Резюме
Вже більше року триває неоголошена війна в Україні. Зазнаючи поразки на фронті, Росія вдалася до масованих обстрілів енергетичних об’єктів, маючи за мету залишити українців без світла й тепла в зимовий період. Як повідомлялося, починаючи з 10 жовтня росіяни випустили на українські енергетичні об’єкти понад тисячу ракет і дронів. Обстріл 23 листопада 2022 року призвів до системної аварії — відбувся блекаут. Уперше в історії України були зупинені всі атомні енергоблоки країни. За відсутності світла та непрацюючих холодильних камер умови зберігання термолабільних імунобіологічних препаратів стали новим випробуванням для медичної спільноти та пацієнтів. Як відомо, імунобіологічні препарати, які широко використовують у лікуванні різних ревматологічних недуг, потребують строгих умов зберігання в температурному інтервалі від +2 до +8 °С. За умов блекаута українським пацієнтам складно підтримувати оптимальні умови зберігання цих препаратів. Проведений аналіз досліджень засвідчив, що більшість пацієнтів не дотримуються вимог щодо зберігання термолабільних препаратів, навіть при постійній наявності світла та електроенергії. Експерти вказують, що стає доступним все більше термолабільних препаратів, і в більшості випадків ці препарати виписуються амбулаторним пацієнтам. Однак немає ніякого регулювання після видачі ліків пацієнтам, і мало відомо про те, що відбувається під час транспортування та домашнього зберігання. Попередні дослідження показали, що ці препарати зберігаються неправильно. Майбутні дослідження повинні бути зосереджені на клінічних наслідках і можливих рішеннях. Українцям в умовах блекаута/аварійних та стабілізаційних відключень світла рекомендується дотримуватися правил та умов зберігання лікарських термолабільних препаратів.
An undeclared war has been going on in Ukraine for more than one year. Defeated at the front, Russia resorted to massive shelling of energy facilities with the aim of leaving Ukrainians without electricity and heat during the winter. As reported, since October 10, the Russians have fired more than a thousand missiles and drones at Ukrainian energy facilities. The shelling on November 23, 2022 led to a system crash — a blackout occurred. For the first time in the history of Ukraine, all of the country’s nuclear power units were shut down. In conditions of lack of light and non-working refrigerating chambers, the storage conditions of thermolabile immunobiological drugs became a new test for the medical community and patients. As you know, immunobiological drugs, which are widely used in the treatment of various rheumatological diseases, require strict storage conditions in the temperature range from +2 to +8 °С. Under blackout conditions, it is difficult for Ukrainian patients to maintain optimal storage conditions for these drugs. The analysis of the studies showed that the majority of patients do not comply with the requirements for the storage of thermolabile drugs, even with the constant presence of light and electricity. Experts indicate that more and more thermolabile drugs are becoming available, and in most cases, these medications are dispensed to ambulatory patients. More thermolabile drugs are becoming available, and in most cases, these medications are dispensed to ambulatory patients. However, there is no regulation once medications are dispensed to patients and little is known with regard to what happens during transport and home storage. Previous studies suggest that these drugs are improperly stored. Future studies should focus on clinical consequences and possible solutions. It is recommended for Ukrainians to follow the rules and conditions of storage of heat-labile medicinal products during blackouts/emergency and stabilization blackouts.
24 лютого 2022 року Україна зіткнулася з несправедливою, непровокованою, жахливою за наслідками агресією з боку Росії. 24 лютого всі українці прокинулися від звуків бомбардування наших міст: ворог скидав бомби і ракети на беззахисні міста, села, цивільні об’єкти, лікарні, аеропорти.
Вже більше року лікарі та пацієнти України живуть в умовах постійних викликів та необхідності швидкої і гнучкої адаптації до нових умов надання медичної допомоги.
Для кожної когорти пацієнтів — тих, що залишилися в містах і селах та опинилися на окупованих територіях або територіях, максимально наближених до воєнних дій, тих, хто тікав від війни та виїхав за кордон, — властиві окремі специфічні виклики, пов’язані з недоступністю лікарських засобів або з обмеженнями в отриманні медичної допомоги. Ми зіткнулися з проблемою масового виїзду лікарів первинної ланки/вузьких спеціалістів на безпечні території, закриттям аптек та медичних закладів, а також із перебоями постачання лікарських засобів, особливо в перші тижні війни, та перервами в лікуванні, що спричинено неможливістю отримати певний лікарський препарат. Особливо критична ситуація склалася з інсулінами, антикоагулянтами, глюкокортикоїдами, імунобіологічними препаратами (ІБП). Пацієнти-переселенці, які виїхали на інше місце перебування на безпечні території або за кордон, у більшості випадків не взяли із собою медичну документацію або втратили її під час подорожі. На новому місці пацієнти зіткнулися з проблемою отримання медичної допомоги, підтвердження діагнозу та отримання відповідного лікування, особливо це стосується імунобіологічної терапії.
