Вступ
Синдром вибухового пошкодження, Т70.8 за МКХ-10 (СВП, Blast injury syndrome; російськомовний термін «мінно-вибухова травма» дуже невдалий, тому що тоді потрібно вводити поняття «гранато-вибухова», «бомбо-вибухова» тощо) — це поєднана травма, що виникає внаслідок імпульсної дії комплексу уражувальних факторів вибуху боєприпасу, яку характеризує взаємопов’язаний і взаємообтяжуючий вплив як глибоких і значних пошкоджень тканин, так і розвитку загального контузійно-комоційного синдрому [2].
Спостерігають зростання кількості випадків СВП протягом останнього сторіччя [9, 16]. Первинний СВП виникає внаслідок дії вибухової хвилі, що проходить через тіло. Вибухова хвиля найдужче пошкоджує органи, що заповнені повітрям. Так, вибух уражає легені, слухові орґани, око, мозок і травний канал.
Вибухи викликають значну кількість легких травматичних ушкоджень мозку (лТУМ; mild traumatic brain injuries, mTBI; у російськомовній літературі ЧМТ — черепно-мозкова травма, термін громіздкий і невдалий, бо не буває травми мозку без травми черепа та шкірних покривів, більше того, вибухова хвиля не вражає кісток голови, тому автор пропонує користуватися англомовним терміном). Встановили, що приблизно 300 000, близько 20 % із 1,6 мільона військовослужбовців, які перебували в Іраку та Афганістані, отримали лТУМ [12]. За словами І.В. Мальцева, голови комісії з ліквідації Державної служби України у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції (відповідь № 2493/02/04.2_19 від 03.07.19 Потаповій Надії), на 01.07.19 року в Єдиному реєстрі учасників АТО зареєстрована 369 451 особа [https://dostup.pravda.com.ua/request/51141/response/122459/attach/2/2493 %2002 %2004.2 %2019.pdf]. Це означає, що серед них щонайменше 74 000 осіб із лТУМ. Але серед них не враховані майже шість мільонів цивільних, які проживали в цей час на теренах Донецької та Луганської областей, ймовірно, 1 200 000 осіб із СВП. Також не враховані військові добровольці та учасники Майдану, що може дати загальну кількість потерпілих до 1,5 мільона осіб, або до 4 % населення України. Статистику 2023 року важко собі уявити.
Щодо присінкових вестибулярних порушень при вибуховій травмі дані суперечливі. Одні автори серед уражень вуха звертають увагу на скарги на суб’єктивну втрату слуху (57,14 % обстежених), вушні шуми (80,36 %), закладеність у вусі (80,36 %), гіперакузію (32,14 %) та головокружіння (3,57 %) [10]. У доповіді Департаменту в справах ветеранів США в лютому 2016 року Н. Ґеер та співавт. визнали, що в літературі дуже обмежена інформація про справжню поширеність СВП серед військового персоналу США та пов’язаних із нею наслідків. Клінічно значимою була втрата слуху, тоді як присінкові (вестибулярні) ураження були «незначними» [9]. Це виглядає досить дивним, з огляду на те, що саме присінок є датчиком руху, він мав би реагувати найбільше.
З іншого боку, близько 20 % хворих скаржились на запаморочення та/або головокружіння, що можуть бути виражені від легкого до середнього ступеня. Більшість хворих скаржились на періодичні вушні шуми, високочастотні за природою. Причому часто хворі скаржились на вушні шуми за відсутності втрати слуху [20]. Інші автори наводять дані про 15–40 % хворих зі скаргами на запаморочення, головокружіння чи діплопію [16]. А дехто називає запаморочення, головокружіння, нестабільність, порушення постави та порушення орієнтації в просторі найчастішими ознаками вибухової травми [5].
Серед невеликої кількости праць, присвячених присінковим порушенням при вибуховій травмі, переважали постурографічні та оптокінетичні дослідження [14], тоді як навіть детального вивчення скарг ми не знайшли. А саме вони являють собою основу інформації про ураження присінкових ядер в ЦНС та їх стан: збудження чи гальмування.
З метою уточнення питання про присінкове ураження при СВП була проведена ця робота.
Матеріали та методи
Всього обстежено 110 хворих, серед яких учасників антитерористичної операції (ATO) з лТУМ — 65, не-ATO без лТУМ — 44, наведено опис випадку одного хворого з акромегалією, якого обстежили методом постурографії. Групи були відповідними за віком, статтю, зростом, вагою, практично без хронічних захворювань.
