Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 19, №3, 2023

Вернуться к номеру

Вплив кортизолу на досягнення цільових рівнів артеріального тиску в пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією та хронічною хворобою нирок

Вплив кортизолу на досягнення цільових рівнів артеріального тиску в пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією та хронічною хворобою нирок

Авторы: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л.
ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Резистентна артеріальна гіпертензія (РАГ) визначається як недосягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ), незважаючи на лікування принаймні трьома антигіпертензивними препаратами, які включають діуретик, і пов’язана з поганим прогнозом. Це спричинено пошкодженням органів унаслідок тривалого впливу високого АТ, а також зв’язком із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок та ожирінням. Мета роботи — оцінити біологічні маркери, що асоціювалися з недосягненням цільового рівня артеріального тиску в пацієнтів, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати, залежно від наявності хронічної хвороби нирок. Матеріали та методи. У дослідження було включено 1146 пацієнтів із РАГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати. Пацієнти були обстежені за допомогою як інструментальних, так і лабораторних методів з визначенням офісного АТ при надходженні до стаціонару і при виписці зі стаціонару, визначенням біохімічних показників крові, рівнів креатиніну, ліпідного спектра крові, реніну, альдостерону крові, кортизолу. Результати. Середній вік хворих становив 57,90 ± 0,37 року. Жінок порівняно з чоловіками було більше — 62,7 % проти 36,7 %. Індекс маси тіла пацієнтів становив у середньому 31,00 ± 0,19 кг/м2. Середні показники офісного систолічного/діастолічного АТ на момент надходження до стаціонару були 174,60 ± 0,64/100,50 ± 0,38 мм рт.ст. 35 % пацієнтів мали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м2. У групі зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2 досягнення цільового АТ становило 44,76 %, що вірогідно більше, ніж у групі з ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 (12,56 %, р < 0,05). Вміст кортизолу крові в підгрупах із недосягненням цільового рівня офісного АТ становив 127,72 ± 4,20 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) і 163,71 ± 15,20 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2), що було вірогідно більше, ніж у підгрупах пацієнтів із досягненням цільового рівня АТ: 6,02 ± 0,90 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, p < 0,05) і 47,84 ± 4,40 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2, p < 0,05). Висновки. У пацієнтів із РАГ підвищений вміст кортизолу в крові, незалежно від рівня ШКФ, асоціювався з недосягненням цільового рівня офісного АТ.

Background. Resistant hypertension is defined as failure to achieve the target blood pressure (BP), despite treatment with at least three antihypertensive drugs that include a diuretic, and is associated with a poor prognosis. This is caused by organ damage from long-term exposure to high blood pressure, and is also linked to diabetes mellitus, chronic kidney disease and obesity. The purpose of the work is to evaluate biological markers associated with failure to achieve the target level of blood pressure in patients taking 3 or more antihypertensive drugs, depending on the presence of chronic kidney disease. Materials and me­thods. The study included 1146 patients with resistant hypertension who took 3 or more antihypertensive drugs. They were examined using both instrumental and laboratory methods with the measurement of office blood pressure upon admission to the hospital and upon discharge, evaluation of biochemical blood parameters, levels of creatinine, blood lipids, renin, blood aldosterone, cortisol. Results. The average age of the patients was 57.90 ± 0.37 years. There were more women than men — 62.7 versus 36.7 %. The body mass index was 31.00 ± 0.19 kg/m2. The average office systolic/diastolic BP upon admission to the hospital was 174.60 ± 0.64/100.50 ± 0.38 mm Hg. 22.4 % of patients had glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml/min/1.73 m2. In the subgroup with GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2, the achievement of the target BP was 44.76 %, which is significantly higher than in patients with GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (12.56 %, p < 0.05). Blood cortisol level in the subgroups with failure to reach the target level of office blood pressure was 127.72 ± 4.20 μg/dl (with GFR < 60 ml/min/1.73 m2) and 163.71 ± 15.20 μg/dl (GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2), which was significantly higher compared to the patients with the target BP le­vel: 6.02 ± 0.90 μg/dl (with GFR < 60 ml/min/1.73 m2; p < 0.05) and 47.84 ± 4.40 μg/dl (in the subgroup with GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2; p < 0.05). Conclusions. In patients with resistant hypertension, elevated blood cortisol content, regardless of GFR, was associated with failure to achieve the target level of office blood pressure.


