Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» Том 13, №1, 2023

Результати одновиросткового ендопротезування колінного суглоба

Авторы: Калашніков А.В., Літун Ю.М., Ставінський Ю.О.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Серед методів хірургічного лікування ранніх стадій медіального гонартрозу все частіше використовується одновиросткове ендопротезування колінного суглоба (ОЕКС). Збільшення кількості ОЕКС медіального відділу підтверджується даними різних національних реєстрів. Мета дослідження: вивчити функціональні результати ОЕКС та проаналізувати ускладнення на різних етапах післяопераційного періоду. Матеріали та методи. Вивчено результати оперативного лікування 29 пацієнтів у період з 2016 по 2021 р. Оцінку функції колінного суглоба та якості життя пацієнтів проводили з використанням шкал-опитувальників Knee Scoring System (KSS), Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) до операції та через 3, 6, 9, 12, 18 міс. після її виконання. Оцінку функціонального стану пацієнтів за KSS та WOMAC вираховували у відсотках від максимально можливої суми балів за кожною шкалою. Результати. Поліпшення якості життя та функціонального стану зареєстровано в період від 3 до 18 міс., отримано поліпшення показників KSS (79,4 %, р = 0,03), WOMAC (27,1 %, р = 0,02) порівняно зі станом до оперативного втручання (32,3 та 73,6 % відповідно). Відзначена негативна кореляція між індексом маси тіла й функціональним результатом (R = –0,7; р = 0,03). У післяопераційному періоді виявлено ускладнення у 3 пацієнтів, з яких одному хворому виконано ревізійне оперативне втручання, а двом проводили консервативне лікування. Висновки. ОЕКС дозволяє досягти поліпшення якості життя та функціонального стану вже на ранніх термінах (від 3 до 18 місяців) після операції. Удосконалення операційної техніки, аналіз помилок та регулярне виконання хірургом операцій ОЕКС дозволять поліпшити результати та мінімізувати кількість ускладнень. Одновиросткове ендопротезування є операцією вибору для пацієнтів з ізольованим ураженням лише одного з відділів колінного суглоба, яка дозволяє зберегти досить високий рівень фізичної активності.

Background. Partial knee replacement (PKR) becomes a more and more frequent method among the other methods of surgical treatment of early stages of medial knee osteoarthritis. The relevance and increasing number of PKR are confirmed by data from various national registers. The purpose of the research was to study the early functional results of PKR and to analyze the complications at various stages of the postoperative period. The assessment of the patient’s functional state according to the KSS and WOMAC was calculated as a percentage of the maximum possible sum of points for each of the scales. Material and methods. The results of 29 PKR during the period from 2016 to 2021 were analyzed. Assessment of knee function and quality of life of patients was performed according to the questionnaires Knee Scoring System (KSS), Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), which were used preoperatively and then in 3, 6, 9, 12, 18 months after surgery. Results. The most significant improvement in quality of life and values of the functional results were observed in 3 and 18 months after surgery. After replacement it was established the best functional outcome scales of KSS (79.4 %, p = 0.03); WOMAC (27.1 %, p = 0.02) compared with the functional results before surgery (32.3 and 73.6 %, respectively). A negative correlation was revealed between body mass index and functional outcome (R = –0.7, p = 0.02). Conclusions. PKR allowed us to achieve an improvement in the quality of life and functional results already in the early postoperative period (from 3 to 18 months after the operation). The improvement of the operating technique and the analysis of errors will improve the results of PKR and minimize the number of complications.

Ключевые слова

остеоартроз колінного суглоба; одновиросткове ендопротезування

gonarthrosis; knee osteoarthritis; partial knee replacement

doi: http://dx.doi.org/10.22141/pjs.13.1.2023.358

Вступ

Остеоартрит колінного суглоба (ОА КС) посідає провідну позицію за частотою виникнення серед усіх уражень суглобів. За тяжкістю перебігу захворювання перебуває на другому місці після коксартрозу [1, 2]. Остеоартрит колінного суглоба (гонартроз) відмічають у кожної п’ятої людини на планеті. Схильність до розвитку цієї недуги особливо мають особи віком старше від 40 років, і, як зазначається при цьому, у жінок захворюваність майже в 2 рази вища, ніж у чоловіків. За статистикою, у світі гонартроз відмічають у 7–22 % осіб [3, 4].

