Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 11, №1, 2023

Взаємозв’язок тяжкості діабетичного макулярного набряку та стадії діабетичної ретинопатії при цукровому діабеті 2-го типу

Авторы: Могілевський С.Ю., Іванюта Є.П.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. На сьогодні остаточно не з’ясований взаємозв’язок розвитку діабетичної ретинопатії (ДР) за стадіями та ступеня тяжкості діабетичного макулярного набряку (ДМН) за умов цукрового діабету 2-го типу (ЦД2). Мета роботи: дослідити взаємозв’язок тяжкості діабетичного макулярного набряку, стадії діабетичної ретинопатії та цукрового діабету 2-го типу. Матеріали та методи. Дослідження включало 81 пацієнта (81 око) із ЦД2, у яких за Міжнародною клінічною шкалою тяжкості ДР Американської академії офтальмології (2002 рік) виявлена легка (10 очей, 1-ша група), помірна або тяжка (33 ока, 2-га група) непроліферативна ДР та проліферативна ДР (38 очей, 3-тя група); контрольну групу становили 50 пацієнтів (50 очей) з ЦД2, нормалізованим вуглеводним обміном, ДР 0 (ретинопатія відсутня) та відсутнім ДМН. Усім пацієнтам були виконані загальноприйняті офтальмологічні дослідження, оптична когерентна томографія (ОКТ). ДМН встановлювали при товщині сітківки більше ніж значення нормативної бази даних за полями ETDRS програмного забезпечення спектральнодоменної ОКT. Для статистичних досліджень використано програмні пакети MedStat і MedCalc v. 15.1 (MedCalc Software bvba). Результати. У пацієнтів з ЦД2, які на момент першого звернення по спеціалізовану офтальмологічну допомогу мали ДР і ДМН, був встановлений прямий взаємозв’язок стадії ДР та ступеня тяжкості ДМН (р = 0,043). Ранговий кореляційний аналіз Спірмена показав наявність позитивного зв’язку стадії ДР та ступеня ДМН (r = 0,25; 95% ДІ 0,04–0,45; р = 0,022). При порівнянні пацієнтів за стадіями ДР або за ступенем тяжкості ДМН встановлена відповідність клініко-офтальмологічних показників (віку, внутрішньоочного тиску, вмісту у крові глюкози та глікованого гемоглобіну). Встановлена позитивна залежність тривалості ЦД2 від ступеня тяжкості ДМН (р = 0,021), але не від стадії ДР (р = 0,603). Висновок. Проведене дослідження виявило особливості пацієнтів з ЦД2, ДР та ДМН, які вперше звернулися по спеціалізовану офтальмологічну допомогу.

Background. To date, the correlation between the development of diabetic retinopathy (DR) according to the stages and severity of diabetic macular edema (DME) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) has not been definitively clarified. Objective: to study the correlation between the severity of diabetic macular edema, the stage of diabetic retinopathy and type 2 diabetes mellitus. Materials and methods. Observation involved 81 patients (81 eyes) with T2DM who were diagnosed with a mild (10 eyes, group 1), moderate or severe form (33 eyes, group 2) of non-proliferative DR and proliferative DR (38 eyes, group 3) according to the International clinical DR severity scale of the American Academy of Ophthalmology (2002); the control group consisted of 50 patients (50 eyes) with T2DM, normalized carbohydrate metabolism, DR 0 (no retinopathy) and no DME. All patients underwent generally accepted ophthalmological examinations, optical coherence tomography (OCT). DME was detected at a retinal thickness greater than the values of the normative database on the ETDRS fields of the spectral domain OCT software. MedStat and MedCalc v.15.1 (MedCalc Software bvba) software packages were used for statistical research. Results. In patients with T2DM who at the time of the first visit for specialized eye care had DR and DME, a direct connection between the stage of DR and the degree of DME severity was found (p = 0.043). Spearman’s rank correlation analysis showed a positive connection between the stage of DR and the degree of DME (r = 0.25; 95% confidence interval 0.04–0.45; p = 0.022). When comparing patients by stages of DR or degree of DME severity, the correspondence of clinical and ophthalmological parameters (age, intraocular pressure, blood glucose and glycated hemoglobin) was found. A positive dependence of the duration of T2DM on the degree of DME severity was noted (p = 0.021), but not on the stage of DR (p = 0.603). Conclusion. The conducted study revealed the peculiarities of patients with T2DM, DR, and DME who sought specialized eye care for the first time.

