Журнал «Почки» Том 12, №2, 2023
Вернуться к номеру
Рослинна їжа в раціоні, вегетаріанство та функція нирок
Авторы: Мельник І.І.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Вегетаріанська дієта, як поширена модель харчування в реальному світі, є привабливою мішенню для вивчення. Попередні дослідження різних років показали, що вегетаріанська дієта пов’язана із зниженим ризиком прогресування хронічної хвороби нирок і зменшенням щорічного відсотка фізіологічної втрати показника швидкості клубочкової фільтрації. Цікавою темою для обговорення є пацієнти-вегетаріанці із захворюваннями нирок, у яких ми маємо моніторувати функцію нирок за допомогою розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ). У зв’язку із їх способом харчування необхідно пам’ятати, що рШКФ і рівень креатиніну крові в таких пацієнтів будуть низькими порівняно з тими, хто вживає більшу кількість тваринних білків. Це є особливістю метаболізму, і це пов’язано зі способом харчування. Моніторинг функції нирок в таких пацієнтів потребує вірогідних діагностичних маркерів. Тут потрібно знати нефрологічні тонкощі екскреції креатиніну, сечовини, сечової кислоти і цистатину С, враховувати індивідуальні особливості й користуватися науковим обґрунтуванням. Для того, щоб не пропустити прогресування хвороби нирок у пацієнтів-вегетаріанців, необхідно робити комплексну оцінку показників крові — креатиніну, сечовини і сечової кислоти. Або ж альтернативою цим маркерам є можливість використовувати й призначати цистатин С для рШКФ. Цистатин С буде більш надійним маркером, ніж тільки креатинін. Прийняти рішення і скористатися одним з варіантів діагностики для пацієнтів-вегетаріанців залишається на розсуд нефролога залежно від ситуації.
A vegetarian diet as a common dietary pattern in the real world is an attractive target for study. Previous studies from different years have shown that a vegetarian diet is associated with a reduced risk of chronic kidney disease progression and a reduction in the annual percentage of physiological loss of glomerular filtration rate. An interesting topic to discuss is vegetarian patients with kidney diseases, in whom we need to monitor kidney function with estimated glomerular filtration rate. In connection with their diet, it is necessary to remember that glomerular filtration rate and blood creatinine level will be low compared to those who consume a larger amount of animal proteins. This is a feature of metabolism and it is related to the way of eating. Monitoring of kidney function in such patients requires reliable diagnostic markers. Here you need to know the nephrological subtleties of excretion of creatinine, urea, uric acid and cystatin C, take into account individual characteristics and use scientific justifications. In order not to miss the progression of kidney disease in vegetarian patients, it is necessary to make a comprehensive assessment of blood parameters: creatinine, urea and uric acid. An alternative to these markers is the possibility of using and prescribing cystatin C to evaluate estimated glomerular filtration rate. Cystatin C would be a more reliable marker than creatinine alone. It will be at the discretion of the nephrologist depending on the situation to decide and use one of the diagnostic options for vegetarian patients.
Ключевые слова
вегани; вегетаріанці; функція нирок; хронічна хвороба нирок; клубочкова фільтрація; гіперурикемія; гіперфільтрація; сечова кислота; цистатин С; розрахункова швидкість клубочкової фільтрації
vegans; vegetarians; kidney function; chronic kidney disease; creatinine; glomerular filtration; hyperuricemia; hyperfiltration; uric acid; cystatin C; estimated glomerular filtration rate
