’язки печінки і калібруванням кардії із задньою гастропексією [14, 15].

За даними нашого дослідження, питома вага пацієнтів, незадоволених станом свого здоров’я, була досить високою та становила 21,6 % пацієнтів після фундоплікації за Nissen, 19,0 % пацієнтів після фундоплікації за Toupet та 15,0 % пацієнтів після фундоплікації за Dor. Середня бальна оцінка ЯЖ в післяопераційному періоді, за даними опитувальника GERD-HRQL, була досить високою та істотно не відрізнялася між групами: у 1 групі становила (11,0 ± 5,5) бала, у 2 групі — (19,0 ± 8,0) бала, у 3 групі — (16,0 ± 7,3) бала.

За наших даними, післяопераційні ускладнення у віддаленому періоді мали місце у 40 (54,1 %) пацієнтів 1 групи (пілороспазм, дисфагія, диспептичні розлади, рефлюкс-езофагіт, стриктури стравоходу), у 14 (37,8 %) пацієнтів 2 групи та у 6 (30,0 %) пацієнтів 3 групи. За частотою пілороспазму вірогідна різниця була виявлена між показниками 1 та 2 групи і показниками 1 та 3 групи (p < 0,05), за частотою дисфагії вірогідна різниця була виявлена між показниками 1 та 2 групи і показниками 1 та 3 групи (p > 0,05). Було встановлено, що дисфагія та пілороспазм в 7 та 5 разів частіше виявлялися в 1 групі порівняно як з 2, так і з 3 групою відповідно (p < 0,05). Диспепсичні розлади найчастіше спостерігали також в 1 групі — 33,8 % випадків, що переважало частоту виявлення в 2 та 3 групах в 6,7 та 4,1 раза відповідно (p < 0,05).

У віддаленому періоді після виконання операцій анатомічний рецидив ГСОД діагностовано з однаковою частотою при застосуванні методик Nissen та Toupet — 13,5 % випадків. Анатомічний рецидив ГСОД найчастіше встановлено після виконання оперативних втручань за методикою Dor — 20,0 % випадків, тоді як поєднання анатомічного та функціонального рецидивів частіше спостерігали після виконання операцій за методикою Toupet — 13,5 % випадків.

На нашу думку, причини невдач застосованих антирефлюксних втручань пов’язані з недоліками їх виконання, а саме з руйнуванням складових фізіологічної кардії: при мобілізації фундального відділу шлунка руйнуються діафрагмально-фундальна, діафрагмально-селезінкова, шлунково-селезінкова та шлунково-підшлункова зв’язки; новоутворена манжета, яка обгортає стравохід, розташовується нефізіологічно і може призводити до дисфагії; руйнується газовий міхур шлунка, кут Гіса, клапан Губарєва, діафрагмальний компонент механізму замикання фізіологічної кардії; руйнується відмежування середостіння та абдомінального відділу стравоходу від черевної порожнини, що призводить до gas-bloat-синдрому [2, 16–18].

Лапароскопічна пластика ГСОД залишається складним завданням, яке повинно бути спрямоване на збереження та відновлення анатомо-функціональних властивостей фізіологічної кардії при хірургічному лікуванні ГСОД та поліпшення якості життя пацієнтів у післяопераційному періоді [19, 20].

Висновки

1. Частка пацієнтів, які незадоволені результатами оперативного втручання за даними GERD-HRQL, після фундоплікації за Nissen становила 21,6 % хворих (11,0 ± 5,5 бала), після фундоплікації за Toupet — 19,0 % (19,0 ± 8,0 бала), після фундоплікації за Dor — 15,0 % (16,0 ± 7,3 бала).

2. Невдачі відомих способів антирефлюксних лапароскопічних втручань при ГСОД пов’язані з руйнуванням складових фізіологічної кардії і мали місце у 40 (54,1 %) пацієнтів 1 групи (пілороспазм, дисфагія, диспептичні розлади, рефлюкс-езофагіт, стриктури стравоходу), у 14 (37,8 %) пацієнтів 2 групи та у 6 (30,0 %) пацієнтів 3 групи.

3. Фундоплікація за Nissen у післяопераційному періоді значно частіше супроводжувалася дисфагією та пілороспазмом порівняно з фундоплікаціями за Toupet та Dor (p < 0,05).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Робота виконується відповідно до плану наукових досліджень відділу хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології НАМН України». Усі пацієнти підписали інформовану згоду на участь у цьому дослідженні.

Внесок авторів. Шевченко Б.Ф. — концепція та дизайн дослідження, редагування тексту; Пролом Н.В., Бабій О.М. — відбір пацієнтів, обробка клінічних та статистичних даних, написання статті; Зеленюк О.В. — збір та обробка матеріалу, статистична обробка; Тарабаров С.О., Сімонова О.В. — виконання ендоскопічних досліджень з манометрією.

