Журнал «Почки» Том 12, №1, 2023

Вагітність при хронічній хворобі нирок (ХХН) викликає занепокоєння серед медичної спільноти, бо може загрожувати проблемами — наявний високий ризик ускладнень вагітності з боку матері та плода, таких як гіпертензивні ускладнення вагітності, передчасні пологи й низька вага дитини при народженні, а також у зв’язку з необхідністю прийому кількох ліків і побоюваннями щодо їх несприятливого впливу на немовлят. Грудне вигодовування (ГВ) біологічною матір’ю корисне для немовлят, особливо коли вони недоношені або перебувають під загрозою, оскільки материнське молоко утворюється спеціально під потреби кожної дитини [1]. Воно змінює свій склад на різних стадіях лактації та сприяє оптимальному зростанню дитини, включно з встановленням циркадних ритмів, отриманням захисних антитіл та формуванням здорового мікробіому кишечника, а також запобігає життєзагрозливим станам у передчасно народжених малюків. Транспорт лікарських засобів у грудне молоко (ГМ) відбувається шляхом дифузії через гематомолочний бар’єр, молекули різного розміру транспортуються за допомогою різних механізмів. Можна з упевненістю припустити, що більшість ліків у певній кількості міститься в ГМ; проте цього впливу зазвичай недостатньо, щоб виправдати припинення ГВ [1]. Існують висоякісні ресурси для перевірки використання ліків під час лактації, про які повинні знати і які повинні використовувати медичні працівники різних спеціальностей, щоб давати жінці, яка годує, доказову інформацію щодо безпечності ліків при ГВ і надавати альтернативу за потреби [2]. Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує використовувати виключно ГВ протягом приблизно перших 6 місяців, а потім продовжувати ГВ разом з відповідним прикормом, введеним приблизно у 6 місяців, за обопільним бажанням матері й дитини протягом 2 років або більше. Незважаючи на ці рекомендації, звіт, складений центром з контролю й профілактики захворювань США (CDC), свідчить, що небагато жінок із ХХН або після трансплантації нирки годують своїх дітей груддю [1]. Загальноприйнятою рекомендацією є консультування пацієнток на ранніх стадіях ХХН і перед трансплантацією нирки, включно з відомими й очікуваними ускладненнями вагітності. Більша частина цього консультування присвячена очікуваним ускладненням, але також рекомендується включати рекомендації щодо ГВ. Грудне вигодовування не протипоказане, і його не слід забороняти ні жінкам із ХХН, ні жінкам після трансплантації нирки [1, 3]. AAP і протокол № 35 Academy of Breastfeeding Medicine «Підтримка грудного вигодовування протягом госпіталізації матері або дитини» рекомендує інформацію щодо лікування, включно з радіологічними агентами, надавати відповідно до високоякісних джерел, таких як: LactMed, InfantRisk, e-lactancia. Мати, яка годує груддю, повинна бути впевнена в тому, що кожен призначений препарат був перевірений щодо безпеки [2]. Дані міжнародного регістру вагітних при трансплантації показують збільшення кількості матерів, які годують груддю, серед жінок, які отримують підтримуючу імуносупресію після трансплантації нирки. Дослідження ГВ після трансплантації нирки показують, що попри імуносупресію мати може виробляти імунокомпетентне молоко. Щодо інших ліків, які широко використовуються для імуносупресії після трансплантації нирки (стероїди, інгібітори кальциневрину, мікофенолату мофетил, азатіоприн), є дані, що підтверджують їх безпечне використання в період лактації [3]. На сьогодні існують мінімальні дані про лактацію і склад грудного молока в жінок, які перебувають на діалізі. Існує одне дослідження, у якому безпосередньо вивчався склад грудного молока в жінки, яка перебувала на гемодіалізі (ГД). ГМ жінки на ГД мало значно вищі рівні креатиніну, сечовини й сечової кислоти до ГД, ніж після нього. Уміст натрію і хлориду було значно підвищено у зразках після ГД. Уміст фосфатів у ГМ до і після ГД був значно нижчим, ніж у ГМ жінок контрольної групи, тоді як щодо кальцію не було суттєвих відмінностей. Що стосується поживних компонентів, то рівень глюкози був знижений, тоді як рівні білка, тригліцеридів, холестерину й імуноглобулінів були аналогічні таким у контрольному ГМ і не зазнавали впливу діалізу. Так само не було виявлено істотних відмінностей щодо вмісту заліза, калію і магнію. Отже, у цілому спостерігалася висока схожість зразків ГМ від жінки на ГД із зразками контрольної групи матерів з низьким рівнем ризику. Відмінності у складі ГМ між зразками до і після ГД дають підстави припускати, що ГВ після сеансу ГД краще, ніж ГВ до ГД. Автор цього дослідження запропонував матері відмовитися від зціджування молока безпосередньо перед ГД [4]. Препарат ритуксимаб (RTX) — моноклональне антитіло, яке останнім часом все більше використовується в нефрологічній практиці для лікування різних гломерулярних захворювань. Виробником зазначено, що необхідно перервати ГВ при використанні RTX і протягом 6 міс. після останньої дози, однак Американський коледж ревматологів та інші організації вважають використання RTX доцільним при ГВ. Через велику молекулярну масу (143 860 Да) він інактивується в шлунково-кишковому тракті й не всмоктується після проковтування ГМ малюками, через що рівні в плазмі крові малюків незначні і не перевищують допустимої норми. Серед останніх досліджень — спостереження протягом 3–8–12–18 міс. за малюками, чиї матері отримували RTX у дозі від 500 до 1000 мг з приводу розсіяного склерозу, ревматичних захворювань, яке не показало жодних побічних ефектів, включно з несприятливою дією на В-клітини, з боку малюків [5]. Отже, ГВ у жінок з різними стадіями ХХН, після трансплантації нирки та під час використання RTX не заборонено. Користь від ГВ зазвичай перевищує будь-який ризик. Для перевірки сумісності лікарських засобів з ГВ необхідно використовувати засновані на доказах рекомендації з безпеки для ліків, у тому числі радіологічних діагностичних засобів, такі як LactMed, InfantRisk, e-lactancia.