Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №5, 2023

Стратифікація ризику несприятливого найближчого прогнозу у хворих з тромбоемболією легеневої артерії високого ризику

Авторы: Целуйко В.Й., Яковлева Л.М., Аскєров Р.Н., Курінна М.В., Харченко Л.В., Шило Н.Г.
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) посідає третє місце у структурі серцево-судинної смертності. Хворі з ТЕЛА високого ризику мають вкрай тяжкий перебіг та несприятливий прогноз, і питання щодо додаткових чинників, які можуть бути пов’язані з прогнозом у цих хворих, залишається недостатньо вивченим. Мета дослідження. Визначити чинники, які пов’язані з летальністю хворих з ТЕЛА високого ризику, та визначити їхній внесок при стратифікації ризику смерті. Матеріали та методи. Проведено ретроспективний аналіз 635 історій хвороби пацієнтів з верифікованим діагнозом ТЕЛА за результатами мультиспіральної комп’ютерної томографічної ангіографії легеневих артерій (МСКТ-ангіографії ЛА) та/або за даними автопсії, госпіталізованих до КНП «МКЛ № 8» ХМР з 01.01.2017 по 01.01.2023. Хворі були розподілені на групи: І — високого ризику (113 — 17,8 %); ІІ — невисокого ризику (522 — 82,2 %). Хворі І групи були розподілені на підгрупи: ІА — 63 (55,8 %), виписані з поліпшенням стану зі стаціонару, ІВ — 50 (44,2 %), померли під час госпіталізації. Проаналізовано клініко-анамнестичні, лабораторно-інструментальні параметри. Проведено статистичний аналіз даних. Результати. Пацієнти І групи були старшими, серед них було більше жінок. Серед пацієнтів підгрупи ІВ більше жінок, випадків ожиріння та тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Хворі ІВ підгрупи мали більш низькі рівні сатурації крові киснем (SpO2) та САТ; більш низьку фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) за даними ЕхоКГ. У хворих ІВ підгрупи частіше реєстрували двобічне сегментарне ураження ЛА за даними МСКТ-ангіографії. За даними уні- та мультиваріантного аналізу визначено незалежні чинники, що впливають на госпітальну смертність у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, серед них: жіноча стать, наявність біфуркаційного тромбу, більш низькі САТ, SpO2, ФВ ЛШ. За допомогою регресійного аналізу отримано формулу індивідуального прогнозування ризику госпітальної смерті у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику. За допомогою ROC-аналізу встановлено, що чутливість отриманої прогностичної формули становить 64,0 %; специфічність — 92,1 %. Запропонована шкала SBAFS (S — сатурація, B — біфуркаційний тромб, A — артеріальна гіпотензія, F — фракція викиду ЛШ, S — жіноча стать), згідно з якою за наявності ≥ 2 балів є додатковий високий ризик госпітальної летальності у хворих ТЕЛА високого ризику. Висновки. Серед хворих з ТЕЛА високого ризику, що померли під час госпіталізації, переважали жінки, пацієнти з ожирінням, АГ; з більш низьким рівнем SpO2, САТ, ФВ ЛШ. За даними мультиваріативного логістичного регресійного аналізу, додатковими незалежними чинниками, які пов’язані з розвитком смерті в госпітальний період у хворих з ТЕЛА високого ризику, є жіноча стать, локалізація тромбу в стовбурі ЛА, SpO2, САТ та ФВ ЛШ. Опрацьована та перевірена формула для стратифікації ризику госпітальної смерті у хворих з ТЕЛА високого ризику. Запропонована шкала SBAFS для визначення додаткового високого ризику госпітальної смерті у хворих з ТЕЛА високого ризику.