Ключевые слова

діабетичний макулярний набряк; діабетична ретинопатія; цукровий діабет 2-го типу; глікемія

diabetic macular edema; diabetic retinopathy; type 2 diabetes mellitus; glycemia; disease duration

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2309-8147.11.1.2023.314

Вступ

Міжнародна діабетична федерація (IDF) оцінила світову популяцію хворих на цукровий діабет (ЦД) у 463 мільйони у 2019 році та спрогнозувала її ріст до 700 мільйонів у 2045 році [1]. Діабетична ретинопатія (ДР) та діабетичний макулярний набряк (ДМН) залишаються найбільш поширеними ускладненнями ЦД та основною причиною сліпоти у дорослих працездатного віку [2].

У 2020 році кількість дорослих у всьому світі з ДР, ДР, що загрожує зору, та клінічно значущим ДМН становила 103,12 млн, 28,54 млн та 18,83 млн відповідно; до 2045 року прогнозовано їх зріст до 160,50 млн, 44,82 млн і 28,61 млн відповідно [1]. З 2015 по 2019 рік для хворих з ЦД поширеність ДР становила 27,0 %, зокрема 25,2 % — непроліферативна ДР (НПДР), 1,4 % — проліферативна ДР (ПДР) та 4,6 % — ДМН [3, 4].

У 2021 р. глобальна поширеність ДР оцінювалася в 10,5 % (536,6 млн осіб) і, як очікується, збільшиться до 12,2 % (783,2 млн осіб) у 2045 р. [5].

Вивчення 10-річної (з 2009 по 2018 р.) тенденції поширеності та лікування ДР та ДМН серед дорослих з ЦД показало збільшення їх щорічної поширеності відповідно з 2,1 до 3,4 % (P < 0,001) та з 0,7 до 2,6 % (P < 0,001) [6]. При цьому у чоловіків поширеність була вищою, ніж у жінок. Відмічено збільшення (у 2–3,5 раза) використання для лікування ін’єкцій анти-VEGF при зниженні (у 2–2,5 раза) використання лазерної фотокоагуляції сітківки.

В останньому метааналізі оцінки глобальної поширеності ДМН, який був діагностований за допомогою оптичної когерентної томографії (ОКТ), визначена його загальна поширеність на рівні 5,47 % (95% ДІ 3,66–7,62 %) [7]. Зазначено, що ОКТ є інформативним методом раннього виявлення ДМН.

Пацієнти з ЦД 2-го типу (ЦД2), які отримують інсулін, мають високий ризик ДМН та ДР, дефіцит вітаміну D майже втричі збільшує ймовірність ДР, тоді як інтенсивний контроль артеріального тиску знижує такий ризик на 20 %, а помірна фізична активність — на 31 % [8].

Існують дані про відповідність розвитку ДР за ста–діями та ступеня тяжкості ДМН; так, при НПДР розвиток ДМН відмічається у 3–38 % пацієнтів, при препроліферативній ДР — у 20–63 %, а при ПДР кількість збільшується понад 70 % [5]. Разом з цим обґрунтована думка про незалежність розвитку ДМН і ДР [9, 10].

Мета роботи: дослідити взаємозв’язок тяжкості діабетичного макулярного набряку, стадії діабетичної ретинопатії та цукрового діабету 2-го типу.

