Международный эндокринологический журнал Том 19, №6, 2023

Проблема своєчасного діагнозу первинного гіперальдостеронізму. Клінічний випадок

Авторы: Ждан В.М., Волченко Г.В., Бабаніна М.Ю., Ткаченко М.В., Кир’ян О.А., Кітура Є.М., Іваницький І.В.
Полтавський державний медичний університет, м. Полтава, Україна

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Наведено клінічний випадок запізнілого діагнозу первинного гіперальдостеронізму (ПГА) внаслідок альдостеронпродукуючої аденоми (АПА). Підозра на ПГА виникає у випадку стійкого поєднання артеріальної гіпертензії (АГ) з гіпокаліємією різного ступеня вираженості, специфічним нейром’язовим синдромом, а також не властивих для банальної АГ високого ризику кардіоміопатії, серцевої недостатності, погіршення функції нирок. Імовірність ПГА підвищує факт незадовільного контролю артеріального тиску стандартною комбінацією засобів фармакотерапії, неочікуваний позитивний ефект антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, АГ у молодих, а також сімейний анамнез ранньої АГ або інсульту у молодому віці, пароксизмальний перебіг власне АГ. Тривалий час захворювання нашої пацієнтки розцінювали як банальну гіпертонічну хворобу, хоча діагностична гіпотеза ПГА повинна була з’явитися одразу після початку домінування у клінічній картині тяжкого нейром’язового синдрому, швидкого прогресування кардіоміопатії та клінічно значущої серцевої недостатності. 44-річна пацієнтка опинилася у полі зору фахівців-ревматологів з підозрою на запальну міопатію через часті епізоди м’язової слабкості, походження якої залишалося нез’ясованим. Ключові скарги на пароксизмальну виражену генералізовану м’язову слабкість, особливо кінцівок, оніміння і парестезії у кінцівках, судоми м’язів гомілок на фоні АГ було сприйнято як специфічний для ПГА нейром’язовий синдром. Гіпотеза ПГА підкріплювалася наявністю кардіоміопатії, серцевої недостатності, клінічно значущої гіпокаліємії та підвищеного рівня альдостерону. Комп’ютерна томографія заочеревинного простору підтвердила наявність аденоми наднирника. На жаль, із запізненням, через 13 років існування АГ, було констатовано діагноз ПГА на фоні АПА. Запропонована консультація хірурга-ендокринолога, а також еплеренон 50 мг на добу у поєднанні із лерканідипіном 20 мг на добу. Вже через 6 тижнів фармакотерапії отримано позитивний терапевтичний ефект щодо контролю АГ, серцевої недостатності та вираженості нейром’язового синдрому. Диференціальна діагностика вторинної ендокринної АГ може бути успішною лише за умови володіння навичками раннього клінічного розпізнавання патології ендокринної системи, навіть при субклінічному перебігу хвороби. Констатація ПГА дозволяє пропонувати пацієнту радикальне хірургічне лікування, а також обрати оптимальні підходи до фармакотерапії.

