Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №2, 2023

Аналіз серії клінічних випадків із застосуванням ад’ювантів до загальної анестезії при плановому кесаревому розтині

Авторы: Падалко А.А. (1), Дзюба Д.О. (2, 3), Галушко О.А. (3)
(1) — КНП КОР «Київський обласний перинатальний центр», м. Київ, Україна
(2) — КНП КОР «Київська обласна клінічна лікарня», м. Київ, Україна
(3) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Кесарів розтин залишається одним із найчастіших оперативних втручань у всьому світі. Основними недоліками загальної анестезії при кесаревому розтині є: високий рівень ймовірності збереження свідомості під час операції і виражена гемодинамічна реакція на операційну травму у пацієнтки. Найнебезпечнішим періодом оперативного втручання щодо виникнення цих ускладнень є період до народження дитини. У статті проведено аналіз власних клінічних випадків загальної анестезії при кесаревому розтині з додаванням ад’ювантів та порівняння анестезіологічного менеджменту зі світовими практиками. У всіх випадках власної клінічної практики проводилась тотальна внутрішньовенна анестезія зі штучною вентиляцією легень. Як ад’юванти було застосовано внутрішньовенні форми медичних препаратів: парацетамол (1000 мг) і клонідин (100 мкг) за 30 хвилин до планового оперативного втручання. Проводилась оцінка новонародженого за шкалою Апгар і аналіз газів пуповинної венозної крові. Передопераційний, інтраопераційний та післяопераційний менеджмент пацієнтів базувався на рекомендаціях з раннього відновлення після операції кесаревого розтину та рекомендаціях робочої групи PROSPECT. Результати аналізу власних клінічних випадків: виявилено наявність гемодинамічної реакції організму пацієнта на операційну травму (у періоді до народження дитини), що не перевищує безпечні рівні; відсутність анестезіологічних ускладнень та випадків збереження свідомості пацієнта під час оперативного втручання; відсутність негативного впливу ад’ювантів на новонароджених; достатній рівень глибини анестезії та зменшення доз застосованих інтраопераційно наркотичних анальгетиків і внутрішньовенних анестетиків («на потребу пацієнта»). Висновки. Аналіз клінічних випадків аргументує необхідність застосування «безпечних ад’ювантів» (ацетамінофен, клонідин) до загальної анестезії при плановому кесаревому розтині та необхідність подальших досліджень.

Background. Caesarean section remains one of the most common surgical interventions in the world. The main disadvantages of the general anesthesia in caesarean section are a high risk of awareness during the operation and a pronounced hemodynamic reaction to the surgical trauma in a patient. The most dangerous period of intervention in terms of these complications is the period before the birth of a child. This article analyzes our own clinical cases of the general anesthesia during elective caesarean section with the addition of adjuvants and compares anesthetic management with world practices. In all cases from our own clinical practice, total intravenous anesthesia with artificial lung ventilation was performed. Intravenous forms of medical drugs were used as adjuvants: paracetamol (1000 mg) and clonidine (100 μg), 30 minutes before the elective surgical intervention. The newborns were examined with the Apgar scale and umbilical venous blood gas analysis was carried out. Preoperative, intraoperative, and postoperative management of patients was based on recommendations of the Enhanced Recovery After Caesarean Section and guidelines of the PROSPECT working group. Results. The analysis of our own clinical cases revealed the presence of a hemodynamic reaction of the patient’s body to the operative injury (in the period before the birth of a child), which does not exceed safe levels; absence of anesthetic complications and cases of accidental awareness during surgery; absence of a negative influence of adjuvants on newborns; sufficient depth of anesthesia and reduction of the intraoperative doses of opioids and intravenous anesthetics (“on patient’s request”). Conclusions. The analysis of clinical cases argues for the need to use “safe adjuvants” (acetaminophen, clonidine) to general anesthesia during elective caesarean section and the necessity for further research.

Ключевые слова

загальна анестезія; тотальна внутрішньовенна анестезія; штучна вентиляція легень; кесарів розтин; клонідин; ацетамінофен

general anesthesia; total intravenous anesthesia; artificial lung ventilation; caesarean section; clonidine; acetaminophen

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.2.2023.1563

Вступ

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, частота виконання операції кесарів розтин коливається від 27,3 до 46,2 %. З кожним роком ці показники мають тенденцію до зростання [3, 39, 45, 73].

