Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №3, 2023

Актуальність. Під час війни в Україні відбувались неодноразові хвилі призову до лав Збройних сил. Після чого спостерігається зростання відсотка військово–службовців із хронічними захворюваннями, які в мирний час були признані обмежено придатними до служби у Збройних силах України. Причиною потрапляння даної категорії хворих може бути і те, що під час призову за наявності хронічних захворювань поза періодом загострення можуть бути відсутні клінічні прояви, існує і можливість приховування деяких даних, тому хворі даної категорії можуть потрапляти до лав Збройних сил. 

Мета роботи: подати випадок коінфекції у військовослужбовця під час війни в Україні.

Матеріали та методи: наведені дані медичної картки стаціонарного хворого військовослужбовця з коінфекцією HIV і хронічного вірусного гепатиту С.

Результати. Хворий Я.В.О., 1971 року народження, призваний до лав Збройних сил України в лютому 2021 р. З анамнезу: зниження толерантності до фізичних навантажень, періодично виникаючі біль і важкість в епігастральній ділянці та правому підребер’ї, головний біль на фоні підвищення артеріального тиску турбують упродовж тривалого часу. У листопаді 2021 року сімейним лікарем було діагностовано вірусний гепатит С. У травні 2022 року лікувався з приводу гострого підшкірного парапроктиту. У липні 2022 року лікувався з приводу загострення хронічного панкреатиту. Встановлено гіпертонічну хворобу, виявлено позитивні антитіла до HIV. Надалі діагноз був підтверджений в обласній клінічній інфекційній лікарні. Хворий отримав повний курс специфічної противірусної терапії від гепатиту С, але високоактивну антиретровірусну терапію не отримував. Вживання ін’єкційних наркотичних засобів, нанесення татуювань заперечує, імовірний шлях інфікування — статевий. До Військово-медичного клінічного центра Центрального регіону направлений для визначення придатності до військової служби. Маркери вірусних гепатитів від 30.08.2022: HBsAg — негативний, anti-HCV — позитивний. Аналіз від 02.09.2022: антитіла до ВІЛ позитивні. ПЛР РНК HCV від 30.04.2022 — 1,8 × 103. ПЛР РНК HCV від 22.06.2022: не виявлено. Під час госпіталізації пред’являв скарги на помірну загальну слабкість, зниження толерантності до фізичних навантажень, відчуття важкості в правому підребер’ї, головний біль на фоні підвищення артеріального тиску, утруднення носового дихання, біль у шийному відділі хребта, відчуття заніміння в лівій руці. При об’єктивному обстеженні: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, на шкірі тулуба поодинокі судинні зірочки, пальмарна еритема кистей рук. Слизова оболонка ротової порожнини, зад–ня стінка глотки помірно гіперемовані. Периферичні лімфовузли не збільшені. Щитоподібна залоза не збільшена. Пальпація паравертебральних точок і перкусія остистих відростків у всіх відділах хребта безболісна. Рухи в хребті збережені в повному обсязі, безболісні в крайніх положеннях. Конфігурація суглобів не змінена, рухи в повному обсязі. Пульс 78/хв, ритмічний, задовільних властивостей. Межі серця в нормі. Тони серця ясні, ритмічні, акцент І тону над аортою. Артеріальний тиск 140/90 мм рт.ст. Частота дихання 16/хв. Грудна клітка симетрична, обидві її половини однаково беруть участь в акті дихання. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Язик вологий, вкритий білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Печінка дещо збільшена, пальпація нижнього краю біля краю реберної дуги, безболісна. Розміри печінки за Курловим: 15–13–10 см. Селезінка не пальпується. Постукування поперекової ділянки в зоні проєк–ції нирок безболісне з обох сторін. Черепно-мозкові нерви без особливостей. 

Спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) органів грудної клітки від 29.08.2022: парасептальні, центрилобулярні повітряні порожнини 5 і 8 мм у верхніх частках, справа неправильної форми солідний вузол 8 × 9 × 5 мм з кальцинатом у структурі 4,3 × 3,4 мм з нерівними тяжистими контурами, тяжами до плеври. У S10 справа субплеврально солідний вузол розмірами 13 × 21 × 18 мм напівсферичної форми з чіткими нерівними контурами, широкою основою, який прилягає до плеври, навколо потовщення інтерстицію легень, на рівні вузла — консолідований перелом 10-го ребра. Субплеврально в нижній частці правої легені — інтерстиціальні фіброзні зміни. Ліва легеня рівномірної пневматизації. Вільної рідини в плевральних порожнинах немає. Трахея, бронхи вільно прохідні. Легенева артерія не розширена. Аорта не розширена. Серце типової форми й положення. Розміри серця в межах норми. Перикард без особливостей, вільна рідина не визначається. Аксилярні й внутрішньогрудні лімфатичні вузли не збільшені. 

