Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №3, 2023

Моніторинг в операційній. Що нового?

Авторы: Недашківський С.М. (1), Дзюба Д.О. (2), Кедьо Б.І. (2)
(1) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — КНП КОР «Київська обласна клінічна лікарня», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Стаття присвячена новим вимогам до інтраопераційного моніторингу. Розширюються вимоги, що дозволяють підвищити безпеку перебування пацієнта в операційній. Особлива увага приділяється пацієнтам, які перебувають у суб- та декомпенсованому стані, пацієнтам з коморбідними захворюваннями. В основі моніторингу — рекомендації Спілки анестезіологів Великої Британії та Ірландії, які були переглянуті та оновлені у 2021 р.

The article deals with new requirements for intraoperative monitoring. The requirements that allow increasing the safety of the patient’s stay in the operating room are being expanded. Special attention is paid to patients in a sub- and decompensated state, patients with comorbid diseases. Monitoring is based on the recommendations of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, which were reviewed and updated in 2021.

Ключевые слова

моніторинг в операційній; базовий моніторинг; поглиблений моніторинг; додатковий моніторинг

monitoring in the operating room; basic monitoring; advanced monitoring; additional monitoring

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.3.2023.1579

Вступ

З кожним роком зростає кількість оперативних втручань, вони стають складнішими, все частіше ми бачимо в операційній пацієнтів старечого віку з низкою супутніх, іноді субкомпенсованих захворювань, що значно обтяжують стан пацієнта. Відповідно, проведення анестезії супроводжується значним ризиком. Анестезіолог змушений постійно контролювати стан пацієнта, базуючись на об’єктивних даних спостереження. Щоб зменшити наявність людського фактора при цьому, а відповідно, і кількість можливих помилок, у технологічний процес інструментального контролю за станом хворого постійно вводяться нові технології контролю, які підвищують безпеку пацієнта під час операційного втручання і стану седації, а також полегшують роботу анестезіологічної бригади. У 1978 р. Нідерландською радою охорони здоров’я був введений перший стандарт моніторингу в операційній, який наводив необхідне для моніторингу обладнання. Ця новація знайшла продовження у США, коли у 1985 р. за пропозицією страхових компаній був введений Гарвардський стандарт моніторингу для анестезії, який передбачає параметри для контролю у хворих під час анестезії при операції і режим такого контролю. Впровадження його у практику знизило ризик анестезії і зробило її більш безпечною для пацієнта.

У всьому світі розробляються стандарти моніторингу в операційній, вони дуже схожі, якщо говорити про країни Євросоюзу, Велику Британію, Ірландію, США, Канаду і Австралію та Нову Зеландію. Деякі з них мають певні відмінності, але ці відмінності не виходять за рамки обраної концепції — збереження здоров’я пацієнта. Девізом Американської асоціації анестезіологів (ASA) є вислів «Пильність». Ніхто краще не сказав про важливість моніторингу в операційній, ніж David Gaba (провідний фахівець з проблем безпеки в анестезіології): «Моніторинг під час анестезії призначений для того, щоби години нудьги не перетворилися в хвилини жаху».

Ми наведемо основні положення настанов моніторингу в операційній, що були оприлюднені у 2021 р. Асоціацією анестезіологів Великої Британії і Ірландії. Цей документ переглянутий та схвалений Радою директорів Асоціації анестезіологів. Його також ліцензовано за міжнародною ліцензією Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International. Дата перегляду: 2026 рік.

Моніторинг можна умовно розділити на а) моніторинг безпеки і б) моніторинг будь-якої системи організму. Основна тенденція сучасного моніторингу — за можливості повна відмова від використання інвазивних методик в тому випадку, якщо це не йде на користь безпеки хворого. Необхідно прагнути дотримуватися балансу між реальною користю від використання того чи іншого дослідження та його інвазивністю. Доведено, що моніторинг під час операцій не може повністю запобігти помилкам, пов’язаним з людським фактором, але значно зменшує частоту і тяжкість ускладнень, своєчасно попереджаючи про негативні зміни у стані пацієнта. Використання апаратних методів контролю виключає суб’єктивність і полегшує оцінку стану пацієнта, реєструючи декілька показників одночасно.