Питання зміни раціону для пацієнтів і здорових осіб постало перед медичною спільнотою давно. Збалансоване й різноманітне харчування — це важливий фактор, що визначає здоров’я нирок. Якісні зміни у світі відбувалися останні 5 років, і медична спільнота приділяла цій темі багато часу й ресурсів. Найбільш прогресивними в цьому плані є Велика Британія та США, які почали пропаганду здорового харчування на всіх ланках. На сьогодні рекомендації збільшувати кількість рослинної їжі в раціоні стосуються всіх. Рослина їжа в нас справедливо асоціюється з вегетаріанством. Вегетаріанство — це досить здоровий і природний спосіб харчування людей. Країни з найбільшою кількістю вегетаріанців — це Індія, Велика Британія, Китай, США і Німеччина. Тут і далі в тексті ми об’єднаємо всі форми вегетаріанського харчування загальним терміном «вегетаріанство» для того, щоб зробити акцент на цьому виді харчування і зменшити термінологічну плутанину. Українська система культури харчування і медична «дієтологія» існували в нашому житті або як система тужливих заборон і дієт-столів, або як правило відносин лікаря й пацієнта «слухай уважно — роби що хочеш». На сьогодні всупереч цьому харчовому минулому ми маємо людей, що самостійно прийняли рішення харчуватися переважно вегетаріанським способом. Кількість таких людей в Україні не дуже велика. На амбулаторному прийомі сімейного лікаря приблизно на 20 пацієнтів зустрічається один вегетаріанець. Цей показник істотно залежить від регіону України, соціально-економічного статусу та віку людей. Зараз нам простіше працювати та надавати рекомендації пацієнтам і людям із здоровими нирками стосовно харчування й діагностики. Ми спираємось на світові медичні досягнення й рекомендації, на досвід інших систем охорони здоров’я, на довготривалі й вірогідні дослідження. До всього цього ми можемо додати наші національні й географічні особливості, урахувати потужності системи охорони здоров’я України й помножити все на індивідуальні побажання людини. У результаті ми отримаємо ефективну систему здорового раціонального харчування, де рослинна їжа буде домінувати в пацієнтів нефрологічного профілю та здорових людей. Алгоритми діагностики в пацієнтів-вегетеріанців також можна звести до розумного й обґрунтованого мінімуму.
Вегетаріанська дієта, як поширена модель харчування в реальному світі, є привабливою мішенню для вивчення. Попередні дослідження різних років показали, що вегетаріанська дієта пов’язана зі зниженим ризиком ожиріння, серцево-судинних захворювань, метаболічного синдрому та деяких видів раку. Тепер до переваг вегетаріанської дієти додається її позитивний вплив на функції нирок [1, 23].
Наймасштабніші дослідження проходили з вегетаріанцями по всьому світі. Наприклад, 2015 року в Китаї почалося дослідження 55 000 здорових людей, які були вегетаріанцями протягом 24 років, і було виявлено, що в цієї когорти із часом встановлюється більш низький рівень виникнення хронічної хвороби нирок (ХХН) порівняно з тими, хто був «м’ясоїдом» [5].
Наступне ретроспективне дослідження в Тайвані, що проходило з 5 вересня 2005 р. по 31 грудня 2016 р. у 53 854 пацієнтів лікарні Тайбей Цзи Чі, встановило, що веганська дієта на 31 % знизила ризик ХХН у пацієнтів з гіперурикемією [7]. Насправді кілька досліджень підтвердили, що, як і вегетаріанці з нормальною функцією нирок, пацієнти з ХХН, які дотримувалися вегетаріанської дієти, підтримували добрий харчовий статус на будь-якій стадії ХХН [8], включно з пацієнтами, які отримували підтримуюче лікування гемодіалізом [9].
На сайті National Kidney Fundations розроблені прекрасні рекомендації для пацієнтів із ХХН, що стосуються збільшення вживання рослинної їжі та зменшення вживання їжі тваринного походження. План здорового харчування — це запорука якісних і довготривалих змін [10, 21]. Ці рекомендації допоможуть вирішувати складні завдання профілактики та зменшити ризик прогресування ХХН і дозволять досягти добрих результатів.
NICE з 2022 року поставила амбітну ціль розробити рекомендації та алгоритм індивідуальних схем харчування для пацієнтів із термінальною стадією ХХН, в основі якого також лежить збільшення кількості рослинної їжі. Але тонкощі пов’язані з тим, що треба грамотно навчити лікаря, дієтолога, пацієнта вживати різноманітну їжу та мати достатній уміст в раціоні калію, натрію, фосфору, білка, клітковини й вітамінів. При розробці рекомендацій обов’язково пропонується враховувати харчові звички та традиції, фінансові можливості, смакові вподобання, національні й етнічні особливості пацієнта і місце його проживання, тобто географічне положення.
Які ефекти білкової їжі на нирки і які їх особливості у вегетаріанців? Поетапно розкриємо ці моменти далі в тексті.