Background. Pulmonary embolism (PE) is the third leading cause of cardiovascular mortality. High-risk PE patients have more severe course of disease and poor prognosis. The question of additional factors which may be associated with prognosis in such patients remains poorly understood. The aim is to identify factors associated with mortality in high-risk PE patients and to determine contribution of these factors to the risk stratification of death. Materials and methods. A retrospective analysis of 635 medical cards of patients with PE diagnosis hospitalized in Kharkiv City Clinical Hospital 8 from January 1, 2017 to January 1, 2023 was conducted. The diagnosis was verified by multispiral computed tomography pulmonary angiography (CTPA) and/or by autopsy. Patients were divided into groups: group І — high-risk (113 — 17.8 %); group II — low-risk (522 — 82.2 %). Group I was divided into subgroups: IA — 63 (55.8 %) individuals, who were discharged from the hospital with improved status, IB — 50 (44.2 %) people, who died in hospital. Clinical, anamnestic, laboratory and instrumental parameters were measured. Statistical analysis was performed. Results. Patients from group I were older, there were more women among them. In subgroup ІВ, there are more women, more cases of obesity and deep vein thrombosis. Patients from group IB had lower blood oxygen saturation (SpO2) and systolic blood pressure (SBP), lower left ventricular ejection fraction (LVEF) measured by echocardiography. Bilateral segmental pulmonary embolism according to CTPA was more common in IB group. According to uni- and multivariate analysis, independent factors affecting in-hospital mortality in patients with high-risk PE were determined, among them: female gender, presence of bifurcation thrombus, lower SBP, SpO2, LVEF. Using the additional regression analysis, the formula for individual prediction of the risk of in-hospital mortality in high-risk PE patients was created. According to the receiver operating characteristic analysis, the sensitivity of the formula is 64.0 %, specificity is 92.1 %. The SBAFS (S — SpO2, B — Bifurcation thrombus, A — Arterial hypotension, F — left ventricular ejection Fraction, S — female Sex) score was formed, where the score of 2 or more indicates additional high risk of in-hospital mortality in high-risk PE patients. Conclusion. The high-risk PE patients who died during hospitalization had more cases of obesity, hypertension, lower SpO2, SBP, and LVEF, and there were more women among them. According to the multivariate logistic regression analysis, additional independent factors associated with in-hospital mortality in high-risk PE patients are female sex, thrombus in bifurcation of the pulmonary trunk, SpO2, SBP, LVEF. The formula for risk stratification of in-hospital death in high-risk PE patients was created and validated. The SBAFS score was formed to indicate additional high risk of in-hospital mortality in high-risk PE patients.

Ключевые слова

ТЕЛА високого ризику; чинники несприятливого прогнозу; формула стратифікації ризику госпітальної смерті

high-risk pulmonary embolism; factors of unfavorable prognosis; risk stratification formula for in-hospital death

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.5.2023.1612

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) посідає третє місце після інфаркту міокарда та інсульту у структурі серцево-судинної смертності [1, 2]. Клінічний перебіг і несприятливий прогноз ТЕЛА залежать не стільки від розміру тромбу у легеневій артерії (ЛА) чи порушення кровотоку в легеневому руслі, скільки від гемодинамічних наслідків емболії. Саме наявність критеріїв гемодинамічної нестабільності, до яких належать зупинка серця з необхідністю проведення серцево-легеневої реанімації, або наявність обструктивного шоку чи стійкої гіпотензії зі зниженням систолічного артеріального тиску (САТ) менше за 90 мм рт.ст., або падіння САТ на 40 мм рт.ст. від вихідного рівня без причин, яке триває понад 15 хв, і є основою стратифікації пацієнтів з гострою ТЕЛА до групи високого ризику розвитку несприятливих подій згідно із сучасними рекомендаціями [1]. Наразі встановлено, що клінічний перебіг ТЕЛА у групі високого ризику є найтяжчим, а прогноз вкрай несприятливим, госпітальна летальність, за даними різних досліджень, серед цих пацієнтів може становити від 25,4 до 70 % [3, 4]. Проте залишається недостатньо вивченим питання щодо додаткових клініко-анамнестичних та інструментальних чинників, які можуть бути пов’язані з прогнозом у хворих на ТЕЛА високого ризику.