При цьому оперативному втручанні перевага віддається нейроаксіальним різновидам анестезії. Незважаючи на це, у певних випадках проводиться загальна анестезія. Основними показаннями до проведення загальної анестезії є: бажання пацієнтки, невідкладність або екстреність оперативного втручання (внутрішньоутробна гіпоксія плода, акушерська кровотеча, випадіння петель пуповини та інше); протипоказання до нейроаксіальних різновидів анестезії (гіповолемія, еклампсія, сепсис, інфікування шкіри в місці пункції, виражена тромбоцитопенія та коагулопатія, патологія серцево-судинної системи (стеноз клапанних отворів та недостатність клапанів 3-го ступеня), підвищений внутрішньочерепний тиск, непереносимість місцевих анестетиків та інше); недостатній ефект регіонарних анестезіологічних методик (неповний/мозаїчний нейроаксіальний блок); патологія хребта (сколіоз 3–4-го ступеня) та інше [65, 76–78].

Ризик ускладнень загальної анестезії при кесаревому розтині протягом останнього часу знизився з 6,7 до 4,6 %. Спостерігається зниження летальних випадків при використанні загальної анестезії для кесаревого розтину більше ніж у два рази [23].

Основне завдання загальної анестезії при оперативному розродженні, з одного боку, забезпечити відповідний рівень анестезії, що оптимізує хірургічні умови, перфузію, оксигенацію для матері та плода, а з іншого боку, обмежити трансплацентарну трансмію препаратів до дитини. Ця ситуація описана в літературі як «дилема акушерської анестезії» [6, 60].

Частота загальної анестезії при кесаревому розтині становить, за даними різних авторів, до 15 % [18, 24, 31]. Її основними недоліками є: поверхневий характер, високий рівень ймовірності збереження свідомості під час операції і виражена гемодинамічна реакція на операційну травму у пацієнтки. Найнебезпечніший період оперативного втручання в цьому контексті — період до народження дитини [9].

Гемодинамічна нестабільність та збереження свідомості під час проведення загальної анестезії залишаються основними довготривалими ускладненнями «поверхневої» загальної анестезії (період до народження дитини) при кесаревому розтині. Ці ускладнення можуть призводити до розвитку хронічного больового синдрому, хронічних постстресорних розладів, серцево-судинних і неврологічних розладів у матері та чинити негативний/пригнічуючий вплив на плід [2, 33, 47]. Частота виникнення вищенаведених розладів коливається від 1 до 18 % [21]. Щодо збереження свідомості пацієнта під час загальної анестезії, то при кесаревому розтині частота виникнення цього ускладнення становить 1 : 212 порівняно з 1 : 19 600 для всіх інших типів хірургічних втручань [53].

Мета: на основі аналізу світових практик загальної анестезії для планового кесаревого розтину та власних клінічних випадків (тотальна внутрішньовенна анестезія зі штучною вентиляцією легень із додаванням ад’ювантів) провести порівняння методик щодо гемодинамічних змін, виникнення ускладнень та задоволеності пацієнтів.

Матеріали та методи

Проведено пошук та аналіз існуючих методик та алгоритмів загальної анестезії при кесаревому розтині у медичних базах даних: MEDSCAPE, PubMed, MEDLINE, Embase, UpToDate.

На базі комунального некомерційного підприємства Київської обласної ради «Київський обласний перинатальний центр» проведено аналіз серії клінічних випадків (із власної практики) загальної анестезії при плановому кесаревому розтині з додаванням ад’ювантів.

Здійснено порівняння показників гемодинаміки, глибини анестезії та частоти виникнення ускладнень.

У 2021 році на базі комунального некомерційного підприємства Київської обласної ради «Київський обласний перинатальний центр» нами було проаналізовано 8 випадків загальної анестезії (тотальна внутрішньовенна зі штучною вентиляцією легень) планового кесаревого розтину з додаванням ад’ювантів (клонідин, парацетамол) у періоді до народження дитини. Вихідні дані щодо пацієнтів та етапів оперативного втручання наводяться у табл. 1, 2.

Згідно з даними, наведеними в табл. 1, середні вихідні показники пацієнток були такими: гестаційний термін вагітності — 39,5 тижня; кількість вагітностей становила 1,75, усі вагітності були одноплідні; вік — 30,9 року; індекс маси тіла — 29,5 кг/м2. Усі вагітні були віднесені до 2-го класу фізичного статусу пацієнтів згідно зі шкалою Американської асоціації анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA).

Згідно з даними, наведеними в табл. 2, середні показники етапів оперативного втручання були такими: тривалість оперативного втручання — 43 хвилини; часовий інтервал «індукція — народження дитини» — 6,25 хвилини, що не перевищує допустимі межі (норма — до 10 хвилин [37, 59]); часовий інтервал «розріз матки — народження дитини» — 1,5 хвилини, що вкладається в допустимі межі (норма — до 3 хвилин [37, 59]); інтраопераційна крововтрата — 491 мл.

Підготовка пацієнтів до оперативного втручання проводилась згідно з рекомендаціями з раннього відновлення після кесаревого розтину (Enhanced Recovery After Cesarean section) та рекомендаціями робочої групи PROSPECT (PROSPECT guideline for elective caesarean section) [5, 61].