Матеріали та методи

У дослідження залучений 131 пацієнт (131 око), серед яких 81 мав ЦД2, ДР та ДМН, а 50 — тільки ЦД2 (контрольна група). Вік пацієнтів становив від 53 до 85 років, у середньому 65,7 ± 0,83 року. Різниці розподілу осіб у дослідженні за статтю не було — серед осіб контрольної групи жінок було 52,0 %, чоловіків — 48,0 %, серед пацієнтів з ЦД2 та ДР відповідно 45,7 та 54,3 % (р = 0,495).

Дослідження було проспективним когортним, випадок — контроль.

Пацієнти, які були залучені в дослідження, надавали інформовану згоду.

Усі дослідження проведені з дотриманням основних біоетичних норм і вимог Гельсінської декларації, прий–нятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації, Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1977 р.), відповідного положення ВООЗ, Міжнародної ради медичних наукових товариств, Міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) і Наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009.

Пацієнти, які були відібрані у це дослідження, мали ЦД2 та вперше зверталися по спеціалізовану офтальмологічну допомогу. Усім пацієнтам були виконані загальноприйняті офтальмологічні дослідження, що включали візіометрію, рефрактометрію, тонометрію з визначенням внутрішньоочного тиску (ВОТ; мм рт.ст.), статичну периметрію, гоніоскопію, біомікроскопію, офтальмоскопію. Офтальмоскопію виконували за допомогою асферичної лінзи Volk 90D (США) і контактної тридзеркальної лінзи Гольдмана відповідно до протоколу ETDRS [11]. Усім пацієнтам виконували оптичну когерентну томографію (ОКТ) на приладі SWEPT source OCT Triton plus (Topcon, Японія) у режимі ОКТ за протоколом сканування 3D Macula (H) 7*7 mm та фото очного дна. У всіх пацієнтів була діагностована ДР. Стадію ДР визначали за Міжнародною клінічною шкалою тяжкості ДР Американської академії офтальмології (2002 рік). За результатами обстеження пацієнтів розподілили на 3 групи: 1-ша (n = 10) — з легкою НПДР, 2-га (n = 33) — з помірною та тяжкою НПДР і 3-тя (n = 38) — з ПДР. Контрольну групу становили 50 пацієнтів (50 очей) з ЦД2, нормалізованим вуглеводним обміном, ДР 0 (ретинопатія відсутня) та відсутнім ДМН.

Визначали наявність ДМН за даними таких критеріїв оптичної томографії: перший критерій ґрунтувався на збільшенні товщини макулярної ділянки сітківки згідно з решіткою ETDRS, другий критерій визначав наявність інтраретинальної рідини на двовимірних томографічних зрізах (B-scan). Діагноз ДМН встановлювали при визначенні потовщення сітківки макулярної ділянки, що перевищувало значення нормативної бази даних ОКТ, при цьому враховували стать, вік та расу пацієнта. Збільшення товщини сітківки виражалося в перцентилях та підсвічувалось помаранчевим та рожевим кольором за шкалою, що відповідало потовщенню сітківки в програмному забезпеченні приладу. Для аналізу допускали знімки ОКТ хорошої якості, що відповідали індексу градації якості більше ніж 40.

Ступінь тяжкості ДМН визначали за Міжнародною клінічною шкалою тяжкості ДМН Американської академії офтальмології (2003 рік). Ступеню ДМН 0 відповідали знімки сітківки з товщиною макулярної ділянки, що відповідала середньостатистичній нормі (всі 9 секторів решітки ETDRS позначалися зеленим кольором); знімки не фіксували наявність інтраретинальної рідини на B-scan в усіх секторах. Ступеню ДМН 1 (легкий ступінь) відповідали знімки зі збільшеною товщиною сітківки в секторах 6, 7, 8, 9 решітки ETDRS, що позначалася помаранчевим або рожевим кольором, причому в інших секторах 1–5 товщина макули відповідала нормі (маркування зеленим). За критерієм наявності інтраретинальної рідини не визначалося її ознак в секторах 1–5. При ДМН 2 (середній ступінь тяжкості) товщина макулярної ділянки була підвищена в секторах 2–5 решітки ETDRS, що позначалося помаранчевим або рожевим кольором, причому в секторі 1 товщина відповідала нормі. Критеріями відповідності ДМН 3 (тяжкий ступінь) було маркування рожевим кольором, що відповідало потовщенню в секторі 1. За критерієм інтраретинальної рідини її наявність відмічалася в секторі 1. Окремо аналізували центральну товщину сітківки (ЦТС, мкм) і загальний об’єм сітківки (ЗОС, мм3).

