Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 24, №1, 2023

Пошкодження меніскокапсулярного з’єднання заднього рога медіального меніска (пошкодження рампи меніска)

Авторы: Зазірний І.М. (1), Савич В.В. (1), Левицький Є.А. (1, 2)
(1) — Центр ортопедії, травматології та спортивної медицини, Клінічна лікарня «Феофанія», м. Київ, Україна
(2) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Травми меніскокапсулярного з’єднання заднього рога медіального меніска часто зустрічаються в поєднанні з пошкодженням передньої хрестоподібної зв’язки. Поширеність цих травм становить від 9 до 42 %. В англомовній літературі це пошкодження має назву rump lesions, тому ми будемо користуватись терміном «пошкодження рампи». Анатомічно пошкодження рампи включають пошкодження заднього меніскокапсулярного з’єднання і меніскотибіальних зв’язок. Біомеханічно це пов’язано зі збільшенням зміщення великогомілкової кістки допереду та її внутрішньої і зовнішньої ротації внаслідок пошкоджень передньої хрестоподібної зв’язки. Магнітно-резонансна томографія корисна для оцінки меніскокапсулярного з’єднання. Нерівномірність або підвищений сигнал біля заднього відділу меніскокапсулярного з’єднання і/або зміна сигналу, що вказує на набряк заднього медіального плато великогомілкової кістки, може свідчити про наявність цих пошкоджень перед оперативним втручанням. Поточним еталоном для діагностики цих уражень є артроскопічна візуалізація задньомедіального меніскокапсулярного відділу з’єднання, яке видно через міжвиросткову ямку. Після виявлення пошкодження рампи потрібно оцінити стабільність за допомогою артроскопічного дослідження зондом для того, щоб визначити ступінь переднього зміщення меніска. Оптимальний вид лікування обговорюється в літературі, особливо для стабільних пошкоджень. Оперативне лікування показане для тих пошкоджень, які виявляються нестабільними під час дослідження зондом. У літературі доступна мала кількість робіт щодо лікування хворих з пошкодженням рампи меніска.

Injuries of the meniscocapsular junction of the posterior horn of the medial meniscus are often found in combination with damage to the anterior cruciate ligament. Their prevalence ranges from 9 to 42 %. In the English-language literature, this damage is called ramp lesions. Anatomically, ramp lesions include damage to the posterior meniscocapsular junction and meniscotibial ligaments. Biomechanically, this is associated with an increase in the forward displacement of the tibia and its internal and external rotation due to a damage to the anterior cruciate ligament. Magnetic resonance imaging is useful for evaluating the meniscocapsular junction. Irregularity or increased signal near the posterior meniscocapsular junction and/or a change in signal indicating swelling of the posterior medial tibial plateau may point to the presence of these lesions preoperatively. The current standard for diagnosing them is arthroscopic visualization of the posteromedial meniscocapsular junction, which is visible through the intercondylar fossa. Once a ramp lesion is identified, stability should be assessed with an arthroscopic probe to determine the degree of anterior meniscal displacement. The optimal type of treatment is debated in the literature, especially for stable lesions. Operative treatment is indicated for lesions that are unstable on probing. A small number of publications about the treatment of patients with the meniscal ramp lesion are available in the literature.

Ключевые слова

медіальний меніск; задній ріг; меніскокапсулярне з’єднання (рампа); пошкодження

medial meniscus; posterior horn; meniscocapsular junction; ramp lesion

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.1.24.2023.931

Вступ

Розриви меніска часто зустрічаються при пошкодженнях передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ), їх поширеність становить від 55 до 65 % [1]. Strobel at al. ввели термін «пошкодження рампи», щоб відрізнити цю травму від інших типів задніх поздовжніх розривів меніска, сагітальна магнітно-резонансна томографія (МРТ) показує, що ураження рампи виникають у задньому відділі меніска [2]. Останнім часом, окрім розриву периферичного меніскокапсулярного з’єднання, почали відзначати також розрив меніскотибіальних зв’язок [3]. Пошкодження цієї ділянки мають біомеханічне значення, оскільки вони збільшують не тільки переднє зміщення великогомілкової кістки, але і її внутрішню і зовнішню ротацію, що спостерігалось в трупних колінних суглобах з пошкодженням ПХЗ [4–6]. В англомовній літературі це пошкодження має назву rump lesions, тому ми будемо користуватись терміном «пошкодження рампи».

Пошкодження рампи були недостатньо розпізнані при травмі ПХЗ через труднощі з інтерпретацією пошкодження під час передопераційної МРТ і неможливість візуалізувати задньомедіальний відділ колінного суглоба зі стандартних передніх оглядових доступів під час артроскопії. Разом з тим пошкодження рампи присутні в 9–42 % пацієнтів, яким проводиться реконструкція ПХЗ [7–9]. Тому хірурги, які лікують хворих з пошкодженням ПХЗ, швидше за все, зіткнуться і з пошкодженням рампи. Хоча доступна велика кількість доклінічної інформації щодо анатомії та біомеханіки уражень рампи меніска, кількість літератури, що допоможе хірургу з вибором оптимального підходу до лікування цих уражень, є обмеженою.