Для уточнення скарг використали опитувальник «Типи запаморочень» відповідно до «Міжнародного клінічного протоколу з присінкових порушень (запаморочень)» [19]. Хворому з акромегалією провели постурографічне обстеження за допомогою постурографічної платформи Micromedical Technologies, Inc. (USA), зокрема провели тест сенсорної організації (SOT). Статистика: використали стандартний набір Excel для Windows. Для отримання кількісної різниці досліджено несиметричний двобічний критерій Стьюдента (Т-критерій), для якісної — матричний критерій Фішера (F-критерій).
Результати
Втрату свідомості відзначали в 58,46 % (38) хворих — учасників АТО та 25,00 % (11) хворих не-АТО. F-тест = 0,38, Т-тест = 0,0003; таким чином, показано, що цей параметр відрізняється кількісно, але ці дві групи не належать до різних якісних груп.
Скарги на пережитий сильний стрес зустрічали в 97,00 % (63) хворих — учасників АТО та 27,27 % (12) хворих не-АТО. F-тест = 5,47E-8 (5,47 × 10-8), T-тест = 4,88E-13; таким чином, цей параметр відрізняється кількісно і якісно, тому ми маємо дві різні якісні групи. Отже, скарги на сильний стрес характерні саме для хворих, які пережили вибухову травму.
Скарги на запаморочення (порушення сприйняття простору, руху та часу) виявлено в 70,77 % (46) учасників АТО та 43,18 % (19) хворих не-АТО. F-тест = 0,51, Т-тест = 0,004; отже, ця скарга не є специфічною для лТУМ.
Об’єктивне головокружіння (відчуття руху предметів навколо пацієнта) зустрічали в 26,15 % (17) хворих — учасників АТО та 11,56 % (5) хворих не-АТО. F-тест = 0,027, Т-тест = 0,046; таким чином, ми маємо дві різні якісні та кількісні групи. Отже, скарги на об’єктивне головокружіння характерні для хворих, які перенесли вибухову травму.
Суб’єктивне головокружіння (відчуття руху самого пацієнта) відзначали в 29,23 % (19) хворих — учасників АТО та 11,56 % (5) хворих не-АТО. F-тест = 0,015, Т-тест = 0,018; таким чином, ми маємо дві різні якісні групи. Отже, скарги на суб’єктивне головокружіння характерні для хворих, які пережили вибухову травму.
Псевдоголовокружіння (дуже інтенсивне, хворі часто кажуть, що ніби щось обертається всередині голови) зустрічали в 18,46 % (17) хворих — учасників АТО та 6,82 % (3) хворих не-АТО. F-тест = 0,0036, Т-тест = 0,06; таким чином, ми маємо дві різні якісні групи. Це дуже цікавий випадок, коли ми виявляємо якісну різницю без кількісної. Це є вагомим аргументом на користь застосування F-тесту в нашому дослідженні. Отже, саме скарги на різні види головокружіння характерні для хворих, які пережили вибухову травму.
Порушення координації та напади падіння не характерні для хворих — учасників АТО в цілому.
Ортостатика (дискомфортні відчуття, що виникають після різкого вставання; часто супроводжуються нудотою та затьмаренням) виявлена у 76,92 % (50) хворих — учасників АТО та 47,73 % (21) хворих не-АТО. F-тест = 0,20, Т-тест = 0,002; таким чином, ця скарга відрізняється кількісно, але не є специфічною для лТУМ.
Багато учасників АТО скаржилися на погану переносимість транспорту після вибухової травми. Так, кінетози (порушення, спричинене повторними кутовими та лінійними прискореннями та уповільненнями при русі транспортних засобів, їх характеризує головним чином нудота та блювання) зустрічали в 44,62 % (29) хворих — учасників АТО та 15,91 % (7) хворих не-АТО. F-тест = 0,037, Т-тест = 0,0008; таким чином, ми маємо дві різні якісні групи. Отже, скарги на кінетози характерні для хворих, які пережили вибухову травму.
Присінок організує тетраду (чотири органи чуття) просторової орієнтації: вестибулярну, соматосенсорну, зорову та слухову інформацію для сприйняття, орієнтації та взаємодії з довкіллям [18]. Тому ми вивчали цю проблему в наших пацієнтів.
