Международный неврологический журнал Том 19, №4, 2023
Вернуться к номеру
Основні етіопатогенетичні фактори, особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування ішемічного інсульту в осіб молодого віку
Авторы: Дубинецька В.М.
КНП «Центральна міська лікарня» Рівненської міської ради, м. Рівне, Україна
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Дана стаття присвячена актуальній тематиці сьогодення — ішемічним інсультам в осіб молодого віку. На даний час ідентифіковано понад 150 причин ішемічного інсульту, найпоширенішими з яких є антифосфоліпідний синдром, хвороба Фабрі, генетичні мутації, набуті та вроджені тромбофілії, вади серця, низка інфекційних агентів, коморбідні нозології (мігрень), вживання наркотичних середників. Особливу увагу приділено моногенним порушенням, які дебютують з ішемічного інсульту або в яких даний тип інсульту є однією з провідних характеристик. У статті детально висвітлено характерні особливості кожної патології, методи діагностики і шляхи лікування, що є необхідним у роботі лікаря-невропатолога та лікарів інших спеціальностей.
This article deals with the topical issue of today — ischemic strokes in young people. Currently, there are more than 150 identified causes of ischemic stroke, the most common of them are antiphospholipid syndrome, Fabry disease, genetic mutations, acquired and congenital thrombophilia, heart defects, a number of infectious agents, comorbid nosologies (migraine), and the use of narcotic agents. Special attention was paid to the monogenic disorders, which begin from an ischemic stroke or in which this type of stroke is one of the leading characteristics. The article shows in detail the characteristic features of each pathology, methods of diagnosis and ways of treatment, which is necessary in the work of a neuropathologist and doctors of other specialties.
Ключевые слова
огляд; ішемічний інсульт; хвороба Фабрі; моногенні розлади; молодий вік; тромбофілії; дисекція
review; ischemic stroke; Fabry disease; monogenic disorders; young age; thrombophilia; dissection
Вступ
Захворюваність на ішемічний інсульт в осіб молодого віку зростає з 1980-х років, що відбувається паралельно зі збільшенням поширеності судинних факторів ризику і зловживання психоактивними речовинами серед молодого населення. Окрім того, дана вікова когорта має значно ширший діапазон факторів ризику, ніж особи похилого й старечого віку, зокрема, такі як вагітність/пологовий період і використання оральних контрацептивів, а наявність гіподинамії, надмірного вживання алкоголю й куріння значно поглиблює існуючі ризики. Визначено понад 150 ідентифікованих причин ішемічного інсульту в осіб молодого віку, включно з рідкісними спадковими захворюваннями, що спричинені мутацією одного гена (так звані моногенні розлади). Протягом останніх років досягнуто успіхів у діагностиці й лікуванні інсульту в молодих пацієнтів, зокрема виконано генетичну характеристику моногенного васкуліту внаслідок дефіциту аденозиндезамінази-2 та ендоваскулярне закриття відкритого овального вікна з метою вторинної профілактики. Сумарна частота повторного інсульту становить 15 % через 10 років [1].
Захворюваність на ішемічний інсульт у молодих людей надзвичайно розрізняється у світі, коливаючись приблизно від 8 на 100 000 людино-років у Європі до понад 100 на 100 000 людино-років в Африці південніше від Сахари [2, 3].
Традиційні фактори ризику, вибрані вікові критерії, етнічна приналежність, генетичні, соціально-економічні й кліматичні фактори можуть пояснити таку закономірність [4].
Сучасна ангіоневрологія приділяє значну увагу провідним причинам виникнення ішемічного інсульту в молодого працездатного населення, адже знаючи, що спричиняє хворобу, ми можемо ефективно проводити вторинну профілактику і значно поліпшувати якість життя конкретного пацієнта, його родини в цілому, забезпечуючи підтримку успішних нейрореабілітаційних втручань після судинної катастрофи, зменшуючи ризики повторних випадків.
Мета роботи: проаналізувати й виокремити ключові етіопатогенетичні фактори й особливості клінічного перебігу ішемічного інсульту в осіб молодого віку з урахуванням критеріїв діагностики та методів лікування.
Матеріали та методи
Виконано аналіз сучасної фахової медичної літератури в Україні та світі, медичної бази даних PubMed, Medscape.
Результати та їх обговорення
У масштабному дослідженні SIFAP (інсульт у молодих пацієнтів із хворобою Фабрі) подана частота поширеності факторів ризику в пацієнтів з ішемічним інсультом або транзиторною ішемічною атакою віком від 18 до 55 років з 2007 по 2010 рік: з найвищою частотою спостерігалися абдомінальне ожиріння (64 %), тютюнопаління (55 %), адинамія (48 %) та артеріальна гіпертензія (47 %). Більшість судинних факторів ризику значно поширені серед осіб чоловічої статі [5].