Мета дослідження: визначити чинники, які пов’язані з госпітальною летальністю хворих на ТЕЛА високого ризику, та визначити їх внесок у стратифікацію ризику смерті.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз історій хвороби 635 пацієнтів з верифікованим діагнозом ТЕЛА за результатами мультиспіральної комп’ютерної томографічної ангіографії легеневих артерій (МСКТ-ангіографії ЛА) та/або за даними автопсії. Усі пацієнти були госпіталізовані до КНП «Міська клінічна лікарня № 8» Харківської міської ради за період з 1 січня 2017 року по 1 січня 2023 року. Відповідно до Європейських рекомендацій з лікування хворих на ТЕЛА (2019), усі пацієнти були стратифіковані на групи ризику. Для всіх груп ризику, окрім високого, розраховували бали за шкалою PESI. Клінічна характеристика обстежених хворих наведена в табл. 1.

Нами проведена порівняльна оцінка клініко-анамнестичних показників залежно від ризику розвитку смерті у гострому періоді ТЕЛА (табл. 2). До І групи ввійшло 113 (17,8 %) пацієнтів високого ризику. До ІІ групи були включені 522 (82,2 %) пацієнти невисокого ризику, з них високого проміжного ризику було 126 (19,8 %) хворих, які мали докази перевантаження/пошкодження правого шлуночка (ПШ) за даними інструментальних досліджень, а також збільшення рівня серцевого тропоніну (Тр); низького проміжного ризику — 182 (28,6 %) пацієнти з перевантаженням ПШ або збільшенням рівня Тр; низького ризику — 214 (33,7 %) хворих без зазначених вище ознак.

При порівнянні груп пацієнтів залежно від ризику смерті у гострому періоді ТЕЛА звертає на себе увагу, що середній вік хворих високого ризику (І група) був вірогідно більшим, ніж у ІІ групі. У І групі була вірогідно більшою, ніж у ІІ групі, частка пацієнток жіночої статі. Середній вік та частка пацієнтів похилого віку були вірогідно більшими у групі пацієнтів високого ризику. Також привертає увагу, що в І групі була вірогідно меншою, ніж у ІІ групі, поширеність таких чинників ризику ТЕЛА, як ВТЕ в анамнезі, варикозне розширення вен нижніх кінцівок та встановлене онкологічне захворювання, а поширеність АГ та ожиріння була вищою.

Серед обстежених нами хворих на гостру ТЕЛА померли 104 пацієнти з 635, летальність у стаціонарі становила 16,2 %, а серед пацієнтів високого ризику 44,2 %. Переважна більшість хворих померла протягом першої доби. Для подальшого аналізу пацієнти високого ризику залежно від прогнозу у госпітальному періоді були розподілені на дві підгрупи: ІА підгрупу становили 63 (55,8 %) хворі, які були виписані зі стаціонару, до ІВ підгрупи ввійшло 50 (44,2 %) пацієнтів, які померли під час індексної госпіталізації.

Методи обстеження пацієнтів включали: фізикальний огляд, клінічні та біохімічні аналізи крові. Індекс маси тіла розраховували згідно з формулою Кетле. Стандартну трансторакальну ехокардіографію (ЕхоКГ) проводили на апараті Acuson X300 US-PE від Siemens (Німеччина) з використанням датчика, що має частоту ультразвуку 3,5 МГц, відповідно до стандартного протоколу. Під час ЕхоКГ вимірювали розміри лівого передсердя (ЛП) та правого передсердя (ПП), правого шлуночка (ПШ), а також кінцеві систолічний (КСР) та діастолічний (КДР) розміри лівого шлуночка (ЛШ). Оцінювали задню стінку ЛШ та міжшлуночкову перетинку (МШП), виявляли наявність їх відхилення або сплощення. Також вимірювали діаметр аорти (D аорти) та фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка. Крім того, встановлювали ознаки перевантаження правого шлуночка та визначали їх як діаметр ПШ, більший за 30 мм у пара-стернальній позиції, або співвідношення ПШ та ЛШ більше ніж 1. Вимірювали середній тиск у легеневій артерії (Рсер. ЛА) та обчислювали середній тиск у легеневій артерії, використовуючи відношення часу прискорення кровотоку у вихідному тракті ПШ до часу вигнання ПШ.

Для ультразвукового допплер-дослідження (УЗД) вен нижніх кінцівок використовувався апарат S20Pro з дотриманням стандартного протоколу. Аналізували наявність тромботичних утворень та розташування їх у венах верхніх і нижніх кінцівок.