Метою цього огляду є узагальнення останніх даних щодо відповідної анатомії, біомеханіки наслідків, класифікації, поширеності, результатів фізикального обстеження, характеристики візуалізаційних методів обстеження, артроскопічного діагнозу, лікування, реабілітації та клінічних результатів уражень рампи меніска.

Поширеність

З огляду на те, що пошкодження ПХЗ викликає збільшення зміщення великогомілкової кістки допереду і посилення компресії на задній ріг медіального меніска, ураження рампи майже завжди пов’язані з травмою ПХЗ. Однак невеликі меніскокапсулярні відриви в умовах непошкодженої ПХЗ описуються як причина хронічного болю в медіальному відділі колінного суглоба [15, 16].

Останні дослідження продемонстрували різну поширеність уражень рампи, діагностованих під час реконструкції ПХЗ, — від 9 до 42 % [7–9]. Необхідно враховувати, як ці ураження ідентифікуються (МРТ або під час артроскопії), тому що багато розривів виявляється лише шляхом спеціального огляду задньомедіального відділу за допомогою 70º артроскопа через міжвиросткову ямку. При огляді медіального меніска через стандартні передні портали часто не можуть визначити ураження рампи через її далеке периферичне розташування.

Mansori et al. [16] оцінили серію пацієнтів з ушкодженнями ПХЗ і виявили, що даний тип ураження був третім за поширеністю типом розриву медіального меніска після вертикальних і розривів за типом ручки лійки.

Кілька факторів ризику пов’язано з механізмом ураження рампи в умовах повного розриву ПХЗ. Довший інтервал між травмою і реконструкцією ПХЗ збільшує ризик ураження рампи [8, 9]. Чоловіча стать і вік молодше за 30 років вважаються факторами ризику [8, 9].

Для пошкодження рампи медіального меніска в поєднанні з пошкодженням латерального меніска характерний механізм контактної травми, підвищена нестабільність суглоба за рахунок ослабленої ПХЗ, часто пошкодження рампи спостерігається при виконанні ревізійної пластики ПХЗ [7, 9]. Анатомічні фактори ризику для уражень рампи включають варусне відхилення понад 3º, медіальний нахил великогомілкової кістки понад 7,1º, медіальний нахил меніска від 3,2º [17] до 5º [18].

Анатомія

Медіальний меніск — це клиноподібна напівмісячна структура, яка за своєю природою є фіброзно-хрящовою з колагеновими волокнами по колу, скріпленими радіальними волокнами [10]. Він охоплює приблизно від 51 до 74 % загальної кількості медіальної поверхні великогомілкового плато, і задній ріг, і задній корінь помітно ширші, ніж передній ріг і передній корінь [10]. Медіальний меніск прикріплений до великогомілкового плато переважно переднім і заднім коренями. Він додатково закріплений меніскотибіальними зв’язками й периферичними меніскокапсулярними зв’язками [3]. Заднє меніскокапсулярне з’єднання знаходиться нижче від заднього краю медіального меніска і має середню довжину 20,2 ± 6,0 мм, що, по суті, є всією довжиною заднього рога медіального меніска (21,3 ± 2,0 мм) [3]. Прикріплюється задня меніскотибіальна зв’язка до нижньої сторони заднього рога медіального меніска і має спільне місце прикріплення з меніскокапсулярною зв’язкою [3]. Місце кріплення розташовується на 5,9 ± 1,3 мм нижче від суглобового хряща задньомедіального тибіального плато і направляється косо в нижню частину медіального меніска приблизно на 7,7 мм медіально і 16,5 мм дозаду від центра кореня заднього медіального меніска [3]. Ці зв’язки важливі для забезпечення нормальної біомеханіки колінного суглоба і є причиною того, що медіальний меніск менш рухливий порівняно з латеральним меніском [11]. Крім того, знижена рухливість дозволяє медіальному меніску функціонувати як вторинному стабілізатору великогомілкової кістки при її зміщенні допереду в умовах пошкодження ПХЗ [11]. Однак у такому стані медіальний меніск чутливий до пошкодження, через що збільшуються як відривні, так і стискаючі сили біля заднього рога медіального меніска [11].

Судинна анатомія менісків добре описана. Периферичний кровообіг становить від 10 до 20 % розміру меніска й отримує кровопостачання з медіальної, латеральної і середньої колінних артерій [12]. Внутрішні 80 % розміру меніска вважаються аваскулярними. Ця судинна асиметрія призвела до того, що периферична частина менісків називається червоно-червоною зоною з васкуляризацією по обидва боки розриву в цьому місці. Внутрішня аваскулярна ділянка називається біло-білою зоною, у ній відсутнє кровопостачання з обох боків пошкодження. Між цими двома ділянками знаходиться червоно-біла зона [12]. Отже, рампові ураження виникають у добре васкуляризованій ділянці, що теоретично збільшує потенціал для репарації.