Нижче наводимо складові надійного моніторингу.

Огляд операційної та контроль/підготовка наявної апаратури до роботи

З метою контролю необхідно визначити наявність струму у мережі, наявність кисню в системі з достатнім тиском. Перевіряється наявність необхідної апаратури (респіратор, дефібрилятор, відсмоктувач, монітор, дозатор для постійної інфузії медикаментів, мішок Амбу тощо). Перевіряється робочий стан апаратури, заряд акумулятора, проводиться її тестування. Перевіряється наявність інструментарію, необхідного для проведення знеболювання (ларингоскоп, ендотрахеальні трубки, лицеві маски, ларингеальні маски, бужі для складної інтубації, повітроводи, роторозширювачі, щипці Мегіла тощо, набори для катетеризації центральних вен, набори для регіонарної/нейроаксіальної анестезії). У новій редакції настанов до обов’язкового переліку інструментарію доданий гнучкий бронхоскоп. Перевіряється наявність наборів необхідних анестетиків, медикаментів для профілактики та лікування ускладнень під час анестезії, зокрема для реанімаційних заходів, запаси інфузійних середників, засобів для трансфузії і гемостазу. При цьому, як підкреслюється у настанові, анестезіолог (та його помічник, у наших умовах — анестезист) повинен бути добре обізнаний з усією необхідною апаратурою, яка має ним використовуватися.

Не слід забувати і про температуру в операційній. Температурою комфорту для пацієнта вважається інтервал у 21–24 ° за Цельсієм. Іноді з цього приводу точаться суперечки між хірургом і анестезіологом, коли у холодний період року хворий подається до операційної, в якій температура нижче від зазначеної у рекомендаціях. Але відомо, що гіпотермія у пацієнта, особливо при тривалих оперативних втручаннях з високою крововтратою, сприяє пролонгації пробудження пацієнта, подовженню дії медикаментів, збільшенню крововтрати, зменшенню інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді тощо.

Окрім контролю за підготовкою до роботи респіратора як засобу підтримки життєво важливої функції зовнішнього дихання під час анестезії в умовах тотальної міоплегії, увагу також слід приділити контролю за роботою дозатора медикаментів, особливо коли йдеться про постійне введення медикаментів для підтримки анестезії.

Насоси для цільових інфузій та інфузій з фіксованою швидкістю повинні мати звукові сигнали, увімкнені за замовчуванням. Сигналізація повинна включати: а) високий тиск спротиву; б) припинення інфузії; в) «порожній шприц»; г) відключення від електромережі; д) низький заряд батареї тощо. Деякі насоси також обладнані сигналізацією низького тиску спротиву, яка дозволяє виявити роз’єднання лінії подачі медикаментів. Повинен бути візуальний дисплей, який показує, що інфузія триває. Рекомендується, щоб подовжувач від шприца дозатора до в/в канюлі не був прикритим пелюшками і контролювався на всій його протяжності візуально.

Присутність анестезіолога в операційній

Згідно з чинною настановою, постійна присутність анестезіолога, який пройшов відповідну підготовку та має відповідний досвід, є наріжним каменем безпеки пацієнта під час анестезії. Анестезіолог повинен перебувати з пацієнтом весь час, поки пацієнт знаходиться в наркозі або в стані глибокої седації, від початку і до поновлення у пацієнта достатнього рівня свідомості. Іншим варіантом є передача пацієнта навченому досвідченому персоналу, що може здійснювати подальший нагляд у межах своїх професійних компетенцій. Якщо в операційній перебувають стажери, вони повинні також знаходитися під контролем анестезіолога. Анестезіолог може делегувати свої повноваження на короткий час асистенту анестезіолога (у нашій практиці це анестезист), але тільки у випадках, коли асистент анестезіолога має необхідну компетенцію для цього і достатній досвід роботи. При цьому анестезіолог має знаходитися поблизу і при виникненні ускладнень у пацієнта прибути до операційної у мінімальний час (до 2 хвилин).