Мігрень з аурою можна вважати фактором ризику раннього ішемічного інсульту. Співвідношення шансів на ішемічний інсульт у пацієнтів, які хворіли на мігрень з аурою, з урахуванням кардіоваскулярних факторів ризику і сімейного анамнезу мігрені [6] становило 2,3 (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,5–3,3), чого не спостерігалося за відсутності аури. Згідно з даними датського загальнонаціонального популяційного когортного дослідження [7], зв’язок виявляється сильнішим у короткостроковій перспективі (від 0 до 1 року) після встановлення діагнозу мігрені, ніж у довгостроковій перспективі (до 19 років), зокрема в жінок [8]. Важливо, що мігрень взаємодіє з факторами ризику навколишнього середовища, оскільки куріння збільшує ризик інсульту, пов’язаного з мігренню, приблизно в 10 разів, комбіновані оральні контрацептиви — у 17 разів, а поєднання всіх трьох — більше ніж у 30 разів [9].
Кокранівський огляд продемонстрував, що ризик ішемічного інсульту збільшувався в 1,7–6 разів у жінок, які використовували комбіновані оральні контрацептиви, порівняно з тими, хто їх не використовував. Ризик ішемічного інсульту або інфаркту міокарда (ІМ) збільшується з більш високими дозами естрогену і подвоюється для жінок, які приймають таблетки, що містять ≥ 50 мкг естрогену [10].
Ішемічний інсульт виникає менше ніж у 20 випадках на 100 000 вагітностей [11] з найвищим ризиком у третьому триместрі, перед пологами й у післяпологовому періоді. Механізми ішемічного інсульту, пов’язаного з вагітністю, включають стан гіперкоагуляції внаслідок вагітності, еклампсію, перинатальну кардіоміопатію, емболію амніотичною рідиною і оборотний синдром церебральної вазоконстрикції [12].
Сильний кореляційний зв’язок між відкритим овальним вікном і розвитком ішемічного інсульту більше виявляється в людей молодшого віку (приблизно в 5 разів), ніж у літніх людей (приблизно у 2 рази), порівняно з особами без інсульту або з верифікованими причинами інсульту [13].
Розмір відкритого овального вікна і супутня аневризма міжпередсердної перегородки можуть нівелювати ризик ішемічного інсульту та імовірність того, що даний дефект буде його причиною [14]. Супутні фактори ризику, що збільшують ризик інсульту через відкрите овальне вікно, включають іммобілізацію, вагітність, а також генетичні й набуті гіперкоагуляційні стани. За оцінками шкали, що визначає ризик парадоксальної емболії, виділено, що молодший вік (шкала від 0 до 5 відповідно до вікової групи: 5 балів — для віку 18–29 років, 0 балів — для віку ≥ 70 років), кортикальний інфаркт і відсутність судинних факторів ризику дають більше балів і більшу ймовірність інсульту [15].
Тривале або епізодичне вживання алкоголю призводить до підвищення ризику серцевих аритмій і несприятливо впливає на гемостаз, фібриноліз і згортання крові. Особи, які зловживають алкоголем, також схильні до більш частих травм голови та шиї, що може спричиняти дисекцію магістральних судин [16].
Канабіс, опіати, кокаїн, амфетамін і споріднені речовини, а також нові дизайнерські наркотики можуть формувати схильність до ішемічного інсульту через виникнення гіпертонічного кризу, вазоконстрикції, активації тромбоцитів, прискореного атеросклерозу, токсичного васкуліту, серцевих аритмій, кардіоміопатій, а також септицемії та ендокардиту, особливо при внутрішньовенному введенні [17]. Швидке вживання кокаїну протягом 24 годин пов’язане із шестикратним збільшенням ризику ішемічного інсульту [18].
Проведене когортне дослідження за участю 178 962 хворих на новоутворення віком від 15 до 39 років показало зростання частоти ішемічного інсульту вдвічі. Фінське перехресне дослідження за участю 1002 молодих пацієнтів з ішемічним інсультом виявило новоутворення в 7,7 %, з яких у 3,6 % діагноз встановлено ще до першого ішемічного інсульту, в 0,3 % — під час госпіталізації з моменту виникнення інсульту і в 3,8 % — після госпіталізації [19].