Ключевые слова

кортизол; резистентна артеріальна гіпертензія; хронічна хвороба нирок; ренін

cortisol; resistant hypertension; chronic kidney disease; renin

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.19.3.2023.1268

Вступ 

Резистентна артеріальна гіпертензія (РАГ) визначається як недосягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) попри лікування принаймні трьома антигіпертензивними препаратами, які включають діуретик, і пов’язана з поганим прогнозом [1]. Це спричинено пошкодженням органів унаслідок тривалого впливу високого АТ, а також зв’язком із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок (ХХН) та ожирінням [2, 3]. Патофізіологічна основа резистентної гіпертензії продовжує вивчатися. Одна з гіпотез полягає в тому, що резистентна гіпертензія переважно спричинена затримкою натрію [4]. РАГ все частіше трапляється в клінічній практиці. Лікування пацієнтів із РАГ зосереджено на максимізації доз антигіпертензивних препаратів і додаванні препаратів із взаємодоповнюючими механізмами дії, включно з комбінацією інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА), блокаторів кальцієвих каналів і тіазидоподібних діуретиків [5].
РАГ є досить поширеною в пацієнтів із хронічною хворобою нирок, із нею пов’язаний ризик розвитку несприятливих серцево-судинних і ниркових подій [6, 7]. Підвищена затримка солі й рідини, надмірна активація ренін-ангіотензинової та симпатоадреналової системи сприяють тому, що АТ у цих пацієнтів стає неконтрольованим [8]. 
Понад 850 млн людей у всьому світі страждають від тієї чи іншої форми захворювання нирок, що приблизно вдвічі перевищує кількість людей із цукровим діабетом (422 млн) і у 20 разів більше, ніж поширеність онкологічних захворювань у всьому світі (42 млн). Серед чоловіків страждають від ХХН 10,4 % осіб, серед жінок — 11,8 %. Стандартизований за віком коефіцієнт через низьку швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить 21 смерть на 100 000 осіб [9].
Мета дослідження: оцінити біологічні маркери, які асоціювалися з недосягненням цільового рівня артеріального тиску в пацієнтів, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати, залежно від наявності хронічної хвороби нирок.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 1146 пацієнтів із РАГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати й лікувалися у відділенні вторинних і легеневих гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України». Рівень офісного АТ при надходженні у відділення при прийомі трьох і більше антигіпертензивних препаратів становив ≥ 140/90 мм рт.ст.: середній рівень систолічного (САТ)/діастолічного (ДАТ) АТ був 174,60 ± 0,64/100,50 ± 0,38 мм рт.ст.
Усім пацієнтам проводили наступні дослідження: вимірювання маси тіла та зросту, розрахунок індексу маси тіла (ІМТ). ІМТ визначали за формулою: ІМТ = маса тіла/(ріст)2, кг/м2. Діагноз надлишкової маси тіла або ожиріння встановлювали відповідно до критеріїв ВООЗ (1997). Надлишкову масу тіла встановлювали при значенні ІМТ від 25 до 29,9 кг/м2, ожиріння I ступеня — ІМТ від 30 до 34,9 кг/м2, ожиріння II ступеня — ІМТ від 35 до 39,9 кг/м2, ожиріння III ступеня — ІМТ понад 40,0 кг/м2.
Усім хворим проводили вимірювання офісного САТ, ДАТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС), ехокардіографію за загальноприйнятою методикою, біохімічне дослідження крові (визначення рівнів калію, натрію, креатинину, сечової кислоти, білірубіну, глюкози, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), вільного трийодтироніну (вТ3), вільного тироксину (вТ4), реніну, альдостерону, альдостерон-ренінового співвідношення (АРС)), визначали показники ліпідограми, що містили загальний холестерин, тригліцериди, холестерин ліпопротеїнів високої щільності, холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності, індекс атерогенності, а також вміст метанефринів у добовій сечі.
Вимірювання САТ і ДАТ у кабінеті лікаря проводили методом Короткова на початку дослідження, після семиденної (у разі необхідності) відміни всіх антигіпертензивних препаратів і в кінці лікування (перед випискою). Вимірювання АТ проводили на апараті Omron M10 (Японія) вранці між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію САТ і ДАТ у положенні сидячи проводили на тій самій руці двічі з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більше ніж на 5 мм рт.ст. У разі виявлення більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання й обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання.