Порушення вуглеводного обміну визначали за рівнем глюкози венозної плазми натще та вмістом у крові глікованого гемоглобіну (HbA1c).

Для статистичних досліджень використано програмні пакети MedStat і MedCalc v. 15.1 (MedCalc Software bvba) [12]. У випадку нормального закону розподілу показники наведено у вигляді M ± SD, у випадку закону розподілу, відмінного від нормального, — Me (QI–QIII).

Результати та обговорення

Супутні захворювання ока були наявні у 71,6 % па–цієнтів з ЦД2 та ДР, що по групах статистично значуще не розрізнялося (р = 0,663). Глаукома була діагностована у 9,9 % пацієнтів, кількість таких пацієнтів по групах також статистично не відрізнялася (р = 0,425). Катаракта була визначена у 60,5 % пацієнтів, серед яких у 13,6 % вона була клінічно значущою.

Крім ДР, більшість пацієнтів (96,3 %) мали й інші ускладнення ЦД2: нефропатію — 38,3 %, енцефалопатію — 27,2 %, макроангіопатію — 14,8 %, а 16,0 % мали всі три ускладнення. Різниця розподілу таких пацієнтів по групах статистичної значущості не мала (р = 0,728).

Клініко-офтальмологічні показники у групах пацієнтів суттєво відрізнялися від таких у контрольній групі. Клініко-офтальмологічні показники у пацієнтів з ЦД2 і ДР по групах наведено в табл. 1.

Як видно з табл. 1, показники ЦТС і ЗОС були значно вищими за умов ДР та ЦД2 (у 1,5–1,8 раза; p < 0,001). Однак, незважаючи на загальну тенденцію до зростання у групах, статистично значущої різниці між груповими показниками виявлено не було (p > 0,05).

Величини ВОТ у пацієнтів з ДР та у контрольній групі суттєво не відрізнялися (р = 0,366). Уміст у крові глюкози та глікованого гемоглобіну був більшим у пацієнтів з ДР та ЦД2, ніж у контрольній групі (у 1,3–1,6 раза; p < 0,001), але по групах суттєвої різниці цих показників відмічено не було (p > 0,05).

Також нами було проведено порівняння розподілу пацієнтів по групах залежно від наявності ДМН різного ступеня. Розподіл пацієнтів різних груп за наявністю ДМН різного ступеня тяжкості наведено в табл. 2.

Як видно з табл. 2, виявлено збільшення ступеня ДМН (p = 0,043) при збільшенні тяжкості ДР. Ранговий кореляційний аналіз Спірмена показав наявність слабкого позитивного зв’язку стадії ДР та ступеня ДМН (r = 0,25; 95% ДІ 0,04–0,45; р = 0,022).

При цьому у 1-й групі розподіл пацієнтів за ступенем ДМН був приблизно однаковим, тоді як у 2-й та 3-й групах збільшувалася частка пацієнтів з ДМН 2 і ДМН 3 (табл. 2). З іншого боку, кількість пацієнтів з ДМН 1 по групах суттєво знижувалася (з 40,0 до 13,2 %), тоді як кількість па–цієнтів з ДМН 3 — збільшувалася (з 30,0 до 65,8 %).

На рис. 1 наведені трендові тенденції, які показують високу величину вірогідності апроксимації (R2) як для ДМН 1 — R2 = 0,94 (експоненціальна апроксимація), так і для ДМН 3 — R2 = 0,99 (лінійна апроксимація).

