Журнал «Травма» Том 24, №1, 2023

Переломи проксимального відділу стегнової кістки (ППВСК) — одна з найбільш поширених причин надходження хворих до травматолого-ортопедичного стаціонару. Найчастіше ці ушкодження виникають у результаті низькоенергетичної травми, наприклад падіння з висоти власного зросту [1, 2]. Зі збільшенням тривалості життя населення збільшується частка людей похилого віку, включно із хронічною соматичною патологією, відповідно, зростає кількість ППВСК. Щорічно в усьому світі реєструється близько 1 700 000 таких випадків [3].

До 2050 р. за збереження основних демографічних тенденцій прогнозується збільшення кількості ППВСК до 6 300 000 випадків щорічно [3]. Ризик виникнення перелому у вертлюговій ділянці протягом життя у чоловіків становить 6 %, а у жінок сягає 18 % [4], у Норвегії 2015 року, за даними національного реєстру ППВСК, співвідношення чоловіків та жінок із переломами цієї ділянки становило 3 : 7 [2]. Середній вік пацієнтів із ППВСК, який у середині 1990-х рр. становив 81 рік, зріс до 82 років у 2015 році [2, 5]. З віком ризик отримати ППВСК зростає: у 50 років він становить 1,8 %, у 60 років — 4 %, у 70 років — 18 %, а у 90 років — 24 % [6]. Крім того, S. Berry [7] повідомив, що у 15 % людей із ППВСК протягом наступних 4 років життя після цієї травми відбувається перелом проксимального відділу контралатеральної стегнової кістки. Все це, безумовно, свідчить про велику соціальну значимість проблеми.

ППВСК поділяють на низькоенергетичні та високоенергетичні ушкодження [8]. Низькоенергетичні ушкодження виникають при незначній травмі (наприклад, падіння з висоти власного зросту). Причиною таких переломів може бути зниження кількості кісткової тканини та зміна її якості при остеопорозі, метастатичних ураженнях кісткової тканини і подібних процесах, що супроводжуються порушенням мікроархітектоніки трабекул, накопиченням їх мікропереломів, збільшенням порозності кортикальної кістки [9], в основному це відбувається у пацієнтів віком понад 60 років. Високоенергетичні ППВСК виникають унаслідок передачі тканинам великої кількості кінетичної енергії, що призводить до значного пошкодження м’яких тканин та кістки; такий тип переломів найчастіше зустрічається у пацієнтів молодого віку.

Для більшості пацієнтів з ППВСК така травма означає втрату колишнього ступеня мобільності, а для менш активних пацієнтів — стійку втрату можливості до самообслуговування навіть у межах свого житла. У пацієнтів з уже наявною супутньою патологією та вимушеним періодом іммобілізації до хірургічного лікування ППВСК веде до посилення існуючих соматичних захворювань. Так, за даними Р. Haentjens, J. Magaziner (2010), протягом перших трьох місяців після перелому шийки стегнової кістки (ШСК) смертність досягає 5,75 % у жінок та 7,95 % у чоловіків [10]. За даними інших зарубіжних авторів, у 2015 р. смертність протягом першого року після травми при консервативному лікуванні досягала 56,3 % [11]. 

Слід зазначити, що після оперативного лікування кількість ускладнень та незадовільних функціональних результатів залишається дуже високою та досягає 30 % [12, 13]. Повторні операції після остеосинтезу при ППВСК доводиться виконувати кожному десятому пацієнту [14], що пов’язано як з порушенням методики імплантації металоконструкцій і техніки операції, так і з неправильним післяопераційним веденням хворого. Донедавна в Україні система надання допомоги пацієнтам із ППВСК істотно відрізнялася від аналогічних у країнах Європи та США [15] внаслідок відсутності єдиного протоколу лікування цієї групи хворих. При лікуванні пацієнтів із ППВСК в багатьох регіонах нашої держави зберігалася та зберігається по сьогодні низка невирішених проблем: необґрунтовано тривалий перед- та/або післяопераційний період стаціонарного лікування, відсутність достатньої реабілітаційної підтримки та патронажу медичним персоналом після виписки зі стаціонару, необґрунтоване формування концепції консервативного лікування пацієнтів, яким у країнах Європи та США проводилося б оперативне лікування [11]. Тому вивчення світових літературних джерел з цього приводу є актуальним з наукової та практичної точки зору.