Головними критеріями ефективності було досягнення цільового рівня офісного САТ/ДАТ (менше за 140/90 мм рт.ст.). 
Ехокардіографію проводили за стандартною методикою за допомогою ультразвукового діагностичного апарату Sonoline SL-1 (Siemens, Франція) у М- і В-режимі. Визначали розмір лівого передсердя, кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка, кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка, фракцію викиду лівого шлуночка. Маса міокарда лівого шлуночка розраховувалась за формулою Американського товариства ехокардіографії (American Society of Echocardiography): 
ММЛШ (г) = 0,8(1,04 [(КДР + ТЗС + ТМШП)3 – – (КДР)3]) + 0,6 г,
де КДР — кінцево-діастолічний розмір, см; ТЗС — товщина задньої стінки лівого шлуночка, см; ТМШП — товщина міжшлуночкової перетинки, см; 1,04 — розрахунковий коефіцієнт; 0,8 — розрахунковий коефіцієнт.
Індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) вираховувався за формулою: 
ІММЛШ (г/м2) = ММЛШ/площа поверхні тіла.
Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) в лабораторії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України». Уміст кортизолу в сироватці крові визначали за допомогою прямого кількісного імуноферментного методу — хемілюмінесцентного імуноаналізу (Cortisol ELISA, CША). Референсні значення для ранкових годин (07:00–10:00 год) — від 4,30 до 22,40 мкг/дл. Активний ренін плазми крові визначали методом хемілюмінесцентного імуноаналізу. Перед виконанням досліджень з визначення реніну й альдостерону плазми крові проводили коригування дефіциту калію (за необхідності) (концентрація в сироватці > 4 ммоль/л). Проводили відміну за 4 тижні перед дослідженням спіронолактону, еплеренону та інших діуретиків, а за 2 тижні перед дослідженням уникали прийому β-блокаторів, клонідину, метилдопи, а також дигідропіридинових антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, БРА та інгібіторів реніну. Єдиними лікарськими засобами, які застосовували в період виконання гормональних досліджень, спрямованих на виявлення первинного гіперальдостеронізму з визначенням реніну й альдостерону плазми крові, залишалися верапаміл і α-блокатори [10].
Кліренс креатиніну, що відображає ШКФ, визначали розрахунково за формулою CKD-EPI (онлайн калькулятор, норма — еGFR > 90 мл/хв/1,73 м2) або Cockroft-Gault (ШКФ = 1,23 × (140 – вік (роки)) × маса тіла (кг)/креатинін крові (мкмоль/л) — для чоловіків (норма 90–150 мл/хв); ШКФ = 1,05 × (140 – вік (роки)) × × маса тіла (кг)/креатинін крові (мкмоль/л) — для жінок (норма 90–130 мл/хв)). Як критерії хронічної хвороби нирок за визначенням KDIGO (2021) використовували розрахункову ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, альбумінурію (співвідношення альбуміну/креатиніну ≥ 30 мг/г) або наявність інших маркерів ураження нирок, таких як гематурія або аномалії структури [9].
Комісією з біоетики ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені акад. М.Д. Стражеска» НАМН України» засвідчено відповідність проведених досліджень морально-етичним нормам. При залученні пацієнтів у групи досліджень було отримано інформовану згоду на включення в дослідження і проведення обстеження.
Статистичне опрацювання результатів було проведено після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів були визначені за допомогою пакета аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки були проведені за допомогою програми SPSS 21.0. Нормальність рядів визначали за допомогою критерію Шапіро — Вілка. При нормальному розподілі статистичну значущість різниці середніх на етапах лікування визначали за допомогою парного двовибіркового тесту, статистичну значущість різниці між групами — за допомогою незалежного t-тесту для середніх після визначення характеру розподілу показників. Ефективність у групах і різницю в групах за розподілом наявності тієї або іншої ознаки оцінювали за дихометричною змінною за допомогою критерію χ2. 