Інфекційні захворювання збільшують ризик ішемічного інсульту через ендотеліальну дисфункцію, активацію тромбоцитів, вплив інших факторів ризику (наприклад, зміна сироваткових ліпідів у бік зростання ліпопротеїнів низької щільності) і створення стану гіперкоагуляції. Такі захворювання, як інфекційний ендокардит, менінгоенцефаліт або вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), можуть безпосередньо спричиняти інсульт, у той час як більшість попередніх інфекцій у пацієнтів з інсультом слід розглядати лише як фактор ризику. Інфекції респіраторної системи є найпоширенішими й асоціюються з розвитком ішемічного інсульту [20]. У ретроспективному дослідженні до 10,7 % молодих пацієнтів перенесли інфекцію за 4 тижні до інсульту, включно з інфекціями верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту і шкіри/слизових оболонок [21].
Виокремлюють хронічні інфекції, пов’язані з підвищеним ризиком ішемічного інсульту: періодонтит, хронічний бронхіт та інфекції Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, цитомегаловірус і ВІЛ (не є безпосередньою причиною) [20, 22]. Натомість сифіліс, туберкульоз, нейроцистицеркоз і Trypanosoma cruzi (хвороба Шагаса) слід підозрювати в пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт і повернулися з ендемічних районів або родом звідти [20, 23].
Антифосфоліпідний синдром слід розглядати як одну з імовірних причин розвитку цереброваскулярної патології в осіб молодого віку (табл. 1). Для діагностики патології має бути два позитивних результати аналізу крові з інтервалом принаймні 12 тижнів, які вказують на наявність антифосфоліпідних антитіл — найчастіше вовчакових антикоагулянтів, антикардіоліпінових антитіл або анти-β2-глікопротеїн-I-антитіл, що реагують на білки, які зв’язуються з фосфоліпідами на плазматичних мембранах [24].
/7.jpg)
/8.jpg)
У літературі висвітлено результати 43 досить невеликих гетерогенних досліджень за участю 5217 пацієнтів разом з контрольною групою, у яких загальна частота антифосфоліпідних антитіл становила 17,4 % (діапазон від 5 до 56 %) із зведеним співвідношенням шансів 5,48 (95% ДІ 4,42–6,79) для цереброваскулярних подій [1].
Ризик венозного тромбоемболізму пов’язаний з поліморфними варіантами генів G1691A фактора V (Factor V Leiden), G20210A протромбіну (PT20210A) і C677T генів метилентетрагідрофолатредуктази (C677T MTHFR), вивчався в багатьох дослідженнях. Стратифікований аналіз показав сильніший вплив фактора V Лейдена на осіб, молодших за 45 років (p = 0,036), і протромбіну в жінок, які використовують оральні контрацептиви (p = 0,045) [48]. Вивчаючи спадкові тромбофілії, провели метааналіз 6860 пацієнтів і 18 025 осіб контрольної групи, що виявило вірогідний, але слабкий зв’язок (співвідношення шансів 1,40; 95% ДІ 1,22–1,62) для лейденської мутації фактора V (ген F5), який сильніший для пацієнтів з дебютом інсульту у віці молодше за 40 років (співвідношення шансів 1,84; 95% ДІ 1,47–2,30) [25].
В іншому дослідженні мутація протромбіну G20210A (ген F2) не мала зв’язку з раннім початком інсульту, хоча зв’язок у цьому дослідженні виявлений у молодшій підгрупі (співвідношення шансів 5,9; 95% ДІ 1,2–28,1) [26].
Дефіцит протеїну C, протеїну S або антитромбіну III у дорослих зустрічається рідко (менше за 1 % у популяції), і їх внесок у розвиток ішемічного інсульту був запропонований лише в одному обсерваційному когортному дослідженні, але не підтверджений дослідженнями типу «випадок — контроль» або метааналізом [27, 28].
На сьогодні закінчено дослідження, яке включало загалом 4505 молодих пацієнтів і 21 968 осіб конт-рольної групи з трьох етнічних груп, що ідентифікувало новий віковий локус на 10q25, асоційований з ішемічним інсультом будь-якого підтипу [29]. Зокрема, цей локус розташований поблизу HABP2, який кодує позаклітинну серинову протеазу, яка регулює коагуляцію, фібриноліз і запальний процес, що свідчить про біологічно вірогідний механізм розвитку ішемічного інсульту. Дослідження CADISP (Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients) (пацієнти з дисекцією артерій шиї та ішемічним інсультом) включало 1393 пацієнтів з дисекцією і 14 416 пацієнтів контрольної групи та ідентифікувало один раніше незареєстрований загальногеномний локус на PHACTR1, який збільшує ризик дисекції, та кілька додаткових локусів, які мають значний вплив [30].
Описано випадок криптогенного інсульту в молодих пацієнтів, зумовленого наявністю перетинок у каротидному басейні, які візуалізуються на КТ-ангіографії і визначаються як варіанти фіброзно-м’язової дисплазії на задній стінці каротидних судин [31].