Під час проведення оперативного втручання/анестезії був налагоджений постійний моніторинг: неінвазивний артеріальний тиск (НІАТ), пульс (PS), частота серцевих скорочень (ЧСС), температура тіла, електрокардіографія (ЕКГ), насичення киснем капілярної крові (SpO2), капнометрія (EtCО2), рівень глибини анестезії (біспектральний індекс — Bispectral index, BIS). Для інтраопераційного моніторингу використовувались: багатокомпонентний монітор пацієнта Philips Efficia CM 100 (Philips Healthcare, США) та BIS VIEWTM Monitoring System (Aspect Medical Systems, США).

Прохідність дихальних шляхів забезпечувалася за методикою швидкої послідовної індукції/інтубації (Rapid Sequence Induction/intubation). Штучна вентиляція легень проводилась респіратором AEONMED VG 70 (Beijing Aeonmed Co., Ltd., Китай) у режимі контролю за об’ємом (Volume Control Ventilation) із нормовентиляційними параметрами.

За 30 хвилин до планового оперативного втручання внутрішньовенно вводився розчин парацетамолу (1 грам) та клонідин (1,5 мкг/кг, у середньому 100 мкг). Індукція в анестезію: кетамін (0,8 мг/кг, у середньому 50 мг), тіопентал натрію (5 мг/кг). Міорелаксація: прекураризація — атракуріум, 10 % від розрахункової дози (за 2 хвилини до введення деполяризуючого міорелаксанта), суксаметоній (1,5 мг/кг). Після народження дитини: тіопентал натрію (100–200 мг кожні 15–20 хвилин), кетамін (0,8 мг/кг, у середньому 50 мг одноразово), фентаніл (навантажуюча доза 5 мкг/кг, підтримуюча доза 100 мкг кожні 15–20 хвилин), атракуріум (0,5 мг/кг). Інтраопераційний та післяопераційний менеджмент пацієнтів відповідав рекомендаціям з раннього відновлення після операції кесаревого розтину та рекомендаціям робочої групи PROSPECT [5, 61]. Для реверсії залишкової нейром’язової блокади використовувалась комбінація препаратів атропіну і неостигміну. Застосовувалась мультимодальна анальгезія в післяопераційному періоді: усім пацієнтам проводилась блокада поперечного простору живота під контролем ультразвукової навігації (Transversus abdominis plane block, TAP); парацетамол; ібупрофен. Результати періопераційного моніторингу та показники стану новонароджених наводяться у табл. 3–5.

Результати та обговорення

На сьогодні в медичній спільноті відсутня єдина думка щодо уніфікованого алгоритму загальної анестезії для кесаревого розтину. Проаналізувавши літературні бази даних, можна виділити такі найпоширеніші різновиди [4, 43, 50, 58, 72]:

1. Індукція в анестезію: тіопентал натрію (4–5 мг/кг) або пропофол (2–2,5 мг/кг) у комбінації (або без) із кетаміном (до 1 мг/кг). Міорелаксація: суксаметоній (1,5–2 мг/кг) або рокуроній (0,6–1 мг/кг). Анестезія може доповнюватись інгаляцією закису азоту у співвідношенні з киснем 1 : 1. Після народження дитини і перетискання пуповини анестезію проводять за загальними правилами (додаються наркотичні анальгетики (фентаніл 2–5 мкг/кг); недеполяризуючі міорелаксанти, якщо інтубація трахеї проводилась без них; анестезія підтримується введенням внутрішньовенних анестетиків (тіопентал, пропофол).

2. Індукція в анестезію: тіопентал натрію (4–5 мг/кг) або пропофол (2–2,5 мг/кг). Міорелаксація: суксаметоній (1,5–2 мг/кг) або рокуроній (0,6–1 мг/кг). Підтримка анестезії проводиться інгаляційними анестетиками, найчастіше севофлураном. До народження дитини цільова мінімальна альвеолярна концентрація (Minimal Alveolar Concentration, МАС) — 1–1,5, що досягається високими дозами та високим газотоком. Після народження дитини дози інгаляційного анестетика та газоток знижують до досягнення цільової МАС 0,5–0,75, враховуючи дозозалежний утерорелаксуючий ефект. Анестезія може доповнюватись інгаляцією закису азоту у співвідношенні з киснем 1 : 1. Після народження дитини і перетискання пуповини анестезію проводять за загальними правилами.

3. У всіх випадках анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину оперативне втручання розпочинається негайно, після підтвердження правильного положення ендотрахеальної трубки, для якнайбільшого скорочення періоду «початок операції — народження дитини».