Результати

Середній вік хворих становив 57,90 ± 0,37 року. ІМТ пацієнтів становив у середньому 31,00 ± ± 0,19 кг/м2. Середні показники офісного САТ/ДАТ на момент надходження до стаціонару становили 174,6 ± 0,64/100,5 ± 0,38 мм рт.ст. Жінок порівняно з чоловіками було більше — 62,7 % проти 36,7 %. У 95,1 % пацієнтів була виявлена есенціальна АГ, переважала АГ II ст. — 72,4 %, АГ III ст. становила 21,7 %, АГ I ст. — 1,0 %. Ожиріння спостерігалося майже в 40 % хворих. Ішемічна хвороба серця відзначалася у 42 % хворих без перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі. Порушення мозкового кровообігу в анамнезі або транзиторна ішемічна атака були зареєстровані в 15,8 % пацієнтів. Фібриляція передсердь траплялася у 8,1 % пацієнтів, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати. Цукровий діабет 2-го типу діагностований у 16,6 % пацієнтів. Основні клініко-демографічні показники обстежених пацієнтів подані в табл. 1.
Нами виявлено, що серед пацієнтів, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати, 35 % мали знижену ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2. Після розподілу пацієнтів за наявністю або відсутністю ХХН за рівнем ШКФ менше або більше за 60 мл/хв/1,73 м2 ми виявили, що пацієнти із ХХН III були старші за віком — 66,07 ± 0,61 року проти 53,50 ± 0,40 року, р < 0,05, що цілком обґрунтовано, оскільки у формулу розрахунку ШКФ входить вік пацієнта. У них було виявлено більш низький рівень реніну плазми крові — 24,46 ± 7,05 нг/л порівняно з пацієнтами з ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2 — 193,38 ± 10,20 нг/л, р < 0,05, хоч і в рамках нормальних значень. Що, у свою чергу, підтверджує теорію про гіпоренінову форму артеріальної гіпертензії, яка гірше піддається лікуванню [10]. Рівень альдостерону крові не відрізнявся між групами. Альдостерон-ренінове співвідношення хворих із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 було вищим порівняно з пацієнтами зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2 — 5,85 ± 0,93 проти 2,81 ± 0,55, р < 0,05. Дані подані в табл. 2.
Ми проаналізували пацієнтів із РАГ залежно від досягнення ними цільового рівня АТ і ШКФ. Дані наведені в табл. 3. 
Так, частка хворих із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, які не досягли цільового рівня АТ (20,0 %), майже дорівнювала частці хворих із ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2, які не досягли цільового рівня АТ (22,42 %). Але щодо досягнення цільового рівня АТ були вірогідні відмінності: частка хворих із ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2, які досягли цільового АТ, становила 44,76 %, що вірогідно більше, ніж частка хворих із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 (12,56 %), р < 0,05. Тобто пацієнти з РАГ із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 набагато рідше досягають цільового рівня АТ. Рівень реніну й альдостерону не відрізнявся в підгрупах пацієнтів, окрім підгрупи зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2 з досягненням цільового рівня АТ, де рівень реніну був вірогідно вищим порівняно з іншими підгрупами. Також у підгрупі з недосягненням цільового рівня АТ та ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 був вірогідно підвищений рівень сечової кислоти порівняно з іншими підгрупами.
Об’єднуючим фактором підгруп із недосягненням цільового рівня АТ був вміст кортизолу, концентрація якого була вірогідно вищою порівняно із підгрупами з досягненням цільового рівня офісного АТ. Так, рівень кортизолу крові в підгрупах із недосягненням цільового рівня офісного АТ становив 127,72 ± 4,2 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) і 163,71 ± 15,2 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2), що було вірогідно більше порівняно з підгрупами пацієнтів з досягненням цільового рівня АТ — 6,02 ± 0,9 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) і 47,84 ± 4,4 мкг/дл (у підгрупі зі ШКФ ≥ 60 мл/хв/1,73 м2).
Незалежно від рівня ШКФ підвищення вмісту кортизолу сироватки крові асоціювалося з недосягненням цільового рівня офісного АТ у пацієнтів із РАГ. Пацієнти з недосягненням цільового рівня офісного АТ прий–мали більшу кількість антигіпертензивних препаратів незалежно від рівня ШКФ у підгрупах.
Результати регресійного аналізу показали, що ШКФ у нашому дослідженні була обернено пов’язана з ІММЛШ (β = –0,147; р < 0,001), рівнем сечової кислоти (β = –0,159; р < 0,001), кількістю призначених антигіпертензивних препаратів (β = –0,105; р < 0,001), призначенням фіксованих комбінацій (β = –0,108; р < 0,001), препаратів центральної дії (β = –0,126; р < 0,001), антагоністів кальцію (β = –0,129; р < 0,001), статинів (β = –0,089; р = 0,003). 
У пацієнтів із більш низьким рівнем ШКФ частіше призначалися фіксовані комбінації, препарати центральної дії, антагоністи кальцію, статини, призначалася більша кількість антигіпертензивних препаратів і був більшим ІММЛШ і вищим рівень сечової кислоти. У них також був вищий рівень діастолічного АТ як при надходженні до стаціонару (β = 0,107; р < 0,001), так і при виписці зі стаціонару (β = 0,119; р < 0,001). Вони частіше мали кісти нирок (β = 0,107; р < 0,001) і хронічний пієлонефрит (β = –0,083, р = 0,007), розвиток нефросклерозу (β = 0,142, р < 0,001), у них частіше траплявся цукровий діабет (β = 0,162, р < 0,001).