З огляду на такі результати нами було проаналізовано клініко-офтальмологічні показники у пацієнтів за наявністю ДМН. Клініко-офтальмологічні показники у пацієнтів з ДР та ЦД2 за наявністю ДМН різного ступеня відображено в табл. 3.

Різниці віку, тривалості захворювання, ВОТ та вмісту в крові глюкози й глікованого гемоглобіну були аналогічні груповим порівнянням (табл. 1). На відміну від розподілу пацієнтів по групах (за стадіями ДР), при розподілі за ступенем тяжкості ДМН тривалість захворювання суттєво збільшувалася (р = 0,021) від 6,0 року при ДМН 1 до 13,5 року при ДМН 3 (рис. 2).

ЦТС і ЗОС, як і можна було очікувати, показали виражену тенденцію до збільшення залежно від ступеня ДМН.

Таким чином, у пацієнтів була виявлена певна відповідність клініко-офтальмологічних показників при розподілі за стадією ДР або за ступенем тяжкості ДМН. Також був встановлений позитивний взаємозв’язок між стадією ДР та ступенем ДМН, що було визначено вже при первинному зверненні до офтальмолога. При цьому привертало увагу, що кількість пацієнтів із ДМН помірного та особливо тяжкого ступеня була найбільшою при помірній та тяжкій НПДР і ПДР. Такі результати узгоджувалися із встановленим взаємозв’язком стадії ДР та тяжкості ДМН (p < 0,05) [13].

При дослідженні пацієнтів з НПДР наявність ДМН була встановлена у 9 % очей з початковою стадією, тоді як при помірній стадії — вже у 15 % очей [14]. Такі дані збігалися з нашими результатами, оскільки також вказували на паралельне збільшення тяжкості ДР і ДМН. З іншого боку, прогресування ДМН на початкових стадіях ДР відбувалося незалежно від ступеня тяжкості ретинопатії.

Ще одним цікавим результатом дослідження є встановлення відносної незалежності стадії ДР при первинному зверненні пацієнтів з ЦД2 по спеціалізовану офтальмологічну допомогу від показників вуглеводного обміну. Рівень у крові глюкози та глікованого гемо–глобіну у пацієнтів з ЦД2 був суттєво підвищений, але за стадіями ДР не відрізнявся. Така особливість цього дослідження, на нашу думку, була пов’язана з ретельним обстеженням та лікуванням основного захворювання — ЦД2 та свідчила про добрий контроль глікемії. Відомо, що для розвитку ДР критичну важливість має контроль рівня глюкози та глікованого гемоглобіну [15].

Також цікавою знахідкою є встановлена відсутність залежності тривалості захворювання від стадії ДР за наявності такої від ступеня тяжкості ДМН. У нашому дослідженні тривалість захворювання значно збільшувалася від 6,0 року при ДМН 1 до 13,5 року при ДМН 3 (р = 0,021). Отже, існувала пряма залежність розвитку ДМН від стажу діабету.

Висновки

1. У результаті проведеного дослідження було встановлено, що у пацієнтів з ЦД2, які на момент першого звернення по спеціалізовану офтальмологічну допомогу мали ДР і ДМН, відзначений прямий взаємозв’язок стадії ДР та тяжкості ДМН (р = 0,043).

2. При порівнянні пацієнтів за стадіями ДР або за ступенем тяжкості ДМН встановлена відповідність клініко-офтальмологічних показників (віку, внутрішньоочного тиску, вмісту у крові глюкози та глікованого гемоглобіну).

3. Встановлена позитивна залежність тривалості ЦД2 від ступеня тяжкості ДМН (р = 0,021), але не від стадії ДР (р = 0,603).