A clinical case is presented of delayed diagnosis of primary hyperaldosteronism (PHA) due to aldosterone-producing adenoma. Suspicion of PHA arises in case of persistent combination of hypertension with hypokalemia of various severity, a specific neuromuscular syndrome, as well as a high risk of cardiomyopathy, heart failure, and deterioration of kidney function, which are not typical for banal hypertension. Unsatisfactory blood pressure control with a standard combination of pharmacotherapy, an unexpected positive effect of mineralocorticoid receptor antagonists, high blood pressure in young people, as well as a family history of early high blood pressure or stroke at a young age, paroxysmal course of hypertension itself increases the risk of PHA. For a long time, a disease in our patient was considered a banal hypertension, although the diagnostic hypothesis of PHA should appear immediately after severe neuromuscular syndrome, rapid progression of cardiomyopathy and clinically significant heart failure began to dominate in the clinical picture. A 44-year-old female patient came to the attention of rheumatologists with suspicion of inflammatory myopathy due to frequent episodes of muscle weakness whose origin remained unclear. Key complaints of pronounced paroxysmal generalized muscle weakness, especially in the limbs, numbness and paresthesias in the extremities, calf muscle cramps against the background of hypertension were regarded as a neuromuscular syndrome specific to PHA. The PHA hypothesis was supported by the presence of cardiomyopathy, heart failure, clinically significant hypokalemia, and elevated aldosterone level. Computed tomography of the retroperitoneal space confirmed the presence of adrenal adenoma. Unfortunately, with a delay, after 13 years of hypertension, the diagnosis of PHA against the background of aldosterone-producing adenoma was confirmed. Consultation with a surgeon endocrinologist was suggested, as well as administration of eplerenone 50 mg daily in combination with lercanidipine 20 mg daily. Already after 6 weeks of pharmacotherapy, a positive therapeutic effect was obtained regarding the control of hypertension, heart failure, and the severity of neuromuscular syndrome. The differential diagnosis of secondary endocrine hypertension can be successful only with the possession of skills for early clinical detection of endocrine pathology, even in subclinical disease presentation. The diagnosis of PHA makes it possible to offer a patient radical surgical treatment, as well as to choose optimal approaches to pharmacotherapy.

Ключевые слова

первинний гіперальдостеронізм; альдостеронпродукуюча аденома; гіпокаліємія; вторинна артеріальна гіпертензія; гіперальдостеронізм

primary hyperaldosteronism; aldosterone-producing adenoma; hypokalemia; secondary hypertension; hyperaldosteronism

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0721.19.6.2023.1318

Вступ

Первинний гіперальдостеронізм (ПГА) переважно обумовлений гіперплазією або аденомою надниркових залоз, іноді спадковістю. Хоча підвищення рівня альдостерону при цьому і не залежить від активації ренін-ангіотензинової системи (РАС), тим не менш, практично завжди формується норморенінова гіпокаліємічна артеріальна гіпертензія (АГ) [1]. Вважається, що під маскою гіпертонічної хвороби у 10 % пацієнтів відбувається перебіг вторинної, обумовленої гіперальдостеронізмом АГ, яка є практично єдиним постійним синдромом [2]. Підвищення артеріального тиску (АТ) зумовлене затримкою натрію, збільшенням об’єму рідини та підвищенням системного судинного периферичного опору. При цьому перебіг власне АГ на фоні ПГА щодо скарг або ускладнень практично не має специфічності. Але у довгостроковій перспективі відзначено підвищений ризик смерті від серцево-судинних причин (інфаркту міокарда, інсульту, фібриляції передсердь). Дослідження показали, що до початку терапії антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів або адреналектомії пацієнти з ПГА мають значно вищий ризик ускладнень порівняно з пацієнтами з есенціальною гіпертензією незалежно від рівня АТ [3].

Підозра на ПГА виникає у випадку стійкого поєднання АГ із зумовленим гіпокаліємією різного ступеня вираженості специфічним нейром’язовим синдромом (оніміння, слабкість у м’язах кінцівок, втомлюваність, судоми, парестезії), а також не властивим для банальної АГ високим ризиком швидкого погіршення ниркової функції та розвитку хронічної хвороби нирок [4]. Окрім того, імовірність ПГА підвищує незадовільній контроль АТ стандартною комбінацією засобів фармакотерапії, неочікуваний позитивний терапевтичний ефект антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів, АГ у молодих, а також сімейний анамнез ранньої АГ або інсульту у молодому віці, пароксизмальний перебіг АГ [5].

Лабораторне підтвердження ПГА базується на визначенні рівня альдостерону, реніну та калію в плазмі. Рівень реніну зазвичай буде низьким, а вміст альдостерону високим [6]. Для констатації діагнозу ПГА рекомендують визначати альдостерон-ренінове співвідношення. Концентрація альдостерону і її співвідношення з активністю реніну в плазмі крові є підтверджувальним тестом на ПГА [7]. Проведення комп’ютерної томографії (КТ) заочеревинного простору необхідне усім пацієнтам із підозрою на ПГА з метою виявлення аденоми, а також для диференціальної діагностики аденоми з двобічною гіперплазією надниркових залоз.