Надзвичайні ситуації

За виняткових обставин анестезіолог може бути викликаний, щоб допомогти іншому анестезіологу поблизу, і ненадовго залишити основного пацієнта. Ці питання розглядаються індивідуально, залежно від обставини, що виникла. При цьому нагляд за пацієнтом передається асистенту анестезіолога. У цій ситуації бажано викликати резервного анестезіолога. Основний анестезіолог має повернутися якомога швидше та негайно, якщо це необхідно.

При виконанні регіонарної анестезії

Асоціація лікарів регіонарної анестезії Великої Британії (RA-UK) випустила вказівки про те, що анестезіолог може не бути присутнім під час операції під периферичною регіонарною анестезією за певних обставин (наприклад, блокада плечового сплетення без седації). Це може бути зумовлено проведенням регіо–нарної анестезії іншому пацієнту. Пацієнт, якого залишають, має бути у свідомості та ефективно спілкуватися, коли відповідальність передається комусь, крім іншого анестезіолога. У цій ситуації моніторинг можна доручити відповідно підготовленому медичному працівнику. Анестезіолог має бути негайно доступним протягом перших 15 хвилин після виконання пацієнту регіонарної блокади, а потім бути доступним для зв’язку та прибути протягом 2 хвилин за необхідності. Звідси випливає, що співробітники, присутні в операційній, повинні вміти розпізнавати та впоратися з будь-якою надзвичайною ситуацією, яка безпосередньо загрожує життю хворого у цей час. Якщо потрібна седація або аналгезія, то анестезіолог повинен повернутися, щоб забезпечити це, і надалі він повинен бути присутнім, доки пацієнт знову не прийде до тями і зможе ефективно спілкуватися.

Втома і пильність

Втома знижує здатність бути пильним. Медичні заклади та профільні громадські організації повинні вжити заходів для забезпечення захисту анестезіологів від втоми. Це включає забезпечення належних перерв, надання місць для відпочинку та дотримання відповідного законодавства про робочий час. Втома не обмежується нічною роботою, вона також буває і вдень. Черговий позаштатний анестезіолог має надавати допомогу одноосібним колегам під час тривалих випадків, коли втома та втрата пильності становлять ризик.

Анестезіологічний запис

Слід зберігати точний підсумок інформації, наданої всіма пристроями моніторингу. Якщо використовуються анестезіологічні карти, де запис проводиться вручну, вони повинні бути структуровані таким чином, щоб частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, SpO2, ETCO2 і (якщо використовується) pEEG реєструвалися принаймні кожні 5 хвилин, а інші значення — принаймні кожні 15 хвилин. Додаткові значення повинні бути записані, якщо є значні зміни протягом цих інтервалів часу. Визнається, що при виникненні надзвичайних ситуацій анестезіологічна бригада може бути задіяна для допомоги пацієнту; за цих обставин прогалини у записах заповнюються при стабілізації ситуації. У сучасних пристроях моніторингу існують можливості зберігати у пам’яті монітора всі наявні показники для кожного пацієнта у конкретний час. Є можливості також і для роздрукування на принтері всіх даних моніторингу для кожної конкретної анестезії.

Спостереження за пацієнтом

Не слід покладатися лише на показники моніторів. Під час анестезії необхідно постійно оцінювати фізіологічний стан пацієнта та адекватність анестезії. Пристрої моніторингу доповнюють клінічний контроль. Відповідна клінічна оцінка включає колір шкірних покривів та слизових оболонок, величину зіниць, їхню реакцію на світло, наявність/відсутність сльозотечі, рухів грудної стінки та/або резервуарного мішка й відсутність реакції на хірургічні подразники. Анестезіолог може провести пальпаторну оцінку пульсової хвилі, аускультацію дихальних шляхів і, за необхідності, вимірювання кількості сечі та крововтрати. Стетоскоп завжди повинен бути під рукою. У разі застосування міорелаксантів — оцінювати релаксацію хворого, своєчасно реагувати на зміни у його стані, за необхідності призначати інтраопераційно додаткові обстеження: визначання Нb, еритроцитів, електролітів, газів крові тощо.