У вітчизняній літературі знайдені поодинокі джерела, у яких приділяється увага розробці клініко-діагностичного підходу до диференційованого застосування різних методів оперативного лікування у хворих з ППВСК [16].

Відомо, що, за даними європейського протоколу, тривалість передопераційного періоду у хворих із ППВСК повинна бути мінімізована (найбільш оптимально — 6–8 годин з моменту надходження до стаціонару у пацієнтів з давністю травми менше ніж 24 години) і не повинна перевищувати 48 годин. Необхідно враховувати, що виконання ендопротезування в нічний час призводить до збільшення числа ускладнень, тому ендопротезування повинно виконуватись у денний час підготовленими бригадами [1, 3, 11]. Проведення пацієнтам із ППВСК оперативного втручання в максимально короткі терміни з моменту надходження до стаціонара після повноцінної їх підготовки дозволяє мінімізувати частоту тромбоемболічних, гіпостатичних, дихальних та кардіальних ускладнень [17]. Будь-яка затримка хірургічного лікування веде до погіршення соматичного стану пацієнта та підвищення ризику виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень, до зростання лікарняної смертності та смертності протягом першого року після травми [18]. Таким чином, координація дій персоналу травматолого-ортопедичного відділення стаціонару, відділення інтенсивної терапії, лікарів-консультантів має бути спрямована на корекцію наявної соматичної патології пацієнта та проведення екстреного хірургічного лікування у максимально короткий термін з моменту травми. Крім того, з подовженням передопераційного ліжко-дня зростає загальний та післяопераційний ліжко-день, а також показник повторної госпіталізації протягом місяця [18]. Фактично всі пацієнти з ППВСК віком понад 60 років мають супутні захворювання різного ступеня компенсації; так, до 70 % літніх пацієнтів із ППВСК можуть мати анестезіолого-операційний ризик за ASA 3–4 [19], тому за необхідності проведення інтенсивної передопераційної підготовки пацієнти повинні бути госпіталізовані до відділення реанімації й інтенсивної терапії. Необхідно пам’ятати, що операція, проведена в максимально короткі терміни від моменту надходження, дозволяє знизити кількість критичних ускладнень і значно збільшити виживання у цій групі пацієнтів.

Переломи головки стегнової кістки

У 1957 р. переломовивихи головки стегнової кістки (СК) були класифіковані за Pipkin на 4 типи:

I тип — перелом головки СК дистальніше від центральної ямки;

II тип — перелом головки СК проксимальніше від центральної ямки;

III тип — перелом головки СК та її шийки;

IV тип — перелом головки СК, асоційований із переломом ацетабулярної западини [20].

У пацієнтів віком менше ніж 60 років при переломах головки СК рекомендується застосовувати такі методи лікування. При переломах головки дистальніше від ямки головки СК (Pipkin 1) — видалення фрагмента головки. При переломах проксимальніше від ямки головки СК (Pipkin II) — остеосинтез фрагментів головки за допомогою канюльовальних компресуючих гвинтів з можливістю субхондрального їх занурення. При переломах головки, що поєднуються з переломами ШСК (Pipkin ІІІ), — первинне тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ТЕКС). При переломах головки СК, що поєднуються з переломами вертлужної западини (Pipkin IV), вибір методу лікування визначається типом перелому головки СК. При переломах головки дистальніше від ямки головки СК роблять видалення фрагмента головки та остеосинтез фрагментів вертлюжної западини. При переломах проксимальніше від ямки головки СК виконують остеосинтез фрагментів головки та вертлюжної западини [21]. 

У пацієнтів віком старше ніж 60 років при переломах типу Ріркіn І показано видалення фрагмента головки СК, при переломах типу Pipkin II–ІІІ виконують ТЕКС. При переломах типу Pipkin IV необхідно виконати остеосинтез перелому вертлюжної западини та ТЕКС із використанням безцементної або гібридної фіксації. Вибір типу фіксації компонентів ендопротезу визначається видом перелому, якістю фіксації кісткових уламків, ступенем вираженості остеопорозу [21].