Виконання адреналектомії забезпечує радикальне поліпшення клінічної симптоматики [8, 9]. При неможливості оперативного втручання або у випадку двобічної гіперплазії кори наднирників основою фармакотерапії залишаються антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (спіронолактон або еплеренон) [5, 10].

Клінічний випадок

У листопаді 2022 року до Полтавського обласного лікувально-діагностичного ревматологічного центру госпіталізована пацієнтка К., 44 роки, з підозрою на генералізовану запальну міопатію через часті епізоди м’язової слабкості, походження якої залишалося нез’ясованим, незважаючи на численні консультації фахівців і ретельне лабораторно-інструментальне обстеження на догоспітальному етапі.

Скарги на головний біль, спрагу, сухість у роті, часті епізоди серцебиття, а також тривалого болю у лівій половині грудної клітки, втомлюваність, виражену м’язову слабкість, особливо кінцівок, оніміння і відчуття поколювання у кінцівках, судоми гомілок, часте сечовипускання вночі, підвищення АТ до 220/140 мм рт.ст., незадовільний ефект комбінованої антигіпертензивної терапії, низьку толерантність до фізичного навантаження, набряк гомілок.

В анамнезі систолодіастолічна артеріальна гіпертензія з 30 років. Терапевтичний ефект тіазидних діуретиків, інгібіторів АПФ, сартанів, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію у різних комбінаціях оцінює як помірний. Діастолічний АТ за весь час хвороби не менше за 106–116 мм рт.ст., без суттєвих коливань протягом доби. Відносно швидко до АГ приєдналися серцебиття, набряк гомілок увечері, задуха при незначному навантаженні. Останні 3 роки на фоні класичних скарг, пов’язаних із АГ, головною скаргою є тривалі, по декілька годин, незалежно від рівня АТ, пароксизми генералізованої м’язової слабкості, що супроводжуються нудотою, головокружінням, запамороченням. Останнім часом практично постійно турбують судоми гомілок, оніміння та парестезії у кінцівках. З приводу неврологічної симптоматики неодноразово зверталася до спеціалістів-неврологів, але без суттєвої конструктивної допомоги.

Відхилення від норми при фізикальному обстеженні: шкіра бліда, пастозність гомілок, помірний акроціаноз, зниження тонусу скелетних м’язів, пульс 102 за 1 хв, напружений, АТ 162/108 мм рт.ст., ліва межа серця по передній аксилярній лінії, І тон послаблений, систолічний шум з максимумом на верхівці.

Клінічний аналіз крові: WBC 7,9 × 109/л, RBC 4,64 × 1012/л, HGB 117 г/л, HCT 0,341, MCV 74 fl, MCH 25,2 pg, PLT 291 × 109/л, анізоцитоз, лейкоцитарна формула, а також розподіл лейкоцитів за абсолютним значенням без відхилень, ШОЕ 33 мм/год.

Аналіз сечі загальний: світло-жовта, прозора, питома вага 1012, реакція лужна, білок 0,035 г/л, глюкоза — не виявлено, еритроцити — 0–2, лейкоцити — 2–4 у полі зору, епітелій плоский багато, циліндрів немає, солі — нейтральний фосфорнокислий вапняк.

Глюкоза крові 3,8 ммоль/л, АлАТ 23,4 Од/л, АсАТ 24,8 Од/л, білок загальний 74,5 г/л, білірубін загальний 6,6 мкмоль/л, креатинін 94 мкмоль/л, сечовина 9,2 ммоль/л, С-реактивний білок 16 мг/л, калій 1,93 ммоль/л, натрій 143,9 ммоль/л, кальцій 1,07 ммоль/л, альдостерон 678 пг/мл (норма 37–432), ренін лежачи 20,1 нг/дл (норма 4,46–31,9), альдостерон-ренінове співвідношення 1,13 (норма до 7,7).

ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС 78 за 1 хв, АВ-блокада І ст., гіпертрофія лівих відділів серця, ознаки гіпокаліємії.