Біомеханіка

Вважається, що рампові ураження викликані комбінованим вальгусним відхиленням, внутрішньою ротацією великогомілкової кістки й осьовим навантаженням при пошкодженій ПХЗ, коли патологічне навантаження передається на задньомедіальну капсулу колінного суглоба [13]. Традиційно вважалося, що пошкодження рампи включають лише порушення периферичних меніскокапсулярних зв’язок у ділянці заднього рога медіального меніска, однак сучасна література показала, що пошкодження меніскотибіальних зв’язок також може бути наявним разом з розривом меніскокапсулярних зв’язок [3, 4]. Під час досліджень на ПХЗ-інтактних і ПХЗ-дефіцитних трупних колінних суглобах розтин меніскокапсулярних і меніскотибіальних зв’язок викликав збільшення переднього зміщення великогомілкової кістки [4]. На додаток до сагітальної нестабільності ушкодження рампи пов’язані як із внутрішньою, так і із зовнішньою ротаційною нестабільністю в колінних суглобах з пошкодженням ПХЗ [4]. У кількох дослідженнях оцінювався вплив рампових уражень як на нативну ПХЗ, так і на її реконструктивний трансплантат. Stephen et al. показали, що зміщення великогомілкової кістки допереду і зовнішня ротаційна нестабільність гомілки нормалізувалися після відновлення меніскокапсулярного ураження із супутньою реконструкцією ПХЗ [6]. DePhillipo et al. виявили, що передня нестабільність великогомілкової кістки покращилася після ізольованої реконструкції ПХЗ, тоді як внутрішня/зовнішня ротаційна нестабільність і симптом Pivot-shift були покращені лише після відновлення меніскокапсулярних і меніскотибіальних уражень [4]. Під час досліджень ПХЗ інтактних колінних суглобів помітно збільшувалось напруження при 30–90º згинанні гомілки в задньомедіальному меніскокапсулярному відділі [5]. У цілому біомеханічні дослідження свідчать про те, що нерозпізнані й неліковані ураження рампи меніска можуть призвести до сагітальної та ротаційної нестабільності, тим самим зашкоджуючи трансплантату після реконструкції ПХЗ.

Класифікація пошкоджень рампи меніска

Thaunat et al. запропонували систему класифікації пошкоджень рампи [14]. Ця система описує п’ять типів пошкоджень задньої меніскокапсулярної ділянки.

Перший тип розриву меніскокапсулярного відділу дуже периферичний і розташований у синовіальній оболонці.

Розриви другого типу є частковими поверхневими пошкодженнями і вважаються стабільними з інтактними меніскотибіальними зв’язками.

Розриви третього типу є частковими розривами нижньої поверхні, їх важко візуалізувати, але підо-зрюють, що можлива помітна рухливість меніска внаслідок розриву меніскотибіальної зв’язки.

Розриви четвертого типу — це повні поздовжні розриви в червоно-червоній зоні у результаті розриву меніскотибіальних зв’язок.

П’ятий тип включає подвійний поздовжній розрив червоно-червоної зони з асоційованим меніскотибіальним розривом [14].

Діагностика

На сьогодні жодні дослідження не оцінювали чутливість і специфічність результатів фізикального обстеження для ураження рампи меніска. Симптоми пошкодження меніска при фізичному огляді, такі як болючість при пальпації по задньомедіальній лінії суглоба, тест Мак-Мюррея і тест Тессалі, також можуть бути позитивними, але їх чутливість і специфічність щодо уражень рампи не були оцінені у високоякісних дослідженнях [19]. Пацієнти з розривом ПХЗ при додатковому ураженні рампи мають більше виражений симптом Pivot-shift [20]. Ступінь передньої нестабільності великогомілкової кістки, яка визначається тестом Лахмана і тестом передньої висувної шухляди, не корелює зі ступенем ураження рампи меніска [20].

Хоча МРТ має відносно високу чутливість (від 89 до 93 %) і специфічність (від 81 до 88 %) у діагностиці розривів медіального меніска, ураження рампи складніше діагностуються на МРТ [21]. У нещодавньому метааналізі дев’яти досліджень МРТ мала чутливість 71 % і специфічність 94 % щодо діагностики ураження рампи [21]. Чутливість МРТ-діагностики уражень зросла до 84 %, коли були присутні такі фактори: 1) нейтральна позиція коліна при згинанні під кутом 30º; 2) використання апарата МРТ 3,0 тесла; 3) інтерпретація результатів лікарем-рентгенологом, який спеціалізується на діагностиці захворювань опорно-рухового апарату [21]. Висновки МРТ, що свідчать про ураження рампи: 1) поздовжній інтенсивний медіолатеральний вертикальний і/або косий сигнал T2 між червоно-червоною зоною заднього рога медіального меніска та задньомедіальної капсули, що досягає верхньої, нижньої або обох суглобових поверхонь; 2) нерівність сигналу уздовж заднього краю медіального меніска, що свідчить про вогнищевий розрив або ступінчасту деформацію контуру заднього рога на периферії за участю меніскокапсулярних з’єднань; 3) інтенсивність сигналу перименіскової рідини в межах заднемедіального відділу рога [22]. У ретроспективному дослідженні Nguyen et al. оцінили 85 дітей, які перенесли реконструкцію ПХЗ, і у 35 з них інтраопераційно було виявлено ураження рампи [23]. У пацієнтів з ураженням рампи помітно частіше виявлялись МРТ-ознаки змін у периферичних відділах менісків, перехідний Т2-зважений сигнал, розрив капсульної зв’язки і розрив медіального меніска [23]. У спробі покращити діагностичні критерії шляхом співвіднесення радіологічних даних з артроскопічною діагностикою Greenaway et al. [24] показали, що дифузне підвищення сигналу поблизу задньомедіального меніскокапсулярного з’єднання на додаток до повношарової лінійної рідинно-сигнальної щілини на всю товщину були найточнішим критерієм діагностики. Загалом якщо на МРТ присутні ознаки розриву рампи, ПХЗ, як правило, також пошкоджена, тоді як інтактна ПХЗ свідчить про відсутність ураження рампи [22].