Якщо в перші місяці війни основні проблеми переривання терапії, зокрема у ревматологічних пацієнтів, були пов’язані із недоступністю лікарських препаратів, то починаючи з осені 2022 року дуже гостро постало питання порушення умов зберігання лікарських препаратів, зокрема імунобіологічних засобів, в умовах аварійного та стабілізаційного відключень світла.
З літа 2022 року російська армія здійснює цілеспрямовані обстріли цивільної інфраструктури. Спочатку росіяни атакували об’єкти, які виробляють електрику, — ТЕЦ, ТЕС та ГЕС. Після цього почали бити й по важливих лініях електропередач та підстанціях, які дозволяють споживачу отримати електрику. Допомагає військам РФ те, що до початку 2022 року Україна мала з Росією спільні енергосистеми, які працювали синхронно. Тобто, окрім місць розташування інфраструктурних об’єктів, росіяни знали слабкі місця в українській енергосистемі. Обстріл 23 листопада 2022 року (це був сьомий обстріл критичної інфрастуктури України) спричинив масштабне відключення енергосистеми України, спостерігалося критичне падіння частоти в енергомережі, через що вперше були зупинені всі атомні енергоблоки країни. Ідеться про Рівненську, Хмельницьку та Південноукраїнську АЕС. Запорізька АЕС була зупинена раніше через захоплення російськими терористами. Уперше в історії енергосистема України зазнала системної аварії — відбувся блекаут.
Відтоді постійні відключення світла, які іноді тривали декілька діб, стали реаліями життя українців. Тривалі відключення світла, побутове життя подекуди без води й тепла спонукали населення підлаштовуватися під нові обставини. Викликати швидку допомогу, коли відсутнє світло і зв’язок, купити лікарські препарати, коли найближчі аптеки у мікрорайонах не працюють через відключення світла — ці ситуації стали викликом для всіх. Навчені гірким досвідом відсутності лікарських засобів у перші місяці війни, українські пацієнти намагалися створити запас препаратів. Особливо це стосується пацієнтів із хронічними захворюваннями, які вимушені на постійній основі приймати базисні хворобомодифікуючі препарати та імунобіологічні препарати. Відтак в умовах відсутності світла та непрацюючих холодильних камер зберігання імунобіологічних препаратів стало новим випробуванням для медичної спільноти та пацієнтів. На сьогодні РФ продовжує обстрілювати житлові будинки та об’єкти критичної інфраструктури; як повідомлялося, починаючи з 10 жовтня росіяни випустили на українські енергетичні об’єкти понад тисячу ракет і дронів.
Імунобіологічні препарати містять дуже складні білкові молекули, структурна цілісність яких повинна бути не порушена задля збереження їхньої біологічної активності. Як хімічна, так і фізична нестабільність можуть сприяти втраті активності молекул через утворення білкових агрегатів, що призводить до підвищення імуногенності та утворення антитіл проти ліків, зниження їх ефективності та зростання ризику побічних реакцій. В інструкціях до імунологічних препаратів (інгібіторів фактора некрозу пухлини, інгібіторів інтерлейкіну-1 та -6, анти-В-клітинних препаратів) вказують необхідні умови зберігання, що потрапляють у досить вузький температурний інтервал від +2 до +8 °С, а температура +5 °С є оптимальною. Таким чином, питання дотримання належного температурного режиму щодо даної категорії лікарських препаратів є одним з першорядних, тому що від небажаного впливу зовнішнього середовища можуть залежати ефективність та безпека. На сьогодні технологія реалізації підходу холодового ланцюга широко відображена в матеріалах Всесвітньої організації охорони здоров’я [1], яка одночасно з цим окремо розробляє матеріали, що стосуються питань ланцюжка поставок та логістичних аспектів переміщення ІБП [2].