Ехокардіоскопія: гіпертрофія лівого шлуночка, діастолічна дисфункція І ст., збільшене ліве передсердя, недостатність мітрального клапана І ст., ущільнення аорти.

КТ заочеревинного простору (рис. 1): у медіальній ніжці правої надниркової залози виявлене додаткове, овальної форми неоднорідне гіподенсивне (містить елементи жирової тканини –20 HU) утворення розмірами до 27 × 20 × 30 мм, з достатньо чіткими та рівними контурами. Висновок: аденома надниркової залози.

На підставі домінування в клінічній картині тяжкої артеріальної гіпертензії у поєднанні із нейром’язовим синдромом, гіпокаліємією, гіперальдостеронемією, а також візуалізованої аденоми надниркової залози було сформульовано клінічний діагноз: первинний гіпер–альдостеронізм, альдостерома правої надниркової залози, вторинна артеріальна гіпертензія, ІІІ ст., 3-й ступінь, альдостероніндукована кардіоміопатія, СН ІІА із збереженою ФВ ЛШ, NYHA III, стадія С. Ризик ІІІ (високий).

Пацієнтці була запропонована консультація хірурга-–ендокринолога, а також еплеренон 50 мг на добу у поєднанні із лерканідипіном 20 мг на добу. Під час візиту через 6 тижнів після виписки пацієнтка була на етапі очікування сприятливої можливості для оперативного лікування. Завдяки фармакотерапії відмічає значне поліпшення загального стану, мінімізацію проявів нейром’язового синдрому, а також симптомів серцевої недостатності. Контроль рівня АТ також можна вважати задовільним.

У нашому випадку ми спостерігали альдостеронпродукуючу аденому (АПА), яка вважається найчастішою причиною ПГА. Частота АПА серед всіх випадків ПГА, за різними даними, наближається до 30 % [10]. Хоча рівень реніну у плазмі був у референтних межах, достеменно визначити ступінь чутливості до ангіотензину ІІ було складно. Вирішення цього питання дозволяє обґрунтувати доцільність лікування препаратами, які безпосередньо впливають на активність РАС. З огляду на попередні анамнестичні дані щодо чутливості до лікування, ми припустили високу імовірність ангіотензин-ІІ-нечутливого варіанта АПА, з автономною, незалежною від впливу РАС гіперсекрецією альдостерону. Тому на початковому етапі після констатації діагнозу від призначення інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину вирішено утриматись.

Оптимальним методом, що демонструє високу чутливість і специфічність візуалізації надниркових залоз, є КТ [11]. Більшість аденом локалізується лише в одному наднирнику, і аденома має вигляд одиничного вузлового утворення однорідної інтенсивності з чітким контуром. Так було і у нашому випадку. Достатньо великий розмір аденоми (більше за 10 мм) дозволив уникнути труднощів при інтерпретації результатів КТ [12]. Відомо, що особливість топографічної анатомії надниркових залоз та їхні невеликі розміри створюють об’єктивні складнощі для спеціаліста ультразвукової діагностики, хоча при достатній кваліфікації чутливість УЗД для новоутворень наднирників більше за 1 см може бути високою [13]. Можливо, що негативні результати декількох УЗД на догоспітальному етапі зумовлені тим, що спеціаліст не був зорієнтований на цілеспрямований пошук патології наднирників.

Одночасно із неспецифічними змінами органів-мішеней, характерними для будь-якої АГ, надлишок мінералокортикоїдів спричиняє пряме пошкодження міокарда, судин та нирок. У хворих на ПГА існує високий ризик розвитку специфічного ускладнення альдостероніндукованої гіпертрофії міокарда [14]. Саме таким поєднанням, на наш погляд, пояснюється швидкий розвиток у пацієнтки клінічно маніфестованої хронічної серцевої недостатності із домінуванням діастолічної дисфункції, а також вираженість структурно-функціональної перебудови міокарда.