Інші, більш тонкі результати МРТ також асоційовані з рамповими ураженнями. Пацієнти з набряком на задньомедіальному плато великогомілкової кістки мають у 2,1 раза більшу ймовірність ураження рампи порівняно з пацієнтами з розривом тіла меніска [25]. У 72 % пацієнтів з ураженням рампи меніска присутній кістковий набряк у задньомедіальному відділі великогомілкової кістки (рис. 1). Вивчаючи МРТ, Kim et al. [27] описали ознаку «відкритого медіального меніска», яка є позитивною, якщо вертикальна лінія, проведена по дотичній до задньої сторони медіального великогомілкового плато, перетинає будь-яку частину меніска при колінному суглобі, зігнутому під кутом від 0 до 10º.

Незважаючи на те, що МРТ може вказувати на наявність ураження рампи меніска, золотим стандартом для діагностики є артроскопія. Враховуючи значну поширеність цих ушкоджень на фоні розриву ПХЗ, оперуючий хірург повинен підозрювати дане ураження під час операції. Під час стандартної діагностичної артроскопії через передньомедіальний доступ можна використовувати зонд, щоб визначити розрив і оцінити, чи є розрив нестабільним у суглобі. Щоб візуалізувати ці пошкодження за допомогою артроскопа, хірург повинен мати адекватний огляд задньомедіального відділу меніска поблизу меніскокапсулярного з’єднання. Декілька досліджень виявили, що візуалізація цих пошкоджень є важкою під час стандартної діагностичної артроскопії за допомогою 30° артроскопа з передньобокового доступу без візуалізації через міжвиросткову ямку (modified Gillquist view) [28, 29]. Можуть бути використані як 30°, так і 70° артроскопи під час огляду через міжвиросткову ямку, хоча ми віддаємо перевагу використанню 70° артроскопа через кращий огляд усього заднього рога (рис. 2 і 3A). Деякі автори запропонували використовувати додатковий задньомедіальний доступ для безпосереднього огляду цих пошкоджень [28]. Одне дослідження показало, що з 50 уражень меніска, діагностованих під час артроскопії, 29 (58 %) були діагностовані за допомогою введення артроскопа через передньолатеральний доступ, проведення через міжвиросткову ямку між задньою хрестоподібною зв’язкою і медіальним виростком стегна. Двадцять одне пошкодження (42 %) було діагностовано через задньомедіальний доступ [28]. Використання 70° артроскопа під час задньомедіального огляду через міжвиросткову ямку покращило точність діагностики уражень рампи меніска порівняно з використанням 30° артроскопа і скасувало потребу в задньомедіальному оглядовому доступі для діагностики [29].

Лікування

У літературі подані різноманітні варіанти лікування пошкоджень рампи меніска, включно зі швом меніска, місцевою стимуляцією репарації, також описані випадки відмови від хірургічного лікування. Вибираючи відновлення меніска, а не консервативне (нехірургічне) лікування, хірург повинен враховувати кілька факторів, включно з довжиною розриву, глибиною розриву (тобто повну товщину проти часткової) і стабільність під час зондування. Існує недостатньо доказової інформації щодо показань до різних підходів лікування пошкоджень рампи меніска. Питання, які слід враховувати, розглядаючи різні варіанти лікування, включають такі: яка глибина і довжина розриву вважаються клінічно значимими і як визначається нестабільність меніска? Незважаючи на ці обмеження, резекція меніска не має сенсу, оскільки ці розриви виникають на периферії меніска і резекція призведе до видалення всього заднього рога меніска.

З хірургічної точки зору доступні варіанти включають абразію та трепанацію меніска, щоб викликати локальну кровотечу й стимулювати фіброваскулярну реакцію загоєння проти відновлення за допомогою швів або анкерів, як це робиться для інших розривів меніска, які можна відновити. Найпоширенішими методами відновлення є методи inside-out і all-inside [30–33]. Фіксація inside-out може бути технічно більш складною, вона вимагає асистента та додаткового доступу 2–3 см для проведення шовних голок і зав’язування вузлів. Цей метод також пов’язаний з підвищеним ризиком ураження нервово-судинних структур (підшкірного нерва) навколо коліна, які можна пошкодити під час проведення голок і зав’язування вузлів. Незважаючи на ці недоліки, техніка inside-out забезпечує найміцніше відновлення, дозволяючи накладати кілька вертикально орієнтованих надміцних швів, які зав’язуються на периферійному відділі меніска й капсулі [33]. Використання вертикально орієнтованих швів дозволяє захопити поздовжньо орієнтовані колагенові волокна як на верхній, так і на нижній поверхні меніска, що підвищує міцність фіксації. Виконати техніку inside-out неможливо, оскільки пошкодження рампи важко візуалізувати з передніх артроскопічних доступів. Техніка pie-crusting медіальної колатеральної зв’язки може покращити візуалізацію розривів рампи.