Мінімальні стандарти моніторингу

Моніторинг застосовується кожного разу, коли пацієнту проводиться знеболювання. Початок моніторингу передує індукції в наркоз і триває до повного пробудження хворого. У разі регіонарної анестезії моніторинг починається від моменту доставки пацієнта до операційної. Мінімальні стандарти повинні бути єдиними, незалежно від тривалості, місця розташування або режиму анестезії.

Згідно з останньою редакцією настанов, до мінімального моніторингу відносять: а) частоту дихання (ЧД) з пульсоксиметрією і плетизмографією; б) неінвазивне вимірювання АТ (НВАТ); в) ЕКГ з підрахунком частоти серцевих скорочень (ЧСС); г) вимірювання температури тіла при тривалості оперативного втручання 30 хв і більше; д) капнографію з визначенням вмісту СО2 в кінці видиху (при використанні ендотрахеальної трубки/ларингеальної маски); є) уміст кисню у вдихуваній суміші.

В останній редакції настанови подібний моніторинг проводиться у пацієнтів, які знаходятся у стані седації і недоступні вербальному контакту, а також при транспортуванні пацієнтів, які знаходяться у стані медикаментозного сну.

Прикладом використання простого (базового) моніторингу є тотальна інтравенозна анестезія (ТІВА) із збереженою спонтанною вентиляцією.

Поглиблений моніторинг

Використовується при проведенні ТІВА з тотальною міоплегією та штучною вентиляцією легень (ШВЛ).

1) Електрокардіографія з підрахунком ЧСС — постійно; 2) пульсоксиметрія з плетизмометрією — постійно; 3) вимірювання артеріального тиску неінвазивним методом (кожні 5 хв, а за необхідності і частіше); 4) капнографія з визначенням вмісту СО2 в кінці видиху (при використанні ендотрахеальної трубки/ларингеальної маски); 5) капнографія хвилі — постійно; 6) термометрія (при втручаннях 30 хв і більше); 7) тиск у дихальних шляхах, дихальний об’єм і частота дихання під час ШВЛ; 8) тиск у манжетці ендотрахеальної трубки/ларингеальної маски; 9) кількісний нервово-м’язовий моніторинг протягом усіх фаз анестезії, коли використовуються препарати нейром’язової блокади. Причому в останній редакції настанови наголошується, що для контролю нейром’язової блокади використовується монітор з кількісним визначенням показників (у відсотках) нейром’язової провідності; 10) оброблена електроенцефалографія (ЕЕГ) при введенні ТІВА з нервово-м’язовою блокадою; 11) моніторинг рівня глюкози в капілярній крові (має бути негайно доступним).

При проведенні анестезії з базовим використанням інгаляційних анестетиків з тотальною міоплегією і ШВЛ до цього додається: 12) концентрація діазоту оксиду на вдоху та наприкінці видоху, якщо використовується N2О; 13) концентрація іншого (фторумісного) інгаляційного анестетика на вдоху та наприкінці видиху, якщо такий використовується.

У настанові певна увага приділяється можливостям капнометрії/капнографії.

Капнометрія — визначення CO2. Відображає вміст CO2 наприкінці видиху (FetCO2) в об’ємних відсотках або напруги (PetCO2) в міліметрах ртутного стовпа. При капнографії додатково відображається крива зміни вмісту CO2 під час дихального циклу.

Референтні значення: PetCO2 35–45 мм рт.ст., FetCO2 4,9–6,4 об%. За допомогою спостереження за кривою капнограми можна дуже швидко визначити: 1) помилкове знаходження ендотрахеальної трубки у стравоході; 2) явища бронхіолоспазму; 3) наявність у пацієнта шоку, ТЕЛА; 4) появу перших спонтанних вдихів при перебуванні хворого на ШВЛ.