Перший досвід часткової артропластики колінного суглоба припадає на початок 1970-х років. Надалі якість імплантатів та хірургічна техніка поліпшувалися, що дозволило досягти результатів, порівнянних з результатами тотального ендопротезування. Деякі автори розглядають одновиросткове ендопротезування колінного суглоба (ОЕКС) як альтернативний метод порівняно з тотальним ендопротезуванням колінного суглоба або коригуючою остеотомією [5].

За даними австралійського регістру, частка одновиросткового ендопротезування у структурі всіх ендопротезувань колінного суглоба у 2018 р. становила 9,3 %. За період з 2003 до 2018 р. відзначена тенденція до деякого зниження частоти виконання ОЕКС, а потім до підвищення (за останні три роки на 5 % щорічно). Загалом частота ОЕКС неухильно зростає. Велике зацікавлення хірургів-ортопедів ОЕКС підтверджується даними регістрів інших країн. Так, за даними шведського регістру ендопротезування, у 2018 р. частка ОЕКС становила 8,3 % від тотальних ендопротезувань колінного суглоба, при цьому також відмічена тенденція до збільшення кількості виконаних ОЕКС з кожним роком [6, 7].

Збільшення частоти ізольованих ушкоджень медіального відділу колінного суглоба, удосконалення методів діагностики, інструментарію та методик імплантації дозволяють застосовувати малоінвазивне оперативне лікування, власне яким є ОЕКС [8].

Мета дослідження: оцінити ранні функціональні результати ОЕКС та проаналізувати ускладнення на різних етапах післяопераційного періоду.

Матеріали та методи

Популяція

Ретроспективно проведено аналіз оперативного лікування 29 пацієнтів з гонартрозом II–III стадії із субкомпенсованими клініко-функціональними проявами, які перебували на стаціонарному лікуванні у клініці ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» у період з 2016 по 2021 р. та яким проводили ОЕКС. У дослідження увійшли 8 чоловіків (27,6 %) та 21 жінка (72,4 %), середній вік становив 63,8 року (від 39 до 77 років), медіана індексу маси тіла (ІМТ) — 31,9 кг/м2 (інтерквартильний інтервал від 27,6 до 45,2).

Дослідження проводили відповідно до умов Гельсінської декларації за схвалення Комісії з питань етики ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» (протокол № 3 від 17.03.2020 р). Усі обстежені підписали добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні.

Критерії включення пацієнтів у дослідження:

— остеоартрит колінного суглоба ІІ–ІІІ ст. за класифікацією Kellgren — Lawrence з переважним ураженням медіального відділу;

— виражене витончення суглобового хряща у медіальному відділі;

— задовільний стан латерального відділу колінного суглоба (неушкоджений меніск та повна товщина суглобового хряща);

— інтактність передньої та задньої хрестоподібної зв’язок, а також усього зв’язкового апарату;

— інтактність суглобової поверхні заднього відділу великогомілкової кістки;

— можливість повного розгинання колінного суглоба чи згинальна контрактура трохи більше ніж 10°, варусна деформація не більше ніж 10°.

Критерії виключення з дослідження:

— тотальне дегенеративно-дистрофічне ураження всіх відділів колінного суглоба;

— одночасне ураження внутрішніх та зовнішніх відділів;

— виражена контрактура;

— нестабільність зв’язкового апарату колінного суглоба;

— виражений пателофеморальний артроз;

— активний інфекційний процес чи можливість латентної інфекції;

— відсутність активного розгинання в колінному суглобі (неспроможність розгинального апарату чи дисфункція м’язів);

— хронічні супутні захворювання у стадії декомпенсації.