Фізіологічний ефект впливу білкової їжі передбачає більшу кількість циркулюючих у кровотоці амінокислот, що модулює гемодинаміку нирок. Відбувається вазодилатація, що спричиняє збільшення ниркового кровотоку й внутрішньоклубочкового тиску. Це додатково призводить до вищої швидкості клубочкової фільтрації та виведення кінцевих продуктів азоту [13, 20]. Часто повторювані епізоди клубочкової гіперфільтрації можуть сприяти структурному пошкодженню клубочків у людей зі зниженою кількістю нефронів. У довгостроковій перспективі це може призвести до зниження швидкості клубочкової фільтрації або прискореного прогресування ХХН [14].
Щоб досліджувати функцію нирок, ми використовуємо такі маркери в крові, як сечовина, креатинін і сечова кислота. Показник розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ; eGFR) використовують для оцінки функції нирок з точки зору екскреції та фільтрації та розраховують на основі формули CKD-EPI (2021).
Креатинін — це продукт м’язового метаболізму, вже «відпрацьований», який утворюється в організмі відносно постійно. Це утворення відбувається пропорційно м’язовій масі. Виводиться креатинін за допомогою клубочкової фільтрації. Концентрація креатиніну різниться в чоловіків і жінок і може змінюватися залежно від білкової дієти та м’язової маси. На концентрацію креатиніну впливає прийом харчової добавки креатину, що часто використовують люди, які займаються спортом [15].
Креатинін вільно фільтрується у нирковому клубочку, реабсорбція його в ниркових канальцях відсутня. При зниженні рШКФ підвищується концентрація креатиніну в крові, демонструючи реципрокну залежність між ШКФ і концентрацією креатиніну в сироватці крові. У пацієнтів із ХХН, які мають знижену функцію клубочків і нефронів, рівень креатиніну в сироватці крові підвищується, а ниркова канальцева секреція креатиніну стає відносно вищою [16].
Сечовина є основним метаболітом, отриманим із харчового білка та обміну білка в тканинах. Концентрація сечовини в крові залежить від споживання білка, ендогенного катаболізму білка, стану гідратації, синтезу сечовини в печінці та екскреції сечовини нирками. Значення сечовини пов’язане з віком і статтю.
Сечова кислота — це продукт обміну пуринових нуклеозидів, що входить до складу РНК і ДНК. Утворюється після певних етапів метаболізму при ендогенному й екзогенному шляху надходження. Транспортується в нефрон, де проходить етапи фільтрації, екскреції та реабсорбції. Гіперурикемія також є надійним маркером ХХН [17].
Якщо досліджувати людину, яка є вегетаріанцем, то показник креатиніну крові та сечі в неї буде досить низьким порівняно з «м’ясоїдом», а якщо розраховувати рШКФ на основі креатиніну, то показник також буде відносно нижчим порівняно з тими, хто вживає багато білка. І тут немає ніякого практичного або наукового дисонансу. Якщо ви маєте пацієнта із ХХН, який є вегетаріанцем, вам потрібно моніторувати його функцію нирок, і необхідно адекватно розраховувати рШКФ. Для цього потрібно орієнтуватися на надійні комплексні маркери ураження нирок у крові — креатинін, сечовину та сечову кислоту. Тільки оцінка трьох показників у динаміці буде мати для пацієнта сенс щодо адекватної діагностики.
Більш надійним маркером у пацієнтів-вегетаріанців із ХХН буде показник цистатину С для моніторування прогресування ХХН. Цистатин С точніше оцінює швидкість клубочкової фільтрації, ніж креатинін у крові [18]. Цистатин C — це білок, що синтезується всіма клітинами організму й виявляється в усіх тканинах організму [26]. Цистатин С вільно фільтрується через клубочкову мембрану, бо має низьку молекулярну масу, його рівень стабільний у системній циркуляції та не залежить від статі, гендеру, способу харчування, фізичних навантажень, раси і м’язової маси. Тому для пацієнтів-вегетаріанців він буде однозначно більш надійним маркером ураження нирок.