Клініцисти, які самостійно контролюють у пацієнта дихальні шляхи, повинні володіти навичками розпізнавання та інтерпретації нормальної і аномальної картини капнограми.

Моніторинг рівня глюкози в капілярній крові

Згідно з національним аудитом, 18,4 % стаціонарних пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) були госпіталізовані з немедичних причин. Рівень глюкози в капілярній крові < 4 ммоль/л і > 10 ммоль/л асоціюється з підвищеним ризиком інфекційних і неінфекційних післяопераційних ускладнень. У 2015 році Асоціація рекомендувала цільовий періопераційний діапазон глюкози в капілярній крові 6–10 ммоль/л (допускається верхня межа 12 ммоль/л), який перевіряють перед індукцією анестезії та регулярно контролюють під час анестезії (принаймні щогодини у пацієнтів з ЦД або частіше, якщо результати виходять за межі цільового діапазону). Нижня межа 6 ммоль/л служить буфером щодо вжиття заходів для запобігання гіпоглікемії у пацієнта хірургічного профілю, особливо якщо хворий приймає цукро–знижувальні препарати, тобто інсуліни та інші.

Моніторинг кетонів капілярної крові

Діабетичний кетоацидоз є небезпечним станом, а внутрішньолікарняний діабетичний кетоацидоз є третьою за поширеністю причиною діабетичного кетоацидозу після інфекційних захворювань та недотримання дієти. Може виникати як у пацієнтів з ЦД І типу, які мають стійку гіперглікемію, так і у декомпенсованих пацієнтів з ЦД ІІ типу.

Додатковий моніторинг

До цього виду моніторингу відносять: 1) інвазивне вимірювання АТ; 2) ВIS-моніторинг при проведенні тотальної інтравенозної анестезії, поєднаної з тотальною міоплегією і ШВЛ; 3) вимірювання серцевого викиду/серцевого індексу у хворих високого анестезіологічного ризику та при тяжких і тривалих хірургічних втручаннях для визначення об’єму необхідної інфузії та використання препаратів інотропної підтримки — вазопресорів/вазодилататорів; 4) визначення інтраопераційно деяких лабораторних показників (електроліти, показники гемостазу, КОС, показники червоної крові тощо).

Інвазивне вимірювання АТ

Інвазивний моніторинг АТ налагоджується заздалегідь при тяжких травматичних оперативних втручаннях із передбачуваною великою крововтратою, що може супроводжуватися різким падінням АТ, необхідністю постійного моніторингу АТ, у пацієнтів з феохромоцитомою, у пацієнтів зі штучною гіпотензією, при операціях на великих судинах та серці, при всіх передбачуваних ситуаціях, коли під час операції може різко змінитися АТ.

ЕЕГ, ВIS-моніторинг (біспектральний індекс)

Біспектральний індекс представлений як шкала від 0 (немає активності ЕЕГ) до 100 (неспання). Зміна показників BIS корелює з глибиною анестезії та седації, викликаної більшістю анестетиків. Значення BIS: 80–100 — неспання, збереження пам’яті, 60–80 — седація, 40–60 відповідає стану загальної анестезії. При проведенні анестезії без опіоїдів та анальгетиків рекомендується підтримувати на рівні 25–35.

Вимірювання серцевого викиду/серцевого індексу у хворих високого анестезіологічного ризику та при тяжких і тривалих хірургічних втручаннях

Здійснюється при операціях на серці та великих судинах, у пацієнтів із захворюваннями серця (ІХС, постінфарктний кардіосклероз, аритмії, порушення провідності серця, вади серця, серцева недостатність, тяжкі форми артеріальної гіпертензії тощо), у пацієнтів старшого віку, яким передбачаються тяжкі і тривалі оперативні втручання, особливо за наявності у них супутньої патології. Перевага віддається неінвазивному постійному моніторингу. Серед варіантів цього методу слід назвати трансезофагеальну ехокардіоскопію, метод аналізу пульсової кривої (PCA) тощо.