Отримано/Received 22.01.2023

Рецензовано/Revised 07.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 13.02.2023

Список литературы

Матвійчук Б.О., Гураєвський А.А., Стасишин А.Р. Досвід виконання лапароскопічних операцій у хворих із грижами стравохідного отвору діафрагми та гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Клінічна хірургія. 2018. Т. 85. № 12. С. 23-25. http://nbuv.gov.ua/UJRN/KlKh_2018_85_12_8.
Шевченко Б.Ф., Пролом Н.В., Бабій О.М., Зеленюк О.В., Тарабаров С.О., Галінський О.О. Діагностика та хірургічна корекція неспроможності фізіологічної кардії при грижах стравохідного отвору діафрагми. Гастроентерологія. 2022. Т. 56. № 1. С. 48-53. DOI: https://doi.org/10.22141/2308-2097.56.1.2022.487.
Grubnyk V.V., Grubnik V.V., Tkachenko O.I. Використання сітчастих імплантатів при лапароскопічному лікуванні великих гриж стравохідного отвору діафрагми. Шпитальна хірургія. Журнал імені Л.Я. Ковальчука. 2020. № 3. С. 17-23. https://doi.org/10.11603/2414-4533.2020.3.11123.
Усенко А.Ю., Дмитренко Е.П. Особенности лапароскопической фундопликации. Шпитальна хірургія. Журнал імені Л.Я. Ковльчука. 2015. № 4. С. 37-40. doi: http://nbuv.gov.ua/UJRN/shpkhir_2015_4_12.
Andolfi C., Plana A., Furno S., Fisichella P.M. Paraesophageal Hernia and Reflux Prevention: Is One Fundoplication Better than the Other? World J Surg. 2017. Vol. 10. № 4. P. 2573-2582. doi: 10.1007/s00268-017-4062-z.
Ghisa M., Della Coletta M., Barbuscio I., Marabotto E., Barberio B., Frazzoni M. et al. Updates in the field of non-esophageal gastroesophageal reflux disorder. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019. № 13. P. 827-838. DOI: 10.1080/17474124.2019.1645593.
Nurczyk K., Corpo M.D., Patti M.G. Hiatal hernia. Benign Esophageal Disease: Modern Surgical approaches and Techniques. Springer. 2021. Vol. 3 P. 59-71. https://doi.org/10.1007/978-3-030-51489-1.
Степанов Ю.М., Пролом Н.В. Діагностика і хірургічне лікування гриж стравохідного отвору діафрагми. Київ: Видавець Заславський О.Ю., 2021. 254 с.
Kanani Z., Gould J.C. Laparoscopic fundoplication for refractory GERD: a procedure worth repeating if needed. Surg Endosc. 2021. № 35. P. 298-302. https://doi.org/10.1007/s00464-020-07396-9.
Su F., Zhang C., Ke L., Wang Z., Li Y., Li H., Du Z. Efficacy comparison of laparoscopic Nissen, Toupet and Dor fundoplication in the treatment of hiatal hernia complicated with gastroesophageal reflux disease. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2016. Vol. 19. № 9. P. 1014-1020. Chinese. PMID: 27680070.
Guidozzi N., Wiggins T., Ahmed R., George B.H., She–raz R.M., Laparoscopic magnetic sphincter augmentation versus fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and pooled analysis. Diseases of the Esophagus. 2019. Vol. 32. № 9. doz031, https://doi.org/10.1093/dote/doz031.
Rajkomar K., Berney C.R. Large hiatus hernia: time for a pa–radigm shift? BMC Surg. 2022. № 264. 22 р. https://doi.org/10.1186/s12893-022-01705-w.
Trepanier M., Dumitra T., Sorial R., Siblini A., Vassiliou M., Fried G.M., Feldman L.S., Ferri L.E., Lee L., Mueller C.L. Comparison of Dor and Nissen fundoplication after laparoscopic paraesophageal hernia repair. Surgery. 2019. Vol. 166. № 4. P. 540-546. doi: 10.1016/j.surg.2019.06.031.
Shukri M.J., Watson D.I., Lally C.J., Devitt P.G., Jamieson G.G. Laparoscopic anterior 90 degree fundoplication for reflux or large hiatus hernia. ANZ J Surg. 2008. Vol. 78. № 3. Р. 123-7. doi: 10.1111/j.1445-2197.2007.04385.x.
Du X., Hu Z., Yan C., Zhang C., Wang Z., Wu J. A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270°) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol. 2016. Vol. 16. № 1. Р. 88. doi: 10.1186/s12876-016-0502-8.
Tan G., Yang Z., Wang Z. Meta-analysis of laparoscopic total (Nissen) versus posterior (Toupet) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on randomized clinical trials. ANZ J Surg. 2011. Vol. 81. № 4. P. 246-52. doi: 10.1111/j.1445-2197.2010.05481.x.
Cai W., Watson D.I., Lally C.J., Devitt P.G., Game P.A., Jamieson G.G. Ten-year clinical outcome of a prospective randomi–zed clinical trial of laparoscopic Nissen versus anterior 180(degrees) partial fundoplication. Br J Surg. 2008. Vol. 95. № 12. P1501-5. doi: 10.1002/bjs.6318.
Clapp B., Hamdan M., Mandania R. et al. Is fundoplication necessary after paraesophageal hernia repair? A meta-analysis and systematic review. Surg Endosc. 2022. № 36. P. 6300-6311. https://doi.org/10.1007/s00464-022-09024-0.
Turner B., Helm M., Hetzel E., Schumm M., Gould J.C. The relationship between gastroesophageal junction integrity and symptomatic fundoplication outcomes. Surg Endosc. 2020. Vol. 34. № 3. P. 1387-1392. doi: 10.1007/s00464-019-06921-9. Epub 2019 Jun 18. PMID: 31214803.
Zhang X., He S., Xu Z., Liu Y., Feng C., Tang S., Wu L., Liu T. The prevalence of coronary atherosclerosis in patients with refractory gastroesophageal reflux disease ready for antireflux surgery. Medicine (Baltimore). 2022. Vol. 101. № 45. e31430. doi: 10.1097/MD.0000000000031430. PMID: 36397394; PMCID: PMC9666116.