Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 19, №3, 2023

Вплив гіпотиреозу на перебіг ішемічної хвороби серця у пацієнтів зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка

Авторы: Кучерява М.В., Маньковський Г.Б.
ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МОЗ України, клініка для дорослих, м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Гормони щитоподібної залози відіграють фундаментальну роль у гомеостазі серцево-судинної системи. Серцево-судинні захворювання є одними з найбільш поширених хвороб у всьому світі, спричинюють чималий відсоток смертності, госпіталізацій та інвалідизації. Мета дослідження: оцінити вплив гіпотиреозу на перебіг атеросклеротичного ураження коронарних артерій та великих серцево-судинних подій у пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка після проведення реваскуляризації міокарда за допомогою черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Матеріали та методи. Проспективне обсерваційне одноцентрове дослідження включало 103 пацієнти з ішемічною кардіоміопатією, серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, яким було проведено ЧКВ, з наявним гіпотиреозом і без нього. Результат реваскуляризації оцінено протягом двох років. Критерії включення: пацієнти віком старше від 18 років, з ішемічною хворобою серця, фракцією викиду лівого шлуночка менше ніж 40 %. Результати. Пацієнти з гіпотиреозом мали гірший ліпідний профіль і, як і очікувалося, мали вищий вихідний рівень тиреотропного гормону (ТТГ). За даними ЕхоКГ, у хворих на гіпотиреоз відзначалося потовщення стінок міокарда лівого шлуночка, на що вказує вірогідне підвищення показників розмірів задньої стінки лівого шлуночка (11,40 ± 0,98 мм, р < 0,001). У першій групі пацієнти мали вищі показники маси міокарда як один із критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка (172,73 ± 12,72 г/м2, р < 0,001). Після багатофакторного аналізу з використанням регресії пропорційних ризиків Кокса підвищений рівень ТТГ все ще асоціювався зі значно вищими показниками серцево-судинної смертності (ВР 0,85; 95% ДІ 0,75–0,95; р < 0,001), повторного ЧКВ (ВР 0,75; 95% ДІ 0,65–0,85; р < 0,05) та декомпенсації з приводу серцевої недостатності (ВР 0,88; 95% ДІ 0,78–0,96; р < 0,05). Висновки. Гіпотиреоз асоціюється з вищою частотою первинної комбінованої кінцевої точки у вигляді повторного ЧКВ, госпіталізацій з приводу декомпенсації СН та вторинної кінцевої точки — серцево-судинної смертності порівняно з еутиреозом у пацієнтів протягом двох років спостереження. Підтримання адекватного контролю ТТГ у пацієнтів з ІХС та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка є прогностично важливим для запобігання серцево-судинним подіям.

Background. Thyroid hormones play a fundamental role in the homeostasis of the cardiovascular system. Cardiovascular diseases are among the most common diseases worldwide, causing a significant percentage of mortality, hospitalizations, and disability. The purpose of the study is to evaluate the impact of hypothyroidism on the course of atherosclerotic lesions of coronary arteries and major cardiovascular events in patients with heart failure with reduced left ventricular ejection fraction after myocardial revascularization using percutaneous coronary intervention (PCI). Materials and methods. This prospective observational one-center study included 103 patients with ischemic cardiomyopathy, heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, with and without hypothyroidism who underwent PCI. The result of revascularization was evaluated within 2 years. Inclusion criteria: age over 18 years, coronary artery disease, left ventricular ejection fraction less than 40 %. Results. Patients with hypothyroidism had a worse lipid profile and, as expected, a higher baseline thyroid-stimulating hormone (TSH). According to echocardiography, patients with hypothyroidism had thickening of the left ventricular myocardium walls, which is indicated by a probable increase in the dimensions of the left ventricular posterior wall (11.40 ± 0.98 mm; p < 0.001). In the first group, patients had higher myocardial mass indicators as one of the criteria for left ventricular hypertrophy (172.73 ± 12.72 g/m2; p < 0.001). After multivariate analysis using Cox proportional hazards regression, an elevated TSH level was still associated with significantly higher rates of cardiovascular mortality (risk ratio (RR) 0.85; 95% confidence interval (CI) 0.75–0.95; p < 0.001), repeat PCI (RR 0.75; 95% CI 0.65–0.85; p < 0.05) and decompensation due to heart failure (RR 0.88; 95% CI 0.78–0.96; p < 0.05). Conclusions. Hypothyroidism is associated with a higher incidence of the primary composite endpoint of repeat PCI, hospitalizations for decompensated heart failure, and the secondary endpoint of cardiovascular mortality compared to euthyroid patients over two years of follow-up. Maintaining adequate control of TSH in patients with coronary artery disease and heart failure with reduced ejection fraction is prognostically important for preventing cardiovascular events.