Для моніторингу глибини анестезії багато авторів рекомендують застосовувати BIS-моніторинг із цільовим інтраопераційним рівнем біспектрального індексу 40–60. BIS-показник добре корелює з рівнем глибини седації і підвищується не лише при відновленні свідомості, а й при підвищенні симпатичної нервової активності [17, 38, 44, 51]. Моніторинг біспектрального індексу є зручним параметром для виявлення недостатньої глибини наркозу під час загальної анестезії при кесаревому розтині. Значення BIS-індексу менше від 60 вказує на низьку ймовірність інтраопераційного збереження свідомості у пацієнта, згідно з даними багатьох наукових досліджень [16, 17, 28].

Згідно з даними різних авторів, незважаючи на різність методик загальної анестезії для кесаревого розтину, моніторований інтраопераційно BIS-індекс досить часто може бути > 60, особливо в періоді «початок операції — народження дитини», що потребує додаткового поглиблення анестезії [8, 11, 35, 43].

Унаслідок відсутності в анестезіологічній індукції наркотичних анальгетиків невирішеною проблемою залишається виражена нейроендокринна реакція організму пацієнта на ларингоскопію, інтубацію трахеї, хірургічну травму в періоді «розріз шкіри — народження дитини». Механічне подразнення пропріорецепторів глотки та гортані під час прямої ларингоскопії, інтубації трахеї і роздування манжети ендотрахеальної трубки викликає підвищену секрецію гормонів гіпофіза, кортизолу і катехоламінів, що призводить до підвищення частоти серцевих скорочень (до 20 %), артеріального тиску (до 40–50 %), тиску заклинювання легеневих капілярів, внутрішньочерепного і внутрішньоочного тиску [12, 19, 48, 57, 62]. Ці зміни підвищують потребу міокарда в кисні, що може стати причиною розвитку ішемії міокарда, аритмій, серцевої недостатності [19, 22, 30]. Системна вазоконстрикція, викликана підвищенням концентрації катехоламінів, призводить до зниження маткового кровотоку (на 20–35 %) та негативного впливу на плід [60]. Нестабільна гемодинаміка разом із гіперкоагуляційними та гормональними змінами організму під час вагітності роблять кесарів розтин незалежним фактором ризику виникнення інсульту [25, 27, 32, 36].

Отримані результати, наведені в табл. 3, демонструють відсутність пригнічуючого впливу анестезіологічних препаратів та ад’ювантів на новонароджених.

Отримані результати, наведені в табл. 4, демонструють відсутність гіпотензії у пацієнтів на всіх етапах дослідження; стабільність показників артеріального тиску на етапі «індукція в анестезію/інтубація трахеї» та підвищення артеріального тиску на етапі «народження дитини» (у середньому на 14/11 мм рт.ст. від вихідного рівня); підвищення частоти серцевих скорочень на етапі «індукція в анестезію/інтубація трахеї» (у середньому на 9 уд/хв від вихідного рівня) і на етапі «народження дитини» (у середньому на 14 уд/хв від вихідного рівня).

Отримані результати, наведені в табл. 5, демонструють задовільний рівень глибини анестезії та анальгезії.

Згідно з отриманими даними, гемодинамічна реакція пацієнта на операційну травму була наявна, але не перевищувала безпечний рівень. Біль після операційного втручання був помірним згідно з нумеричною шкалою оцінки болю.

Під час проведення анестезії та в післяопераційному періоді були відсутні анестезіологічні ускладнення. Жодного випадку збереження свідомості пацієнта та випадків глибокого наркозу під час проведення оперативного втручання не зареєстровано. Потреба у застосуванні додаткових доз внутрішньовенних анестетиків для поглиблення анестезії в періоді «до народження дитини» була відсутня. Відмічено зменшення застосованих інтраопераційно доз наркотичних анальгетиків та внутрішньовенних анестетиків («на потребу пацієнта»).

Згідно з рекомендаціями з раннього відновлення після кесаревого розтину та робочої групи PROSPECT, для премедикації/у періоді «до народження дитини» з метою посилення анальгетичного ефекту пропонується застосовувати ацетамінофен [5, 61].

Застосування ацетамінофену (парацетамолу) є безпечним під час вагітності, він належить до категорії В (Best — дослідження у тварин не виявили негативного впливу на плід/новонародженого; добре контрольовані дослідження у вагітних жінок відсутні) згідно з класифікацією Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів Сполучених Штатів Америки (US Food and Drug Administration, FDA) [14, 64, 68].

Для послаблення/нівелювання гемодинамічної відповіді на інтубацію трахеї в медичній спільноті досліджувались різні варіанти фармакологічних ад’ювантів: вазодилататори, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, агоністи α2-адренорецепторів, магнію сульфат, місцеві анестетики та інші [29, 62].