До факторів високого ризику розвитку церебральної емболії в молодих людей належать наступні: фібриляція/тріпотіння передсердь, синдром слабкості синусового вузла, перенесений ІМ та акінезія стінок міокарда, наявність тромбів у порожнині лівого шлуночка, лівого передсердя або його вушка, уроджені вади серця, кардіоміопатії (дилатаційна, гіпертрофічна, рестриктивна, аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка, не класифіковані), ревматичне ураження клапанів серця, ушкодження штучного клапана, розростання вегетацій на клапанах, внутрішньосерцеві пухлини (міксома, фіброеластома, рабдоміома, гемангіома тощо), інфекційний ендокардит, атерома аорти, ятрогенні чинники (наприклад, оперативні втручання на серці, катетеризація та електрофізіологічні дослідження на серці). До факторів низького або невизначеного ризику увійшли наявність відкритого овального вікна, аневризма міжпередсердної перегородки, кальцифікований аортальний стеноз, кальцифікація мітрального кільця, пролапс мітрального клапана, аневризма лівого шлуночка, феномен спонтанного контрастування при ехокардіографії, аневризма аорти, хибне сухожилля в лівому шлуночку, помірно/значно збільшене ліве передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, у тому числі концентрична (збільшена товщина стінки при нормальній масі міокарда) [32].
З-поміж спадкових причин появи ішемічного інсульту (табл. 2) виділяють такі, що починають діагностувати вже після розвитку цереброваскулярної події.
/10.jpg)
Незважаючи на значний перелік генетичних хвороб, існують нозології, які можна запідозрити за низкою клінічних особливостей, а ішемічний інсульт тоді буде лише однією з них (табл. 3).
Фенотипи моногенних розладів варіюють від ізольованого ураження центральної нервової системи до широкого спектра ураження інших систем, проте патологію можна не запідозрити, якщо типові ознаки, описані в профільній літературі, присутні вибірково. Відзначено наявність прогресуючого ураження дрібних судин головного мозку, що підтверджується на МРТ у вигляді лейкоареозу. Інсульти, викликані генетичною патологією, дебютують у дитинстві або молодому віці (наприклад, при серпоподібноклітинній анемії, нейрофіброматозі 1-го типу та розладах, пов’язаних з мутацією гена COL4A1), можуть бути ішемічними або геморагічними, а також залежать від діаметра ураженої судини [1].
/11.jpg)
/12.jpg)
Інсульти, пов’язані з хворобою Фабрі, почали активно вивчатися протягом останнього десятиліття. Мутації в гені GLA спричиняють порушення синтезу лізосомального ферменту α-галактозидази А, що призводить до накопичення глоботріаозилцераміду в клітинах, що вистилають кровоносні судини шкіри, і клітинах нирок, серця і нервової системи. Класичні симптоми включають акропарестезії, ангіокератоми, гіпогідроз і помутніння рогівки, а також шлунково-кишкові симптоми й ураження вуха [40].
Метааналіз продемонстрував, що хвороба Фабрі може бути причиною криптогенних інсультів з частотою від 3 до 5 % [41], але рутинний скринінг хвороби Фабрі все ще може бути невиправданим за відсутності фенотипових ознак.
Дослідження, проведене в Малаві, з визначенням 99 % осіб з ВІЛ-статусом продемонструвало, що ВІЛ-інфекція є незалежним фактором ризику інсульту. Також пацієнти, які розпочали стандартне лікування ВІЛ протягом попередніх шести місяців, мали вищий ризик інсульту. Імовірно, це виникає через процес, подібний до запального синдрому імунної реконституції [42]. Різноманітність механізмів пов’язана з ВІЛ та інсультом, включаючи ВІЛ-асоційовану васкулопатію, васкуліт, який спричиняє аномалії внутрішньочерепних або екстракраніальних кровоносних судин головного мозку та неопластичні ураження. Опосередкований вплив — через кардіоемболію, коагулопатію в поєднанні з дефіцитом протеїну С і S. Деякі інфекції є добре встановленими причинами інсульту, а саме Mycobacterium tuberculosis, сифіліс і вірус вітряної віспи через підвищену сприйнятливість до них або їх реактивацію [23, 43]. Комбінована антиретровірусна терапія може виявити приховані опортуністичні інфекції, які згодом викликають інсульт. Цю можливість слід враховувати в усіх пацієнтів, які перенесли гострий інсульт або мають погіршення симптомів інсульту після початку терапії [44].