Завдяки тому, що в протоколи низки досліджень, присвячених ПГА, включали інтраопераційну біопсію нирки [15, 16], на сьогодні досить добре відомі зміни в нирках при ПГА. Більшість авторів відзначають наявність неспецифічних змін, характерних для АГ (артеріолосклеротичний нефросклероз) [17]. Описують специфічні для ПГА зміни — «гіпокаліємічну нирку» (пошкодження епітелію канальців нирки внаслідок гіпокаліємії та метаболічного алкалозу, що призводить до запалення з імунним компонентом і склерозом інтерстицію) [4]. Треба зазначити, що ураження нирок при ПГА, а по суті, розвиток вторинної нефрогенної АГ розглядається як одна з причин збереження АГ після видалення АПА.

Надлишок альдостерону значною мірою погіршує мікроциркуляцію через запалення, оксидативний стрес, ендотеліальну дисфункцію, фіброз та ремоделювання судинної стінки [18]. Така несприятлива комбінація патології на фоні існування АГ сприяє виникненню і прогресуванню ішемічної хвороби серця, гіпертрофії лівого шлуночка, серцевій недостатності, фібриляції передсердь, збільшенню товщини інтима-медіа сонних артерій, підвищенню ризиків ускладнень порівняно із пацієнтами з первинною АГ [19, 20].

Висновки

Наведений клінічний випадок висвітлює проблему запізнілого діагнозу ПГА. Більше ніж 10 років перебіг захворювання розцінювали як банальну гіпертонічну хворобу, хоча пацієнтка постійно перебувала під наглядом фахівців. Очевидно, що підозра на ПГА повинна була з’явитися одразу після початку домінування у клінічній картині тяжкого нейром’язового синдрому, швидкого прогресування кардіоміопатії та клінічно значущої серцевої недостатності. Сучасних можливостей лабораторної діагностики було цілком достатньо для підтвердження гіпотези про наявність ПГА, який було остаточно верифіковано завдяки КТ. Відокремлення вторинної ендокринної АГ від есенціальної може бути успішним лише за умови володіння навичками раннього клінічного розпізнання патології ендокринної системи, навіть при субклінічному перебігу хвороби. Констатація ПГА дозволяє пропонувати пацієнту радикальне хірургічне лікування, а також обрати оптимальні підходи до фармакотерапії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Стаття є фрагментом науково-дослідної роботи «Особливості перебігу, прогнозу та лікування коморбідних станів при захворюваннях внутрішніх органів з урахуванням генетичних, вікових і гендерних аспектів», № 0118U004461.

Інформація про внесок кожного автора. Ждан В.М. — автор ідеї статті, загальне керівництво; Волченко Г.В. — консультація пацієнта, систематизація клінічного мате–ріалу, робота з текстом; Бабаніна М.Ю., Кир’ян О.А. — огляд сучасної літератури, робота з текстом; Ткаченко М.В. — переклад, підготовка ілюстративного матеріалу, робота з текстом; Кітура Є.М. — рецензування, робота з текстом; Іваницький І.В. — робота з текстом.