Отримано/Received 04.02.2023

Рецензовано/Revised 26.02.2023

Прийнято до друку/Accepted 02.03.2023

Список литературы

Teo Z.L., Tham Y.C., Yu M., Chee M.L., Rim T.H., Cheung N., et al. Global Prevalence of Diabetic Retinopathy and Projection of Burden through 2045: Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2021 Nov. 128(11). 1580-1591. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.027.
Ixcamey M., Palma C. Diabetic macular edema. Dis. Mon. 2021 May. 67(5). 101138. doi: 10.1016/j.disamonth.2021.101138.
Saeedi P., Petersohn I., Salpea P., Malanda B., Karuranga S., Unwin N., et al.; IDF Diabetes Atlas Committee. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2019 Nov. 157. 107843. doi: 10.1016/j.diabres.2019.107843.
Wong T.Y., Sabanayagam C. Strategies to tackle the global burden of diabetic retinopathy: from epidemiology to artificial intelligence. Ophthalmologica. 2020. 243(1). 9-20. doi: 10.1159/000502387.
Sun H., Saeedi P., Karuranga S., Pinkepank M., Ogurtsova K., Duncan B.B., et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res. Clin. Pract. 2022 Jan. 183. 109119. doi: 10.1016/j.diabres.2021.109119.
Lundeen E.A., Kim M., Rein D.B., Wittenborn J.S., Saaddine J., Ehrlich J.R., et al. Trends in the Prevalence and Treatment of Diabetic Macular Edema and Vision-Threatening Diabetic Retino–pathy Among Commercially Insured Adults Aged < 65 Years. Diabetes Care. 2023 Apr 1. 46(4). 687-696. doi: 10.2337/dc22-1834.
Im J.H.B., Jin Y.P., Chow R., Yan P. Prevalence of diabe–tic macular edema based on optical coherence tomography in people with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Surv. Ophthalmol. 2022 Jul-Aug. 67(4). 1244-1251. doi: 10.1016/j.survophthal.2022.01.009.
Trott M., Driscoll R., Pardhan S. Associations between diabetic retinopathy and modifiable risk factors: An umbrella review of meta-ana–lyses. Diabet Med. 2022 Jun. 39(6). e14796. doi: 10.1111/dme.14796.
Могілевський С.Ю., Панченко Ю.О. Особливості діабетичної макулопатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Архів офтальмології України. 2018. Т. 6 (2 (11)). С. 28-32.
Могілевський С.Ю., Панченко Ю.О., Зябліцев С.В. Прогнозування ризику діабетичного макулярного набряку при діабетичній ретинопатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Офтальмологічний журнал. 2019. № 3. С. 3-8.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs — an extension of the modified Airlie house classification: ETDRS report № 10. Ophthalmology. 2020 Apr. 127(4S). 99-119. http://doi.org/10.1016/j.ophtha.2020.01.030.
Гур’янов В.Г., Лях Ю.Є., Парій В.Д., Короткий О.В., Чалий О.В., Чалий К.О., Цехмістер Я.В. Посібник з біостатистики. Аналіз результатів медичних досліджень у пакеті EZR (R-statistics). Київ: Вістка, 2018. 208.
Saini D.C., Kochar A., Poonia R. Clinical correlation of diabetic retinopathy with nephropathy and neuropathy. Indian J. Ophthalmol. 2021 Nov. 69(11). 3364-3368. doi: 10.4103/ijo.IJO_1237_21. PMID: 34708806; PMCID: PMC8725070.
Lobo C., Santos T., Marques I.P., Madeira M.H., Santos A.R., Figueira J., Cunha-Vaz J. Characterisation of progression of macular oedema in the initial stages of diabetic retinopathy: a 3-year longitudinal study. Eye (Lond). 2023 Feb. 37(2). 313-319. doi: 10.1038/s41433-022-01937-3.
Tarasewicz D., Conell C., Gilliam L.K., Melles R.B. Quantification of risk factors for diabetic retinopathy progression. Acta Diabetol. 2023 Mar. 60(3). 363-369. doi: 10.1007/s00592-022-02007-6. Epub 2022 Dec 17. PMID: 36527502.