Переломи шийки стегнової кістки

Класифікація Гардена (Garden)

Перелом 1-го типу: кут між трабекулами головки та шийки метафіза СК становить понад 160°. Цей вид перелому супроводжується мінімальним порушенням кровообігу та вважається неповним класичним.

Перелом 2-го типу: трабекули та нижній кортикальний шар розірвані, але не зміщені. Прогноз для життєздатності головки стегна відносно сприятливий.

Перелом 3-го типу: супроводжується варусною деформацією ШСК, дистальний фрагмент зберігається в положенні зовнішньої ротації та відведенні, задньонижній блок залишається неушкодженим, утворюється кут, відкритий вперед. Нерідко такі переломи супроводжуються скалковими переломами задньої поверхні шийки.

Перелом 4-го типу: супроводжується розривом усіх трабекулярних зв’язків. На рентгенограмах трабекули головки стегна відносно трабекул метафіза шийки стегна зміщені вниз. Такі переломи часто ускладнюються асептичним некрозом головки стегна [22]. На думку багатьох авторів, ця класифікація дозволяє прогнозувати життєздатність головки СК.

Класифікація Павелса (Pauwels)

Класифікація Павелса передбачає тільки субкапітальні переломи ШСК. У її основі лежить відношення лінії перелому до горизонтальної лінії [23, 24].

Павелс 1: лінія перелому з горизонтальною лінією утворює кут 30°, а зміщують сили, спрямовані на компресію відламків.

Павелс 2: лінія перелому з горизонтальною лінією утворює кут 50°.

Павелс 3: лінія перелому з горизонтальною лінією утворює кут 70°.

До переломів ШСК типу Garden I–II та Pauwels 1 відносять вколочені переломи з вальгусним зміщенням і переломи без зміщення уламків. Ці типи переломів ШСК характеризуються сприятливим прогнозом консолідації уламків через їхню стабільність та характеризуються мінімальними порушеннями кровопостачання головки СК [17]. Проте високий (31 %) ризик вторинних зсувів зумовлює застосування активної хірургічної тактики з остеосинтезом кісткових фрагментів [25].

При остеосинтезі переломів ШСК типу Garden I–II рекомендовано використовувати спонгіозні канюльовані гвинти з шайбами та моноаксіальний екстрамедулярний фіксатор DHS, проте ефективність цих фіксаторів поступається телескопічним гвинтам із кутовою стабільністю. Метааналіз результатів 25 рандомізованих контрольованих досліджень, що включав оцінку результатів лікування 4925 пацієнтів, не виявив переваг спонгіозних канюльованих гвинтів відносно динамічного стегнового гвинта [26]. Низка досліджень [27, 28] показали перевагу використання телескопічних гвинтів з кутовою стабільністю при остеосинтезі переломів ШСК типу Garden I–II перед іншими фіксаторами завдяки деротаційній і кутовій стабільності конструкції. Не рекомендовано використовувати трилопатеві цвяхи або Г-подібні пластини для фіксації кісткових уламків при медіальних переломах ШСК без зміщення [3]. 

До медіальних переломів Garden III–IV (Pauwels 2–3) відносять переломи ШСК з неповним варусним та/або повним зміщенням з роз’єднанням уламків. Такі переломи мають несприятливий прогноз зрощення внаслідок порушення кровопостачання головки СК, проте у пацієнтів віком менше ніж 60 років можливе виконання остеосинтезу за екстреними показаннями. Остеосинтез у пацієнтів віком до 60 років є операцією вибору, яку можна виконувати з використанням трьох паралельних гвинтів, системи динамічного стегнового гвинта або телескопічних гвинтів з кутовою стабільністю. Доведено однакові результати застосування трьох паралельних гвинтів та системи динамічного стегнового гвинта (навіть без додаткового деротаційного гвинта) [29]. Телескопічні гвинти з кутовою стабільністю мають перевагу завдяки осьовій і ротаційній стабільності гвинтів у пластині [27, 28].