Значна кількість запитань від пацієнтів торкалася раціональних порад щодо умов зберігання ІБП. Загалом за умов нехолодної зими, що панувала в Україні, стало можливим зберігати ці препарати за межами домівки (на балконі, за вікном, на вулиці), однак було необхідно чітко слідкувати за температурним прогнозом і унеможливити замороження препарату. Знахідкою стали сумки-холодильники, в яких за допомогою акумуляторів холоду та спеціальних пінопластових боксів пацієнти зберігали термолабільні лікарські препарати. Відкриття пунктів незламності дозволило додатково зарядити батарейки для лікувальних гаджетів, універсальні зовнішні акумулятори, користуватися, наприклад, небулайзерами тощо. Однак помилки в зберіганні все одно виникали, що призводило до остраху пацієнтів застосовувати ці препарати та, знову таки, до переривання терапії. Ми зацікавилися питанням умов зберігання ІБП у реальних умовах життя пацієнтів. Необхідно зазначити, що в доступній літературі ми не знайшли даних щодо умов зберігання ІБП при блекауті.
Проспективне обсерваційне дослідження, опубліковане в 2010 році, продемонструвало неналежне зберігання пацієнтами ІБП [3]. Вибірка складалася з 60 пацієнтів, які отримували лікування препаратами «Енбрел» та «Хуміра». Використовувалися карти реєстратора даних із вбудованим термодатчиком VarioSens, які розміщувалися на зовнішній упаковці продукту, запрограмовані на запис температури кожні 90 хвилин протягом приблизно 30 днів. Продемонстровано, що існує значний ризик не дотримуватися належного зберігання, коли середня температура холодильника перебуває за межами діапазону 2–8 °C (відносний ризик (RR) = 3,9; 95% довірчий інтервал = 1,95–7,93; р = 0,0001). Загалом 35 пацієнтів (58,3 %) зберігали ліки поза належним температурним діапазоном. Дослідники вказують на важливість «віку» холодильника: старше ніж 5 років є фактором ризику неадекватного зберігання. Інше обсерваційне дослідження, яке охопило 255 пацієнтів (середній вік 53,2 ± 13,1 року, 51,4 % жінки), також продемонструвало критичні значення неналежного зберігання біологічних хворобомодифікуючих протиревматичних препаратів (bDMARDs) [4]. Лише 17 пацієнтів (6,7 %) зберігали свої bDMARDs у рекомендованому діапазоні температур. Водночас була оцінена частка пацієнтів, які зберігали bDMARDs при температурі нижче від 0 °C або вище за 25 °C довше ніж 2 години поспіль. Частка пацієнтів, які зберігали bDMARDs більше ніж 2 години поспіль при температурі нижче від 0 °C або вище за 25 °C, становила відповідно 24,3 % (середня тривалість: 3,7 год; діапазон 2,0–1097,1 год) і 2,0 % (середня тривалість: 11,8 год; діапазон 2,0–381,9 год). Отже, більшість пацієнтів у реальних умовах не дотримуються рекомендованих правил зберігання ІБП та порушують температурний режим. Численні дослідження вказують на неналежне зберігання термолабільних препаратів у домашніх умовах та відсутність регулювання після видачі ліків пацієнтам і інформації про те, що відбувається під час транспортування та домашнього зберігання [5].
Наскільки порушення температурних умов зберігання препаратів та тривалість цих відхилень впливають на їх ефективність? Це запитання стало топовим серед ревматологічних пацієнтів, які отримують ІБТ, в умовах блекаута.
Систематичний огляд стабільності термолабільних препаратів продемонстрував, що етанерцепт та інфліксимаб можна зберігати при температурі +25 °C до 24 годин, ритуксимаб зберігає свою стабільність до 18 днів при температурі приблизно +30 °C і один день при замороженні до –20 °C [6]. Додаткові дані про етанерцепт засвідчили, що стабільність препарату зберігається протягом 1 місяця при температурі 25 ± 2 °C [7]. Такі результати обнадіюють лікарів та пацієнтів, адже ІБП можуть зберігати свою фармакологічну стабільність та клінічну ефективність без зростання токсичності, це забезпечує більший комфорт пацієнтів та впевненість, що призначена терапія надасть користь. З огляду на значне поширення серед пацієнтів порушень правил зберігання термолабільних ліків, майбутні дослідження повинні бути зосереджені на клінічних наслідках і можливих рішеннях.
Українцям в умовах блекаута/аварійних та стабілізаційних відключень світла рекомендується дотримуватися правил та умов зберігання лікарських препаратів.
Конфлікт інтересів і фінансова підтримка. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та будь-якої фінансової зацікавленості при написанні даної статті.
Отримано/Received 15.01.2023
Рецензовано/Revised 16.02.2023
Прийнято до друку/Accepted 25.02.2023