Техніка all-inside передбачає використання лігатур або анкерів для відновлення розриву без проходження їх за межі колінного суглоба. Техніка all-inside зазвичай виконується для стандартних розривів меніска, які можна відновити, і вона має низку переваг перед технікою inside-out. Дана методика технічно простіша у виконанні, не потребує асистента, пов’язана з меншим ризиком нервово-судинних уражень і не потребує додаткових доступів. Також дана техніка дорожча, ніж inside-out, може зміщуватись і в подальшому призводить до утворення вільного тіла або спричиняє пошкодження суглобового хряща через неправильне розміщення анкерів. Описано застосування техніки all-inside з передньомедіального, задньомедіального і транссептального доступів із застосуванням вигнутого шовного провідника та пристроїв для техніки all-inside [34] (рис. 2B, 3B і 3C). Накладення шва через задньомедіальний доступ під час огляду через міжвиросткову ямку за допомогою 70° артроскопа може бути виконано аналогічно відновленню губи або ротаторної манжети плеча. Високоміцні нерозсмоктувані нитки 2-0 накладаються через розрив і зав’язуються артроскопічно. Таким чином можна накласти один або кілька швів залежно від довжини розриву. Нам не траплялося жодних повідомлень про пошкодження суглобового хряща внаслідок застосування техніки all-inside.

Нещодавнє анкетне дослідження American Orthopaedic Society for Sports Medicine показало, що ступінь розриву (на часткову або повну товщину) і ступінь нестабільності при артроскопічному дослідженні зондом були основними визначальними факторами для оцінки необхідності відновлення пошкодженої рампи меніска [35]. Інші фактори, які враховувалися меншою мірою, включали розмір розриву (> 2,5 см) і/або залучення меніскотибіальних зв’язок [35]. У цьому самому дослідженні оцінювалися найбільш поширені методи, що використовуються хірургами, і більшість хірургів (67 %), які відповідали, використовували техніку all-inside [35]. Це дослідження ілюструє обмежену кількість інформації в сучасній літературі щодо лікування уражень рампи меніска, оскільки рекомендації за чи проти відновлення ґрунтувались більше на думці експертів (рівень доказовості V), а не на якісних клінічних дослідженнях. У подальшому потрібні проспективні рандомізовані дослідження й інші більш надійні клінічні дослідження, щоб допомогти хірургам вирішити, які пошкодження вимагають відновлення, і визначити оптимальний метод їх відновлення.

Реабілітація

На даний момент жодне дослідження не порівнювало результати застосування різноманітних реабілітаційних протоколів після відновлення пошкодження рампи меніска. Протокол реабілітації часто диктується супутніми процедурами і залежить від упередженості й досвіду хірурга. Одне дослідження керівників програми Sports Medicine fellowship показало, що найпоширенішим протоколом післяопераційної реабілітації після відновлення уражень рампи меніска в поєднанні з пластикою ПХЗ було дозоване навантаження кінцівки з використанням милиць протягом 2–4 тижнів з можливістю повернення до повної активності через 7–8 місяців після операції [35]. Sonnery-Cottet et al. [36] рекомендували обмежити згинання до 90° протягом перших 6 тижнів після відновлення рампи меніска в поєднанні з пластикою ПХЗ, оскільки, як вони відзначають, гіперфлексія в колінному суглобі призводить до зміщення допереду великогомілкової кістки, що може спричинити розтягнення в місці реконструкції ПХЗ. Отже, наявна обмежена інформація свідчить про те, що протокол реабілітації після відновлення пошкодження рампи є аналогічним протоколу стандартного відновлення меніска щодо початкових обмежень навантаження та об’єму рухів у колінному суглобі. Час повернення до повної активності залежить більше від одномоментних процедур, таких як пластика ПХЗ або відновлення/реконструкція суглобового хряща. Знову ж таки, ці думки ґрунтуються в основному на експертних висновках, а не на проспективних чи ретроспективних серіях випадків чи клінічних випробуваннях. Необхідні подальші дослідження в цій галузі для прийняття більш обґрунтованих рішень щодо післяопераційної реабілітації після відновлення рампи меніска.

Результати

Літературні дані щодо клінічних результатів після відновлення пошкодження рампи меніска є недостатніми. У трьох дослідженнях оцінювали результати після консервативного лікування уражень рампи меніска в поєднанні з пластикою ПХЗ [31, 37, 38]. Balazs et al. [37] ретроспективно оцінювали результати без лікування ураження меніска 32 пацієнтів, які перенесли реконструкцію ПХЗ з ураженням рампи меніска, і не виявили суттєвої різниці клінічних результатів або частоти повторних ревізійних втручань порівняно з пацієнтами без ураження меніска з медіаною дворічного спостереження. У рандомізованому проспективному дослідженні за участі 73 пацієнтів із одночасною пластикою ПХЗ і пошкодженням рампи меніска проводили відновлення за допомогою техніки all-inside або абразії та трепанації меніска. Обидві групи продемонстрували покращені результати без відмінностей у суб’єктивних чи об’єктивних показниках і без ознак нестабільності колінного суглоба на основі тестів Лахмана, Pivot-shif і KT-1000 [32]. У ретроспективному дослідженні оцінювали 68 пацієнтів з ураженням рампи меніска з пластикою ПХЗ, які були проліковані за допомогою техніки all-inside або артроскопічного відновлення пошкодження меніска. Автори виявили покращення клінічних результатів в обох групах порівняно з передопераційними результатами без різниці в клінічних результатах між групами під час дворічного спостереження [38]. Найважливішою ознакою, яка використовувалась для визначення стабільності в цих дослідженнях, була відсутність надмірного переднього зсуву заднього рога при артроскопічному дослідженні зондом. На жаль, ступінь зсуву меніска важко оцінити кількісно, тому він залежить від суб’єктивної оцінки.