МСКТ-ангіографію легеневої артерії проводили за допомогою комплексу SOMATOM Definition AS 64 від Siemens (Німеччина), відповідно до стандартного протоколу, з використанням внутрішньовенного контрастування томогексолом 350 в об’ємі 50 мл. Під час аналізу враховували розміри лівої легеневої артерії (ЛЛА), правої легеневої артерії (ПЛА) та легеневого стовбура (ЛС), а також проводили оцінку ознак перевантаження правого шлуночка. Наявність ТЕЛА за даними МСКТ-ангіографії ЛА визначали як знаходження дефектів контрастування, що частково та/або повністю перекривали просвіт хоча б однієї з гілок легеневої артерії з урахуванням поширеності рівня ураження.

Для статистичної обробки отриманих даних використовувався пакет статистичних програм Statistica 10.0 (StatSoft Inc, США), Microsoft Office Exсel 2013. Оскільки при попередньому аналізі кількісних ознак відхилень від нормального розподілу не виявлено, вони подані у вигляді середнє ± стандартне відхилення (М ± σ), для порівняння середніх двох вибірок використовували Mann-Whitney U-test. Відмінності вважали статистично значимими при р ˂ 0,05. Використовували уні- та мультиваріантний лог-регресійний аналіз для визначення показників, що є предикторами комбінованої клінічної кінцевої точки. Оцінювали β-коефіцієнт, стандартну помилку, ВШ, 95% ДІ для кожного чинника.

Результати та обговорення

Результати порівняльного аналізу підгруп пацієнтів високого ризику залежно від прогнозу у госпітальному періоді наведені у табл. 3.

При аналізі отриманих даних встановлено, що у ІВ підгрупі пацієнтів високого ризику порівняно з ІА підгрупою більшою була частка жінок (p = 0,006). Пацієнти ІВ підгрупи мали більш тяжкі клінічні прояви, ніж хворі ІА підгрупи, про що свідчать вірогідно більш низькі значення SpO2 (р = 0,000043) та САТ (р = 0,00001). У ІВ підгрупі хворих частіше, ніж у ІА, зустрічалися такі чинники ризику ТЕЛА, як ожиріння (р = 0,0005) та тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (р = 0,007). За даними МСКТ-ангіографії ЛА у ІВ підгрупі пацієнтів частіше реєстрували двобічне сегментарне ураження ЛА (р = 0,025), а за даними ЕхоКГ середнє значення ФВ ЛШ було вірогідно нижчим, ніж у ІА підгрупі (р = 0,008).

З метою визначення незалежних чинників, які пов’язані з госпітальною летальністю у хворих на ТЕЛА високого ризику, нами було проведено уні- та мультиваріативний логістичний регресійний аналіз впливу чинників, що досліджувалися (табл. 4). Проведений регресійний аналіз показав вірогідну незалежну асоціацію між показником госпітальної летальності у хворих з ТЕЛА високого ризику та наявністю тромбу у біфуркації (р = 0,015), жіночою статтю (р = 0,0048), а також зворотну незалежну асоціацію цього показника з рівнем САТ (р = 0,0008), SpO2 (р = 0,0014) та ФВ лівого шлуночка (р = 0,011).

Ми провели ROC-аналіз для уточнення чутливості та специфічності кожного із чинників, зв’язок з якими було доведено. Як свідчать отримані результати, критичним є зменшення насиченості крові киснем нижче 78 %, чутливість — 54,0 %, специфічність — 87,3 %, р < 0,0001, для САТ — нижче від 80 мм рт.ст., чутливість — 84,0 %, специфічність — 54,7 %, р < 0,0001, а для ФВ — нижче від 52 %, чутливість — 66,0 %, специфічність — 82,5 %, р < 0,0001. Слід зазначити, що остання закономірність була неочікуваною за площею під кривою (52 %).