Ключевые слова

гіпотиреоз; ішемічна хвороба серця; серцева недостатність зі зниженою фракцією викиду; атеросклероз коронарних артерій; ремоделювання лівого шлуночка

hypothyroidism; coronary artery disease; heart failure with reduced ejection fraction; atherosclerosis of coronary arteries; left ventricular remodeling

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.19.3.2023.1266

Вступ

Гормони щитоподібної залози (ЩЗ) відіграють фундаментальну роль у гомеостазі серцево-судинної системи [1]. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) є одними з найбільш поширених хвороб у всьому світі, спричинюють чималий відсоток смертності, госпіталізацій та інвалідизації. Розуміння ролі тиреоїдних гормонів у регулюванні роботи серцево-судинної системи є важливою складовою комплексного підходу до лікування пацієнта та зменшенні серцево-судинного ризику. У свою чергу, порушення ліпідного обміну відіграє вирішальну роль у прогресуванні ішемічної хвороби серця (ІХС) та розвитку в подальшому серцевої недостатності (СН) [2].

Гіпотиреоз вважається фактором розвитку дисліпідемії та метаболічного синдрому [3, 4]. Гіпотиреоз впливає на систолічну дисфункцію, яка пояснюється декількома визначальними ефектами: зменшенням ізотропного ефекту, підвищенням опору периферичних судин, зниженням частоти серцевих скорочень, підвищенням ризику атеросклерозу та дисліпідемій [3]. Загалом поширеність гіпотиреозу значна, захворювання відзначається у від 4 до 10 % населення [5]. Ось чому визначення гормонального статусу ЩЗ показано при багатьох ССЗ та відображено в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2021 року щодо серцевої недостатності та Європейського товариства кардіологів 2020 року щодо фібриляції передсердь (ФП) [2].

Відомо, що гіпотиреоз впливає на серцево-судинну систему у вигляді змін жорсткості стінки артерій, коливань діастолічного артеріального тиску (ДАТ), прогресування ендотеліальної дисфункції (ЕД), гіперліпідемії та потовщення комплексу інтима-медіа, що є відомим маркером атеросклерозу [6]. При гіпотиреозі відбувається зниження печінкових рецепторів до ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) із зниженням рівня 7α-гідроксилази в печінці, що індукує гіперхолестеринемію. Недавній метааналіз виявив статистично значуще зниження загального холестерину (ЗХС) на 9 % і холестерину ЛПНЩ на 14 % у пацієнтів, які отримували левотироксин (у дозах від 67,5 до 85,5 мкг/день), порівняно з групою плацебо [6].

Гіпотиреоз пов’язаний із змінами податливості артерій, ДАТ та ЕД [7]. Тому не дивно, що гіпотиреоз і, меншою мірою, субклінічний гіпотиреоз пов’язані з прискореним розвитком атеросклерозу і більшою поширеністю ІХС [8]. Зв’язок гіпотиреозу з атеросклерозом, можливо, опосередковується товщиною інтима-медіа та вищезгаданими патофізіологічними структурами. Однак точні механізми, за допомогою яких він може прискорити розвиток атеросклерозу, до кінця не вивчені [9].

Гіпотиреоз може збільшувати ризик несприятливих коронарних подій шляхом підвищення рівня холестерину та гомоцистеїну, а також зниження чутливості рецепторів ЛПНЩ [10]. Декілька досліджень показали, що пацієнти з гіпотиреозом, як явним, так і субклінічним, демонструють дисфункцію ендотелію, ступінь якої зменшується при замісній терапії препаратами тиреоїдних гормонів [10]. Пацієнти з гіпотиреозом мають знижений рівень релаксації судин, опосередкованої оксидом азоту (NO), що сприяє збільшенню опору судин і, як наслідок, збільшенню постнавантаження на лівий шлуночок (ЛШ) [11]. Неоваскуляризація в серцевій тканині після ішемічних подій може бути пригнічена при гіпотиреозі. Тому це може пришвидшити патологічне ексцентричне ремоделювання ЛШ, потенціюючи розвиток СН [12]. Введення замісних доз тироксину зменшує апоптоз міоцитів і здатне поліпшити роботу серцево-судинної системи та ремоделювання шлуночків при експериментальному гіпотиреозі [12].

На додаток до гіперхолестеринемії, підвищеного рівня гомоцистеїну, системного судинного опору та окисного стресу, описаних вище, гіпотиреоз може також збільшити периферичну резистентність до інсуліну та активувати протромботичні шляхи та гіпер–коагуляцію [13].