Декілька досліджень оцінювали відновлення ураження рампи меніска. У систематичному огляді восьми досліджень оцінювали 855 пацієнтів після хірургічного відновлення ураження рампи меніска в поєднанні з пластикою ПХЗ [34]. У цих дослідженнях використовувалася техніка all-inside із застосуванням лігатур або анкерів [34]. У цьому дослідженні було визначено значне покращення післяопераційних результатів, незалежно від техніки відновлення [34]. П’ять із восьми включених досліджень були серією випадків [35]. DePhillipo et al. ретроспективно порівняли 50 пацієнтів, які перенесли inside-out техніку відновлення пошкоджень рампи меніска в поєднанні з пластикою ПХЗ, з когортою з 50 пацієнтів, які перенесли ізольовану реконструкцію ПХЗ [39]. Стабільність визначали дослідженням меніска зондом, а також визначали ступінь ураження (часткове або повне) [39]. Не було виявлено жодної різниці в результатах, повідомлених пацієнтами, різниці в стабільності колінного суглоба, оціненої за допомогою тестів Лахмана і Pivot-shift, повернення до спорту або ускладнень/невдалих маніпуляцій між групами при мінімум дворічному спостереженні [39].

Визначення відновлення уражень рампи меніска на основі МРТ показало суперечливі результати [31]. У рандомізованому проспективному дослідженні, у якому порівнювали техніку all-inside з абразією та трепанацією меніска, післяопераційна МРТ не показала суттєвої різниці в швидкості загоєння меніска між двома групами протягом мінімум дворічного спостереження [31]. Hatayama et al. [40] виявили, що швидкість загоєння ураження рампи меніска за даними МРТ була значно вищою в пацієнтів, яким було проведено відновлення за допомогою all-inside техніки з використанням анкерів для стабільних і нестабільних розривів (100 %) порівняно з відсутністю лікування стабільних розривів (60 %) у поєднанні з реконструкцією ПХЗ. Крім того, вони відзначили, що пацієнти з невідновленим ушкодженням рампи меніска мали значно більшу передню нестабільність (3,2 ± 1,1 мм) порівняно з пацієнтами з відновленим ураженням (1,9 ± 1,6 мм) за даними рентгенографії з навантаженням.

Висновки

Ураження менісків є поширеним ушкодженням на фоні розриву ПХЗ із частотою випадків від 9 до 42 % у пацієнтів із пошкодженням ПХЗ. Тому хірурги повинні підозрювати дані ураження меніска. Результати МРТ (посилення сигналу біля заднього меніскокапсулярного з’єднання і/або набряку заднього медіального плато великогомілкової кістки) можуть діагностувати ураження рампи з відносно високою чутливістю й специфічністю в умовах пошкодження ПХЗ перед хірургічним втручанням. Діагноз повинен бути підтверджений інтраопераційно за допомогою артроскопічного зондування і/або візуалізації задньомедіального відділу 70° артроскопом через міжвиросткову ямку в усіх пацієнтів. Необхідно ретельно оцінити розмір, характер і стабільність ураження, хоча рекомендації для лікування на основі цих параметрів обмежені. Якщо меніск нестабільний, потрібно розглянути можливість відновлення за допомогою технік inside-out і all-inside. Абразія та трепанація меніска можуть бути розглянуті для стабільних уражень рампи меніска. Незважаючи на відсутність високоякісних рекомендацій, заснованих на доказах, відновлення стабільних і нестабільних уражень рампи меніска пов’язане з добрими клінічними результатами незалежно від ступеня нестабільності. Подальші проспективні дослідження високого рівня, які оцінюють діагностику, лікування й реабілітацію пацієнтів з ураженнями рампи меніска, необхідні для оптимізації лікування хворих з травмою рампи меніска.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 11.01.2023

Рецензовано/Revised 18.01.2023

Прийнято до друку/Accepted 25.01.2023

Список литературы

1. Qalib Y.O. et al. Ramp lesion of the medial meniscus. EFFORT Open Reviews. 2021. 6. 372-379. DOI: 10.1302/2058-5241.6.200126.

2. Strobel M.J. Knee Joint — Special Part. Manual of Arthroscopic Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer, 2002. Р. 97-669.

3. DePhillipo N.N., Moatshe G., Chahla J. et al. Quantitative and qualitative assessment of the posterior medial meniscus anatomy: Defining meniscal ramp lesions. Am. J. Sports Med. 2019. 47. 372-378. DOI: 10.1177/0363546518814258.

