Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №3, 2023

Вступ. Під час війни в Україні ворог застосовує широку номенклатуру озброєння та військової техніки, в тому числі заборонені. Військовослужбовці й цивільне населення отримують різні види поранення і бойового травмування, часто з різноманітними ускладненнями, у тому числі інфекційними.

Мета роботи: подати випадок тяжкого вогнепального поранення з ураженням різних органів та інфікуванням ран.

Матеріали та методи: наведені дані медичної картки стаціонарного хворого військовослужбовця з вогнепальним осколковим сліпим проникним пораненням грудної клітки, з вогнепальними переломами поперечних відростків хребців, ребер, з пошкодженням легені, правобічним гемопневмотораксом. 

Результати. Поранений О.О.С., 1965 року народження, призваний до лав Збройних сил України у 2018 р. З анамнезу — поранення отримав 31.08.2022 близько 09:00 внаслідок потрапляння під ворожий танковий обстріл при виконанні бойового завдання в нп Мар’їнка Донецької області. ПМД надана на мiсцi. Евакуйований до військового мобільного госпіталю в м. Курахове, де виконано дренування правої плевральної порожнини за Бюлау і первинна хірургічна обробка (ПХО) вогнепальних ран. 01.09.2022 переведений у МКЛ № 16 м. Дніпро, звідки 06.09.2022 евакуйований до Військово-медичного клінічного центра Центрального регіону.

Під час госпіталізації пред’являв скарги на загальну слабкість, задишку при фізичних навантаженнях біль у післяопераційних ранах правої половини грудної клітки.

При обстеженні загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Шкірні покриви й слизові оболонки чисті, звичайного кольору. У просторі, часі та особистості орієнтований. Периферичні лімфовузли не збільшені. Гемодинаміка стабільна. Артеріальний тиск 125/85 мм рт.ст., пульс 84/хв, ритмічний, задовільних властивостей. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання самостійне, частота дихань 21 за хвилину, SpO2 95 %. Грудна клітка не деформована. Бере участь симетрично в акті дихання. При перкусії — притуплення звуку у верхніх відділах зліва і нижніх відділах з обох боків. При аускультації жорстке дихання, ослаблене у верхніх відділах зліва і базальних відділах обох легень. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтика задовільна, гази відходять, при пальпації безболісний в усіх відділах. Печінка не збільшена, пальпація нижнього краю біля краю реберної дуги, безболісна. Селезінка не пальпується. Синдром Пастернацького негативний з обох сторін. 

Місцево: на задній грудній стінці наявна рана під швами із сірими краями. Після зняття швів рана розміром 6,0 × 4,0 см. Краї рани розведено — евакуйовано до 200 мл рідини серозно-геморагічного характеру. Наявний рановий канал у краніальному напрямку, який закінчується сліпо протягом 13,0 см. Загальний аналіз крові від 06.09.2022: лейкоцити — 7,7 × 109/л, паличкоядерні — 11 %, сегментоядерні — 44 %, лімфоцити — 36 %, моноцити — 2 %, ШОЕ — 60 мм/год. Біохімічний аналіз крові 06.09.0022: АлАТ — 96 Од/л, АсАТ — 68 Од/л, сечовина — 7,4 ммоль/л, креатинін — 66 мкмоль/л, глюкоза — 7,5 ммоль/л, загальний білок — 62 г/л, протромбіновий індекс — 73 %, фібриноген — 7,0, фібриноген В — 3+.

Спіральна комп’ютерна томографія органів грудної клітки (ОГК) від 06.09.2022. Легені: прилягають до грудної клітки на всьому протязі. Округла субплевральна інфільтрація D6 30 × 45 × 40 мм з дрібними кістковими фрагментами, пухирцями повітря у товщі інфільтрації, субплевральна консолідація сегментів нижньої частки над вільною рідиною в правій плевральній порожнині висотою 30 мм, дрібні кісткові фрагменти, пухирці повітря в плевральній порожнині справа. Органи середостіння: трахея, бронхи вільно прохідні. Легенева артерія не розширена. Аорта не розширена. Серце: типової форми та положення, розміри серця в межах норми. Перикард без особливостей, вільна рідина не визначається. Лімфовузли: аксилярні й внутрішньогрудні не збільшені. Кістково-суглобова система: багатоуламкові переломи задніх відрізків 7, 8, 9-го ребер справа з боковим зміщенням уламків, дефектом кісткової тканини. Переломи 3-го і 4-го ребер справа по середній аксилярній лінії без зміщення уламків. Переломи правих поперечних відростків Тh8, Тh9 без зміщення уламків. Параосально по передньобоковій поверхні голівки правої плечової кістки — сторонній предмет 40 × 17 × 10 мм, щільно прилягає до кістки, головка не зламана. 