Обговорення

Проведене нами дослідження показало, що в пацієнтів з АГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати та мали ХХН із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, спостерігався низький показник досягнення цільового рівня офісного АТ — лише 12,56 %, у той час як у пацієнтів без ХХН цей показник становив 44,76 %. Деякі автори вивчали поширеність РАГ у пацієнтів із ХХН [11, 12]. J.C. Yugar-Toledo і співавт. вивчали поширеність і предиктори резистентності до АГ-терапії у жителів Південно-Східної Азії [13]. Поширеність РАГ на первинному огляді в їхньому дослідженні становила 8,8 %. Отримані ними результати також показують, що в пацієнтів із ХХН в 2,9 раза частіше траплялася РАГ порівняно з пацієнтами без ХХН. Це узгоджується з висновками інших досліджень [14, 15]. Автори пояснюють це тим, що в пацієнтів із ХХН підвищена чутливість до солі, унаслідок чого відбувається затримка натрію та рідини, що призводить до більш складного контролю АТ [13]. Обстежені пацієнти були середнього віку — 66,9 року, а РАГ негативно пов’язана з віком, що автори пояснюють ефектом виживання хворих, які отримали позитивний ефект від лікування, порівняно з тими пацієнтами, у яких уже виникли ускладнення від неконтрольованої АГ [13]. 
J. An зі співавт. вивчали поширеність РАГ при ХХН у двох великих центрах охорони здоров’я США [16]. В аналіз вони включали дорослих із ХХН (рШКФ < 60 мл/хв на 1,73 м2) та АГ, які отримували антигіпертензивне лікування у двох центрах: 44 543 пацієнти в Kaiser Permanente Southern California і 241 465 пацієнтів у Veterans Health Administration. Використовуючи електронні медичні записи, визначали РАГ на основі АТ вище від цільового рівня при призначенні трьох або більше класів антигіпертензивних препаратів або призначенні чотирьох або більше класів антигіпертензивних препаратів. Автори оцінювали поширеність РАГ за клінічними настановами і за стадією ХХН. Залежно від стадії ХХН майже половина пацієнтів із ХХН відповідали критеріям РАГ. Так, частота РАГ у центрах Kaiser Permanente Southern California/Veterans Health Administration становила 34/33, 42/36, 52/41 і 60/37 % для ШКФ 45–59, 30–44, 15–29 і < 15 мл/хв/1,73 м2 відповідно [16].
У дослідженні SPIRIT (Survey of Patients with therapy Resistant hypertension) проведено ретроспективний аналіз медичних записів пацієнтів, яких спостерігали в третинних центрах, розташованих у Західній Європі, Східній Європі, Північній Америці, Південній Америці, Австралії та Азії [17]. В аналіз увійшли 1555 пацієнтів із 76 центрів у 15 країнах, які були включені з травня по серпень 2017 року. Середній вік становив 64 роки, 60 % пацієнтів були чоловіками, 36 % мали ХХН (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (у нашому дослідженні пацієнтів із ХХН було 35 %), 41 % хворіли на цукровий діабет, 27 % мали перенесене серцево-судинне захворювання. 95 % хворих приймали діуретики (тіазидні — 75 %), 93 % — інгібітори ренін-ангіотензинової системи, 86 % — антагоністи кальцію, 75 % — бета-блокатори, 35 % — антагоністи альдостерону. Середня поширеність РАГ становила 23,9 на 100 000 із діапазоном від 7,6 до 90,5 у різних регіонах [17]. 
Порівняно з даним дослідженням наші пацієнти були молодші — 57,90 ± 0,37 року, жінок було більше — 62,7 %. Порушення мозкового кровообігу в анамнезі або транзиторна ішемічна атака були зареєстровані в 15,8 % пацієнтів. Фібриляція передсердь відзначалась у 8,1 % пацієнтів, які приймали 3 і більше антигіпертензивні препарати. Цукровий діабет 2-го типу в нашому дослідженні діагностовано в 16,6 % хворих.
Нами встановлено, що підвищений рівень кортизолу крові асоціювався з недосягненням цільового рівня АТ незалежно від рівня ШКФ у пацієнтів з АГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати. Це відповідає результатам інших дослідників. Уже декілька десятиліть проводяться дослідження з вивчення ефекту кортизолу на розвиток АГ [18, 19]. Так, J.J. Kelly зі співавт. вводили перорально кортизол і вивчали його вплив на рівень АТ [20]. Встановлено, що в здорових осіб спостерігався гіпертензивний ефект при внутрішньовенній інфузії адренокортикотропного гормону або при пероральному введенні кортизолу. Пероральний кортизол підвищував АТ залежно від дози. При дозі 80–200 мг/добу пікове підвищення САТ становило близько 15 мм рт.