Журнал «Почки» Том 12, №1, 2023
Вернуться к номеру
COVID-19 як причина гострого відторгнення ниркового трансплантату: клініко-морфологічний аналіз летального випадку з практики
Авторы: Демченко В.М. (1), Мирошниченко М.С. (2), Цимбал М.М. (2), Лисаченко В.Л. (1), Дядик О.А. (3), Желєзнікова М.О.(1)
(1) — КНП ХОР «Обласний медичний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Шаповала», м. Харків, Україна
(2) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(3) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
COVID-19 на тлі ушкодження дихальної системи часто спричиняє зміни морфофункціонального стану нирок, прискорює прогресування й розвиток ускладнень хронічної хвороби нирок, є причиною високого рівня летальності в реципієнтів ниркового трансплантату. У статті автори проводять детальний клініко-морфологічний аналіз летального випадку з практики гострого відторгнення ниркового трансплантату антитіло-опосередкованого і клітинно-опосередкованого генезу, розвиток якого був обумовлений наявністю у хворого COVID-19. Автори наголошують на тому, що морфологічне дослідження має вирішальне значення для діагностики відторгнення ниркового трансплантату. Проведений авторами клініко-морфологічний аналіз випадку з практики свідчить про необхідність індивідуального підходу до даної категорії хворих з метою своєчасної діагностики, лікування і превенції COVID-19.
COVID-19 against the background of the respiratory system damage often causes changes in the morpho-functional state of the kidneys, accelerates the progression and development of complications of chronic kidney disease, and is the cause of a high mortality rate in kidney transplant recipients. In the article, the authors conduct a detailed clinical and morphological analysis of a fatal case report of acute kidney transplant rejection of antibody-mediated and cell-mediated genesis, the development of which was determined by the presence of COVID-19 in the patient. The authors emphasize that the morphological study is crucial for the diagnosis of renal transplant rejection. This clinical and morphological analysis of a case report shows the need for an individual approach to this category of patients for the purpose of timely diagnosis, treatment and prevention of COVID-19.
Ключевые слова
COVID-19; відторгнення ниркового трансплантату; випадок з практики; клініко-морфологічний аналіз
COVID-19; kidney transplant rejection; case report; clinical and morphological analysis
Інфекція COVID-19, викликана вірусом SARS-CoV-2, на тлі ушкодження дихальної системи є частою причиною змін морфофункціонального стану нирок. Ушкодження нирок при COVID-19 обумовлені наявністю рецепторів до ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (ACE2), за допомогою яких вірус проникає в ниркові клітини; «цитокіновим штормом»; гемодинамічними порушеннями; розвитком гіпоксії; ушкодженнями інших органів і систем; використанням лікарських препаратів тощо [1].
COVID-19 є причиною швидкого прогресування і розвитку ускладнень хронічної хвороби нирок. COVID-19 спричиняє високий рівень летальності в реципієнтів ниркового трансплантату, причиною якої може бути дихальна недостатність, обумовлена розвитком вірусної/вірусно-бактеріальної пневмонії, і ниркова недостатність у зв’язку з відторгненням ниркового трансплантату [2].
Морфологічне дослідження біопсійного або автопсійного матеріалу залишається на сьогодні єдиним інструментом для діагностики відторгнення ниркового трансплантату [3].
Метою роботи є проведення клініко-морфологічного аналізу випадку з практики гострого відторгнення ниркового трансплантату у хворого з COVID-19.
Матеріалом даного дослідження були дані історії хвороби щодо анамнезу захворювання, скарг та об’єктивного статусу, результатів клініко-лабораторних досліджень. Морфологічний матеріал становили фрагменти тканини ниркового трансплантату, що були набрані під час проведення розтину. Матеріал забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном, ставилася PAS-реакція. Проводили імуногістохімічне дослідження (ІГХД) з моноклональними антитілами (МКА) до CD3, CD20, CD68, C4d, ACE2.