Для пацієнтів віком старше ніж 60 років існує два методи лікування переломів ШСК — з використанням остеосинтезу та з використанням ендопротезування [3]. Фіксацію телескопічними гвинтами з кутовою стабільністю при переломах Garden III рекомендується розглядати як можливу альтернативу ендопротезуванню у пацієнтів з високим ризиком виникнення ускладнень ендопротезування [27, 28]. Оцінка результатів досліджень остеосинтезу телескопічними гвинтами з кутовою стабільністю при переломах Garden III у пацієнтів віком старше ніж 60 років продемонструвала частоту ускладнень 13 %, при цьому у 60 % пацієнтів відбулося зрощення перелому ШСК, головка СК зберігала свою життєздатність, що в поєднанні з металоконструкцією дозволило виключити появу функціональних порушень, у зв’язку з чим хворі відмовлялися від проведення ревізійних операцій [27, 28]. У рандомізованих проспективних дослідженнях [30–34] з порівняння результатів ендопротезування (біполярного та/або тотального) й остеосинтезу (трьома паралельними гвинтами або системою DHS) при лікуванні переломів типу IV за Garden частка ускладнень після виконання остеосинтезу ШСК становила від 34,4 до 50 %, що вимагало виконання повторних операцій у 30–43 % спостережень. Найкращі результати спостерігалися у пацієнтів, яким було виконано ендопротезування (враховувалися: частота повторних операцій, вираженість больового синдрому, суб’єктивна задоволеність пацієнта якістю життя після операції, функціональні результати та частота розвитку ускладнень) [30–34].

Ендопротезування як метод хірургічного лікування може бути обрано за нездатності пацієнта ходити з дозованим навантаженням у післяопераційному періоді. Наведені дослідження [30–34] показали відсутність статистично значимих відмінностей у рівні смертності в перші 12 місяців після операції остеосинтезу або ендопротезування, однак, незважаючи на відсутність відмінностей у рівні смертності при остеосинтезі та ендопротезуванні, визначено тенденцію до збільшення виживання при остеосинтезі у літніх і менш активних пацієнтів [33]. Тотальне ТЕКС при нестабільному переломі ШСК рекомендовано проводити пацієнтам, які можуть пересуватися самостійно, за відсутності виражених порушень когнітивних функцій. У пацієнтів похилого віку з вираженими когнітивними порушеннями перевагу рекомендовано віддавати геміендопротезуванню [35]. У групі функціонально активних пацієнтів віком старше ніж 60 років з активним способом життя до травми ТЕКС супроводжується кращими результатами порівняно з однополюсним біполярним ендопротезуванням [35–37] (оцінці підлягали інтенсивність больового синдрому при ТЕКС, функціональні показники при оцінці з використанням шкал Oxford Hip Score, Barthel Score, Harris Hip Score та шкали якості життя EQ-5D). Істотної різниці в таких показниках, як смертність, тривалість перебування у стаціонарі, ступінь досягнення рівня преморбідної активності, виявлено не було [35]. 

Використання ендопротезів із подвійною мобільністю може бути рекомендовано при лікуванні пацієнтів з високим ризиком вивиху ендопротезу (наприклад, при наслідках гострого порушення мозкового кровообігу, нервово-м’язових захворюваннях, помірній та тяжкій деменції, епілепсії, інших нейродегенеративних захворюваннях) [38]. В ендопротезах з подвійною мобільністю головка ендопротеза рухається в поліетиленовому вкладиші, який, у свою чергу, рухається в нерухомому ацетабулярному компоненті. Системи з подвійною мобільністю частіше використовують при лікуванні переломів ШСК, пухлинах та ревізійних операціях; у ряді досліджень [36, 39] встановлено, що застосування компонентів з подвійною мобільністю приводить до низької частоти (0–0,88 %) вивихів після ендопротезування. Здавалося б, дві пари тертя зумовлюють необхідність частіших ревізійних втручань, зумовлених зносом компонентів, проте, за даними Національного реєстру ендопротезування Австралії, частота ревізій компонентів з подвійною мобільністю й ендопротезів традиційної конструкції однакова [40]. Рандомізовані дослідження не виявили істотної відмінності в результатах тотального ендопротезування з різними типами фіксації компонентів [41, 42], крім деякої переваги цементного типу фіксації у функціональних результатах через рік після операції та меншої інтенсивності больового синдрому через 3 місяці, 1 та 2 роки після операції [35]. При використанні компонентів ендопротезу з безцементною фіксацією у пацієнтів віком більше ніж 70 років вищий ризик виникнення перипротезних переломів під час операції та в післяопераційному періоді, нижчі функціональні показники через 6 тижнів [35, 43].