Результати рандомізованих клінічних досліджень демонструють, що субклінічний гіпотиреоз асоціюється з підвищенням ризику розвитку ІХС, інфаркту міокарда (ІМ), хронічної СН і смертності від ССЗ незалежно від статі і віку [14]. Останні дані вказують на те, що рівень циркулюючого трийодтироніну (Т3) є незалежним визначальним фактором відновлення фракції викиду ЛШ через 6 місяців після гострого ІМ [15].

L. Friberg та співавт. виявили позитивну кореляцію між рівнями T3 та однорічною смертністю у пацієнтів з ІМ, незалежно від інших факторів ризику [16]. Нещодавнє дослідження за участю пацієнтів, які відвідували програму кардіологічної реабілітації після гострого коронарного синдрому, також повідомило про зв’язок між нижчими рівнями Т3 і смертністю від усіх причин [17]. У пацієнтів з ушкодженням міокарда нижчі рівні Т3 корелювали з підвищенням сироваткових рівнів серцевих біомаркерів, як-от тропонін, N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (NTproBNP), а також із нижчою фракцією викиду ЛШ [17]. Тому рівень Т3 може бути потенційним предиктором відновлення функції ЛШ.

Метааналіз індивідуальних пацієнтів у співробітництві Thyroid Studies Collaboration виявив, що субклінічний гіпотиреоз був пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку ІХС в осіб із концентрацією тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові ≥ 10 мМО/л та смертністю від ІХС у осіб із концентрацією ТТГ у сироватці крові ≥ 7 мМО/л. Однак патофізіологічні процеси, що лежать в основі зв’язку між дисфункцією ЩЗ та ССЗ, вивчені не повністю. У дослідженнях, які вивчали взаємозв’язок між дисфункцією ЩЗ та кінцевими показниками серцево-судинної системи, зв’язки залишаються статистично значущими після коригування факторів серцево-судинного ризику, як-от дисліпідемія та артеріальна гіпертензія [18].

Доведено, що одним із пріоритетів у лікуванні ішемії міокарда є відновлення коронарного кровообігу. Коронарна реваскуляризація за допомогою операції коронарного шунтування (КШ) або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) є основними варіантами лікування ІХС.

Попри беззаперечні переваги, реперфузія після ішемічної події міокарда може викликати несприятливе ремоделювання серця з можливим розвитком СН. Патофізіологія Ischemia-Reperfusion Injury (IRI) є складною. Однак останні дані свідчать про те, що мітохондріальна дисфункція може бути одним із основних механізмів ІRІ [19]. Т3 підсилює експресію hypoxia-induced factor-1 alpha (HIF-1α), обмежуючи мітохондріальне відкриття перехідних пор проникності і таким чином захищаючи кардіоміоцити від реперфузійного пошкодження [20].

Те, чи має статус тиреоїдних гормонів значення у пацієнтів із встановленою ІХС, з точки зору смертності, повторного ІМ, рестенозів і тромбозу стентів, вже давно є предметом дискусій. Попередні дослідження вказують на те, що гіпотиреоз і, меншою мірою, субклінічний гіпотиреоз пов’язані з вищою частотою серйозних серцево-судинних або цереброваскулярних подій порівняно з пацієнтами з еутиреоїдним станом, яким проводять ЧКВ [21–23]. Однак, оскільки попередні дослідження базувалися на невеликих групах пацієнтів і зазвичай визначали гормональний статус ЩЗ на основі одного вимірювання при госпіталізації пацієнта, проспективні дослідження щодо динаміки ТТГ потребували подальшого спостереження.

Пацієнти зі зниженою фракцією викиду ЛШ є групою високого ризику щодо смертності від усіх причин та серцево-судинної етіології, тому модифікація факторів ризику стосовно впливу на систолічну функцію ЛШ, його ремоделювання як причину не лише внутрішньошлуночкових блокад серця, а й появи тахіаритмій є важливим компонентом кардіопротекції, а відповідно, й поліпшення якості життя пацієнтів. Питання гіпо–тиреозу та СН залишається дискутабельним та актуальним, оскільки це два взаємно обтяжуючі діагнози, які потребують аналізу та більш детального дослідження.

Мета дослідження: оцінити вплив гіпотиреозу на перебіг атеросклеротичного ураження коронарних артерій та великих серцево-судинних подій у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка після проведення реваскуляризації міокарда за допомогою черезшкірного коронарного втручання.

Матеріали та методи

Це проспективне обсерваційне одноцентрове дослідження було проведено на базі ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» МОЗ України (клініка для дорослих) та включало 103 пацієнти з ішемічною кардіоміопатією, серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ), яким було проведено ЧКВ, з наявним гіпотиреозом і без нього. У дослідженні представників чоловічої статі було 61 (59,2 %), а жіночої — 42 (40,8 %). Вихідні демографічні та клінічні параметри, включаючи стать, вік, наявність коморбідної патології, були отримані з історії хвороби кожного пацієнта ретроспективно. Результат реваскуляризації оцінено протягом двох років (з грудня 2020 року по грудень 2022 року). Критерії включення: пацієнти віком старше від 18 років, з ІХС, фракцією викиду ЛШ менше ніж 40 %. Усі пацієнти були розподілені на декілька груп згідно з дизайном дослідження (рис. 1).