Методи обстеження

Перед операцією всім пацієнтам виконували загальноклінічні обстеження, рентгенологічне дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ), а також проводили оцінку функції колінного суглоба з використанням таких шкал-опитувальників: Knee Scoring System (KSS) та Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Оцінку функціонального стану пацієнтів за KSS та WOMAC вираховували у відсотках від максимально можливої суми балів за кожною шкалою. Надалі оцінку проводили через 3, 6, 9, 12 та 18 міс. після операції. Максимальний термін спостереження становив 24 міс. (3 випадки). Основні антропометричні показники (зріст, маса тіла) вимірювали за допомогою рутинних методів та обчислювали індекс маси тіла за загальноприйнятою формулою.

Техніка хірургічного втручання

Першим етапом усім пацієнтам була виконана діагностична артроскопія колінного суглоба, щоб переконатися в інтактності латеральних відділів та зв’язкового апарату. Окрім того, у випадках ушкодження латерального меніска травматичного чи дегенеративного генезу проводили його резекцію. На кожну операцію додатково був заготовлений комплект тотального ендопротеза колінного суглоба на випадок виявлення протипоказань до виконання ОЕКС. Для імплантації використовувався малоінвазивний вигнутий медіальний доступ від верхнього полюса надколінка довжиною 9–11 см. Здійснювали навігацію та обробку під компоненти ендопротеза великогомілкової та стегнової кісток. На тибіальному плато після опилу візуалізувалася інтактність суглобової поверхні заднього відділу великогомілкової кістки, що вказувало на спроможність передньої хрестоподібної зв’язки та правильність вибору типу операції. Після перевірки рухів та стабільності суглоба на примірювальних компонентах за стандартною методикою здійснювалася імплантація ендопротеза. Перед ушиванням виконували локальне інфільтраційне знеболювання. Дренаж не встановлювали.

У післяопераційному періоді всі пацієнти отримували антикоагулянти у профілактичних дозах протягом 3 тижнів, компресійний трикотаж/еластичне бинтування нижніх кінцівок протягом 3–4 тижнів після оперативного лікування. Рентгенографію виконували наступного дня після операції та у віддаленому періоді.

Статистичний аналіз

Для статистичної обробки використовували стандартні статистичні пакети MS Excel, Statistica 10.0. Під час проведення статистичної обробки результатів дослідження для визначення розподілу на нормальність використовували критерій Колмогорова — Смірнова. Для порівняльного аналізу кількісних показників дослідження використовували непараметричні критерії: ранговий критерій знаків Вілкоксона, ранговий критерій Манна — Уїтні (порівняльний аналіз до і після операції). Для встановлення зв’язку між ІМТ та функціональними результатами використовували ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена (R). Для опису якісних ознак використовували відносні (%) та абсолютні частоти. Статистично значущими вважали відмінності з критерієм р < 0,05.

Результати

Функціональний стан колінного суглоба пацієнтів до операції за шкалою KSS становив 32,3 % (інтерквартильний діапазон від 22,8 до 38,4), за шкалою WOMAC — 73,6 % (інтерквартильний діапазон від 63,6 до 78,8), що відповідало незадовільним результатам.

При подальшому аналізі показників шкал через 3, 6, 9, 12 та 18 міс. після операції функціональні результати клінічно та статистично вірогідно поліпшувалися. Найкращі результати були отримані через 18 міс. після операції і становили 79,4 % (р = 0,03) за шкалою KSS та 27,1 % (р = 0,02) за шкалою WOMAC. Динаміка ранніх функціональних результатів (від 3 до 18 міс.) на різних термінах після операції наведена в табл. 1.

Також виявлено взаємозв’язок незадовільних результатів з ІМТ, що має враховуватися при виборі тактики лікування. При дослідженні залежності нами отримано статистично значущу кореляцію між ІМТ та функціональними результатами (р = 0,03). Негативне значення коефіцієнта рангової кореляції Спірмена (R = –0,7) свідчить про те, що чим більші медіанні значення ІМТ, тим гірше досягаються функціональні результати пацієнтів (R, %) через 12 міс. після операції. Найкращих функціональних результатів вдалося досягти у пацієнтів з найменшим ІМТ.