Акро-, нікто-, асцендофобія не були притаманні хворим — учасникам АТО.
Акрофобія (висотне головокружіння, не належить до справжнього головокружіння) — дискомфорт, що виникає на висоті. Має позитивну кореляцію з порушенням координації рухів. Ніктофобія — дискомфорт, непевність у темряві та сутінках. Асцендофобія — дискомфорт при підніманні сходами, хворі відзначають необхідність зорового контролю.
Агорафобія (від грец. αγωρα — «базар»; також супермаркет-синдром, дискомфорт у відкритих, громадських місцях чи скупченнях людей) виявлена в 33,85 % (22) учасників АТО та 15,91 % (7) хворих не-АТО. F-тест = 0,08, Т-тест = 0,029; таким чином, ця скарга не є специфічною для лТУМ.
Клаустрофобію (дискомфорт, що виникає в невеликих закритих приміщеннях) зустрічали в 20,00 % (13) учасників АТО та 9,09 % (4) хворих не-АТО. F-тест = 0,024, Т-тест = 0,10; таким чином, ми маємо дві різні якісні групи. Це також цікавий випадок, коли ми виявляємо якісну різницю без кількісної. Це ще один аргумент на користь застосування F-тесту в нашому дослідженні. Отже, скарги на клаустрофобію характерні для пацієнтів, які пережили вибухову травму.
Десцендофобія (дискомфорт під час ходьби з гори чи спуску сходами, хворі відзначають необхідність зорового контролю). Показано, що серед інших ознак існує позитивна кореляція з віком, порушенням рівноваги, асцендофобією та задишкою [19]; відзначали в 24,62 % (16) хворих — учасників АТО та 11,36 % (5) хворих не-АТО. F-тест = 0,038, Т-тест = 0,07; таким чином, ми маємо дві різні якісні групи. Ще один цікавий випадок, коли ми виявляємо якісну різницю без кількісної. Ще один аргумент на користь застосування F-тесту в нашому дослідженні. Отже, скарги на десцендофобію характерні для пацієнтів, які пережили вибухову травму.
Наші дані підтверджують твердження F.W. Akin, O.D. Murnane, що вестибулярний компонент має важливе значення в клінічній картині наслідків вибухової травми [5]. Аргументом для цього є той факт, що всі досліджувані симптоми пов’язані з вестибулярним апаратом [19].
Різниця з даними N. Greer et al. [9] видається досить неоднозначною, тому що вестибулярний аналізатор є просто датчиком руху й він повинен виробляти найбільш значиму реакцію. Можливе пояснення може бути в наявности періоду уявного благополуччя, коли ураження присінка не має клінічних проявів, до того ж у клінічній картині віддалених наслідків вестибулярні симптоми масковані порушеннями інших систем — серцево-судинної, ендокринної, імунної [19].
Кореляції. Попередня спроба вивчення кореляційних залежностей показала, що високий зріст корелював із вагою (r = 0,52) та нападами падіння (r = 0,399), хоча скарги на напади падіння в групі АТО не відрізнялись статистично вірогідно від контрольної групи. Напади падіння, drop attacks, в МКХ-10 закодовані як R29.6, а в українському перекладі нозологія відсутня. Беручи до уваги, що середній зріст чоловіків України 180,98 см [6], ми розділили наших хворих на дві групи: 181 см і вище та до 180 см. У першій групи середній зріст становив 185,07 ± 2,99 см (n = 28), а в другій — 174,68 ± 4,70 см (n = 37), вірогідність різниці: F-тест = 0,017, Т-тест = 6,53Е-16, тобто різниця в зрості вірогідна як кількісно, так і якісно, ми маємо справу з якісно різними групами.
Скарги на напади падіння у групі 181 см і вище виявили в 10 осіб (35,71 %), до 180 см — в 1 особи (2,70 %), F-тест = 7,03Е-9, Т-тест = 0,002. Кореляції 181 і вище (r = 0,24) до 180 (r = –0,02), отже, якісно різні групи за зростом після вибухового ушкодження мозку вірогідно відрізнялись за частотою нападів падінь.