Встановлений діагноз: вогнепальне осколкове сліпе проникне поранення задньої стінки грудної клітки справа з вогнепальними переломами поперечних відростків Th8, Th9 без зміщення, вогнепальними переломами правих 3-го, 4-го ребер без зміщення відламків і 7, 8, 9-го ребер зі зміщенням відламків, з пошкодженням правої легені, правобічним гемопневмотораксом і наявністю стороннього предмета (металевого осколка) верхньої третини правого плеча (31.08.2022). Стан після операції: торакоцентез, дренування правої плевральної порожнини за Бюлау, ПХО вогнепальної рани (31.08.2022).

Поранений отримував левофлоксацин 500 мг в/в крап. 2 рази на добу, фленокс 0,4 п/ш 1 раз на добу, омепразол 20 мг по 1 капс. 2 рази на добу, диклофенак 3,0 в/м 1 раз на добу, інфулган 100 мл в/в крап. 2 рази на добу та інфузійно-дезінтоксикаційну терапію.

08.09.2022 проведена правобічна передньобокова торакотомія, ревізія органів правої плевральної порожнини: плевроліз, атипова резекція посттравматичних дефектів паренхіми верхньої і нижньої частки правої легені, санація та дренування правої плевральної порожнини за Бюлау. Повторна хірургічна обробка вогнепальної рани паравертебральної ділянки справа з монтажем ВАК-системи. У 6-му міжребер’ї виконана передньобокова торакотомія справа. По задній поверхні плевральної грудної клітки відзначається наявність рідинного утворення з осумкуванням, умістом є рідина серозно-геморагічного характеру об’ємом 450 мл, яку евакуйовано і взято на дослідження. При подальшій ревізії виявлені два післятравматичних дефекти паренхіми в S3 і S6, дефекти розміром 3,0 × 2,0 см з рановим каналом у медіальну сторону легені, наявні дрібні кісткові уламки. Виконано атипову резекцію третього сегмента правої легені з посттравматичним дефектом паренхіми і резекцію шостого сегмента правої легені з частковою резекцією травматичного дефекту. У паравертебральній ділянці справа наявна вогнепальна рана неправильної форми розміром 6,0 × 4,0 см із сіро-чорними краями, дном рани є м’язи, інгібовані кров’ю. Наявний рановий канал, який прямує краніально й закінчується сліпо на реберних дугах, при ревізії множинні кісткові уламки в м’язовій тканині. 

За даними рентгенографії ОГК від 09.09.2022 — стан після оперативного втручання на правій легені. Неоднорідне зниження пневматизації правої легені за рахунок інфільтративних змін. Куполи діафрагми чіткі. Синуси візуалізуються. Серце в межах норми. Справа дренажна трубка. 10.09.2022 на рентгенограмі ОГК у прямій і правій боковій проєкції, на фоні деформованого легеневого рисунка, високоінтенсивна ділянка зниженої пневматизації орієнтовно в Sg2, Sg6, зліва з чітким нерівним контуром за типом посттравматичного пульмоніту з наявністю ланцюжків танталових швів. Корені легень ущільнені. Купол діафрагми підтягнутий справа. Синус облітерований. У м’яких тканинах характерні тіні множинних металевих скоб і дренажних трубок справа. Серце й аорта в межах норми.

13.09.2022 під ендотрахеальним наркозом (ЕТН) проведена повторна хірургічна обробка вогнепальної рани спини із заміною ВАК-системи, видалення металевого осколка м’яких тканин правого плеча. За допомогою медичного магніту та ЕОП виявлено сторонній предмет у ділянці верхньої третини правого плеча. По передній поверхні зроблено розріз 4,0 × 0,5 см, гострим і тупим шляхом видалено з м’яких тканин сторонній предмет розміром 4,0 × 1,0 см. Гемостаз сухо. У паравертебральній ділянці справа наявна вогнепальна рана веретеноподібної форми розміром 6,0 × 4,0 см, вкрита млявими грануляціями, які контактно кровлять за типом роси. Дном рани є м’язи, наявний рановий канал, який прямує краніально й закінчується сліпо на ребрах. 