Висновки
Важливим для здоров’я взагалі та здоров’я нирок зокрема є збільшення харчування рослинною їжею. Настав час включатися медичним працівникам в освітню роботу і пропаганду збільшення частки рослинної їжі в раціоні для всіх людей. Це науково обґрунтовано для пацієнтів із ХХН. Нефрологам доведеться індивідуалізувати та лібералізувати харчування пацієнтів із ХХН [24, 26, 28]. Важливим є кожен пацієнт. Пацієнти-вегетаріанці із ХХН становлять невеликій відсоток від загальної кількості пацієнтів. Вести таких пацієнтів нескладно. Розуміння лікарем харчових звичок та особливостей метаболізму дозволяє або застосовувати для моніторингу ХХН комплексну оцінку маркерів крові функції нирок: креатинін, сечовина, сечова кислота, або використовувати один показник крові — цистатин С. Треба пам’ятати, що індивідуальний підхід до кожної людини — це не просто красивий слоган, це науково обґрунтований підхід і якісна медична допомога.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 13.04.2023
Рецензовано/Revised 06.05.2023
Прийнято до друку/Accepted 11.05.2023
Список литературы
1. Xu K., Cui X., Wang B. et al. Healthy adult vegetarians have better renal function than matched omnivores: a cross-sectional study in China. BMC Nephrol. 2020. 21. 268. https://doi.org/10.1186/s12882-020-01918-2.
2. Chauveau Р. et al. Vegetarian diets and chronic kidney disease. Nephrology Dialysis Transplantation. 2019. Vol. 34. Issue 2. P. 199-207. https://doi.org/10.1093/ndt/gfy164.
3. Bartholomae E., Knurick J., Johnston C.S. Serum creatinine as an indicator of lean body mass in vegetarians and omnivores. Front. Nutr. 2022 Sep 16. 9. 996541. doi: 10.3389/fnut.2022.996541. PMID: 36185683; PMCID: PMC9525150.
4. Wu C.-L., Tsai W.-H., Liu J.-S., Liu H.-W., Huang S.-Y., Kuo K.-L. Vegan Diet Is Associated with a Lower Risk of Chronic Kidney Disease in Patients with Hyperuricemia. Nutrients. 2023. 15. 1444. https://doi.org/10.3390/nu15061444.
5. Kim H., Caulfield L.E., Garcia-Larsen V., Steffen L.M., Grams M.E., Coresh J., Rebholz C.M. Plant-Based Diets and Incident CKD and Kidney Function. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2019 May 7. 14(5). 682-691. doi: 10.2215/CJN.12391018. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31023928; PMCID: PMC6500948.
6. Dinu M., Abbate R., Gensini G.F., Casini A., Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: A systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2017 Nov 22. 57(17). 3640-3649. doi: 10.1080/10408398.2016.1138447. PMID: 26853923.
7. Chauveau P. et al. Vegetarianism: advantages and drawbacks in patients with chronic kidney diseases. Journal of Renal Nutrition. 2013. Vol. 23. № 6. P. 399-405.
8. Trefflich I., Jabakhanji A., Menzel J., Blaut M., Michalsen A., Lampen A., Abraham K., Weikert C. Is a vegan or a vegetarian diet associated with the microbiota composition in the gut? Results of a new cross-sectional study and systematic review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2020. 60(17). 2990-3004. doi: 10.1080/10408398.2019.1676697. Epub 2019 Oct 21. PMID: 31631671.
9. Wu T.T. et al. Nutritional status of vegetarians on maintenance haemodialysis. Nephrology. 2011. Vol. 16. № 6. P. 582-587.
10. Иванов Д.Д. Диабетическая нефропатия и лечебное питание. Почки. 2012. 2. С. 44-46.
11. Betz M.V., Nemec K.B., Zisman A.L. Plant-based Diets in Kidney Disease: Nephrology Professionals’ Perspective. J. Ren. Nutr. 2022 Sep. 32(5). 552-559. doi: 10.1053/j.jrn.2021.09.008. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34776341.
12. Carrero J.J., González-Ortiz A., Avesani C.M., Bakker S.J.L., Bellizzi V., Chauveau P. et al. Plant-based diets to ma–nage the risks and complications of chronic kidney disease. Nat. Rev. Nephrol. 2020 Sep. 16(9). 525-542. doi: 10.1038/s41581-020-0297-2. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32528189.
11. Joshi S., McMacken M., Kalantar-Zadeh K. Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. Am. J. Kidney Dis. 2021 Feb. 77(2). 287-296. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.10.003. Epub 2020 Oct 16. PMID: 33075387.
12. Chauveau P., Koppe L., Combe C., Lasseur C., Trolonge S., Aparicio M. Vegetarian diets and chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2019 Feb 1. 34(2). 199-207. doi: 10.1093/ndt/gfy164. PMID: 29982610.
13. Rizzo N.S. et al. Nutrient profiles of vegetarian and nonve–getarian dietary patterns. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2013. Vol. 113. № 12. P. 1610-1619.