У подальшому за допомогою проведеного регресійного аналізу була отримана та опрацьована формула індивідуального прогнозування ризику госпітальної смерті у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику, з урахуванням всіх чинників, з якими було виявлено зв’язок:

Y = (exp(17,47 – 0,11 × SpO₂ + 1,58 × локалізація тромбу у біфуркації ЛА – 0,09 × САТ + 1,66 × стать – 0,08 × ФВ ЛШ))/(1 + exp(17,47 – 0,11 × SpO₂ + 1,58 × локалізація тромбу у біфуркації ЛА – 0,09 × САТ + 1,66 × стать – 0,08 × ФВЛШ)).

Результат цієї формули індивідуальний та коливається від 0 до 1. При розрахуванні індивідуального прогнозу ризику смерті за цією формулою результатом високого ризику вважається Y > 0,5, невисокого ризику — Y < 0,5. Прогноз позитивного результату (у данному випадку розвиток події, тобто смерть) визначається при Y > 0,5, негативного результату (тобто відсутність події) — при Y < 0,5.

За допомогою ROC-аналізу встановлено, що чутливість отриманої прогностичної формули становить 64,0 %; специфічність — 92,1 % (площа під ROC-кривою 0,7861; 95% довірчий інтервал 0,784–0,93, p < 0,0001). На підставі опрацювання та перевірки формули ми пропонуємо шкалу для розрахунку додаткового ризику госпітальної смерті у хворих з ТЕЛА високого ризику.

Наразі велике наукове та практичне значення має удосконалення стратифікації ризику ранньої смерті хворих на ТЕЛА, оскільки загальновизнані шкали не враховують усі чинники, які додатково можуть впливати на прогноз. Більш того, існують певні розбіжності щодо поширеності в різних популяціях традиційних чинників ризику ТЕЛА, а також чинників, які можуть впливати на короткостроковий та віддалений прогноз у цих хворих. Так, у раніше проведеному нами дослідженні було встановлено, що жіноча стать асоціюється з несприятливим прогнозом у хворих на ТЕЛА, хоча в шкалі PESI враховується саме чоловіча стать [5–7].

Отримані в нашому дослідженні дані щодо асоціації рівнів SpO2, САТ та біфуркаційної локалізації тромбу за даними МСКТ-ангіографії ЛА з госпітальною летальністю у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику узгоджуються з результатами інших досліджень [4, 6]. Ці показники безпосередньо пов’язані з гемодинамічним перевантаженням правого шлуночка та широко використовуються у шкалах прогнозування ризику смерті хворих на гостру ТЕЛА [6, 8, 9].

У декількох дослідженнях, що оцінюють короткострокову смертність у жінок, не виявили відмінностей у госпітальній та 30-денній смертності від усіх причин після встановлення діагнозу ТЕЛА [3, 4, 6, 7]. Але у японському реєстрі, який включав 1428 пацієнтів із гострою ТЕЛА, відзначали значно вищу 30-денну смертність, пов’язану з ТЕЛА, у жінок порівняно з чоловіками [7]. Barrios [9] у своєму дослідженні при спостереженні за 2100 пацієнтами із гострою ТЕЛА довів, що жіноча стать є незалежним предиктором смертності, пов’язаної з ТЕЛА (скоригований OR 1,85; 95% ДІ: 1,02–3,33; p = 0,04). Статеві відмінності щодо смертності також були виявлені при створенні групи реагування на емболію легеневої артерії (PERT): жінки мали нижчий рівень виживання порівняно з чоловіками (91,5 проти 95 %; p = 0,04) [5, 11]. Отримані нами дані також дозволяють стверджувати, що жіноча стать при ТЕЛА високого ризику асоціюється зі збільшенням госпітальної летальності. Розроблена на підставі результатів нашого дослідження формула, яка включає доступні загальноклінічні показники, дозволяє уточнити індивідуальний ризику у пацієнтів з ТЕЛА високого ризику.

Висновки

1. Результати порівняльного аналізу двох підгруп хворих з ТЕЛА високого ризику і залежності від перебігу в госпітальному періоді свідчать, що серед хворих, які померли, переважали жінки, була більша частка хворих з ожирінням, артеріальною гіпертензією та більш низький рівень сатурації крові, САТ і фракції викиду лівого шлуночка.