Особливий інтерес серед ад’ювантів становить клонідину гідрохлорид, оскільки він має достатній профіль безпеки для застосування в акушерстві й такі фармакологічні ефекти: антиадренергічний, анальгетичний та седативний.

Клонідину гідрохлорид є похідним імідазолу, основні свої фармакологічні ефекти реалізує як агоніст центральних α2-адренорецепторів. Його віднесено до категорії С (Сaution — дослідження у тварин виявили деякий негативний вплив на плід/новонародженого; добре контрольовані дослідження у вагітних жінок відсутні; препарати даної категорії можна застосовувати, якщо потенціальний позитивний ефект від застосування переважає потенціальний ризик для плода/новонародженого) згідно з класифікацією FDA [14, 69].

У світовій літературі наявна велика кількість публікацій, що застосування клонідину зменшує інтраопераційну потребу в пропофолі (на 41 %), МАС севофлурану (на 40 %), післяопераційне застосування морфіну (на 37 %), інтраопераційні показники біспектрального індексу, послаблює симпатичну гемодинамічну реакцію організму пацієнта на інтубацію трахеї/операційну травму, інтенсивність больових відчуттів у післяопераційному періоді та підвищує задоволеність пацієнта від лікування [13, 15, 20, 49, 54, 63].

Антиадренергічний ефект зумовлений стимуляцією пресинаптичних α2-адренорецепторів центральної нервової системи, локалізованих в ядрі одинокого шляху (nucleus tracti solitarii) довгастого мозку, гіпоталамусі, що призводить до зменшення симпатичної імпульсації до серця і судин, унаслідок чого знижується серцевий викид і периферичний судинний опір. Патогенетичний механізм цього ефекту включає: 1) пригнічення виділення норадреналіну із нейронального закінчення за механізмом зворотного зв’язку; 2) зменшення зворотного захоплення норадреналіну до нейронального закінчення і, як наслідок, розщеплення моноаміноксидазою [40, 55].

Анальгетичний та седативний ефекти можно розділити на прямий і непрямий. Одним з перших був описаний механізм прямого постсинаптичного гальмування, що реалізується завдяки прямому контакту адренергічної терміналі з тілом нейрона спіноталамічного шляху. У результаті зв’язування клонідину (як і норадреналіну) з постсинаптичними α2-адренорецепторами відбувається гіперполяризація мембрани з наступною блокадою проведення (трансмісії) ноцицептивних імпульсів шляхом інактивації G-протеїном аденілатциклази з подальшим закриттям кальцієвих каналів і відкриттям калієвих каналів [41, 71].

Іншим, не менш важливим механізмом є непрямий і пов’язаний з активацією гальмівних інтернейронів, локалізованих у поверхневій пластинці задніх рогів спинного мозку. Норадренергічна активація (через α2-адренорецептори) цих клітин призводить до викиду відповідних гальмівних нейромедіаторів (гамма-аміномасляна кислота і гліцин) у синаптичну щілину між провідниками больової чутливості з подальшим обмеженням проведення ноцицептивних імпульсів за цими терміналями [46].

У медичній літературі наявні дані, що виключно тривале застосування клонідину, і лише в режимі дозування більше за 0,15 мг/добу, може чинити пригнічуючий вплив на ріст плода [69].

Наявна велика кількість досліджень щодо безпечного тривалого застосування клонідину гідрохлориду під час вагітності (для лікування гіпертензивних розладів вагітних) та відсутності пригнічуючого ефекту на плід [1, 7, 26, 74].

За результатами проведеної в 2012 році міжнародної погоджувальної інтернет-конференції, яка оцінювала значення різних нехірургічних заходів, інтраопераційне призначення клонідину було визнано одним з дванадцяти ефективних способів зниження ризику періопераційної летальності [34].

Висновки

Вивчення та вдосконалення різновидів загальної анестезії при абдомінальному родорозрішенні є досить актуальною темою у сфері сучасної анестезіології. Наукові дослідження в більшості випадків мають неоднозначний характер: так, до сих пір немає єдиної думки щодо оптимального уніфікованого протоколу загальної анестезії для планового кесарева розтину, який би зміг ефективно перешкоджати розвитку інтраопераційного пробудження; запобігати вираженій гемодинамічній реакції організму пацієнтки на операційний стрес та мінімізувати (нівелювати) негативний вплив на новонародженого [10, 42, 52, 56, 66, 67, 70, 75].

У контексті усунення негативних ефектів/недоліків загальної анестезії для кесаревого розтину перспективним виглядає додавання «безпечних» ад’ювантів у періоді «початок операції — народження дитини». На нашу думку та згідно з аналізом власних клінічних випадків, такими ад’ювантами є клонідин та ацетамінофен.