14. Vukovic V., Hantikainen E., Raftopoulou A. et al. Association of dietary proteins with serum creatinine and estimated glomerular filtration rate in a general population sample: the CHRIS study. J. Nephrol. 2023. 36. 103-114. https://doi.org/10.1007/s40620-022-01409-7.
15. Cusumano A.M., Tzanno-Martins C., Rosa-Diez G.J. The Glomerular Filtration Rate: From the Diagnosis of Kidney Function to a Public Health Tool. Front. Med. (Lausanne). 2021 Nov 25. 8. 769335. doi: 10.3389/fmed.2021.769335. PMID: 34926510; –PMCID: PMC8675900.
16. Lohsiriwat S. Protein Diet and Estimated Glomerular Filtration Rate. Open Journal of Nephrology. 2013. Vol. 3. № 2. Р. 97-100. doi: 10.4236/ojneph.2013.32016.
17. Мельник І.І. Гіперурикемія при хронічній хворобі нирок — коли призначати терапію? Нирки. 2023. Т. 12. № 1. C. 76.
18. Fang W.-C., Chen H.-Y., Chu S.-C., Wang P.-H., Lee C.-C., Wu I.-W. et al. Serum Cystatin C Levels Could Predict Rapid Kidney Function Decline in A Community-Based Population. Biomedicines. 2022. 10. 2789. https://doi.org/10.3390/biomedicines10112789.
19. Alvirdizadeh S., Yuzbashian E., Mirmiran P. et al. A prospective study on total protein, plant protein and animal protein in relation to the risk of incident chronic kidney disease. BMC Nephrol. 2020. 21. 489. https://doi.org/10.1186/s12882-020-02079-y.
20. Abraham K., Penczynski K., Monien B.H., Bergau N., Knüppel S., Weikert C. Risks of misinterpretation of biomarker measurements in spot urine adjusted for creatinine — A problem especially for studies comparing plant based with omnivorous diets. Int. J. Hyg. Environ. Health. 2023 Apr. 249. 114142. doi: 10.1016/j.ijheh.2023.114142. Epub 2023 Feb 24. PMID: 36842230.
21. Świątek Ł., Jeske J., Miedziaszczyk M. et al. The impact of a vegetarian diet on chronic kidney disease (CKD) progression — a systematic review. BMC Nephrol. 2023. 24. 168. https://doi.org/10.1186/s12882-023-03233-y.
22. Liu H.W., Tsai W.H., Liu J.S., Kuo K.L. Association of Vegetarian Diet with Chronic Kidney Disease. Nutrients. 2019 Jan 27. 11(2). 279. doi: 10.3390/nu11020279. PMID: 30691237; PMCID: PMC6412429.
23. Xu K., Cui X., Wang B. et al. Healthy adult vegetarians have better renal function than matched omnivores: a cross-sectional study in China. BMC Nephrol. 2020. 21. 268. https://doi.org/10.1186/s12882-020-01918-2.
24. Cases A., Cigarrán-Guldrís S., Mas S., Gonzalez-Parra E. Vegetable-Based Diets for Chronic Kidney Disease? It Is Time to Reconsider. Nutrients. 2019.
25. Gluba-Brzózka A., Franczyk B., Rysz J. Vegetarian Diet in Chronic Kidney Disease — A Friend or Foe. Nutrients. 2017. 9. 374. https://doi.org/10.3390/nu9040374.
26. Peralta C.A., Katz R., Sarnak M.J., Ix J., Fried L.F., De Boer I. et al. Cystatin C identifies chronic kidney disease patients at higher risk for complications. J. Am. Soc. Nephrol. 2011 Jan. 22(1). 147-55. doi: 10.1681/ASN.2010050483. Epub 2010 Dec 16. PMID: 21164029; PMCID: PMC3014043.
27. Liu Q., Wang Y., Chen Z. et al. Age- and sex-specific refe–rence intervals for blood urea nitrogen in Chinese general population. Sci. Rep. 2021. 11. 10058. https://doi.org/10.1038/s41598-021-89565-x.
28. Van Westing A.C., Küpers L.K., Geleijnse J.M. Diet and Kidney Function: a Literature Review. Curr. Hypertens. Rep. 2020. 22. 14. https://doi.org/10.1007/s11906-020-1020-1.