ст., а підвищення АТ виявлялося протягом 24 годин. АГ, спричинена кортизолом, супроводжувалася значною затримкою натрію та збільшенням об’єму циркулюючої крові. Одночасне застосування антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів спіронолактону не запобігало виникненню гіпертензії, спричиненої підвищеним рівнем кортизолу. Автори роблять висновок, що затримка натрію не є основним механізмом гіпертензії, спричиненої кортизолом. Прямі й непрямі показники симпатичної активності не змінювалися або пригнічувалися під час введення кортизолу, що, на думку авторів, свідчило про те, що індукована кортизолом АГ не опосередковувалася підвищенням симпатичного тонусу. Пригнічення системи оксиду азоту відігравало свою роль у розвитку АГ, спричиненої кортизолом. Такі потенційні механізми дії кортизолу, на думку авторів, мали значення в низці клінічних станів, таких як синдром Кушинга, надлишок мінералокортикоїдів, гіпертензія внаслідок зловживання лакрицею і ХХН. Відомо, що період напіврозпаду кортизолу подовжується при ХХН [21]. Дослідники виявили зворотну кореляцію між концентраціями креатиніну і кортизолу в плазмі у 88 пацієнтів із підтвердженою нирковою недостатністю і дійшли висновку, що нирки є основним місцем перетворення кортизолу в кортизон [20].
J.A. Whitworth зі співавт. вивчали ефекти від введення кортизолу перорально або внутрішньовенно на здорових добровольцях [22]. Вони досліджували чоловіків, які не палили, утримувалися від алкоголю й обмежували споживання кофеїну. Кортизол, що вводився внутрішньовенно або перорально, підвищував САТ (на 17 мм рт.ст.), ДАТ і середній АТ (на 16 мм рт.ст.) протягом 5-денного періоду введення. ЧСС не змінювалася. Серцевий викид збільшувався на 1,1 л/хв. Розрахунковий загальний периферичний опір не змінювався, але опір ниркових судин збільшувався. Введення кортизолу підвищувало концентрацію натрію в плазмі, глюкози, інсуліну і супроводжувалося зниженням рівня калію і реніну. 
У нашому дослідженні в пацієнтів із АГ, які прий–мали три і більше антигіпертензивні препарати і мали підвищений рівень кортизолу в крові і в яких не було досягнуто цільового рівня АТ, знижений рівень реніну плазми крові асоціювався зі зниженням ШКФ. Пацієнти з недосягненням цільового рівня офісного АТ прий–мали більшу кількість антигіпертензивних препаратів незалежно від рівня ШКФ. 
S. Ali зі співавт. провели огляд досліджень з аналізу застосування й безпеки тіазидних і петльових діуретиків у пацієнтів із ХХН [23]. Існуючі дослідження не показують чіткого впливу застосування тіазидних або петльових діуретиків на ниркові або серцево-судинні події в пацієнтів із ХХН [24]. На основі проведеного аналізу автори зробили висновок, що результати їхнього дослідження підтверджують розширені показання до призначення діуретиків у пацієнтів із захворюваннями нирок, включно з хлорталідоном для лікування АГ на пізній стадії ХХН [23]. Моніторинг рівня електролітів та оцінка ШКФ мали вирішальне значення для забезпечення безпеки пацієнтів при призначенні цих препаратів хворим на ХХН.
N.T. Pham зі співавт. також вивчали застосування тіазидних діуретиків у пацієнтів із ХХН [25]. Застосування тіазидних діуретиків не рекомендувалося при пізніх стадіях ХХН, оскільки вважалося, що вони неефективні. Дані останніх досліджень свідчать про те, що тіазидні діуретики можуть бути корисними для контролю АТ на додаток до натрійурезу при існуючій ХХН [24, 25].
Отже, наше дослідження показало, що в пацієнтів із РАГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати та мали ХХН із рШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, спостерігався низький показник досягнення цільового рівня офісного АТ. Також у проведеному нами дослідженні виявлено, що підвищений рівень кортизолу сироватки крові асоціювався з недосягненням цільового рівня АТ незалежно від рівня ШКФ у хворих на АГ, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати.
Обмеження дослідження. Проведене дослідження було одноцентровим, дані аналізували ретроспективно, аналіз ефективності втручань не проводили.
Перспективи дослідження. У подальших дослідженнях слід провести аналіз виживання хворих із ХХН.