2. За даними мультиваріативного логістичного регресійного аналізу, додатковими незалежними чинниками, які пов’язані з розвитком смерті в госпітальний період у хворих з ТЕЛА високого ризику, є жіноча стать, локалізація тромбу в стовбурі ЛА, насичення крові киснем (сатурація), рівень систолічного артеріального тиску та фракція викиду лівого шлуночка.

3. Опрацьована та перевірена формула для стратифікації ризику госпітальної смерті у хворих на ТЕЛА високого ризику, яка за результатами ROC-аналізу забезпечує чутливість 69,6 % та специфічність 85,3 %. Запропонована шкала SBAFS, згідно з якою за наявності ≥ 2 бали встановлюється додатковий високий ризик госпітальної смерті у хворих з ТЕЛА високого ризику.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Дослідження не має окремого додаткового фінансування.

Внесок авторів. Целуйко В.Й. — концепція, дизайн дослідження, осмислення та трактовка результатів, редагування тексту; Аскєров Р.Н., Курінна М.В., Харченко Л.В., Шило Н.Г. — збір та опрацювання матеріалу, статистичне опрацювання даних, написання тексту; Яковлева Л.М. — написання тексту.

Отримано/Received 09.07.2023

Рецензовано/Revised 18.07.2023

Прийнято до друку/Accepted 27.07.2023

Список литературы

Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur. Heart J. 2020. 41. 543-603. doi: 10.1055/s-0038-1642036.
Keller K., Hobohm L., Ebner M., et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur. Heart J. 2020 Jan 21. 41(4). 522-529. doi: 10.1093/eurheartj/ehz236.
Ebner M., Sentler C., Harjola V.P., et al. Outcome of patients with different clinical presentations of high-risk pulmonary embolism. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2021 Oct 1. 10(7). 787-796. doi: 10.1093/ehjacc/zuab038.
Theroux C.D., Aliotta J.M., Mullin C.J. High-Risk Pulmonary Embolism: Current Evidence-Based Practices. R. I. Med. J. (2013). 2019 Dec 2. 102(10). 43-47. PMID: 31795534.
Tseluyko V., Kharchenko L. Characteristics of the course acute thromboembolism of the pulmonary artery in women. The Journal of V.N. Karazin Kharkiv National University. Series «Medicine». 2023. 46. 33-42. doi: 10.26565/2313-6693-2023-46-04.
Tak T., Karturi S., Sharma U., Eckstein L., Poterucha J.T., Sandoval Y. Acute Pulmonary Embolism: Contemporary Approach to Diagnosis, Risk-Stratification, and Management. Int. J. Angiol. 2019 Jun. 28(2). 100-111. doi: 10.1055/s-0039-1692636.
Quezada C.A., Bikdeli B., Barrios D. et al. Meta-analysis of prevalence and short-term prognosis of hemodynamically unstable patients with symptomatic acute pulmonary embolism. Am. J. Cardiol. 2019. 123. 684-689.
Barrios D., Yusen R.D., Jiménez D. Risk Stratification for Proven Acute Pulmonary Embolism: What Information Is Needed? Semin. Respir. Crit. Care Med. 2017 Feb. 38(1). 11-17. doi: 10.1055/s-0036-1597556.
Chopard R., Behr J., Vidoni C., Ecarnot F., Meneveau N. An Update on the Management of Acute High-Risk Pulmonary Embolism. J. Clin. Med. 2022 Aug 17. 11(16). 4807. doi: 10.3390/jcm11164807.
Chen J., Lin J., Wu D., Guo X., Li X., Shi S. Optimal Mean Arterial Pressure Within 24 Hours of Admission for Patients With Intermediate-Risk and High-Risk Pulmonary Embolism. Clin. Appl. Thromb Hemost. 2020 Jan-Dec. 26. 1076029620933944. doi: 10.1177/1076029620933944.
Tseluyko V.I., Yakovleva L.M., Sukhova S.M., Radchenko O.V., Dyolog M.V. Clinical anamnestic characteristics of patients with acute thromboembolism of the pulmonary artery. Heart and Vessels. 2019. 1. 32-37. doi: http://doi.org/10.30978/HV2019-1-3.