Отримані власні результати та дані опрацьованих літературних джерел аргументують необхідність проведення подальших наукових досліджень з метою оптимізації протоколу анестезіологічного забезпечення абдомінального родорозрішення у вигляді загальної анестезії (тотальна внутрішньовенна зі штучною вентиляцією легень).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 06.02.2023

Рецензовано/Revised 15.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 24.02.2023

Список литературы

Ala-Kokko T.I., Pienimaki P., Lampela E. et al. Transfer of clonidine and dexmedetomidine across the isolated perfused human placenta. Acta Anaesthesiol. Scand. 1997. 41. 313-319.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the Аmerican society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness. Anesthesiology. 2006. 104 (4). 847-64. doi: 10.1097/00000542-200604000-00031 [PubMed: 16571982].
Betrán A.P., Ye J., Moller A.B. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990–2014. PLOS One. 2016. 11. 2. e0148343.
Bilgen S., Koner O., Ture H. Effect of three different doses of ketamine prior to general anaesthesia on postoperative pain following Caesarean delivery: a prospective randomized study. Minerva Anestesiol. 2012. 78. 4. 442-449.
Bollag L., Lim G., Pervez S., Habib A. et al. Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology: Consensus Statement and Recommendations for Enhanced Recovery After Cesarean. Anesth. Analg. 2021 May 1. 132 (5). 1362-1377.
Brown J.P.R. Recent developments in anaesthesia for caesarean section in the UK. Update Anaesth. 2008. 23. 3-7.
Buchanan M.L., Easterling T.R., Carr D.B. et al. Clonidine pharmacokinetics in pregnancy. Drug Metab. Dispos. 2009. 37 (4). 702-705.
Chin K.J., Yeo S.W. A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section. Anaesthesia. 2004. 59. 1064-1068.
Datta S., Kodali B.S., Segal S. Obstetric Anesthesia Handbook. 5th ed. New York: Springer-Verlag, 2010. 488 p.
Deschenes G., Gosselin J., Couture M. Interobserver reliabi–lity of the Amiel-Tison neurological assessment at term. Pediatr. Neurol. 2004. 30. 3. 190-194.
Devroea S., Marc Van de Veldea, Rex S. General anesthesia for caesarean section. Curr. Opin. Anesthesiol. 2015. 28. 240-246. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000185.
Dünges B., Heid F., Dauster M. et al. Revisited: Haemodynamic instability and endocrine response during endotracheal tube-placement. A prospective, randomized trial using topical lidocaine and a lightwand. Open Anesthesiol. J. 2008. 2. 30-9. doi: 10.2174/1874321800802010030.19.
Ebneshahidi A., Mohseni M. Premedication with oral clonidine decreases intraoperative bleeding and provides hemodynamic stability in cesarean surgery section. Anesth. Pain. 2011. 1. 30-3.
FDA News Release. FDA issues final rule on changes to pregnancy and lactation labeling information for prescription drug and biological products. Accessed August 1, 2019 at https://www.fda.gov/drugs/labeling/pregnancy-and-lactation-labeling-drugs-final-rule.
Fehr S.B., Zalunardo M.P., Seifert B. et al. Clonidine decreases propofol requirements during anaesthesia: effect on bispectral index. Br. J. Anaesth. 2001. 86 (5). 627-32. doi: 10.1093/bja/86.5.627 [PubMed: 11575336].
Flaishon R., Windsor A., Sigl J. et al. Recovery of consciousness after thiopental or propofol. Bispectral index and isolated forearm technique. Anesthesiology. 1997. 86. 613-9.
Glass P.S., Bloom M., Kearse L. et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997. 86. 836-47.
Guasch E., Montenegro P., Ochoa C. General anaesthesia and obstetric bleeding in caesarean section. One year’s experience in a university hospital. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2012. 59. 8. 415-422.
Hagberg C., Georgi R., Krier C. Complications of managing the airway. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2005. 19. 641-59.
Hall J.E., Uhrich T.D., Ebert T.J. Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidine infusions in humans. Br. J. Anaesth. 2001. 86 (1). 5-11. doi: 10.1093/bja/86.1.5 [PubMed: 11575409].
Hamilton B.E., Martin J.A., Osterman M.J. Birth: Preliminary data for 2014. National Vital Statistics Reports. 2014. 64. 6. 1-19.
Hassani V., Movassaghi G., Goodarzi V. et al. Comparison of fentanyl and fentanyl plus lidocaine on attenuation of hemodynamic responses to tracheal intubation in controlled hypertensive patients undergoing general anesthesia. Anesth. Pain Med. 2013. 2. 115-8.
Hawkins J.L., Chang J., Palmer S.K. Anesthesia-Related Maternal Mortality in the United States: 1979–2002. Obstet. Gynecol. 2011. 117. 1. 69-74.