Хворий М., 46 років, був госпіталізований до КНП ХОР «Обласний медичний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Шаповала» 03.01.2022 о шостій годині вечора зі скаргами на утруднене дихання й загальну слабкість. Погіршення самопочуття відзначив о п’ятій годині ранку, коли з’явилися біль у грудній клітці й задишка. Об одинадцятій годині дня хворий відзначив підвищення температури тіла до 40 oС, прийняв парацетамол і нурофен, що призвело до зниження температури тіла до 37,3 oС. Хворий у приватній клініці пройшов обстеження, де було виявлено підвищення показників азотемії, у зв’язку з чим був госпіталізований до КНП ХОР «Обласний медичний клінічний центр урології і нефрології ім. В.І. Шаповала».
З анамнезу хвороби відомо, що у хворого у 2018 році було виявлено хронічний гломерулонефрит, хронічну хворобу нирок V стадії, у зв’язку з чим була сформована артеріовеноза фістула і розпочата ниркова замісна терапія методом гемодіалізу 3 рази на тиждень. 24.11.2021 хворому була проведена трансплантація нирки від трупного донора в ліву клубову ямку, у ранній після–операційний період отримав два сеанси гемодіалізу і був виписаний у задовільному стані. Після трансплантації нирки хворий отримував трикомпонентну імуносупресивну терапію (циклоспорин А, мофетилу мікофенолат і метилпреднізолон).
При госпіталізації об’єктивно стан хворого був середнього ступеня тяжкості. Експрес-тест на COVID-19 був позитивний. Температура тіла — 38,3 oС. Шкірні покриви були чисті й бліді. Перкуторно над легенями відзначалося притуплення легеневого звуку, аускультативно — жорстке дихання, одиничні сухі хрипи. Частота дихальних рухів — 22/хв. Тони серця ритмічні. Частота серцевих скорочень — 102/хв. Артеріальний тиск — 130/80 мм рт.ст. Живіт не був збільшений у розмірах, при пальпації був м’який і безболісний. Периферичних набряків не було виявлено. У хворого були задокументовані наступні зміни лабораторних показників крові: збільшення сечовини, креатиніну, сечової кислоти; зниження абсолютної і відносної кількості лімфоцитів, еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів; зниження загального білка; збільшення С-реактивного білка. При дослідженні сечі було виявлено зміну її прозорості (мутна сеча), збільшена кількість білка і наявність глюкози. Результати лабораторних методів дослідження дозволили лікарям запі–дозрити у хворого відторгнення ниркового трансплантату.
04.01.2022 о першій годині ночі стан хворого різко погіршився, реєструвалося зниження показника насичення крові киснем, зниження артеріального тиску, у зв’язку з чим хворий був негайно переведений до відділення реанімації та інтенсивної терапії. О пів на сьому ранку було констатовано біологічну смерть.
Під час проведення розтину були виявлені великовагові легені з наявністю на розрізі в нижніх частках ділянок темно-червоного кольору. З поверхні розрізу легень стікала піниста рідина рожево-червоного кольору. При гістологічному дослідженні легень була виявлена класична інтерстиційна вірусна пневмонія з наявністю характерних мікроскопічних ознак ексудативної та проліферативної фаз.
При гістологічному дослідженні нирки були виявлені структурні зміни в паренхіматозному і стромальному компонентах (рис. 1). У гломерулярному апараті реєструвалися повнокров’я і гострі тромби в капілярах; набряк і дегенеративні зміни мезангіальних та ендотеліальних клітин; вогнищева проліферація мезангіальних клітин; наявність у просвіті частини капілярів лімфогістіоцитарної інфільтрації; нерівномірне вогнищеве потовщення або розщеплення базальної мембрани капсули Боумена; поодинокі кісти. У тубулярній частині нефрона були виявлені дегенеративні зміни (за типом зернистої, вакуольної/балонної, гіаліново-краплинної дистрофії); некроз груп ендотеліо–цитів; вогнищеве потовщення і розщеплення тубулярної базальної мембрани. У просвіті канальців були виявлені білкові маси, злущені клітини, поодинокі гіалінові циліндри. Частина канальців була з різко звуженим просвітом за рахунок виражених дегенеративних змін. Перитубулярні капіляри були з вираженими гемодинамічними порушеннями, у частині яких була виявлена лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація. У стромі була виявлена вогнищева лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація різної локалізації, гемодинамічні порушення, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація в стінках судин.
