Журнал «Почки» Том 12, №1, 2023

Вступ. Питання гіперурикемії в сучасній медицині не втратило своєї актуальності. Вивчення впливу гіперурикемії триває близько 20 років. Наймасштабніші дослідження відбувалися в Японії, США, Китаї і Тайвані. Результати досліджень були або однозначними (зниження рівня гіперурикемії при подагрі, гіпертонії та ожирінні поліпшує показники захворюваності та смертності), або суперечливими. Суперечливі результати отримували в пацієнтів із хронічною хворобою нирок і гіперурикемією [1]. Підвищений рівень сечової кислоти – це, безумовно, один із симптомів ХХН. Основне питання: чому підвищується рівень сечової кислоти? Наступне питання: коли треба знижувати рівень сечової кислоти урикозуричними препаратами [2]? Етіологічні чинники гіперурикемії на сьогодні встановлені. Вплив сечової кислоти на нирки досі залишається дискутабельним. Один з ефектів сечової кислоти полягає в її властивості викликати гіперфільтрацію в клубочку, що дозволяє зберігати функцію нирок [3]. Небезпека сечової кислоти полягає в її участі в процесах склерозу й фіброзу ниркових клітин і в доведеному зв’язку між її рівнем і зниженням рШКФ. Для практичної медицини тепер важливо розробити критерії і рекомендації щодо того, коли знижувати рівень сечової кислоти та призначати терапію. Публікації 2022–2023 років з питань гіперурикемії і ХХН є досить неочікуваними [4]. Результати дослідження «Розроблення технології збереження функції нирок у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та гіперурикемією» професора Д. Іванова та кафедри нефрології у 2021–2022 роках в Україні теж були неочікувані. У дослідженні відкрили U-криву залежності рівня сечової кислоти від розрахункової швидкості клубочкової фільтрації. Результат цього дослідження дозволяє пропонувати розглядати уратзнижуючу терапію для кожної стадії хронічної хвороби нирок окремо та з урахуванням ризиків і можливих наслідків. Мета дослідження: розробити технологію збереження функції нирок у пацієнтів із ХХН і гіперурикемією, довести зв’язок між зниженням рівня сечової кислоти і поліпшенням показника рШКФ. Матеріали та методи. Багатоцентрове проспективне рандомізоване відкрите ініціативне в паралельних групах дослідження у 162 пацієнтів, зареєстроване як The Impact of Urate-Lowering therapy on kidney function (IMPULsKF) у ClinicalTrials.gov (NCT03336203), проводилось в Україні (номер держреєстрації 0121U100446). Рандомізація проводилася шляхом випадкових цифр. Були створені паралельні групи: перша — пацієнти з гіперурикемією та подагрою; друга — пацієнти з гіперурикемією та ХХН –1–4-ї стадії. Пацієнтам проводилось визначення швидкості клубочкової фільтрації (за формулою GFR-EPI), розраховувалося співвідношення альбуміну й креатиніну. Лікувальна інтервенція: призначали фебуксостат один раз на добу в дозі 40–80–120 мг або алопуринол 100–300 мг на добу до цільового зниження урикемії менше за 300 мкмоль/л. Також усі пацієнти з ХХН отримували інгібітори ренін-ангіотензинової системи (іРАС) та інші антигіпертензивні препарати. Дизайн дослідження POEМ — Patient Oriented Evidence Matters, що передбачає пошук очевидної переваги, яка виникає для людини під час проведення їй корекції гіперурикемії. Час спостереження одного пацієнта — щонайменше 24 місяці. Результати. У групі пацієнтів із ХХН виявилась цікава особливість — мала місце U-подібна крива залежності рШКФ від корекції гіперурикемії. Розшифровуємо наше відкриття: при ХХН 1–2-ї стадії, рШКФ понад 60 мл/хв/м2 нормалізація рівня сечової кислоти сприяє подальшому збереженню функції нирок; при ХХН 3-ї стадії, рШКФ 30–59 мл/хв/м2 — нейтральний вплив зниження сечової кислоти на функцію нирок, а при ХХН 4-ї стадії, рШКФ 15–29 мл/хв/м2 зниження рівня сечової кислоти сприяє посиленню зниження функції нирок. Для пацієнтів з ХХН 1–5-ї стадії, які мають гіперурикемію, зв’язок між гіперурикемією і прогресуванням ХХН доведений. Але, як показало наше дослідження та дані публікацій за 2022–2023 роки, до призначення уратзнижуючої терапії треба підходити диференційовано. Абсолютно правильно і дієво буде призначити пацієнтам із ХХН 1–2-ї стадії таку терапію, при ХХН 3-ї стадії треба орієнтуватися на супутню патологію і можливі ризики, бо зниження рівня сечової кислоти не впливає на функцію нирок, а в пацієнтів із ХХН 4-ї стадії вплив на рівень сечової кислоти може погіршувати функцію нирок, тому призначати терапію слід тільки в індивідуальному порядку з урахуванням усіх наслідків і можливих ускладнень. Тобто зниження гіперурикемії при нормальній рШКФ сприяє збереженню функції органа, впливати на рівень СК у таких пацієнтів можливо й необхідно – рШКФ збільшується. А от при зниженні функції нирок або її втраті гіперурикемія має компенсаторний характер і забезпечує гіперфільтрацію клубочка, підтримує функцію нирок, тому впливати на рівень гіперурикемії недоречно й небезпечно. Слід підходити індивідуально й обґрунтовано і призначати уратзнижуючу терапію тільки при розумінні ризиків для пацієнта. Висновки. Проведене дослідження і неочікуване відкриття U-кривої залежності рШКФ і гіперурикемії дозволяє рекомендувати призначення уратзнижуючої терапії диференційовано залежно від стадії хронічної хвороби нирок. При ХХН 1–2-ї стадії зниження гіперурикемії сприяє поліпшенню показника рШКФ і САК, тому використання уратзнижуючої терапії можна розглядати як терапію ренопротекції, яка приносить очікувану користь у процесах уповільнення прогресування ХХН у цієї когорти пацієнтів. При ХХН 3-ї стадії корекція рівня гіперурикемії не має впливу на показники САК і рШКФ, функція нирок залишається незмінною, корекцію гіперурикемії здійснюємо з урахуванням супутньої патології. При ХХН 4-ї стадії корекція рівня гіперурикемії не впливає на САК і рШКФ, функція нирок не поліпшується, а іноді відзначається її погіршення. Треба індивідуально підходити до уратзнижувальної терапії, брати до уваги рівень сечової кислоти і супутню патологію з можливими ризиками й наслідками. При ХХН 5-ї стадії медикаментозне зниження рівня гіперурикемії є небезпечним, відбувається зниження показника рШКФ і САК разом із зниженням показника сечової кислоти. Рекомендувати використовувати в таких пацієнтів уратзнижуючу терапію є небезпечним.