Hawkins J.L., Gibbs C.P., Orleans M. Obstetric Anesthesia Work Force Survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology. 1997. 87. 1. 135-143.
Heesen M., Klohr S., Hofmann T., Van de Velde M. et al. Maternal and foetal effects of remifentanil for general anaesthesia in parturients undergoing caesarean section: a systematic review and meta-analysis. Acta. Anaesthesiol. Scand. 2013. 57. 29-36.
Horvath J.S., Phippard A., Korda A. et al. Clonidine hydrochloride — a safe and effective antihypertensive agent in pregnancy. Obstet. Gynecol. 1985. 66 (5). 634-638.
Huang C.J., Fan Y.C., Tsai P.S. Differential impacts of modes of anesthesia on the risk of stroke among preeclamptic women who undergo Caesarean delivery: a population-based study. Br. J. Anaesth. 2010. 105. 818-26. 30.
Kearse L.A. Jr., Rosow C., Zaslavsky A. et al. Bispectral analysis of the electroencephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation and hypnosis. Anesthesiology. 1998. 88. 25-34.
Khan F.A., Ullah H. Pharmacological agents for preventing morbidity associated with the hemodynamic response to tracheal intubation. Cochrane Database Syst. Rev. 2013. 7. CD004087. doi: 10. 1002/14651858. CD004087. pub2.
Khan Z.H. Preeclampsia-eclampsia: an insight into the dilemma of treatment by the anesthesiologist. Acta. Med. Iran. 2011. 49. 564-74.
Kinsella S.M. A prospective audit of regional anaesthesia fai–lure in 5080 caesarean sections. Obstet. Gynecol. Surv. 2008. 63. 12. 752-762.
Kutlesic M., Kutlesic R., Koracevic G. Significance, etiology and prevention of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium. Vojnosanit. Pregl. 2014. 71. 580-7. 27.
Landau R., Bollag L., Ortner C. Chronic pain after childbirth. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2013. 22. 2. 133-145.
Landoni G., Rodseth R.N., Santini F. [et al.]. Randomized evidence for reduction of perioperative mortality. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. 26. 5. 764-72.
Lee D.H., Kwon I.C. Magnesium sulphate has beneficial effects as an adjuvant during general anaesthesia for Caesarean section. Br. J. Anaesth. 2009. 103. 861-6.
Lin S.Y., Hu C.J., Lin H.C. Increased risk of stroke in patients who undergo cesarean section delivery: a nationwide population based study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. 98. 391. e1-7. 28.
Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review. Can. J. Anesth. 2004. 51. 586-609.
Liu J., Singh H., White P.F. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology. 1996. 84. 64-9.
Lumbiganon P., Laopaiboon M., Gülmezoglu A.M. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007–08. The Lancet. 2010. 375. 9713. 490-499.
Lymperopoulos A. Physiology and pharmacology of the cardiovascular adrenergic system. Front Physiol. 2013. 4. 240.
Ma D., Rajakumaraswamy N., Maze M. Alpha-2-Adrenoceptor agonists: shedding light on neuroprotection? Br. Med. Bull. 2005. 71. 77-92.
Maronge L., Bogod D. Complications in obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2018. 73. Suppl. 1. 61-66.
Mehdi Rajabi, Mohammad-Reza Razavizade et al. Magnesium Sulfate and Clonidine; Effects on Hemodynamic Factors and Depth of General Anesthesia in Cesarean Section. Anesth. Pain. Med. 2020 October. 10 (5). e100563. doi: 10.5812/aapm.100563.
Menigaux C., Guignard B., Adam F. et al. Esmolol prevents movement and attenuates the BIS response to orotracheal intubation. Br. J. Anaesth. 2002. 89. 857-62.
Mi J., Liu F. Rate of caesarean section is alarming in China. The Lancet. 2014. 383. 9927. 1463-1464.
Millar J., Williams G.V. Effect of iontophoresis of noradrenaline and stimulation of the periaqueductal gray on single-unit activity in the rat superficial dorsal horn. J. Comp. Neurol. 1989. 287. 1. 119-33.
Miller R.D. Monitoring the depth of anesthesia. Millers Anesth. 2010. 39. 1241.
Montazeri K., Kashefi P., Honarmand A. et al. Attenuation of the pressor response to direct laryngoscopy and tracheal intubation: oral clonidine vs. oral gabapentin premedication. J. Res. Med. Sci. 2011. 16. 377-86. 21.
Morris J., Acheson M., Reeves M. et al. Effect of clonidine premedication on propofol requirements during lower extremity vascular surgery: a randomized controlled trial. Br. J. Anaesth. 2005. 95 (2). 183-8. doi: 10.1093/bja/aei172 [PubMed: 15951325]. 231.
Murdoch H., Scrutton M., Laxton C.H. Choice of anaesthetic agents for caesarean section: a UK survey of current practice. Int. J. Obstet. Anesth. 2013. 22. 31-5.