4. DePhillipo N.N., Moatshe G., Brady A. et al. Effect of meniscocapsular and meniscotibial lesions in ACL-deficient and ACL-reconstructed knees: A biomechanical study. Am. J. Sports Med. 2018. 46. 2422-2431. DOI: 10.1177/0363546518774315.

5. Edgar C., Kumar N., Ware J.K. et al. Incidence of posteromedial meniscocapsular separation and the biomechanical implications on the anterior cruciate ligament. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2019. 27. e184-e192. DOI: 10.5435/jaaos-d-17-00327.

6. Stephen J.M., Halewood C., Kittl C., Bollen S.R., Williams A., Amis A.A. Posteromedial meniscocapsular lesions increase tibiofemoral joint laxity with anterior cruciate ligament deficiency, and their repair reduces laxity. Am. J. Sports Med. 2016. 44. 400-408. DOI: 10.1177/0363546515617454.

7. Balazs G.C., Greditzer H.G., Wang D. et al. Ramp lesions of the medial meniscus in patients undergoing primary and revision ACL reconstruction: Prevalence and risk factors. Orthop. J. Sports Med. 2019. 7(5). 2325967119843509. DOI: 10.1177/2325967119843509.

8. Kunze K.N. et al. Risk Factors for Ramp Lesions of the Medial Meniscus. The American Journal of Sports Medicine. 2021 Nov. 49(13). 3749-3757. DOI: 10.1177/0363546520986817.

9. Sonnery-Cottet B., Praz C., Rosenstiel N. et al. Epidemiological evaluation of meniscal ramp lesions in 3214 anterior cruciate ligament-injured knees from the SANTI study group database: A risk factor Analysis and study of secondary meni-scectomy rates following 769 ramp repairs. Am. J. Sports Med. 2018. 46. 3189-3197. DOI: 10.1177/0363546518800717.

10. Mouton C., Magosch А., Pape D. et al. Ramp lesions of the medial meniscus are associated with a higher grade of dynamic rotatory laxity in ACL-injured patients in comparison to patients with an isolated injury. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2020 Apr. 28(4). 1023-1028. DOI: 10.1007/s00167-019-05579-z.

11. Allen C.R., Wong E.K., Livesay G.A., Sakane M., Fu F.H., Woo S.L. Importance of the medial meniscus in the anterior cruciate ligament-deficient knee. J. Orthop. Res. 2000. 18. 109-115. DOI: 10.1002/jor.1100180116.

12. Arnoczky S.P., Warren R.F. Microvasculature of the human meniscus. Am. J. Sports Med. 1982. 10. 90-95. DOI: 10.1177/036354658201000205.

13. LaPrade R.F., Arendt E.A., Getgood A., Faucett S.C. The Menisci: A Comprehensive Review of Their Anatomy, Biomechanical Function and Surgical Treatment. Berlin: Springer, 2017. DOI: 10.1007/978-3-662-53792-3.

14. Thaunat M., Fayard J.M., Guimaraes T.M., Jan N., Murphy C.G., Sonnery-Cottet B. Classification and surgical repair of ramp lesions of the medial meniscus. Arthrosc. Tech. 2016. 5. e871-e875. DOI: 10.1016/j.eats.2016.04.009.

15. Hetsroni I., Lillemoe K., Marx R.G. Small medial meniscocapsular separations: A potential cause of chronic medial-side knee pain. Arthroscopy. 2011. 27. 1536-1542. DOI: 10.1016/j.arthro.2011.06.025.

16. Mansori A.E., Lording T., Schneider A., Dumas R., Servien E., Lustig S. Incidence and patterns of meniscal tears accompanying the anterior cruciate ligament injury: Possible local and generalized risk factors. Int. Orthop. 2018. 42. 2113-2121. DOI: 10.1007/s00264-018-3992-x.

17. Kim S.H., Seo H.J., Seo D.W., Kim K.I., Lee S.H. Ana–lysis of risk factors for ramp lesions associated with anterior cruciate ligament injury. Am. J. Sports Med. 2020. 48. 1673-1681. DOI: 10.1177/0363546520918207.

18. Song G.Y., Liu X., Zhang H. et al. Increased medial meniscal slope is associated with greater risk of ramp lesion in noncontact anterior cruciate ligament injury. Am. J. Sports Med. 2016. 44. 2039-2046. DOI: 10.1177/0363546516640516.

19. Bronstein R.D., Schaffer J.C. Physical examination of the knee: Meniscus, cartilage, and patellofemoral conditions. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2017. 25. 365-374. DOI: 10.5435/jaaos-d-15-00464.

20. Peltier A., Lording T., Maubisson L., Ballis R., Neyret P., Lustig S. The role of the meniscotibial ligament in posteromedial rotational knee stability. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2015. 23. 2967-2973. DOI: 10.1007/s00167-015-3751-0.

21. Greif D.N., Baraga M.G., Rizzo M.G. et al. MRI appea–rance of the different meniscal ramp lesion types, with clinical and arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 2020. 49. 677-689. DOI: 10.1007/s00256-020-03381-4.

22. Koo B., Lee S.H., Yun S.J., Song J.G. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging for detecting meniscal ramp lesions in patients with anterior cruciate ligament tears: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Sports Med. 2020. 48. 2051-2059. DOI: 10.1177/0363546519880528.