Критерії виключення: пацієнти з атріовентрикулярною блокадою II–III ступенів, вродженими та набутими значущими клапанними вадами серця, гострою СН, аортокоронарним шунтуванням в анамнезі, онкологічними захворюваннями, цукровим діабетом у стані декомпенсації та хворі, які приймали аміодарон.

За первинну комбіновану кінцеву точку було взято повторне проведення ЧКВ протягом усього періоду спостереження, повторну госпіталізацію через декомпенсацію СН, за вторинну кінцеву точку було взято серцево-судинну смерть.

Пацієнти отримували медикаментозне лікування: ацетилсаліцилову кислоту в дозуванні 300 мг під час проведення ЧКВ, клопідогрель 300–600 мг залежно від віку та супутньої патології. Усім пацієнтам було імплантовано стенти із лікувальним покриттям (DES, drug eluting stent). Стент-системи імплантували під тиском нагнітання балона від номінальних значень (~9–10 атм) з постдилатацією стента (до 22 атм максимально) або без неї за потреби. Пацієнтам було рекомендовано продовжувати подвійну антитромбоцитарну терапію ацетилсаліциловою кислотою в дозі 100 мг на добу та інгібітором P2Y12 протягом щонайменше 6 місяців після ЧКВ.

Комплекс досліджень був проведений відповідно до етичних та морально-правових вимог Статусу Української асоціації з біоетики та норм GCP (1992 р.), GLP (2002 р.), принципів Гельсінської декларації прав людини, конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину та ухвалений комісією з питань етики та біоетики ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії» (протокол № 7 від 27.09.2022).

Безперервні змінні відображалися як середнє ± стандартне відхилення або медіана і порівнювалися між групами за допомогою t-критерію Стьюдента. Багатовимірні пропорційні моделі ризиків Кокса були розроблені для визначення співвідношення ризиків для великих серцево-судинних подій у пацієнтів з гіпотиреозом порівняно з пацієнтами з еутиреозом. Когорта пацієнтів за оцінкою схильності була проаналізована для основного комбінованого результату. Усі статистичні аналізи проводили за допомогою програми Statistica 10.0 для Windows 10.0. Значення р < 0,05 вважалося статистично значущим.

Результати

Пацієнти з гіпотиреозом були на 3 роки старші (69,4 ± 7,1 проти 66,0 ± 8,6 року, р < 0,05), частіше були жінками (73,8 проти 34,4 %, р < 0,001), ніж пацієнти з еутиреозом. У хворих на гіпотиреоз спостерігалась більша поширеність хронічної хвороби нирок (51,9 проти 39,2 %, р < 0,05). Згідно з базовими характеристиками щодо супутніх захворювань, пацієнти з гіпотиреозом частіше мали такі обтяжуючі хвороби, як ФП, гіперхолестеринемія та захворювання периферичних артерій (табл. 1).

Крім того, пацієнти з гіпотиреозом мали гірший ліпідний профіль (вихідний рівень ЛПНЩ 3,2 ± 1,1 проти 2,3 ± 0,9 ммоль/л, р < 0,001, та ЗХС 6,3 ± 2,2 проти 5,6 ± 1,8 ммоль/л, р < 0,05) і, як і очікувалося, мали вищий вихідний рівень ТТГ (у середньому 5,2 проти 2,1 мМО/л, р < 0,05) (табл. 2).

Пацієнти із субклінічним гіпотиреозом не мали значущої різниці у показниках ліпідограми (ЗХС, р = 0,6; ЛПНЩ, р = 0,7; ЛПВЩ, р = 0,2) порівняно з пацієнтами із гіпотиреозом, що ототожнює їх вплив на перебіг атеросклеротичного ураження коронарних артерій у пацієнтів з ІХС (табл. 2).

Оцінюючи вплив гіпотиреозу на перебіг атеросклерозу вінцевих артерій, а також значущість їх ураження, ми визначили бали за шкалою SYNTAX. У групі з еутиреозом загальний середній бал SYNTAX становив 23 ± 5 (низький та проміжний ризик), а у групі з гіпотиреозом — 30 ± 4 (проміжний та високий ризик). У пацієнтів з гіпотиреозом прогресування атеросклеротичного ураження коронарних артерій було більш статистично значущим (p < 0,05) (табл. 3).