За останні 30 років кілька дослідників виявили негативну кореляцію між більшим зростом і тривалістю життя на основі однорідних вибірок померлого населення. Висновки, засновані на мільйонах смертей, свідчать про те, що низькі люди мають нижчий рівень смертности та менше пов’язані з дієтою хронічних захворювань, особливо після середнього віку. Середня тривалість життя нижчих людей також довша. Чоловіки в середньому приблизно на 8,0 % вищі за жінок і мають на 7,9 % нижчу тривалість життя. Досліди на тваринах також показують, що менші тварини одного виду живуть довше. Останніми роками зв’язок між зростом і здоров’ям привертає більше уваги, оскільки швидкий розвиток генної інженерії надасть батькам можливість збільшити зріст їхніх дітей у найближчому майбутньому. Автори стверджують, що ми не повинні бути занесені в новий світ дедалі вищих поколінь без ретельного розгляду впливу всесвітньої популяції вищих і важчих людей [15]. Останнє твердження може викликати здивування, чому батьки зацікавлені в збільшенні зросту дітей. Відповідь дає дослідження Марка Траверса, опубліковане у «Форбс» 16 квітня 2020 року [17], у якому автор показує, що високі люди більш успішні та мають вищі прибутки.
Велике генетичне дослідження, проведене Програмою для мільйонів ветеранів (MVP) Департаменту в справах ветеранів США, виявило, що зріст людини може впливати на ризик розвитку кількох типових захворювань у дорослому віці. Важливі висновки включають зв’язок між зростом і меншим ризиком ішемічної хвороби серця, а також зв’язок між зростом і вищим ризиком периферичної невропатії та порушень кровообігу [11]. Та повернемось до нападів падіння. Серед англомовних літературних джерел наявні численні дані про більше поширення тих чи інших хвороб у високих та низьких людей. У цих дослідженнях немає даних про присінок і вплив зросту на його функцію. Загальновідомо, що зріст людини залежить від кількості виділеного соматотропного гормону (СГ), не виключено, що саме через нього реалізують свій вплив гени високого зросту. При його надмірній кількості в дитинстві розвивається гігантизм, а в дорослому віці (майже завжди пухлини гіпофіза) — акромегалія. Діти з гігантизмом можуть вести нормальний спосіб життя. Однак у таких дітей можуть бути такі симптоми, як м’язова слабкість, а також психологічні проблеми [3]. Акромегалія — це захворювання, що призводить до надмірного росту певних частин тіла людини. Це викликано надлишком гормону росту після закриття зон росту. Початковим симптомом зазвичай є збільшення кінцівок. Також може бути збільшення чола, щелепи та носа. Інші симптоми можуть включати біль у суглобах, потовщення шкіри, огрубіння голосу, болі голови та проблеми із зором. Ускладнення захворювання можуть включати діабет 2-го типу, апное уві сні та високий кров’яний тиск [4]. Близько 98 % випадків акромегалії викликані надмірним виробленням гормону росту доброякісною пухлиною гіпофіза, що називається аденомою [13]. Ці пухлини виробляють надмірну кількість гормону росту та стискають навколишні тканини мозку, коли збільшуються. У деяких випадках вони можуть здавлювати зорові нерви. Уперше акромегалія описана в Біблії. Біблійний велетень Голіаф має ідентифіковане генеалогічне дерево, що свідчить про автосомно-домінантне успадкування. Ми припускаємо, що у нього було спадкове захворювання гіпофіза, можливо, через ген AIP, що спричинило ранній початок і сімейну акромегалію чи гігантизм. Ми коментуємо свідчення в Писаннях щодо інших його родичів, включно з родичем з шістьма пальцями руки. Визнання спадкового розладу гіпофіза в біблійного Голіафа та його родини дає додаткову інформацію про битви його та інших членів родини з Давидом та його родичами [8]. Як Давид переміг Голіафа? Згідно з Біблією, це сталося тому, що Бог був на його боці. Але, за словами Малькольма Ґладвела, головним чином це було тому, що у Голіафа був розлад, відомий як акромегалія, пухлина гіпофіза. Цей розлад, виявлений наприкінці ХІХ століття, проявляється як непропорційний гігантизм і може вплинути на зір. Ґладвелл викладає свою справу в своїй новій книзі «Давид і Голіаф» [1]. Акромегалія може пояснити незвичайний розмір Голіафа, пише він, і проблеми із зором, які вона спричиняє, розтлумачують низку деталей у Біблії: повільні рухи Голіафа; його страшний низький голос, прохання, щоб Давид підійшов до нього, а не навпаки; його потреба в зброєносці, що йшов із ним на поле бою; навіть той факт, що Голіаф глузує з Давида, кажучи: «Ти йдеш проти мене з палицями?» в множині, коли, насправді Давид ніс лише одну палицю. Цей аналіз не оригінальний для Ґладвелла. Словники стародавнього юдаїзму, біблійні коментарі та медичні довідники використовують Голіафа як цікавий і добре відомий приклад цього унікального стану [7].