Непряма еластометрія печінки 30.08.2022: медіанне значення еластичності печінки 26,6 кПа, що відповідає стадії фіброзу F4. Фіброгастродуоденоскопія від 01.09.2022: варіант норми. СКТ органів черевної порожнини від 22.08.2022: печінка — у 8-му сегменті гіподенсивне утворення овальної форми з нерівним контуром 14 × 10 мм з повільним слабким контрастуванням.

ЕхоКГ від 01.09.2022: ліве передсердя 3,9 см, задня стінка лівого шлуночка (ЛШ) 1,1 см, міжшлуночкова перетинка 1,2 см, фракція викиду 72 %, скоротлива функція ЛШ не порушена, невелика ексцентрична гіпертрофія ЛШ. Фізіологічна регургітація на мітральному клапані. Аортосклероз. ЕКГ від 29.08.2022: ритм синусовий, регулярний із частотою серцевих скорочень 80/хв. Високі загострені зубці Т у V3-V5.

Загальний аналіз крові від 07.09.2022: гемоглобін — 147 г/л, еритроцити — 4,18 × 1012/л, лейкоцити — 7,2 × 109/л, паличкоядерні — 29 %, сегменто–ядерні — 65 %, еозинофіли — 4 %, лімфоцити — 22 %, моноцити — 7 %, тромбоцити — 107 × 109/л, ШОЕ — 32 мм/год. Біохімічний аналіз крові: АлАТ — 27 Од/л, АсАТ — 35 Од/л, білірубін загальний — 9,4 мкмоль/л, сечовина — 6,2 ммоль/л, креатинін — 70 мкмоль/л, глюкоза — 5,2 ммоль/л, загальний білок — 32 г/л, альфа-амілаза — 71 Од/л, діастаза сечі — 748 Од/л. 

УЗД внутрішніх органів 04.09.2022: печінка: товщина правої частки 122 мм, товщина лівої частки 65 мм, товщина хвостатої частки 24 мм, збільшена, контури чіткі, рівні, ізоехогенна, ехоструктура однорідна. Порожниста вена діаметром 10 мм. Жовчний міхур не збільшений. Підшлункова залоза оглянута в ділянці голівки — 30 мм, тіла — 17,5 мм, хвоста — 22 мм, контури рівні, чіткі, ехогенність дещо знижена, неоднорідна за рахунок гіперехогенних включень. Селезінка 144 × 71 мм, збільшена, контури рівні, чіткі, ехоструктура однорідна. Селезінкова вена 8 мм. Нирки не збільшені, розміщені в типовому місці, порожнинні системи не розширені. 

УЗД лімфатичних вузлів 04.09.2022: у ділянці шиї по передній поверхні грудино-ключично-соскоподібного м’яза локовані лімфатичні вузли, максимальний справа — 8 × 19 мм, зліва — 5 × 19 мм: по задній поверхні грудино-ключично-соскоподібного м’яза локовані лімфатичні вузли, справа не змінені, максимальний зліва — 22,6 × 7,5 мм; у підщелепній ділянці не змінені. У правій аксилярній ділянці максимальний — до 25,6 × 5,6 мм, з кірковим шаром — 4,6 мм, у лівій — 10,7 × 21 мм, з кірковим шаром — 2,05 мм; у правій паховій ділянці максимальний — 6,5 × 16,2 мм, зліва — 20,4 × 10,6 мм. 

Встановлений діагноз: хронічна ретровірусна інфекція В20.1. Клінічна стадія III: тяжкі бактеріальні інфекції (гострий підшкірний парапроктит 13.05.2022). Рецидивуючий орофарингеальний кандидоз. Персистуюча генералізована лімфаденопатія. Цироз печінки, асоційований з вірусом гепатиту С, клас А за ступенем тяжкості за Чайльдом — П’ю, стадія медикаментозної компенсації та судинної субкомпенсації. Гіпертонічна хвороба першої стадії. Ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. CH 0 ст. Парасептальна, центрилобулярна емфізема верхніх часток обох легень, пневмофіброз нижньої частки правої легені без порушення функції зовнішнього дихання. Аденома (14 × 16 мм) S7 печінки без клінічних проявів. Хронічний панкреатит, стадія ремісії. 

Пацієнт під час обстеження отримував лікування: дієту № 5, гептрал 500 мг по 1 табл. 2 р/д, укрлів 250 мг по 2 к. 2 р/д, інфузійно-дезінтоксикаційну терапію.

Висновки. Лікарям під час війни при обстеженні мобілізованих військовослужбовців слід пам’ятати про можливість існування в них не тільки гострих інфекційних захворювань, притаманних сезону року або пов’язаних з умовами перебування в зоні бойових дій, особливостями харчування, водопостачання, але також хронічних інфекцій на різних стадіях розвитку, супутньої хронічної неінфекційної патології, коінфекції, опортуністичних інфекцій, які можуть впливати як на клінічні прояви, діагностику, так і на наслідки –лікування.