23. Nguyen J.C., Bram J.T., Lawrence J.T.R. et al. MRI criteria for ramp lesions of the knee in children with anterior cruciate ligament tears. Am. J. Roentgenol. 2020. 216. 791-798. DOI: 10.2214/AJR.20.23389.

24. Greenaway M., Walton E., Gibson D. et al. Meniscal “ramp” lesions: Surgical incidence and the development of magnetic resonance imaging diagnostic criteria. Arthrosc. Sports Med. Rehabil. 2020. 2. e309-e314. DOI: 10.1016/j.asmr.2020.03.003.

25. Kumar N., Spencer T., Hochman E. et al. Is edema at the posterior medial tibial plateau indicative of ramp lesion? An examination of 852 patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop. J. Sports Med. 2018 Jun 28. 6(6). 2325967118780089. DOI: 10.1177/2325967118780089.

26. DePhillipo N.N., Cinque M.E., Chahla J., Geeslin A.G., Engebretsen L., LaPrade R.F. Incidence and detection of meniscal ramp lesions on magnetic resonance imaging in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2017. 45. 2233-2237. DOI: 10.1177/0363546517704426.

27. Kim Y., Ahn J.M., Kang Y., Lee E., Lee J.W., Kang H.S. Uncovered medial meniscus sign on knee MRI: Evidence of lost brake stop mechanism of the posterior horn medial meniscus. Am. J. Roentgenol. 2018. 211. 1313-1318. DOI: 10.2214/ajr.18.19611.

28. Sonnery-Cottet B., Conteduca J., Thaunat M., Gunepin F.X., Seil R. Hidden lesions of the posterior horn of the medial meniscus: A systematic arthroscopic exploration of the concealed portion of the knee. Am. J. Sports Med. 2014. 42. 921-926.

29. Kim S.H., Lee S.H., Kim K.I., Yang J.W. Diagnostic accuracy of sequential arthroscopic approach for ramp lesions of the posterior horn of the medial meniscus in anterior cruciate ligament-deficient knee. Arthroscopy. 2018. 34. 1582-1589. DOI: 10.1177/0363546514522394.

30. Chen Z., Li W.P., Yang R. et al. Meniscal ramp lesion repair using the FasT-fix technique: Evaluating healing and patient outcomes with second-look arthroscopy. J. Knee Surg. 2018. 31. 710-715. DOI: 10.1055/s-0037-1606378.

31. Liu X., Zhang H., Feng H., Hong L., Wang X.S., Song G.Y. Is it necessary to repair stable ramp lesions of the medial meniscus during anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized controlled trial. Am. J. Sports Med. 2017. 45. 1004-1011. DOI: 10.1177/0363546516682493.

32. Li W.P., Chen Z., Song B., Yang R., Tan W. The FasT-fix repair technique for ramp lesion of the medial meniscus. Knee Surg. Relat. Res. 2015. 27. 56-60. DOI: 10.5792/ksrr.2015.27.1.56.

33. DePhillipo N.N., Cinque M.E., Kennedy N.I. et al. Inside-out repair of meniscal ramp lesions. Arthrosc. Tech. 2017. 6. e1315-e1320. DOI: 10.1016/j.eats.2017.05.011.

34. Bumberger A., Koller U., Hofbauer M. et al. Ramp lesions are frequently missed in ACL-deficient knees and should be repaired in case of instability. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2020. 28. 840-854. DOI: 10.1007/s00167-019-05521-3.

35. DePhillipo N.N., Engebretsen L., LaPrade R.F. Current trends among US surgeons in the identification, treatment, and time of repair for medial meniscal ramp lesions at the time of ACL surgery. Orthop. J. Sports Med. 2019. 7. 2325967119827267. DOI: 10.1177/2325967119827267.

36. Sonnery-Cottet B., Serra Cruz R., Vieira T.D., Goes R.A., Saithna A. Ramp lesions: An unrecognized posteromedial instability? Clin. Sports Med. 2020. 39. 69-81. DOI: 10.1016/j.csm.2019.08.010.

37. Balazs G.C., Greditzer H.G. IV, Wang D. et al. Non-treatment of stable ramp lesions does not degrade clinical outcomes in the setting of primary ACL reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2020. 28. 3576-3586. DOI: 10.1007/s00167-020-06017-1.

38. Yang J., Guan K., Wang J.Z. Clinical study on the arthroscopic refreshing treatment of anterior cruciate ligament injury combined with stable medial meniscus ramp injury. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 2017. 17. 108-113. PMID: 28574418.

39. DePhillipo N.N., Dornan G.J., Dekker T.J., Aman Z.S., Engebretsen L., LaPrade R.F. Clinical characteristics and outcomes after primary ACL reconstruction and meniscus ramp repair. Orthop. J. Sports Med. 2020. 8. 2325967120912427. DOI: 10.1177/2325967120912427.

40. Hatayama K., Terauchi M., Saito K., Takase R., Higuchi H. Healing status of meniscal ramp lesion affects anterior knee stability after ACL reconstruction. Orthop. J. Sports Med. 2020. 8. 2325967120917674. DOI: 10.1177/2325967120917674.