Myles P.S., Leslie K., McNeil J. et al. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet. 2004. 363. 1757-63.
Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia. V. Clark, M. Van de Velde, R. Fernando. 1st ed. Oxford: University Press, 2016. 1072 p.
Pandit J.J., Cook T.M. 5th National Audit Project of The –Royal College of Anaesthetists and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Accidental Awareness during General Anaesthesia in the United Kingdom and Ireland. Report and findings. London: The Royal College of Anaesthetists and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2014. 270 p.
Park J., Forrest J., Kolesar R. et al. Oral clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements. Can. J. Anaesth. 1996. 43 (9). 900-906.
Philipp M., Bred M., Hein L. Physiological significance of alpha(2)-adrenergic receptor sub type diversity: one receptor is not enough. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. 283. 2. R 287-R 295.
Polley L.S., Wong C.A. et al. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. D.H. Chestnut, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2014. 1328 p.
Pournajafian A., Rokhtabnak F., Kholdbarin A. et al. Comparison of remifentanil and fentanyl regarding hemodynamic changes due to endotracheal intubation in preeclamptic parturient candidate for Caesarean delivery. Anesth. Pain. 2012. 2. 90-3. 22.
Reza F.M., Zahra F., Esmaeel F. et al. Preemptive analgesic effect of ketamine in patients undergoing elective cesarean section. Clin. J. Pain. 2010. 26. 3. 223-226.
Robins K., Lyons G. Intraoperative awareness during general anesthesia for Caesarean delivery. Anesth. Analg. 2009. 109. 886-90.
Rollins M., Lucero J. Overview of anesthetic considerations for Caesarean delivery. Br. Med. Bull. 2012. 101. 10525.
Roofthooft E., Joshi G.P., Rawal N., Van de Velde M., PROSPECT Working Group of the European Society of Regional –Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric Anaes–thetists Association. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 May. 76 (5). 665-680. doi: 10.1111/anae.15339.
Safavi M., Honarmand A. Attenuation of cardiovascular responses to laryngoscopy and tracheal intubation. Middle. East. J. Anaesthesiol. 2008. 19. 1349-58. 20.
Sanchez Munoz M.C., De Kock M., Forget P. What is the place of clonidine in anesthesia? Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical Anesthesia. 2017. 38. 140-153. http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.02.003.
Servey J., Chang J. Over-the-counter medications in pregnancy. Am. Fam. Physician. 2014. 90. 548-555.
Shibli K.U., Russell I.F. A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. Int. J. Obstet. Anesth. 2000. 9. 3. 160-167.
Soltanifar S., Russell R. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean section, 2011 update: implications for the anaesthetist. Int. J. Obstet. Anesth. 2012. 21. 3. 264-272.
Sumikura H., Niwa H., Sato M. Rethinking general anesthesia for cesarean section. J. Anesth. 2016. 30. 2. 268-273.
The European Network of Teratology Information Servi–ces. ENTIS: Position statement on acetaminophen (paracetamol) in pregnancy. October 03, 2021. Available at: https://www.entis-org.eu/wp-content/uploads/2021/10/ENTIS-position-statement-on-acetami–nophen3.10.2021.pdf [Accessed: 14 October 2021].
Treseng L., Brochet M., Ferreira E. Clonidine Use for the Treatment of Sialorrhea Gravidarum: A Case Series and Literature Review. Birth Defects Research Part A-Clinical and Molecular Teratology. Wiley-Blackwell 111 River St., Hoboken 07030–5774, NJ USA (2016).
Turner R.J., Lambros M., Holmes C. Comparison of propofol and thiopentone for induction of anaesthesia for elective caesarean section. Anaesth. Intensive Care. 2002. 30. 5. 591-596.
Westlund K.N., Carlton S.M., Zhang D. [et al.] Direct cate–cholaminergic innervation of primate spinothalamic tract neurons. J. Comp. Neurol. 1990. 299. 2. 178-86.
WFSA. Update in Anaesthesia. Vol. 34. September 2019. P. 14-17.
World health statistics 2015. World Health Organization. Geneva, 2015. Vol. 290. 161 p.
Xie H.G., Cao Y.J., Gauda E.B. et al. Clonidine clearance matures rapidly during the early postnatal period: a population pharmacokinetic analysis in newborns with neonatal abstinence syndrome. J. Clin. Pharmacol. 2011. 51. 502-511.
Yoo K.Y., Lee J.C., Yoon M.H. The effects of volatile anesthetics on spontaneous contractility of isolated human pregnant uterine muscle: a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane, and halothane. Anesth. Analg. 2006. 103. 2. 443-444.