Черезвертлюгові переломи

Щодо класифікації черезвертлюгових переломів найбільш вживаною сьогодні вважається класифікація АО [44]: 

А — перелом вертлюгової зони, черезвертлюговий, простий.

А1 — лінія перелому йде уздовж міжвертлюгової лінії.

А2 — лінія перелому проходить через великий вертлюг.

А3 — лінія перелому йде нижче від малого вертлюга.

А2 — перелом вертлюгової зони, черезвертлюговий скалковий: 1 — проміжний фрагмент; 2 — два або кілька проміжних фрагментів; 3 — продовження лінії перелому нижче від малого вертлюга на 1 сантиметр.

А3 — перелом вертлюгової зони, міжвертлюговий: 1 — простий, косий; 2 — простий поперечний; 3 — скалковий. 

До стабільних черезвертлюгових переломів відносять переломи типу 31А 1.2 за класифікацією АО [44] з можливістю забезпечення медіальної опори (малий вертлюг інтактний). Рентгенологічним критерієм стабільності є переривання медіального кортикального шару лише на одному рівні. Кісткові уламки при стабільних черезвертлюгових переломах можуть бути фіксовані за допомогою як кісткового фіксатора (DHS), так і ЦМФ (проксимального стегнового штифта), конструкція яких дозволяє трансформувати сили зрізу на лінії перелому в сили міжфрагментарної компресії [44]. Переваг методики остеосинтезу DHS над ЦМФ виявлено не було, проте встановлено, що при фіксації стабільних черезвертлюгових переломів за допомогою DHS обсяг крововтрати та тривалість операції були меншими порівняно із застосуванням ЦМФ [45‒47]. Відповідно до огляду британського гайдлайна NICE [1], імплантація ЦМФ супроводжувалася вищою частотою як виникнення інтраопераційних переломів БК, так і періімплантним переломом у віддаленому післяопераційному періоді [48, 49].

До нестабільних черезвертлюгових переломів відносять переломи 31А1.3, 31А2 за класифікацією АО [44]; такі переломи характеризуються скалковим характером із пошкодженням медіальної опори. При оцінці результатів остеосинтезу за допомогою DHS і ЦМФ нестабільних черезвертлюгових переломів з відривом малого вертлюга, але без залучення підверлюгової зони (АО 31А1.3, 31А2) було виявлено переваги ЦМФ [46, 50]. Зарубіжні автори стверджують, що проведення ЦМФ супроводжується кращими функціональними результатами та коротшим періодом відновлення функції й опороздатності травмованої кінцівки [46]. Для профілактики періімплантних переломів рекомендується використовувати версії цефаломедулярного фіксатора довжиною не менше ніж 240 мм [51–53]. У пацієнтів віком старше ніж 60 років при використанні цефаломедулярних штифтів із шийним елементом у вигляді спірального клинка ризик прорізування ім-плантата нижчий [53–56].

Залишається дискусійним застосування тотального ендопротезування кульшового суглоба як методу вибору у хворих з черезвертлюговими переломами. У роботі, що була виконана в ДУ «ІТО НАМНУ» (кандидатська дисертація Л.М. Юрійчука), автор розширив показання до виконання тотального ендопротезування при черезвертлюгових переломах у пацієнтів похилого та старечого віку [57].

Таким чином, аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури показує, що, незважаючи на певні успіхи та прогрес у травматології й ортопедії, проблема лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки залишається однією з найскладніших і ще далека від вирішення. До цього часу не вироблено єдиної думки про оптимальні засоби фіксації, показання до окремих видів остеосинтезу чи ендопротезування. Розробка диференційованого підходу до лікування переломів проксимального відділу стегнової кістки дозволить повернути пацієнта до повноцінного життя та підвищити його якість.

Незважаючи на велику кількість літературних джерел, остаточно не розроблений диференційований підхід до застосування окремих видів остеосинтезу чи ендопротезування у хворих із переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

 

Отримано/Received 06.01.2023

Рецензовано/Revised 13.01.2023

Прийнято до друку/Accepted 20.01.2023