Висновки

1. Найгірші показники досягнення цільового рівня офісного АТ (12,56 %) у хворих з артеріальною гіпертензією, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати, спостерігалися серед пацієнтів із ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2.
2. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які прий–мали три і більше антигіпертензивні препарати, підвищений вміст кортизолу в сироватці крові асоціювався з недосягненням цільового рівня АТ незалежно від швидкості клубочкової фільтрації. 
3. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які приймали три і більше антигіпертензивні препарати, знижений рівень реніну плазми крові асоціювався зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації.
4. Пацієнти з недосягненням цільового рівня офісного артеріального тиску приймали більшу кількість антигіпертензивних препаратів незалежно від швидкості клубочкової фільтрації.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Внесок авторів. Сіренко Ю.М. — ідея і план дослідження, формулювання висновків, редагування статті; Рековець О.Л. — збір матеріалу, створення бази даних, статистичний аналіз даних, написання статті.
 
Отримано/Received 01.02.2023
Рецензовано/Revised 24.03.2023
Прийнято до друку/Accepted 11.04.2023

Список литературы

  1. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., Clement D.L. et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2018 Sep 1. 39(33). 3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur. Heart J. 2019 Feb 1. 40(5). 475. PMID: 30165516.
  2. Shulman R., Cohen J.B. Resistant Hypertension in Chronic Kidney Disease: A Burden unto Itself. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2022 Oct. 17(10). 1436-1438. doi: 10.2215/CJN.09720822. Epub 2022 Sep 9. PMID: 36400566; PMCID: PMC9528274.
  3. Sinnakirouchenan R., Kotchen T.A. Role of sodium restriction and diuretic therapy for “resistant” hypertension in chronic kidney disease. Semin. Nephrol. 2014. 34(5). 514-9. doi: 10.1016/j.semnephrol.2014.08.005. PMID: 25416660.
  4. Pimenta E., Gaddam K.K., Oparil S., Aban I., Husain S., Dell’Italia L.J., Calhoun D.A. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009 Sep. 54(3). 475-81. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.131235. Epub 2009 Jul 20. PMID: 19620517; PMCID: PMC2771382.
  5. Doumas M., Imprialos K.P., Kallistratos M.S., Manolis A.J. Recent advances in understanding and managing resistant/refractory hypertension. F1000Res. 2020 Mar 9. 9. F1000 Faculty Rev-169. doi: 10.12688/f1000research.21669.1. PMID: 32201574; PMCID: PMC7065661.
  6. De Nicola L., Minutolo R., Chiodini P., Zoccali C., Castellino P., Donadio C. et al.; TArget Blood Pressure LEvels in Chronic Kidney Disease (TABLE in CKD) Study Group. Global approach to cardiovascular risk in chronic kidney disease: reality and opportunities for intervention. Kidney Int. 2006 Feb. 69(3). 538-45. doi: 10.1038/sj.ki.5000085. PMID: 16395261.
  7. Sirenko Y., Rekovets O., Torbas O. Predictors of Resistance Hypertension and Achievement of Target Blood Pressure Levels in Patients with Resistant Hypertension. IntechOpen. 2018. DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.88126. 
  8. Wolley M.J., Stowasser M. Resistant Hypertension and Chronic Kidney Disease: a Dangerous Liaison. Curr. Hypertens. Rep. 2016 Apr. 18(5). 36. doi: 10.1007/s11906-016-0641-x. PMID: 27072829.
  9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar. 99(3S). S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003. PMID: 33637192.
  10. Sirenko Y.M., Mishchenko L.A., Radchenko G.D., Kupchynska O.G., Rekovets O.L. Working group of the association of cardiologists. Cardiovascular diseases: classification, standards of diagnosis and treatment — 2020. Standards of medical care for patients with arterial hypertension. Arterial Hypertension. 2021. 14(2). 67-82. DOI: https://doi.org/10.22141/2224-1485.14.1.2021.227395 (in Ukrainian).
  11. Agarwal R., Rossignol P., Budden J., Mayo M.R., Arthur S., Williams B., White W.B. Patiromer and Spironolactone in Resistant Hypertension and Advanced CKD: Analysis of the Randomized AMBER Trial. Kidney360. 2021 Jan 15. 2(3). 425-434. doi: 10.34067/KID.0006782020. PMID: 35369022; PMCID: PMC8785994.