Моніторинг серцевого викиду/серцевого індексу широко використовується як концепція goal-directed therapy (індивідуальна цілеспрямована терапія) і передбачає використання постійного інтраопераційного моніторингу з метою об’єктивізації призначення необхідного безпечного об’єму інфузійних середників, препаратів інотропної дії або симпатоміметиків залежно від ситуації, корекції якої потребує пацієнт.

Анестезія в місцях за межами операційної

Коли від анестезіологів вимагається проведення загальної або регіонарної анестезії та/або седації в місцях за межами операційної, повинні застосовуватися ті самі мінімальні основні стандарти моніторингу, які вже описані в цій роботі вище.

Моніторинг в апараті для магнітно-резонансної томографії

Асоціація опублікувала детальні рекомендації щодо анестезії при магнітно-резонансній томографії (МРТ). Відомо, що процедура МРТ становить унікальне завдання для анестезіолога. Однак мінімальний стандарт моніторингу як в індукційній зоні МРТ, так і безпосередньо в сканері має бути таким самим, як і в операційній. Безпечне для магнітно-резонансної томографії або умовне обладнання (наприклад, волоконно-оптичні пульсоксиметри, безпечні для МРТ електроди ЕКГ і монітор НВАТ) може відрізнятися від того, що використовується в інших локаціях лікарні, і анестезіологи повинні пройти спеціальну підготовку для роботи з цим обладнанням перед його використанням. Крім того, анестезіологічні апарати та монітори, безпечні для МРТ, часто мають більш простий доступ до сигналізації, тому цю сферу слід вважати зоною високого ризику. Таким чином, облаштування блоку МРТ повинне забезпечувати можливість дистанційного спостереження в блоці керування під час сканування.

Висновки

Новим в останній редакції настанов з моніторингу в операційній від 2021 р., затвердженій Асоціацією анестезіологів Великої Британії та Ірландії (у тому числі й Радою директорів), стало:

— необхідність моніторингу пацієнтів у стані седації (особливо при втраті вербального контакту) та медикаментозного сну при транспортуванні;

— при використанні м’язових релаксантів — використання нейром’язового моніторингу з кількісним (у відсотках) визначенням наявної м’язової провідності;

— можливість своєчасно визначати в умовах операційної рівень глюкози крові та кетонових тіл у хворих на ЦД;

— анестезіолог повинен мати навички бронхоскопії за наявності проблем з інтубацією хворого в опера–ційній;

— мати навички моніторування стану пацієнта при проведенні додаткового обстеження (МРТ, КТ тощо);

— володіти технологіями моніторингу через вимірювання серцевого викиду/серцевого індексу у пацієнтів групи ризику з наявними захворюваннями серця та при операціях на великих судинах, у галузі кардіо–хірургії (концепція goal-directed therapy).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 09.03.2023

Рецензовано/Revised 17.03.2023

Прийнято до друку/Accepted 26.03.2023

Список литературы

Klein A.A., Meek T., Allcock E., et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 Sep. 76(9). 1212-1223. doi: 10.1111/anae.15501.
Inbasegaran K., Das S., Long C.H., et al. Recommendations for safety standards and monitoring during anaesthesia and recovery. 2nd ed. Kuala Lumpur, Malaysia: MSA, 1997. 13 p.
Committee on Standards and Practice Parameters (CSPP); American Society of Anesthesiologists (ASA). Standards for Basic Ane–sthetic Monitoring. 2nd ed. Schaumburg, IL: ASA, 2010. 3 p.
Merchant R., Chartrand D., Dain S., et al. Guidelines to the Practice of Anesthesia — Revised Edition 2016. Can. J. Anaesth. 2016 Jan. 63(1). 86-112. doi: 10.1007/s12630-015-0470-4.
Checketts M.R., Alladi R., Ferguson K., et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016 Jan. 71(1). 85-93. doi: 10.1111/anae.13316.