За даними ЕхоКГ, у хворих на гіпотиреоз відзначалося потовщення стінок міокарда ЛШ, на що вказує вірогідне підвищення розмірів задньої стінки лівого шлуночка — 11,4 ± 0,98 мм (р < 0,001). У першій групі пацієнти мали вищі показники маси міокарда як одного із критеріїв гіпертрофії ЛШ (172,73 ± 12,72 г/м2, р < 0,001), а також вищі параметри кінцево-діастолічного розміру (КДР) ЛШ та кінцево-діастолічного об’єму (КДО) ЛШ (p < 0,001). Окрім ремоделювання ЛШ у бік концентричної гіпертрофії, пацієнти з гіпотиреозом мали дещо нижчу фракцію викиду ЛШ порівняно з еутиреозом: у першій групі — 31,0 ± 4,0 %; у другій групі — 37,0 ± 3,0 % (р < 0,05). Наявність діастолічної дисфункції ЛШ статистично не відрізнялася серед обох груп (р = 0,9) (табл. 4).

Відповідно до результатів спостереження, наявність гіпотиреозу була пов’язана зі значно вищим ризиком смертності, повторного ЧКВ та госпіталізації з приводу декомпенсації СН протягом двох років (табл. 5). Після багатофакторного аналізу з використанням регресії пропорційних ризиків Кокса наявність підвищеного рівня ТТГ все ще асоціювалася зі значно вищими показниками серцево-судинної смертності (ВР 0,85; 95% ДІ 0,75–0,95; р < 0,001), повторного ЧКВ (ВР 0,75; 95% ДІ 0,65–0,85; р < 0,05) та декомпенсації з приводу СН (ВР 0,88; 95% ДІ 0,78–0,96; р < 0,05).

Обговорення

У цьому дослідженні оцінювався вплив гіпотиреозу на результати та прогноз пацієнтів, які перенесли ЧКВ, і виявлено підвищений ризик як смерті, так і великих серцево-судинних події у пацієнтів з гіпотиреозом порівняно з пацієнтами контрольної групи. Це підтверджують попередні менші ретроспективні дослідження, які продемонстрували статистично значущий зв’язок гіпотиреозу зі смертністю від усіх причин [24, 25].

У нашій вибірці пацієнтів з явною ІХС ми виявили загальну поширеність гіпотиреозу 73,8 %; у жінок приблизно вдвічі частіше, ніж у чоловіків (73,8 проти 34,4 % відповідно). Огляд 12 популяційних досліджень [26] виявив субклінічний або явний гіпотиреоз приблизно у 5 % загальної популяції. Показано, що поширеність гіпотиреозу поступово зростає у віці від 45 до 60 років і є вищою у жінок, ніж у чоловіків [27]. На відміну від цих результатів поширеність гіпотиреозу серед жінок у нашій вибірці залишалась подібною навіть у віці старше за 60 років. Таким чином, скринінг функцій ЩЗ є виправданим у жінок з ІХС незалежно від віку.

У попередньому ретроспективному дослідженні Zhang та ін., заснованому на реєстрі ЧКВ клініки Mayo, розглядалося подібне питання [28]. Це дослідження показало, що гіпотиреоз був пов’язаний з вищою частотою великих серцево-судинних подій порівняно з пацієнтами з еутиреозом, яким проводили ЧКВ. Крім того, було показано, що адекватна замісна гормональна терапія з досягненням рівня ТТГ, скоригованим до нормального діапазону, була пов’язана з меншою частотою великих серцево-судинних подій [28]. У нашому дослідженні середня тривалість спостереження була меншою — 2 проти 5 років у більших рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД). Проте перевагою цього дослідження є те, що ми змогли оцінити вплив сучасних імплантованих стент-систем із лікувальним покриттям у комбінації з антитромбоцитарними препаратами (інгібіторами P2Y12), що надало більш точну інформацію про віддалені результати реваскуляризації у пацієнтів, які мають гіпотиреоз.

У більшості досліджень гіпотиреоз, як правило, розглядається як серцево-судинний фактор ризику, головним чином через його зв’язок із підвищеним рівнем ЗХС у сироватці крові та ЛПНЩ. Гіперхолестеринемія при гіпотиреозі, ймовірно, є наслідком зниженого катаболізму ліпопротеїнів, явища, яке можна пояснити зниженням експресії ліпопротеїнових рецепторів [29]. Було виявлено, що жінки з нелікованим гіпотиреозом, як явним, так і субклінічним, мали значно вищий рівень ЗХС і холестерину ЛПНЩ. Жінки із ЗХС вище за 7 ммоль/л мали приблизно в 7 разів вищий ризик розвитку гіпотиреозу. Причому такого зв’язку не було виявлено у чоловіків, і цю розбіжність не можна пояснити різницею в прийомі гіполіпідемічних препаратів [30].