У післяопераційному періоді ми отримали ускладнення у трьох пацієнтів. З них одному хворому виконано ревізійне оперативне втручання, а двом іншим проводилося консервативне лікування.

Клінічний приклад

Пацієнт Х., 37 років. Діагноз: деформуючий остеоартрит лівого колінного суглоба 3-ї ст. Асептичний некроз медіального виростка лівої стегнової кістки. Контрактура лівого колінного суглоба. Больовий синдром (рис. 1А-В).

Пацієнт скаржився на періодичний біль у лівому колінному суглобі з наростанням інтенсивності за останні 6 міс., незначне обмеження рухів.

Проведено одновиросткове ендопротезування лівого колінного суглоба (рис. 1Е). Через 6 міс. пацієнт пересувається без додаткової опори, відмічає відсутність больових відчуттів. Рухи в колінному суглобі 5/0/165°. Результат лікування відмінний (KSS — 90).

Обговорення

Тенденція до поліпшення клінічних і функціональних результатів та показників шкал у наших пацієнтів спостерігалася через 3 міс. після операції. Вже починаючи з 3-місячного періоду після операції пацієнти відзначили поліпшення якості життя та збільшення рухової активності. Аналогічні результати подали у своєму дослідженні N. Fisher та співавт. Вони зазначили, що 93 % пацієнтів повернулися до своїх звичайних фізичних та спортивних навантажень після виконання ОЕКС [2].

Надалі за всіма шкалами відзначено збільшення позитивної динаміки. Найкращі результати було отримано через 18 міс. після оперативного лікування, які становили 79,4 і 27,1 % за шкалами KSS та WOMAC відповідно, зі статистично значущими відмінностями порівняно з показниками до оперативного лікування.

На сьогодні все більше вчених у своїх дослідженнях демонструють, що адекватний підбір пацієнтів і вчасно виконане оперативне лікування дозволяють досягти добрих результатів порівняно з результатами після тотального ендопротезування колінного суглоба, при цьому ОЕКС дозволяє зберегти пропріоцепцію та нормальну кінематику здорового суглоба [5]. У нашому дослідженні було підтверджено вищевказані залежності.

До переваг ОЕКС над тотальним ендопротезуванням колінного суглоба можна віднести: менший об’єм резекції кісткової тканини, меншу операційну травму, більш ранню реабілітацію, досягнення більшої амплітуди рухів у суглобі, збереження пропріоцепції та нормальної кінематики колінного суглоба. Однак, за даними останніх досліджень, результати заміни одновиросткового ендопротеза на тотальний не такі оптимістичні, як вважали раніше. На функціональні результати впливають модель імплантата, причина ревізії, величина кісткового дефекту та особливості хірургічної техніки [5, 9]. D.S. Casper та співавт. вважають, що у пацієнтів з медіальним гонартрозом після ОЕКС функціональні результати кращі, ніж після тотального ендопротезування колінного суглоба [10].

Безперечною перевагою ОЕКС можна вважати те, що після успішно виконаного та правильно позиціонованого одновиросткового ендопротеза колінний суглоб загалом і його зв’язковий апарат зокрема протягом багатьох років продовжують функціонувати аналогічно здоровому суглобу [6].

До недоліків ОЕКС низка авторів відносять неможливість застосування при ураженні декількох відділів колінного суглоба, а також при нестабільності зв’язкового апарату, вираженій контрактурі або кутовій деформації в колінному суглобі, пателофеморальному артрозі 3–4-ї ст., ревматоїдному або специфічному артритах [11–13].

У дослідженні M.H. Song та співавт. повідомляють про ранні ускладнення після виконання ОЕКС. У 4 пацієнтів зі 100 відзначалася дислокація меніскового вкладиша ендопротеза — вирішенням проблеми стала заміна вкладишів ендопротеза на вкладиші більшої товщини [14]. У нашому дослідженні також було виявлено один випадок дислокації вкладиша, який потребував ревізійного втручання з наступною його заміною.