Чималий інтерес становить інфекція COVID-19, коли інсульт виникає через один-три тижні після появи перших симптомів катару верхніх дихальних шляхів. Зазвичай ішемічний інсульт в такому випадку є криптогенним, але спричиняти його може тромбоз великих судин, що відбувається одночасно в різних артеріальних басейнах, кардіогенна емболія чи дисекція артерій. У пацієнтів, молодших за 50 років, спостерігалася більш тяжка первинна неврологічна картина в контексті тяжкого перебігу інфекції. Смертність від інсульту в пацієнтів із COVID-19 вища, ніж зазвичай, адже визначається основним захворюванням, оскільки SARS-CoV-2 пов’язаний зі станом гіперкоагуляції, що відображається в підвищених рівнях D-димеру в найбільш тяжко уражених пацієнтів [45, 46].
Першим кроком у дослідженні хворих з підозрою на інсульт є нейровізуалізація головного мозку, інтра- й екстракраніальних артерій, включно з дугою аорти, зокрема МРТ, яке включає дифузійно-зважені зображення з використанням режиму пригнічення сигналу від рідини (FLAIR) і послідовності зображень у режимі T2. Діагностувати дисекцію магістральних судин голови та шиї, хворобу моя-моя, фіброзно-м’язову дисплазію та васкуліт крупних або середніх судин можна в більшості випадків за допомогою КТ-/МР-ангіографії. Слід зазначити, що аксіальні зрізи МРТ шиї з пригніченням сигналу від жиру на Т1-зважених послідовностях є єдиним надійним методом для візуалізації гематоми артеріальної стінки при дисекції. Використання цифрової субтракційної ангіографії є золотим стандартом, коли причина інсульту залишається невизначеною після КТ-/МР-ангіографії. Інколи може знадобитися повторне дообстеження артерій для виключення вазоконстрикції при підозрі на оборотний синдром церебральної вазоконстрикції [32].
Рутинна електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях — дослідження першої лінії, яке може виявити приховану фібриляцію передсердь та інші причини високого ризику емболії [34]. Наявність «німої» фібриляції передсердь можна визначити при тривалому моніторуванні ЕКГ у літніх хворих з кардіоемболічним інсультом невідомого походження, проте в пацієнтів молодшого віку мало вірогідної інформації про це [39]. Трансторакальну ехокардіографію слід включити в рутинне загальне обстеження серця у пацієнтів з інсультом [35]. Проведення черезстравохідної ехокардіографії в молодих пацієнтів часто змінює тактику лікування, адже виявляє відкрите овальне вікно [36]. МРТ серця та КТ використовують при підозрі на внутрішньосерцеві утворення, вроджені вади серця, захворювання клапанів, наявні протипоказання до черезстравохідного дослідження [37].
КТ органів грудної клітки дозволяє виявити легеневу артеріовенозну фістулу або тромбоемболію легеневої артерії, а ультразвукова допплерографія (УЗД) судин нижніх кінцівок — виявити тромбоз глибоких вен як фактор парадоксальної емболії [38].
Розгорнутий аналіз крові, ліпідограма, рівень глюкози в крові, показники функції нирок і показники запалення повинні бути включені в рутинне обстеження молодих людей з ішемічним інсультом. Також може бути виправданим систематичний скринінг сечі на заборонені наркотичні речовини, оскільки це збільшує відсоток осіб, у яких причиною інсульту є саме вони, якщо людина ще й курить [33].
Скринінг на набуту та вроджену тромбофілію слід розглядати в усіх молодих пацієнтів, у яких початкові діагностичні тести не дозволяють визначити точну причину. Якщо первинне тестування на антифосфоліпідні антитіла дало позитивні результати, рекомендується повторне тестування щонайменше через 12 тижнів, щоб продемонструвати постійність антифосфоліпідних антитіл [1].
Загальні рекомендації щодо лікування і цільова корекція факторів ризику має значення при лікуванні встановлених кардіоваскулярних чинників, оскільки не існує конкретних рекомендацій щодо лікування ішемічного інсульту в молодих людей. Пацієнтам з мігренню слід уникати застосовування триптанів та ерготаміну через їх судинозвужувальний ефект [1]. Рандомізоване клінічне дослідження не виявило вірогідної різниці між прийомом антиагрегантів і пероральних антикоагулянтів у вторинній профілактиці інсульту, спричиненого розшаруванням артерій шиї [48].