  12. Dasgupta I., Zoccali C. Is the KDIGO Systolic Blood Pressure Target < 120 mm Hg for Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Hypertension. 2022 Jan. 79(1). 4-11. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18434. Epub 2021 Nov 17. PMID: 34784720; PMCID: PMC8654101.
  13. Yugar-Toledo J.C., Brunelli V., Vilela-Martin J.F., Fattori A., Moreno H. Controlled Versus Uncontrolled Resistant Hypertension: Are They in the Same Bag? Curr. Hypertens. Rep. 2018 Mar 27. 20(3). 26. doi: 10.1007/s11906-018-0825-7. PMID: 29589184.
  14. Thomas G., Rahman M. Resistant Hypertension in CKD. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2021 Mar 8. 16(3). 467-469. doi: 10.2215/CJN.14610920. Epub 2021 Feb 8. PMID: 33558253; PMCID: PMC8011006.
  15. Wang Y., Yu F., Bao Y., Zhang L., Wang H. Factors impacting sodium restriction in patients with chronic kidney disease: a cohort study from a Chinese center. Int. Urol. Nephrol. 2016 May. 48(5). 745-9. doi: 10.1007/s11255-016-1223-1. Epub 2016 Feb 2. PMID: 26832130.
  16. An J., Kurella Tamura M., Odden M.C., Ni L., Thomas I.C., Montez-Rath M.E., Sim J.J. Prevalence of Apparent Treatment-Resistant Hypertension in Chronic Kidney Disease in Two Large US Health Care Systems. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2022 Oct. 17(10). 1457-1466. doi: 10.2215/CJN.04110422. Epub 2022 Sep 9. PMID: 36400564; PMCID: PMC9528269.
  17. Carcel C., Neal B., Oparil S., Rogers K., Narkiewicz K., Wang J.G. et al. Clinical characteristics, antihypertensive medication use and blood pressure control among patients with treatment-resistant hypertension: the Survey of PatIents with treatment ResIstant hyperTension study. J. Hypertens. 2019 Nov. 37(11). 2216-2224. doi: 10.1097/HJH.0000000000002184. PMID: 31415307.
  18. Quinkler M., Stewart P.M. Hypertension and the cortisol-cortisone shuttle. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Jun. 88(6). 2384-92. doi: 10.1210/jc.2003-030138. PMID: 12788832.
  19. Scarinci F., Patacchioli F.R., Ghiciuc C.M., Pasquali V., Bercea R.M., Cozma S., Parravano M. Psychological Profile and Distinct Salivary Cortisol Awake Response (CAR) in Two Different Study Populations with Obstructive Sleep Apnea (OSA) and Central Serous Chorioretinopathy (CSC). J. Clin. Med. 2020 Aug 3. 9(8). 2490. doi: 10.3390/jcm9082490. PMID: 32756367; PMCID: PMC7464438.
  20. Kelly J.J., Mangos G., Williamson P.M., Whitworth J.A. Cortisol and hypertension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. Suppl. 1998 Nov. 25. S51-6. doi: 10.1111/j.1440-1681.1998.tb02301.x. PMID: 9809193.
  21. Martens A., Duran B., Vanbesien J., Verheyden S., Rutte–man B., Staels W. et al. Clinical and biological correlates of morning serum cortisol in children and adolescents with overweight and obesity. PLoS One. 2021 Oct 20. 16(10). e0258653. doi: 10.1371/journal.pone.0258653. PMID: 34669746; PMCID: PMC8528324.
  22. Whitworth J.A., Brown M.A., Kelly J.J., Williamson P.M. Mechanisms of cortisol-induced hypertension in humans. Steroids. 1995 Jan. 60(1). 76-80. doi: 10.1016/0039-128x(94)00033-9. PMID: 7792821.
  23. Ali S., Navaneethan S.D., Virani S.S., Gregg L.P. Revisiting diuretic choice in chronic kidney disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2022 Sep 1. 31(5). 406-413. doi: 10.1097/MNH.0000000000000814. Epub 2022 Jul 11. PMID: 35894274; PMCID: PMC9455225.
  24. Minutolo R., De Nicola L., Mallamaci F., Zoccali C. Thia–zide diuretics are back in CKD: the case of chlorthalidone. Clin. Kidney J. 2022 Sep 7. 16(1). 41-51. doi: 10.1093/ckj/sfac198. PMID: 36726437; PMCID: PMC9871852.
  25. Pham N.T., Owen J.G., Singh N., Shaffi S.K. The Use of Thiazide Diuretics for the Treatment of Hypertension in Patients With Advanced Chronic Kidney Disease. Cardiol. Rev. 2023 Mar-Apr 01. 31(2). 99-107. doi: 10.1097/CRD.0000000000000404. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34224450.

Вернуться к номеру