Варто зазначити, що у роботах інших учених наведені дані про те, що значна частка ускладнень після ОЕКС проявляють себе у перші 5–7 років. Здебільшого ця частка корелює із помилками у визначенні показань для цієї методики хірургічного лікування, а також із відносно невеликою кількістю виконуваних операцій ОЕКС порівняно з числом тотальних ендопротезувань колінного суглоба [15].

K.T. Kim та співавт. повідомляють про 10-річне виживання та задовільні результати ОЕКС у пацієнтів молодше 60-річного віку [16]. Це пояснюється тим, що такі пацієнти здатні раніше відновитися після операції, при цьому вони ведуть більш активний спосіб життя. У дослідженні D.A. Crawford та співавт. не отримали відмінностей у даних після ОЕКС в осіб з високою та низькою фізичною активністю [8].

На термін експлуатації та виживання ендопротеза значний вплив справляє зношення його компонентів, на це вказує W. Harris у своєму дослідженні [17]. З кожним роком відбувається вдосконалення та модифікація типів імплантатів, які здатні витримати більшу кількість циклів тертя. На думку B.J. Kendrick та співавт., поліетиленовий вкладиш, який використовується в ендопротезі Oxford, має багаторічну зносостійкість. У своєму дослідженні вони показали, що товщина полі–етиленового вкладиша зменшилася в середньому на 0,4мм за 20 років [18], що може бути сприятливою прогностичною ознакою й дозволяє зменшити кількість ревізій ОЕКС.

Обмеження дослідження. Обмеженням цього дослідження є мала вибірка хворих та відносно незначний період спостереження. Перспективою дослідження є подальше спостереження за пацієнтами з метою оцінки віддалених результатів їх лікування та уточнення показань до оперативного втручання.

Висновки

Одновиросткове ендопротезування колінного суглоба дозволяє досягти поліпшення якості життя та функціонального стану хворих з гонартрозом вже на ранніх термінах (від 3 до 18 місяців) після операції. Воно є операцією вибору для пацієнтів з ізольованим ураженням лише одного з відділів колінного суглоба, дозволяючи зберегти досить високий рівень фізичної активності. Кращі результати відзначені у пацієнтів зі збереженою віссю нижньої кінцівки та нормальною масою тіла.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора в підготовку статті. Калашніков А.В. — концепція та дизайн дослідження, аналіз отриманих даних; Літун Ю.М. — збір та обробка матеріалу, аналіз даних дослідження, написання тексту; Ставінський Ю.О. — збір та аналіз даних літературних джерел, відбір пацієнтів, проведення статистичних досліджень.