Отримано/Received 03.07.2023

Рецензовано/Revised 11.09.2023

Прийнято до друку/Accepted 18.09.2023

Список литературы

Scholl U.I. Hyperaldosteronism. Internist (Berl). 2021 Mar. 62(3). 245-251. doi: 10.1007/s00108-021-00972-8.
Mitchell B.D., Whitlatch H.B. Decoding hypertension through primary aldosteronism. Circulation. 2023 Apr 4. 147(14). 1110-1111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064028.
Otsuka H., Abe M., Kobayashi H. The effect of aldosterone on cardiorenal and metabolic systems. Int. J. Mol. Sci. 2023 Mar 11. 24(6). 5370. doi: 10.3390/ijms24065370.
Wu V.C., Chan C.K., Chueh J.S., et al. Markers of kidney tubular function deteriorate while those of kidney tubule health improve in primary aldosteronism after targeted treatments. J. Am. Heart Assoc. 2023 Feb 21. 12(4). e028146.
Araujo-Castro M. Treatment of primary hyperaldosteronism. Med. Clin. (Barc). 2020 Oct 9. 155(7). 302-308. doi: 10.1016/j.medcli.2020.04.029.
Lee F.T., Elaraj D. Evaluation and management of primary hyperaldosteronism. Surg. Clin. North Am. 2019 Aug. 99(4). 731-745. doi: 10.1016/j.suc.2019.04.010.
Beger C., Karg T., Hinrichs J.B., et al. RAS-challenge as a first-look test for detection of primary aldosteronism in patients with treatment-resistant hypertension. Blood Press. 2023 Dec. 32(1). 2179340. doi: 10.1080/08037051.2023.2179340.
Onohara T., Takagi T., Yoshida K., et al. Assessment of postoperative renal function after adrenalectomy in patients with primary aldosteronism. Int. J. Urol. 2019 Feb. 26(2). 229-233. doi: 10.1111/iju.13844.
Nezu K., Kawasaki Y., Morimoto R., et al. Impact of adrena–lectomy on diastolic cardiac dysfunction in patients with primary aldosteronism. J. Exp. Med. 2023 Feb 21. 259(3). 229-236. doi: 10.1620/tjem.2022.J117.
Funder J.W., Carey R.M., Mantero F., et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016 May. 101(5). 1889-916. doi: 10.1210/jc.2015-4061.
Chen S., Liu H., Luo P., Yu Y. Computed tomography combined with confirmatory tests for the diagnosis of aldosterone-producing adenoma. Endocr. J. 2021 Mar 28. 68(3). 299-306. doi: 10.1507/endocrj.EJ20-0395.
Crimì F., Quaia E., Cabrelle G., et al. Diagnostic Accuracy of CT Texture Analysis in Adrenal Masses: A Systematic Review. Int. J. Mol. Sci. 2022 Jan 7. 23(2). 637. doi: 10.3390/ijms23020637.
Shidlovskyi V.O., Shidlovskyi O.V., Sheremet M., et al. Ultrasound laboratory diagnostics of primary hyperaldosteronism and its peculiarities (Literature review). J. Med. Life. 2019 Jul-Sep. 12(3). 215-220. doi: 10.25122/jml-2019-0073.
Tsai C.H., Pan C.T., Chang Y.Y., et al. Left ventricular remodeling and dysfunction in primary aldosteronism. J. Hum. Hypertens. 2021 Feb. 35(2). 131-147. doi: 10.1038/s41371-020-00426-y.
Kramers B.J., Kramers C., Lenders J.W., Deinum J. Effects of treating primary aldosteronism on renal function. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2017 Mar. 19(3). 290-295. doi: 10.1111/jch.12914.
Monticone S., Sconfienza E., D’Ascenzo F., et al. Renal damage in primary aldosteronism: a systematic review and meta-analysis. J. Hypertens. 2020 Jan. 38(1). 3-12. doi: 10.1097/HJH.0000000000002216.
Luther J.M., Luo P., Wang Z., et al. Aldosterone deficiency and mineralocorticoid receptor antagonism prevent angiotensin II-induced cardiac, renal, and vascular injury. Kidney Int. 2012 Sep. 82(6). 643-51. doi: 10.1038/ki.2012.170.
Chekalina N.I., Shut S.V., Trybrat T.A., et al. Effect of quercetin on parameters of central hemodynamics and myocardial ischemia in patients with stable coronary heart disease. Wiad Lek. 2017. 70(4). 707-711.
Babinets L.S., Levchuk R.D., Halabitska I.M., Kryskiv O.I. Effectiveness of lisinopril and amlodipine combination at hypertension with comorbidity of arteriosclerosis obliterans in general practice. Wiad Lek. 2022. 75(10). 2407-2411. doi: 10.36740/WLek202210116.
Repchuk Y., Sydorchuk L.P., Sydorchuk A.R., Fedo–nyuk L.Y., Kamyshnyi O., Korovenkova O., et al. Blood pressure, obesity and diabetes mellitus linkage with angiotensinogen gene (AGT 704T>C/rs699) polymorphism in hypertensive patients. Bratisl. Lek. Listy. 2021. 122(10). 715-720. doi: 10.4149/BLL_2021_114.