Опис клінічного випадку
Для вивчення присінкової функції ми розглянемо випадок хворого з акромегалією. Хворий Б.Г., чоловічої статі, віком 39 років, звернувся зі скаргами на непевність при ходьбі на вулиці: потребує чи ціпка, чи руки дружини. У приміщенні такої проблеми не існує. Регулярно тренується, вважає себе фізично сильним. Візуально: зріст близько 1,90 м, кінцівки дещо подовжені, кисті масивні, масивна нижня щелепа. МРТ: у проєкції шишкоподібної залози спостерігається кіста діаметром 13 мм. Результати постурографічного обстеження подані на рис. 1.
/50.jpg)
Із даних, наведених на рисунку, маємо щонайменше два висновки: 1) у цього хворого нестабільні функції досліджених аналізаторів; 2) функція соматосенсорного аналізатора знижена. Виникає питання про те, наскільки така патологія поширена серед хворих із акромегалією та гігантизмом. Але якщо це буде підтверджено, то періодичне погіршення присінкового стану може пояснити механізм формування нападів падіння; звичайно, пусковим механізмом у цього контингента є наслідок дії ударної хвилі вибуху.
Обговорення
В учасників АТО значно вираженими виявились скарги на присінкові порушення. Це може бути пояснено виявленою в дослідах на тваринах значною втратою стереоцилій у центральних зонах всіх рецепторних органів (волоскові клітини І типу), тоді як периферичні зони рецепторів (волоскові клітини ІІ типу) залишались непошкодженими. Після поодинокого вибуху кількість стереоцилій у центральних зонах рецепторів зменшувалась удвічі порівняно з нормою. Спостерігали повну втрату цилій на всіх уражених волоскових клітинах. Втрату цилій спостерігали і на 28-й день після вибуху, що вказує на відсутність їх відновлення у віддаленому періоді. У початковому періоді автори спостерігали підвищення горизонтальних вестибулоокулярних рефлексів (hypermetric response), гіперреактивну реакцію через 1 день після вибуху. У наступні дні рефлекси зазнавали пригнічення, зокрема вираженого на 28-й день дослідження [14]. Привертає увагу відсутність опису присінкових порушень у багатьох авторів. Пояснення може бути у факті періоду уявного благополуччя, коли присінкове пошкодження не проявляється патологічними симптомами [19].
Факт кореляції вищого зросту та скарг на напади падіння ставить більше запитань, ніж надає відповідей. Ми спробували деякі такі питання озвучити для подальших досліджень.
Висновки
1. В учасників АТО виявили виражені присінкові вестибулярні порушення.
2. Хворі з лТУМ (учасники АТО) пережили сильний стрес.
3. Ознаки порушення присінкового стану: скарги на об’єктивне та суб’єктивне головокружіння, кінетози, відрізнялись кількісно та якісно, тобто притаманні учасникам АТО.
4. Псевдоголовокружіння, клаустрофобія, десцендофобія відрізнялись тільки якісно.
5. Запаморочення, втрата свідомости, ортостатика, агорафобія вірогідно відрізнялись тільки кількісно.
6. Високий зріст хворих із лТУМ корелював зі скаргами на напади падіння, кількісно й якісно.
7. У статистичних дослідженнях важливо використовувати матричний критерій Фішера.
Конфлікт інтересів. Стаття виконана на волонтерських засадах, конфлікту інтересів не містить.
Інформація про фінансування. Автор виконав всі дії з підготовки статті самостійно.
Отримано/Received 23.07.2023
Рецензовано/Revised 09.08.2023
Прийнято до друку/Accepted 16.08.2023
Список литературы
1. Ґладвелл М. Давид і Голіаф. Аутсайдери, невдахи і мистецтво перемагати гігантів. https://book-ye.com.ua/catalog/biznes-psykholohiya/davyd-i-goliaf-autsajdery-nevdakhy-i-mystetstvo-peremahaty-hihantiv/.
2. Трихліб В.І., Дуда О.К., Майданюк В.П., Ткачук С.І. Структура бойової травми залежно від характеру уражувальних факторів під час деяких локальних війн, військових конфліктів (огляд літератури). Семейная медицина. 2015. № 4 (60).