Вибір методу лікування для вторинної профілактики ішемічного інсульту, спричиненого рідкісними причинами, повинен бути індивідуалізованим (наприклад, антикоагулянти при антифосфоліпідному синдромі, імуносупресія при васкулітах і реваскуляризація при моя-моя). Лише деякі з моногенних причин потребують спеціальних методів лікування, наприклад, замісна ферментна терапія з інфузіями агалсидази при хворобі Фабрі кожні два тижні запобігає кардіальним і нирковим ускладненням [49]. Проте невідомо, чи запобігає замісна ферментна терапія повторним інсультам або виникненню уражень білої речовини при хворобі Фабрі на пізній стадії [50]. У пацієнтів із серпоподібноклітинною анемією рекомендовано регулярне переливання крові для зниження рівня гемоглобіну S до рівня менше за 30 % від загального гемоглобіну, а коли трансфузійна терапія недоступна, гідроксисечовина може розглядатися як профілактика повторних інсультів [51]. Інгібітори фактора некрозу пухлини та трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин були запропоновані для пацієнтів з дефіцитом аденозиндезамінази-2 [52].
Висновки
Якщо в осіб молодого віку причина ішемічного інсульту не ідентифікована, варто обстежувати хворого на наявність наступних нозологічних форм: антифосфоліпідного синдрому, хвороби Фабрі, спадкових тромбофілій, генетичних моногенних нозологій. Також потрібно виключати інфекційний фактор і неопроцес. У молодих людей виділяють такі фактори високого ризику виникнення церебральної емболії: фібриляція/тріпотіння передсердь, синдром слабкості синусового вузла, перенесений ІМ, наявність тромбів у порожнині лівого шлуночка, лівого передсердя або його вушка, вроджені вади серця, кардіоміопатії, ревматичне ураження клапанів серця, ушкодження штучного клапана, розростання вегетацій на клапанах, внутрішньосерцеві пухлини, інфекційний ендокардит, атерома аорти.
У діагностичний алгоритм включаємо загально-обов’язкові лабораторні методи обстеження (загальний аналіз крові, сечі, повна метаболічна панель, коагулограма), скринінг на антифосфоліпідний синдром, тромбофілії, метод сухої плями крові при підозрі на хворобу Фабрі, антитіла до ВІЛ-інфекції, токсикологічний аналіз сечі, а за необхідності — генетичний аналіз для верифікації дефектних локусів. Кожен пацієнт має пройти нейровізуалізацію і дуплексне сканування судин голови та шиї, а за потреби — і сканування органів черевної порожнини й малого таза.
Вивчення причин ішемічного інсульту в осіб молодого віку, а також характерних особливостей кожної нозології дозволить практичним лікарям швидше запі-дозрити й діагностувати фактори, що викликають судинну катастрофу, і запобігти їй у майбутньому.
Отримано/Received 11.05.2023
Рецензовано/Revised 26.05.2023
Прийнято до друку/Accepted 31.05.2023
Список литературы
1. Putaala J. Ischemic Stroke in Young Adults. Continuum (Minneap. Minn.). 2020. Apr. 26(2). 386-414. doi: 10.1212/CON.0000000000000833. PMID: 32224758.
2. Marini C., Russo T., Felzani G. Incidence of stroke in young adults: a review. Stroke Res. Treat. 2010. 2011. 535-672. doi: 10.4061/2011/535672.
3. Sarfo F.S., Ovbiagele B., Gebregziabher M. et al. Stroke among young West Africans: evidence from the SIREN (Stroke Investigative Research and Educational Network) large multisite case control study. Stroke. 2018. 49(5). 1116-1122. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020783.
4. Putaala J., Yesilot N., Waje-Andreassen U. et al. Demographic and geographic vascular risk factor differences in European young adults with ischemic stroke: the 15 cities young stroke study. Stroke. 2012. 43(10). 2624-2630. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.662866.
5. von Sarnowski B., Putaala J., Grittner U. et al. Lifestyle risk factors for ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults in the Stroke in Young Fabry Patients study. Stroke. 2013. 44(1). 119-125. doi: 10.1161/STROKEAHA. 112.665190.
6. Spector J.T., Kahn S.R., Jones M.R. et al. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis. Am. J. Med. 2010. 123(7). 612-624. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.12.021.
7. Adelborg K., Szepligeti S.K., Holland-Bill L. et al. Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study. BMJ. 2018. 360. k96. doi: 10.1136/bmj.k96.
8. Malik R., Freilinger T., Winsvold B.S. et al. Shared genetic basis for migraine and ischemic stroke: a genome-wide analysis of common variants. Neurology. 2015. 84(21). 2132-2145. doi: 10.1212/WNL.0000000000001606.
9. Bousser M.G. Estrogens, migraine, and stroke. Stroke. 2004. 35(11 Suppl. 1). 2652-2656. doi: 10.1161/01.STR.0000143223.25843.36.