/61.jpg)
При ІГХД із МКА до C4d були виявлені вогнищеві гранулярні й невеликі лінійні депозити в клубочках уздовж базальної мембрани капілярів від + до ++; у зоні мезангіуму — гранулярні депозити від + до ++; нерівномірне позитивне забарвлення частини перитубулярних капілярів; у базальній мембрані в окремих канальцях — від + до +++; позитивна експресія в епітелії частини канальців — від + до +++ (рис. 2).
При ІГХД із МКА до CD3 були виявлені CD3+-клітини від помірної до великої кількості в клітинних інфільтратах різної локалізації, периваскулярно, вогнищево поміж окремими канальцями, в епітелії частини канальців (рис. 3). При ІГХД із МКА до CD20 були визначені поодинокі CD20+-клітини в ділянках клітинної інфільтрації, поміж окремими канальцями, в епітелії частини канальців (рис. 4). При ІГХД із МКА до CD68 була визначена величезна кількість CD68+-клітин у клітинних інфільтратах різної локалізації, поміж окремими канальцями, в епітелії частини канальців (рис. 5).
При ІГХД із МКА до ACE2 було виявлено вогнищеве зниження експресії даного МКА в паренхімі нирки (рис. 6). Зниження і дефіцит ACE2 обумовлені, як відомо, вірусною інвазією [4].
/62.jpg)
Висновки
Результати проведеного комплексного морфологічного дослідження дозволили виявити характерні гістологічні, гістохімічні й імуногістохімічні ознаки гострого відторгнення ниркового трансплантату антитіло-опосередкованого і клітинно-опосередкованого генезу. Розвиток останнього, з нашої точки зору, був обумовлений наявністю у хворого COVID-19. Проведений нами клініко-морфологічний аналіз випадку з практики свідчить про необхідність індивідуального підходу до даної категорії хворих з метою своєчасної діагностики, лікування і превенції COVID-19.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці статті.
Отримано/Received 16.03.2023
Рецензовано/Revised 02.03.2023
Прийнято до друку/Accepted 12.03.2023
Список литературы
- Faour W.H., Choaib A., Issa E. et al. Mechanisms of COVID-19-induced kidney injury and current pharmacotherapies. Inflamm. Res. 2022 Jan. 71(1). 39-56. doi: 10.1007/s00011-021-01520-8. Epub 2021 Nov 21. PMID: 34802072; PMCID: PMC8606168.
- Лісовий В.М., Андон’єва Н.М., Желєзнікова М.О., Валковська Т.О. Наш досвід у спостереженні реципієнтів ниркового трансплантату в умовах пандемії COVID-19. Медицина сьогодні і завтра. 2022. 91(1). 83-9. https://doi.org/10.35339/msz.2022.91.1.laz.
- Jeong H.J. Diagnosis of renal transplant rejection: Banff classification and beyond. Kidney Res. Clin. Pract. 2020 Mar 31. 39(1). 17-31. doi: 10.23876/j.krcp.20.003. PMID: 32164120; PMCID: PMC7105630.
- Verdecchia P., Cavallini C., Spanevello A., Angeli F. The pi–votal link between ACE2 deficiency and SARS-CoV-2 infection. Eur. J. Intern. Med. 2020 Jun. 76. 14-20. doi: 10.1016/j.ejim.2020.04.037. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32336612; PMCID: PMC7167588.