Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №3, 2023
Вернуться к номеру
Негоспітальна пневмонія в мобілізованого військовослужбовця під час війни в Україні. Випадок із практики (стендова доповідь)
Авторы: Погуляй М.В., Трихліб В.І.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Вступ. Проблема негоспітальних пневмоній дуже актуальна для військовослужбовців усіх категорій як у мирний час, так і під час війни. Під час війни збільшується кількість факторів, які впливають як на рівень захворюваності, так і на виникнення ускладненого перебігу.
Мета роботи: подати випадок негоспітальної пневмонії в мобілізованого військовослужбовця, ускладненої осумкованим ексудативним плевритом, неспецифічним реактивним гепатитом.
Матеріали та методи. Наведені дані медичної картки стаціонарного хворого військовослужбовця з позагоспітальною пневмонією. Хворий був обстежений за допомогою полімеразної ланцюгової реакції в режимі реального часу на РНК SARS-CoV-2, отримано позитивний результат.
Результати. Хворий К.А.В., 1970 року народження, призваний у лютому 2022 р., госпіталізований до Військово-медичного клінічного центра Центрального регіону 19.12.2022. На час огляду хворий скаржився на загальну слабкість, пітливість, рідкий малопродуктивний кашель, підвищення температури тіла до 40 °С. Анамнез хвороби: на час госпіталізації хворів 2 тижні. Захворів гостро, коли з’явилися кашель, загальна слабкість, підвищення температури до 39 °С, першіння в горлі. Хворобу пов’язував з переохолодженням. Лікувався самостійно, приймав жарознижуючі. Дані об’єктивного дослідження на момент надходження: загальний стан хворого середньої тяжкості за рахунок гіпертермічного синдрому. Перкуторно вкорочений звук у нижніх відділах лівої легені. Аускультативно дихання ослаблене в нижніх відділах зліва, вислуховується крепітація. Пульс: 108 уд/хв, артеріальний тиск (АТ) — 130/80 мм рт.ст., температура тіла — 38,9 °С, SpO2 — 96 %. Загальний аналіз крові від 19.12.2022: лейкоцити — 15,8 × 109/л, паличкоядерні — 2 %, сегментоядерні — 82 %, лімфоцити — 15 %, моноцити — 1 %, ШОЕ — 55 мм/год. Біохімічний аналіз крові від 19.12.2022: АлАТ — 58 Од/л, АсАТ — 51 Од/л, сечовина — 6,4 ммоль/л, креатинін — 102 мкмоль/л, глюкоза — 5,8 ммоль/л.
С-реактивний білок (21.12.2022) — 96 мг/л. Коагулограма (21.12.2022): фібриноген — 3,1, протромбіновий індекс — 78 %, фібриноген В — 0.
ЕКГ (19.12.22 р.): ритм синусовий, регулярний. Нормальне положення електронної осі серця. Порушення провідності по правій ніжці пучка Гіса.
Рентгенографія органів грудної клітки (ОГК) (19.11.2022): інфільтрація легеневої тканини в нижній частці S6, S9, S10 зліва. Лівий корінь ущільнений, малоструктурний. Синуси вільні. Серце в нормі.
Діагностована негоспітальна пневмонія нижньої частки (S6, S9, S10) лівої легені, 3-тя клінічна група, середньотяжкий перебіг.
Призначено: цефтріаксон, левофлоксацин, диклофенак, омепразол, дваце, німід, септефрил, аскорбінова кислота, спіронолактон.
Скарги на загальну слабкість, кашель з мокротинням, дискомфорт у грудній клітці ліворуч. З урахуванням отриманих аналізів крові був діагностований неспецифічний реактивний гепатит мінімального ступеня активності. Хворому призначений саргін.
Біохімічний аналіз крові (21.12.2022): АсАТ — 38 Од/л, АлАТ — 56 Од/л, білірубін — 13,3 мкмоль/л, креатинін — 74 мкмоль/л, сечовина — 6,1 ммоль/л.
Загальний аналіз мокротиння (21.12.2022 р.): сіре з жовтим відтінком, в’язке, слизово-гнійне, лейкоцити покривають усі п/з, еритроцити — 40–50 у п/з, кислотостійких паличок (КСП) не виявлено.
УЗД органів черевної порожнини (22.12.2022): печінка незначно збільшена, товщина правої частки — 129 мм, товщина лівої частки — 71,5 мм, товщина хвостатої частки — 22 мм, контури рівні, чіткі, ехогенність помірно підвищена, ехоструктура однорідна, звукопровідність знижена в глибоких відділах, косий вертикальний розмір — 160 мм. V.porta — 10,9 мм. Жовчний міхур — 86 × 29 мм, розташований типово, не збільшений, стінка не потовщена — 2,5 мм, пристінково локована незначна кількість ехогенного осаду, конкрементів не містить. Загальна жовчна протока в ділянці воріт — 4 мм. Селезінка — 115 × 50 мм, не збільшена, контури рівні, чіткі, ехогенність звичайна, ехоструктура однорідна. Висновок: ознаки помірних змін паренхіми печінки.
Рентгенографія ОГК (23.12.2022): знижена пневматизація верхньої та нижньої часток лівої легені S6, S9, S10 за рахунок зливної інфільтрації. Лівий корінь ущільнений, розширений, малоструктурний.