Отримано/Received 19.12.2022

Рецензовано/Revised 25.01.2023

Прийнято до друку/Accepted 02.02.2023

Список литературы

Cao Z., Mai X., Wang J., Feng E., Huang Y. Unicompartmental knee arthroplasty vs high tibial osteotomy for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J. Arthroplasty. 2018. 33(3). 952-959. doi: 10.1016/j.arth.2017.10.025.
Fisher N., Agarwal M., Reuben S.F., Johnson D.S., Turner P.G. Sporting and physical activity following Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. Knee. 2016. 13. 296-300. doi: 10.1016/j.knee.2006.03.004.
Nettrour J.F., Ellis R.T., Hansen B.J., Keeney J.A. High failure rates for unicompartmental knee arthroplasty in morbidly obese patients: A two-year minimum follow-up study. J. Arthroplasty. 2020. 35(4). 989-996. doi: 10.1016/j.arth.2019.11.003.
Hansen E.N., Ong K.L., Lau E., Kurtz S.M., Lonner J.H. Unicondylar knee arthroplasty has fewer complications but higher revision rates than total knee arthroplasty in a study of large united states databases. J. Arthroplasty. 2019. 34(8). 1617-1625. doi: 10.1016/j.arth.2019.04.004.
Friesenbichler B., Item-Glatthorn J.F., Wellauer V., von Knoch F., Casartelli N.C., Maffiuletti N.A. Short-term functional advantages after medial unicompartmental versus total knee arthroplasty. Knee. 2018. 25(4). 638-643. doi: 10.1016/j.knee.2018.04.009.
Walker T., Hetto P., Bruckner T., Gotterbarm T., Merle C., Panzram B. et al. Minimally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty ensures excellent functional outcome and high survivorship in the long term. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2019. 27(5). 1658-1664. doi: 10.1007/s00167-018-5299-2.
Ollivier M., Jacquet C., Lucet A., Parratte S., Argenson J.N. Long-term results of medial unicompartmental knee arthroplasty for knee avascular necrosis. J. Arthroplasty. 2019. 34(3). 465-468. doi: 10.1016/j.arth.2018.11.010.
Crawford D.A., Adams J.B., Lombardi A.V. Jr., Berend K.R. Activity level does not affect survivorship of unicondylar knee arthroplasty at 5-year minimum follow-up. J. Arthroplasty. 2019. 34(7). 1364-1368. doi: 10.1016/j.arth.2019.03.038.
Siman H., Kamath A.F., Carrillo N., Harmsen W.S., Pagnano M.W., Sierra R.J. Unicompartmental knee arthroplasty vs total knee arthroplasty for medial compartment arthritis in patients older than 75 years: comparable reoperation, revision, and complication rates. J. Arthroplasty. 2017. 32(6). 1792-1797. doi: 10.1016/j.arth.2017.01.020.
Casper D.S., Fleischman A.N., Papas P.V., Grossman J., Scuderi G.R., Lonner J.H. Unicompartmental knee arthroplasty provides significantly greater improvement in function than total knee arthroplasty despite equivalent satisfaction for isolated medial compartment osteoarthritis. J. Arthroplasty. 2019. 34(8). 1611-1616. doi: 10.1016/j.arth.2019.04.005.
Vasso M., Antoniadis A., Helmy N. Update on unicompartmental knee arthroplasty: Current indications and failure modes. EFORT Open Rev. 2018. 3(8). 442-448. doi: 10.1302/2058-5241.3.170060.
Kim Y.J., Kim B.H., Yoo S.H., Kang S.W., Kwack C.H., Song M.H. Mid-term results of oxford medial unicompartmental knee arthroplasty in young asian patients less than 60 years of age: a minimum 5-year follow-up. Knee Surg. Relat. Res. 2017. 29. 122-128. doi: 10.5792/ksrr.16.045.
Xu T., Lao Y., Wang J., Liu F., Xiao L., Tong P. Mid-term results of Oxford phase-3 medial unicompartmental knee arthroplasty for medial arthritis in Chinese patients. ANZ J. Surg. 2017. 87(4). 287-290. doi: 10.1111/ans.13764.
Song M.H., Kim B.H., Ahn S.J., Yoo S.H., Lee M.S. Early complications after minimally invasive mobile-bearing medial unicompartmental knee arthroplasty. J. Arthroplasty. 2009. 24(8). 1281-1284. doi: 10.1016/j.arth.2009.07.012.
Murray D.W., Liddle A.D., Dodd C.A., Pandit H. Unicompartmental knee arthroplasty: is the glass half full or half empty? Bone Joint J. 2015. 97-B (10 Suppl. A). 3-8. doi: 10.1302/0301-620X.97B10.36542. Erratum in: Bone Joint J. 2015. 97-B(12). 1732.
Kim K.T., Lee S., Lee J.S., Kang M.S., Koo K.H. Long-term clinical results of unicompartmental knee arthroplasty in patients younger than 60 years of age: minimum 10-year followup. Knee Surg. Relat. Res. 2018. 30(1). 28-33. doi: 10.5792/ksrr.17.025.
Harris W.H. Wear and periprosthetic osteolysis: the problem. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. (393). 66-70. doi: 10.1097/00003086-200112000-00007.
Kendrick B.J., Simpson D.J., Kaptein B.L., Valstar E.R., Gill H.S., Murray D.W., Price A.J. Polyethylene wear of mobile-bearing unicompartmental knee replacement at 20 years. J. Bone Joint Surg. Br. 2011. 93(4). 470-475. doi: 10.1302/0301-620X.93B4.25605.