З приводу коморбідних захворювань, які спостерігаються у пацієнтів з гіпотиреозом, наше дослідження підтверджує попередні спостереження про те, що пацієнти з гіпотиреозом мають значно більшу поширеність супутніх захворювань, пов’язаних із високим серцево-судинним ризиком, як-от: цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, значні атеросклеротичні ураження артерій, ФП. Це дослідження підтверджує попередні РКД, які продемонстрували значний спектр патофізіологічних ефектів гормонів ЩЗ на серцево-судинну систему, з чого можемо дійти висновку, що гіпотиреоз сам по собі є не лише маркером ризику виникнення великих серцево-судинних подій, а й потребує адекватного лікування для редукції серцево-судинних ускладнень та смертності [30].

Значно вищі показники смертності при підвищенні рівня ТТГ підтверджують попередні спостереження щодо високого серцево-судинного ризику у пацієнтів з гіпотиреозом, що не приймають замісну гормональну терапію. Нещодавно опубліковане велике ретроспективне когортне дослідження, що налічувало 705 307 дорослих пацієнтів, які отримували лікування препаратами гормонів ЩЗ, продемонструвало високу смертність від ССЗ серед хворих із неконтрольованими рівнями ТТГ і вільного Т4 [31]. Наше дослідження демонструє, що група пацієнтів із гіпотиреозом, попри обґрунтовану медикаментозну терапію, мала вищі показники серцево-судинної смертності, повторної госпіталізації та ЧКВ. Для вивчення клінічної користі такої замісної терапії, скерованої на досягнення середньо-нормального рівня ТТГ у пацієнтів, які проходять ЧКВ, необхідні подальші рандомізовані клінічні дослідження.

Наше дослідження має декілька обмежень. По-перше, визначення гіпотиреозу ґрунтувалося на медичних картах і значеннях ТТГ, при цьому рівень гормону визначався не всім пацієнтам на момент надходження та при повторних оглядах. По-друге, у дослідженні бракувало визначення рівня вільного Т3, даних щодо рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази. По-третє, частина пацієнтів (3 %) була виключена з остаточного аналізу через відсутність даних.

Докази користі замісної терапії левотироксином у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом на додаток до традиційної терапії щодо захворюваності та смертності пацієнтів з коронарними захворюваннями ще належить з’ясувати в рандомізованих фармакологічних дослідженнях.

Гіпертрофія міокарда розвивається у всіх групах хворих, обумовлюючи розвиток змін геометрії серця. Для хворих на гіпотиреоз характерне ремоделювання міокарда ЛШ у бік розвитку ексцентричної гіпертрофії, що можна вважати маркером гіпотиреоїдного серця. У пацієнтів з ІХС переважає концентрична гіпертрофія міокарда ЛШ, проте такі дані стосуються пацієнтів переважно зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Гіпотиреоз може потенціювати розвиток ексцентричної гіпертрофії у пацієнтів із СНзнФВ внаслідок ішемічної кардіоміопатії, тим самим прискорювати наростання ще більшого ступеня систолічної дисфункції. У свою чергу, від ступеня тиреоїдної дисфункції залежать гіпертрофія та маса міокарда.

Наші висновки підкріплюють результати попередніх РКД, які демонструють зв’язок між гіпотиреозом і гіршим перебігом ІХС після ЧКВ. Оскільки смертність, повторне ЧКВ та повторна госпіталізація з приводу декомпенсації СН були статистично вищими для пацієнтів з гіпотиреозом, це може свідчити про переоцінку значного впливу таргетної гормонозамісної терапії при гіпотиреозі у цій групі пацієнтів для поліпшення їх прогнозу та виживаності.

Висновки

Гіпотиреоз асоціюється з вищою частотою первинної комбінованої кінцевої точки у вигляді повторного ЧКВ, госпіталізацій з приводу декомпенсації СН та вторинної кінцевої точки — серцево-судинної смертності порівняно з еутиреозом у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, які перенесли ЧКВ протягом двох років спостереження.

Пацієнти з гіпотиреозом мали гірший ліпідний профіль, меншу фракцію викиду лівого шлуночка, а також більшу масу міокарда. Підтримання адекватного конт–ролю рівня ТТГ та гормонозамісна терапія з приводу гіпотиреозу у пацієнтів з ІХС та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду є прогностично важливими для запобігання серцево-судинним подіям.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Внесок авторів. Кучерява М.В. — концепція і проєкт дослідження, збір матеріалу, написання тексту, статистичне опрацювання даних, огляд літератури; Маньковський Г.Б. — редагування тексту, огляд літератури.