Спіральна комп’ютерна томографія ОГК (23.12.2022): легені: у верхній і нижній частках лівої легені впродовж міжчасткової плеври на фоні ретикулярного фіброзу — зони інфільтрації розміром 42 × 23 мм і 70 × 50 мм з ділянкою консолідації розміром 39 × 32 мм. Пневматизація паренхіми інших відділів легень не порушена. Куполи діафрагми розташовані типово, чіткі, рівні. Права плевральна порожнина вільна. У лівій 400–500 мл рідини з ділянками осумкування на рівні лівих 2–5-го і 9–11-го ребер. Середостіння: не розширене, не зміщене. Трахея, головні бронхи вільно прохідні. Аорта, легеневий стовбур, легеневі артерії не розширені. У перикарді — незначна кількість рідини. Серце — типової форми й положення. Камери не розширені. Лімфовузли: медіа–стинальні лімфовузли не збільшені. Аксилярні лімфовузли не збільшені. Висновок: лівобічна полісегментарна пневмонія. Лівобічний ексудативний плеврит з ознаками осумкування.
У зв’язку з даними за лівобічний плеврит 23.12.2022 хворий був оглянутий торакальним хірургом. На момент огляду — скарги на помірну задишку, яка виникає при фізичному навантаженні, періодичний малопродуктивний кашель, загальну слабкість. Об’єктивно: загальний стан пацієнта відносно задовільний, стабільний. Свідомість ясна, у часі, просторі й особистості орієнтований. Шкіра і видимі слизові чисті, звичайного кольору. Температура тіла 37,1 °С. Грудна клітка недеформована, бере участь в акті дихання симетрично. Дихання самостійне, без участі допоміжної мускулатури. Частота дихання 21–22 за хвилину. Резистентність грудної клітки збережена. На пальпацію не реагує. Симптоми крепітації та флотації негативні. При перкусії притуплення звуку в нижніх відділах зліва і по паравертебральній лінії. Аускультативно вислуховувалось жорстке дихання, ослаблене в базальних відділах лівої легені, хрипів не було.
Встановлений діагноз: лівобічний осумкований реактивний ексудативний плеврит.
Пацієнту під контролем УЗД із навігацією під місцевою анестезією розчином 1% лідокаїну виконано пункцію лівої плевральної порожнини — евакуйовано 550 мл рідини серозного характеру (взято на дослідження). Асептична пов’язка.
При цитологічному дослідженні плевральної рідини (23.12.2022): колір — солом’яно-жовтий, реакція — лужна, густота — 1015, білок — 33 г/л, проба Рівальта — негативна. Мікроскопія: еритроцити — велика кількість, лейкоцити — 30–45 у п/з, лейкоцитарна формула: сегменти — 69 %, лімфоцити — 31 %.
Загальний аналіз мокротиння (23.12.2022): сіре з жовтим відтінком, в’язке, слизово-гнійне, лейкоцити покривають усі п/з, еритроцити — 10–12 у п/з, КСП не виявлено.
Надалі стан поступово покращився, температура тіла нормалізувалась, зберігались кашель, біль у ділянці плевральної пункції.
Загальний аналіз мокротиння (26.12.2022): сіре, в’язке, слизове, лейкоцити — 15–20 у п/з, КСП не виявлено.
Рентгенографія ОГК (28.12.2022): динаміка позитивна, інфільтрація легеневої тканини в S9, S10 зліва розсмокталася. Купола діафрагми чіткі. Синуси вільні. Серце в нормі.
На фоні проведеного лікування стан хворого покращився: кашель рідкий, загальної слабкості немає, температура тіла в нормі, позитивна лабораторна й рентгенологічна динаміка. Загальний аналіз крові від 02.01.2023: лейкоцити — 8,7 × 109/л, паличкоядерні — 1 %, сегментоядерні — 60 %, лімфоцити — 31 %, моноцити — 5 %, ШОЕ — 30 мм/год. Біохімічний аналіз крові (02.01.2023): АсАТ — 76 Од/л, АлАТ — 81 Од/л, білірубін загальний — 14,9 мкмоль/л.
Хворий був виписаний 03.01.2023 у задовільному стані.
Заключний діагноз: негоспітальна пневмонія нижньої частки (S6, S9, S10) лівої легені, 3-тя клінічна група, середньотяжкий перебіг. Лівобічний осумкований ексудативний плеврит. Легенева недостатність 1-го ступеня. Ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. СН 0 ст. Неспецифічний реактивний гепатит мінімального ступеня активності.
Рекомендації: уникати переохолодження, контакту з інфекційними хворими, кинути палити. Контроль загального аналізу крові через 10 днів з оглядом терапевта, УЗД-контроль сечового міхура через 6 місяців з наступним оглядом уролога. Контроль АлАТ, АсАТ, білірубіну крові через 1 місяць з оглядом гастроентеролога. Продовжити прийом: лоспірин 75 мг ввечері, постійно, серрата 1 табл. × 2 р/д, 10 днів, урсохол 250 мг по 2 капсули × 2 р/д, 1 місяць.
Висновки. На жаль, під час війни спостерігаються випадки пізнього звернення до лікаря з приводу пневмонії з різноманітними ускладненнями. Лікарям у військових частинах слід ретельно оглядати хворих із тривалою лихоманкою та респіраторними проявами, звертати увагу на доволі часту скудну аускультативну картину при позагоспітальній пневмонії, а лікарям у стаціонарах слід виключати на фоні пневмонії розвиток реактивного (токсичного) гепатиту.