Аналіз бакпосіву з осумкованого утворення в ділянці плевральної частини грудної клітки на мікрофлору та чутливість до антибіотиків 12.09.2022. З вмісту рани висіяно Klebsiella pneumoniae: азитроміцин — не чутл., амікацин сульфат — чутл., амоксицилін + клавуланова кислота — чутл., ванкоміцин — чутл., кларитроміцин — не чутл., левофлоксацин — не чутл., лінезолід — чутл., лінкоміцин — не чутл., меропенем — чутл., метронідазол — чутл., моксифлоксацин — не чутл., офлоксацин — не чутл., піперацилін + тазобактам — не чутл., цефазолін — не чутл., цефепім — чутл., цефтріаксон — чутл., цефотаксим — не чутл., ципрофлоксацин — чутл., цефоперазон — чутл. 13.09.2022: з вмісту рани в паравертебральній ділянці висеяно Enterobacter — азитроміцин — не чутл., амікацин сульфат — чутл., амоксицилін + клавуланова кислота — чутл., ванкоміцин — чутл., кларитроміцин — не чутл., левофлоксацин — не чутл., лінезолід — чутл., лінкоміцин — не чутл., меропенем — чутл., метронідазол — чутл., моксифлоксацин — чутл., офлоксацин — не чутл., піперацилін + тазобактам — чутл., цефазолін — не чутл., цефепім — чутл., цефтріаксон — чутл., цефотаксим — не чутл., ципрофлоксацин — чутл., цефоперазон — чутл.

Після отримання результатів аналізу на бакпосів лікування скориговано, поранений почав отримувати консервативну терапію: лінезолід 150 мл/300 мг в/в краплинно 2 рази на добу — 6 днів; піперацилін/–тазобактам 4 г в/в краплинно 2 рази на добу — 15 днів; флуконазол 100 мл в/в струминно 1 раз на добу — 3 дні через день; ципрофлоксацин 500 мг по 1 табл. 2 рази на добу — 8 днів.

У подальшому були проведені оперативні втручання: 16.09.2022 під ЕТН — повторна хірургічна обробка вогнепальної рани спини із заміною ВАК-системи. 21.09.2022 під ЕТН — повторна хірургічна обробка вогнепальної рани спини з заміною ВАК-системи. 27.09.22 під ЕТН — демонтаж ВАК-системи з повторною хірургічною обробкою вогнепальної рани правої паравертебральної ділянки й накладанням первинно-відтермінованих швів.

На рентгенограмі ОГК від 01.10.2022 стан після оперативного втручання на верхній частці правої легені у вигляді двох танталових швів. У проекції S2 правої легені легеневий рисунок посилений, деформований за рахунок пневмосклерозу, фіброзних змін. Права міжчасткова плевра потовщена, ущільнена. Серце й аорта в межах норми.

Після лікування хворий був переведений для реабілітації в наступний лікувальний заклад МО в задовільному стані. Загальний аналіз крові від 02.10.2022: лейкоцити — 5,7 × 109/л, паличкоядерні — 2 %, сегментоядерні — 45 %, лімфоцити — 41 %, моноцити — 6 %, ШОЕ — 38 мм/год. Біохімічний аналіз крові від 02.10.2022: АлАТ — 86 Од/л, АсАТ — 35 Од/л, сечовина — 4,1 ммоль/л, креатинін — 83 мкмоль/л, глюкоза — 4,4 ммоль/л, загальний білок — 64 г/л, протромбіновий індекс — 79 %, фібриноген — 4,71, фібриноген В — 1+.

Висновки. Описаний випадок із тяжким вогнепальним пораненням різних органів продемонстрував можливість інфікування ран на різних етапах надання медичної допомоги. В Україні та світі одним із актуальних збудників під час військових конфліктів останніми роками є Klebsiella pneumoniae. На етапах медичної евакуації значно зростає кількість випадків інфікування поранених. Тому гостро постає питання щодо профілактичних заходів у медичних закладах, створення їх бактеріологічних паспортів, обдуманого призначення антибактеріальних препаратів, необхідності вивчення спектра збудників інфікованих ран, інфекційних ускладнень при пораненнях і чутливості збудників до антибіотиків.