Отримано/Received 02.02.2023

Рецензовано/Revised 03.04.2023

Прийнято до друку/Accepted 11.04.2023

Список литературы

Von Hafe M., Neves J.S., Vale C., Borges-Canha M., Leite-Moreira A. The impact of thyroid hormone dysfunction on ische–mic heart disease. Endocr. Connect. 2019 May 1. 8(5). R76-R90. doi: 10.1530/EC-19-0096. PMID: 30959486; PMCID: PMC6499922.
McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., Gardner R.S., Baumbach A., Böhm M., Burri H., et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2021 Sep 21. 42(36). 3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur. Heart J. 2021 Oct 14. PMID: 34447992.
Mehran L., Amouzegar A., Rahimabad P.K., Tohidi M., Tahmasebinejad Z., Azizi F. Thyroid function and metabolic syndrome: a population-based thyroid study. Horm. Metab. Res. 2017. 49. 192-200. doi: 10.1055/s-0042-117279.
Pankiv V.I., Yuzvenko T.Yu., Pankiv I.V. Type 2 diabetes mellitus and subclinical hypothyroidism: focusing on the role of cholecalciferol. Problems of Endocrine Pathology. 2019. 2. 46-51. Doi: 10.21856/j-PEP.2019.2.07.
Strikić Đula I., Pleić N., Babić Leko M., Gunjača I., Torlak V., Brdar D., et al. Epidemiology of Hypothyroidism, Hyperthyroi–dism and Positive Thyroid Antibodies in the Croatian Population. Bio–logy (Basel). 2022 Mar 2. 11(3). 394. doi: 10.3390/biology11030394. PMID: 35336768; PMCID: PMC8945477.
Papadopoulou A.M., Bakogiannis N., Skrapari I., Moris D., Bakoyiannis C. Thyroid dysfunction and atherosclerosis: a systematic review. In Vivo. 2020. 34. 3127-36. doi: 10.21873/invivo.12147.
Abreu I.M., Lau E., de Sousa Pinto B., Carvalho D. Subclinical hypothyroidism: to treat or not to treat, that is the question! A systematic review with meta-analysis on lipid profile. Endocr. Connect. 2017 Apr. 6(3). 188-199. doi: 10.1530/EC-17-0028. Epub 2017 Mar 1. PMID: 28249936; PMCID: PMC5428911.
Cooper D.S., Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012. 379. 1142-54. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60276-6.
Stojković M., Žarković M. Subclinical Thyroid Dysfunction and the Risk of Cardiovascular Disease. Curr. Pharm. Des. 2020. 26(43). 5617-5627. doi: 10.2174/1381612826666201118094747. PMID: 33213317.
Papadopoulou A.M., Bakogiannis N., Skrapari I., Moris D., Bakoyiannis C. Thyroid Dysfunction and Atherosclerosis: A Systematic Review. In Vivo. 2020 Nov-Dec. 34(6). 3127-3136. doi: 10.21873/invivo.12147. PMID: 33144416; PMCID: PMC7811672.
Grais I.M., Sowers J.R. Thyroid and the heart. Am. J. Med. 2014 Aug. 127(8). 691-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.009. Epub 2014 Mar 22. PMID: 24662620; PMCID: PMC4318631.
Alibaz Oner F., Yurdakul S., Oner E., Kubat Uzum A., Erguney M. Evaluation of the effect of L-thyroxin therapy on endothelial functions in patients with subclinical hypothyroidism. Endocrine. 2011 Oct. 40(2). 280-4. doi: 10.1007/s12020-011-9465-2. Epub 2011 Apr 20. PMID: 21505892.
Pasyechko N.V., Kulchinska V.M., Naumova L. Subclinical hypothyroidism in pregnant women in the iodine deficiency region: to treat or not to treat? International Journal of Endocrinology (Ukraine). 2020. 16. 471-477. DOI: 10.22141/2224-0721.16.6.2020.215385.
Suh S., Kim D.K. Subclinical Hypothyroidism and Cardiovascular Disease. Endocrinol. Metab. (Seoul). 2015 Sep. 30(3). 246-51. doi: 10.3803/EnM.2015.30.3.246. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26248862; PMCID: PMC4595347.
Rodondi N., den Elzen W.P., Bauer D.C., Cappola A.R., Razvi S., Walsh J.P., Asvold B.O., et al.; Thyroid Studies Collaboration. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA. 2010 Sep 22. 304(12). 1365-74. doi: 10.1001/jama.2010.1361. PMID: 20858880; PMCID: PMC3923470.
Friberg L., Drvota V., Bjelak A.H., Eggertsen G., Ahnve S. Association between increased levels of reverse triiodothyronine and mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Med. 2001 Dec 15. 111(9). 699-703. doi: 10.1016/s0002-9343(01)00980-9. PMID: 11747849.