10. Roach R.E., Helmerhorst F.M., Lijfering W.M. et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 8. CD011054. doi: 10.1002/14651858.CD011054.pub2.
11. Swartz R.H., Cayley M.L., Foley N. et al. The incidence of pregnancy-related stroke: a systematic review andmeta-analysis. Int. J. Stroke. 2017. 12(7). 687-697. doi: 10.1177/1747493017723271.
12. van Alebeek M.E., de Heus R., Tuladhar A.M., de Leeuw F.E. Pregnancy and ischemic stroke: a practical guide to management. Curr. Opin. Neurol. 2018. 31(1). 44-51. doi: 10.1097/WCO.0000000000000522.
13. Alsheikh-Ali A.A., Thaler D.E., Kent D.M. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke. 2009. 40(7). 2349-2355. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.547828.
14. Goel S.S., Tuzcu E.M., Shishehbor M.H. et al. Morphology of the patent foramen ovale in asymptomatic versus symptomatic (stroke or transient ischemic attack) patients. Am. J. Cardiol. 2009. 103(1). 124-129. doi: 10.1016/j.amjcard. 2008.08.036.
15. Kent D.M., Ruthazer R., Weimar C. et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013. 81(7). 619-625. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a08d59.
16. Hillbom M., Numminen H. Alcohol and stroke: pathophysiologic mechanisms. Neuroepidemiology. 1998. 17(6). 281-287. doi: 10.1159/000026181.
17. Fonseca A.C., Ferro J.M. Drug abuse and stroke. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013. 13(2). 325. doi: 10.1007/s11910-012-0325-0.
18. Cheng Y.C., Ryan K.A., Qadwai S.A. et al. Cocaine use and risk of ischemic stroke in young adults. Stroke. 2016. 47(4). 918-922. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011417.
19. Bright C.J., Hawkins M.M., Guha J. et al. Risk of cerebrovascular events in 178 962 five-year survivors of cancer diagnosed at 15 to 39 years of age: the TYACSS (Teenage and Young Adult Cancer Survivor Study). Circulation. 2017. 135(13). 1194-1210. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 116.025778.3
20. Grau A.J., Urbanek C., Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat. Rev. Neurol. 2010. 6(12). 681-694. doi: 10.1038/nrneurol.2010.163.
21. Heikinheimo T., Broman J., Haapaniemi E. et al. Preceding and poststroke infections in young adults with first-ever ischemic stroke: effect on short-term and long-term outcomes. Stroke. 2013. 44(12). 3331-3337. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002108.
22. Benjamin L.A., Bryer A., Emsley H.C. et al. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions. Lancet Neurol. 2012. 11(10). 878-890. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70205-3.
23. Carod-Artal F.J., Gascon J. Chagas disease and stroke. Lancet Neurol. 2010. 9(5). 533-542. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70042-9.
24. Sciascia S., Sanna G., Khamashta M.A. et al. The estimated frequency of antiphospholipid antibodies in young adults with cerebrovascular events: a systematic review. Ann. Rheum. Dis 2015. 74(11). 2028-2033. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205663.
25. Alhazzani A.A., Kumar A., Selim M. Association between factor V gene polymorphism and risk of ischemic stroke: an updated meta-analysis. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2018. 27(5). 1252-1261. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.12.006.
26. Jiang B., Ryan K.A., Hamedani A. et al. Prothrombin G20210A mutation is associated with young-onset stroke: the genetics of early-onset stroke study and meta-analysis. Stroke. 2014. 45(4). 961-967. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.004063.
27. Folsom A.R., Ohira T., Yamagishi K., Cushman M. Low protein C and incidence of ischemic stroke and coronary heart disease: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. J. Thromb. Haemost. 2009. 7(11). 1774-1778. doi: 10.1111/j.1538-7836.2009.03577.x.
28. Morris J.G., Singh S., Fisher M. Testing for inherited thrombophilias in arterial stroke: can it cause more harm than good? Stroke. 2010. 41(12). 2985-2990. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.595199.
29. Cheng Y.C., Stanne T.M., Giese A.K. et al. Genome-wide association analysis of young-onset stroke identifies a locus on chromosome 10q25 near HABP2. Stroke. 2016. 47(2). 307-316. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011328.
30. Debette S., Kamatani Y., Metso T.M. et al. Common variation in PHACTR1 is associated with susceptibility to cervical artery dissection. Nat. Genet. 2015. 47(1). 78-83. doi: 10.1038/ng.3154.
31. Kim S.J., Nogueira R.G., Haussen D.C. Current understanding and gaps in research of carotid webs in ischemic strokes: a review. JAMA Neurol. 2019. 76(3). 355-361. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.3366.
32. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol. 2012. 11(10). 906-917. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70135-7.
33. Kalani R., Liotta E.M., Prabhakaran S. Diagnostic yield of universal urine toxicology screening in an unselected cohort of stroke patients. PLoS One. 2015. 10(12). e0144772. doi: 10.1371/journal. pone.0144772.
34. Pirinen J., Eranti A., Knekt P. et al. ECG markers associated with ischemic stroke at young age — a case-control study. Ann. Med. 2017. 49(7). 562-568. doi: 10.1080/07853890.2017.1348620.
35. Pepi M., Evangelista A., Nihoyannopoulos P. et al. Recommendations for echocardiography use in the diagnosis and management of cardiac sources of embolism: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur. J. Echocardiogr. 2010. 11(6). 461-476. doi: 10.1093/ejechocard/jeq045.
36. Katsanos A.H., Bhole R., Frogoudaki A. et al. The value of transesophageal echocardiography for embolic strokes of undetermined source. Neurology. 2016. 87(10). 988-995. doi: 10.1212/WNL.0000000000003063.
37. Pagán R.J., Parikh P.P., Mergo P.J. et al. Emerging role of cardiovascular CT and MRI in the evaluation of stroke. Am. J. Roentgenol. 2015. 204(2). 269-280. doi: 10.2214/AJR.14.13051.
38. Lapergue B., Decroix J.P., Evrard S. et al. Diagnostic yield of venous thrombosis and pulmonary embolism by combined CT veno-graphy and pulmonary angiography in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale. Eur. Neurol. 2015. 74(1–2). 69-72. doi: 10.1159/000437261.
39. Prefasi D., Martinez-Sanchez P., Rodriguez-Sanz A. et al. Atrial fibrillation in young stroke patients: doweunderestimate its prevalence? Eur. J. Neurol. 2013. 20(10). 1367-1374. doi: 10.1111/ene.12187.
40. Zarate Y.A., Hopkin R.J. Fabry’s disease. Lancet. 2008. 372(9647). 1427-1435. doi: 10.1016/ S0140-6736(08)61589-5.
41. Shi Q., Chen J., Pongmoragot J. et al. Prevalence of Fabry disease in stroke patients — a systematic review and meta-analysis. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014. 23(5). 985-992. doi: 10.1016/j. jstrokecerebrovasdis.2013.08.010.
42. Benjamin L.A., Corbett E.L., Connor M.D. et al. HIV, antiretroviral treatment, hypertension, and stroke in Malawian adults, a case control study. Neurology. 2016. 86. 324-33. https:// doi. org/ 10. 1212/ WNL. 00000 00000002278.
43. Lammie G.A., Hewlett R.H., Schoeman J.F., Donald P.R. Tuberculous cerebrovasculardisease: a review. J. Infect. 2009. 59. 156-66. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2009.07.012.
44. Berger J.R. AIDS and stroke risk. Lancet Neurol. 2004. 3. 206-7 [PubMed: 15039031].
45. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020. 395(10229). 1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
46. Beyrouti R., Adams M.E., Benjamin L., Cohen H., Far-mer S.F., Goh Y.Y. Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2020. 91. 889-891. doi: 10.1136/jnnp-2020-323586.
47. Simone B., De Stefano V., Leoncini E. et al. Risk of venous thromboembolism associated with single and combined effects of Factor V Leiden, Prothrombin 20210A and Methylenetethraydrofolate reductase C677T: a meta-analysis involving over 11,000 cases and 21,000 controls. Eur. J. Epidemiol. 2013. Aug. 28(8). 621-47. doi: 10.1007/s10654-013-9825-8.
48. CADISS Trial Investigators, Markus H.S., Hayter E. et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurol. 2015. 14(4). 361-367. doi: 10.1016/S1474- 4422(15)70018-9.
49. Rombach S.M., Smid B.E., Bouwman M.G. et al. Longterm enzyme replacement therapy for Fabry disease: effectiveness on kidney, heart and brain. Orphanet. J. Rare Dis. 2013. 8. 47. doi: 10.1186/1750-1172-8-47.
50. Stefaniak J.D., Parkes L.M., Parry-Jones A.R. et al. Enzyme replacement therapy and white matter hyperintensity progression in Fabry disease. Neurology. 2018. 91(15). 1413-1422. doi: 10.1212/WNL.0000000000006316.
51. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R. et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. 45(7). 2160-2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.
52. Meyts I., Aksentijevich I. Deficiency of adenosine deaminase 2 (DADA2): updates on the phenotype, genetics, pathogenesis, and treatment. J. Clin. Immunol. 2018. 38(5). 569-578. doi: 10.1007/s10875-018-0525-8.