3. Що таке гігантизм? https://www.healthdirect.gov.au/gigantism.
4. Acromegaly. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/acromegaly.
5. Akin F.W., Murnane O.D. Head injury and blast exposure: vestibular consequences. Otolaryngol. Clin. North Am. 2011. 44(2). 323. 34.10.1016/j.otc.2011.01.005. DOI: 10.3389/fneur.2015.00132. PMID: 26136722. PMCID: PMC4470265.
6. Average height of Ukrainian men. https://www.google.com/search?q=average+height+of+ukrainian+man&rlz=1C1CHZN_ruUA1014UA1014&oq=average+height+ukraine&aqs=chrome.2.69i57j0i22i30j0i390i650l4.24635j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8.
7. Baden J.S., Moss C. Slaying a biblically bad idea. 2013 Oct. 31. 12 AM PT. https://www.latimes.com/opinion/la-xpm-2013-oct-31-la-oe-badenmoss-gladwell-goliath-20131031-story.html.
8. Donnelly D.E., Morrison P.J. Hereditary Gigantism-the biblical giant Goliath and his brothers. Ulster. Med. J. 2014 May. 83(2). 86-88. PMCID: PMC4113151. PMID: 25075136.
9. Greer N., Sayer N., Kramer M., et al. Prevalence and Epidemiology of Combat Blast Injuries from the Military Cohort 2001-2014 [Internet]. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2016 Feb. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK447477/
10. Haesendonck G. Van, Van Rompaey V., Gilles A., Topsakal V., Van de Heyning P. Otologic Outcomes After Blast Injury: The Brussels Bombing Experience. Otol. Neurotol. 2018 Dec. 39(10). 1250-1255. doi: 10.1097/MAO.0000000000002012.
11. Height may be risk factor for multiple health conditions. Veterans Affairs Research Communications June 2, 2022. Science News from research organizations. https://www.sciencedaily.com/releases/2022/06/220602140801.htm.
12. Hoge C.W., Goldberg H.M., Castro C.A. Care of war vete-rans with mild traumatic brain injury-flawed perspectives. N. Engl. J. Med. 2009. 360. 1588-1591. PMID: 19369664. DOI: 10.1056/NEJMp0810606.
13. Kasper D., Fauci A., Hauser S., Longo D., Jameson J., Loscalzo J.. Harrisonʼs Principles of Internal Medicine (19th ed.). McGraw Hill, 2015. Р. 2269-2271.
14. Lien S., Dickman J.D. Vestibular Injury After Low-Intensity Blast Exposure. Front. Neurol. 2018. 9. 297. Published online 2018 May 14. doi: 10.3389/fneur.2018.00297. PMCID: PMC5960675. PMID: 29867715.
15. Samaras T.T., Elrick H., Storms L.H. Is height related to longevity? Life Sci. 2003 Mar 7. 72(16). 1781-802. PMID: 12586217. doi: 10.1016/s0024-3205(02)02503-1.
16. Scherer M.R., Schubert M.C. Traumatic brain injury and vestibular pathology as a comorbidity after blast exposure. Phys. Ther. 2009. 89(9). 1-13. PMID: 19628578. DOI: 10.2522/ptj.20080353. Epub 2009 Jul 23.
17. Travers M. Your Height Has A Big Impact On Your Salary. New Research Seeks To Understand Why? 2020 Apr 16. https://www.forbes.com/sites/traversmark/2020/04/16/your-height-has-a-big-impact-on-your-salary-new-research-seeks-to-understand-why/?sh=6484547d1071.
18. Trinus K. Concept of the vestibular analyzer. Neurology neuropsychiatry Psychosomatics. 2011 June. DOI: 10.14412/2074-2711-2011-150. https://www.researchgate.net/publication/274471456_Concept_of_the_vestibular_analyzer.
19. Trinus K.F., Claussen C.-F. International Clinical Protocol on Vestibular Disorders (Dizziness). Neurootology Newsletter. 2016. Vol. 10. № 1. http://nbuv.gov.ua/UJRN/cenj_2015_4_3.
20. Tun C., Hogan A., Fitzharris K. Hearing and vestibular dysfunction caused by-blast injuries and traumatic brain injuries. The Hearing Journal. 2009 Nov. 62. Issue 11. 24-26. doi: 10.1097/01.HJ.0000364272.60094.e6.