Brozaitiene J., Mickuviene N., Podlipskyte A., Burkauskas J., Bunevicius R. Relationship and prognostic importance of thyroid hormone and N-terminal pro-B-Type natriuretic peptide for patients after acute coronary syndromes: a longitudinal observational study. BMC Cardiovasc. Disord. 2016 Feb 18. 16. 45. doi: 10.1186/s12872-016-0226-2. PMID: 26892923; PMCID: PMC4757967.
Cappola A.R., Desai A.S., Medici M., Cooper L.S., Egan D., Sopko G., Fishman G.I., et al. Thyroid and Cardiovascular Disease Research Agenda for Enhancing Knowledge, Prevention, and Treatment. Circulation. 2019 May 13:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036859. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036859. Epub ahead of print. PMID: 31081673; PMCID: PMC6851449.
Ravindran S., Kurian G.A. Addressing the alterations in cerebral ischemia-reperfusion injury on the brain mitochondrial activity: A possible link to cognitive decline. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2019 Oct 8. 518(1). 100-106. doi: 10.1016/j.bbrc.2019.08.014. Epub 2019 Aug 9. PMID: 31405561.
Pingitore A., Iervasi G., Forini F. Role of the Thyroid System in the Dynamic Complex Network of Cardioprotection. Eur. Cardiol. 2016 Aug. 11(1). 36-42. doi: 10.15420/ecr.2016:9:2. PMID: 30310446; PMCID: PMC6159410.
Seo S.M., Koh Y., Park H., Kim D.B., Her S.H., Lee J.M., et al. Thyroid stimulating hormone elevation as a predictor of long-term mortality in patients with acute myocardial infarction. Clin. Cardiol. 2018. 41. 1367-73. doi: 10.1002/clc.23062.
Lee Y., Lim Y.H., Shin J.H., Park J., Shin J. Impact of subclinical hypothyroidism on clinical outcomes following percutaneous coronary intervention. Int. J. Cardiol. 2018. 253. 155-60. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.09.192.
Wang W., Wang S., Zhang K., Chen J., Zhang X., Shao C., et al. Hypothyroidism is associated with clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction: subgroup analysis of China PEACE study. Endocrine. 2021. 74. 128-37. doi: 10.1007/s12020-021-02742-w.
Inoue K., Ritz B., Brent G.A., Ebrahimi R., Rhee C.M., Leung A.M. Association of subclinical hypothyroidism and cardiovascular disease with mortality. JAMA Netw Open. 2020. 3. e1920745. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.20745.
Tsai T.Y., Tu Y.K., Munir K.M., Lin S.M., Chang R.H.E., Kao S.L., et al. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. 105. dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186.
Wyne K.L., Nair L., Schneiderman C.P., Pinsky B., Antunez Flores O., Guo D., Barger B., Tessnow A.H. Hypothyroidism Prevalence in the United States: A Retrospective Study Combining National Health and Nutrition Examination Survey and Claims Data, 2009-2019. J. Endocr. Soc. 2022 Nov 10. 7(1). bvac172. doi: 10.1210/jendso/bvac172. PMID: 36466005; PMCID: PMC9706417.
Song F., Bao C., Deng M., Xu H., Fan M., Paillard-Borg S., Xu W., Qi X. The prevalence and determinants of hypothyroidism in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. Endocrine. 2017 Jan. 55(1). 179-185. doi: 10.1007/s12020-016-1095-2. Epub 2016 Sep 7. PMID: 27605039.
Zhang M., Sara J.D.S., Matsuzawa Y., Gharib H., Bell M.R., Gulati R., et al. Clinical outcomes of patients with hypothyroidism undergoing percutaneous coronary intervention. Eur. Heart J. 2016. 37. 2055-65. doi: 10.1093/eurheartj/ehv737.
Sampaolo G., Campanella N., Catozzo V., Ferretti M., Vichi G., Morosini P. Relationship between hypothyroidism and cholesterol out of the records of 1756 patients. Recenti Prog. Med. 2014 Feb. 105(2). 79-82. (Italian). doi: 10.1701/1417.15701. PMID: 24625905.
Vale C., Neves J.S., von Hafe M., Borges-Canha M., Leite-Moreira A. The role of thyroid hormones in heart failure. Cardiovasc. Drugs Ther. 2019. 33. 179-88. doi: 10.1007/s10557-019-06870-4.
Evron J.M., Hummel S.L., Reyes-Gastelum D., Hay–mart M.R., Banerjee M., Papaleontiou M. Association of thyroid hormone treatment intensity with cardiovascular mortality among US veterans. JAMA Netw Open. 2022. 5. e2211863. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.11863.