Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 11, №2, 2023

Оцінка функціональних результатів, стану сітківки й зорового нерва після вітреоретинальних втручань із застосуванням газової тампонади у хворих на проліферативну діабетичну ретинопатію

Авторы: Путієнко О.О., Панченко Ю.О., Могілевський С.Ю.
Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Метою дослідження було провести оцінку функціональних результатів стану сітківки й зорового нерва після вітреоретинальних втручань із застосуванням тільки газової тампонади у хворих на проліферативну діабетичну ретинопатію (ПДР) з різними стадіями проліферативного процесу. Матеріали та методи. Під спостереженням перебувало 48 хворих (48 очей) на ПДР з повною прозорістю вітреального вмісту через 2 місяці після операції. Показанням до вітректомії на 26 очах (54,2 %) був гемофтальм, екстрамакулярна епіретинальна мембрана (ЕРМ) без тракційного відшарування макули — I група. II група — 18 очей (37,5 %) з ЕРМ і тракційним відшаруванням макули і 4 ока (8,3 %) — з тракційно-регматогенним відшаруванням сітківки. Вітректомію виконували калібром 25 G за стандартною схемою. Результати. У пацієнтів, у яких до операції макула була прилеглою, гострота зору покращується в 92,3 % випадків, у випадках з тракційним відшаруванням макули — в 72,7 %. Товщина сітківки після вітректомії у хворих, у яких до операції макула була прилеглою, становить у середньому 206,0 ± 16,8 (без ознак макулярного набряку), стоншення шару нервових волокон в 1 секторі має місце в 16,6 % випадків. У пацієнтів із тракційним відшаруванням макули товщина сітківки в макулярній зоні після вітректомії становить у середньому 291,0 ± 108,7 (у 15 % випадків має місце макулярний набряк), стоншення шару нервових волокон спостерігається в 75 % випадків, переважно в 1 секторі (60 % випадків). Гострота зору значущо нижче при стоншенні шару нервових волокон одночасно верхнього і нижнього секторів (коефіцієнт кореляції R = 0,682; р = 0,031) і при стоншенні шару волокон у трьох секторах і більше (R = 0,713; р = 0,028). Висновки. Виконання вітректомії в ранньому терміні (з макулою, яка до операції була прилеглою) є головним чинником збереження високої функціональної активності сітківки й зорового нерва зі збереженням високих зорових функцій.

Background. The purpose was to evaluate the functional outcomes, retinal and optic nerve status after vitreoretinal surgery using only gas tamponade in patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) with different stages of the proliferative process. Materials and methods. Forty-eight patients (48 eyes) with PDR with complete transparency of the vitreous contents 2 months after surgery were under observation. The indication for vitrectomy in 26 eyes (54.2 %) was hemophthalmos, extra-macular epiretinal membrane without tractional macular detachment — group I. Group II — 18 eyes (37.5 %) with epiretinal membrane and tractional macular detachment, 4 eyes (8.3 %) with tractional rhegmatogenous retinal detachment. Vitrectomy was performed with a 25 G gauge according to the standard scheme. Results. Among those with the macula adjacent before the operation, visual acuity improved in 92.3 % of patients, in case of tractional macular detachment — in 72.7 %. The retinal thickness after vitrectomy in patients with the macula adjacent before the surgery is on average 206.0 ± 16.8 (without signs of macular edema), and the nerve fiber layer thinning in sector 1 occurs in 16.6 % of cases. In patients with tractional macular detachment, the retinal thickness in the macular zone after vitrectomy averaged 291.0 ± 108.7 (macular edema was present in 15 % of cases), and nerve fiber layer thinning was observed in 75 %, mainly in sector 1 (60 % of cases). Visual acuity is significantly lower in the nerve fiber layer thinning of both the upper and lower sectors (correlation coefficient R = 0.682, p = 0.031) and with nerve fiber layer thinning in three sectors or more (R = 0.713, p = 0.028). Conclusions. Early vitrectomy (with the macula adjacent before the surgery) is the main factor in preserving high functional activity of the retina and optic nerve with high visual functions.

Ключевые слова

проліферативна діабетична ретинопатія; вітреоретинальні втручання; газова тампонада; функціональний результат; стан сітківки й зорового нерва

proliferative diabetic retinopathy; vitreoretinal surgery; gas tamponade; functional outcome; retinal and optic nerve status

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2309-8147.11.2.2023.334

Вступ

Діабетичні ураження органа зору, зокрема проліферативна діабетична ретинопатія (ПДР), є основною причиною необоротної сліпоти в розвинених країнах Європи та США. Очікується, що глобальна поширеність і тягар захворювань на діабетичну ретинопатію значно зростуть протягом наступних кількох десятиліть: від приблизно 103 млн осіб у 2020 році до 130 млн у 2030 році та 161 млн у 2045 році [1, 2].

Показання до вітреоретинальної хірургії ПДР нині зазнають суттєвих змін у зв’язку з широким застосуванням анти-VEGF-терапії. Застосування анти-VEGF-препаратів при першому гемофтальмі з подальшою панретинальною лазерною коагуляцією дає змогу істотно віддалити термін виконання вітректомії або взагалі уникнути її. Тому кількість вітректомій у світі у хворих на ПДР поступово зменшується [3].

Незважаючи на такі тенденції у світі, вітреальна хірургія в Україні, як і раніше, залишається провідним методом лікування таких ускладнень ПДР, як довготривалі гемофтальми, що не розсмоктуються, тракційне відшарування сітківки, яке захоплює макулу або загрожує їй, тракційно-регматогенне відшарування сітківки.

Вітректомія є патогенетичним методом лікування, оскільки розриває ланцюг патологічного процесу в порожнині ока у хворих на ПДР завдяки повному усуненню тракцій на сітківку й зоровий нерв. Унаслідок операції відбувається повне відновлення прозорості вітреального вмісту, нормального анатомічного положення сітківки, нормального рівня оксигенації у вітреальній порожнині й метаболічних процесів у ретинальній тканині. Досягнуті позитивні ефекти цього втручання призводять до головного результату операції — стабілізації проліферативного процесу. Сучасні можливості вітректомії у хворих на ПДР дають змогу максимально видалити епіретинальні мембрани (ЕРМ), повністю розправити сітківку, досягти стабільного анатомічного результату, і водночас у 85–90 % випадків вдається домогтися поліпшення гостроти зору [4, 5].

Важливим етапом вітреоретинального втручання є тампонада вітреальної порожнини, яка виконується як з гемостатичною метою, так і для досягнення прилягання сітківки. Газова тампонада віддаляє термін відновлення зорових функцій (на період розсмоктування газового міхура), але при цьому дає змогу уникнути таких ускладнень, як офтальмогіпертензія, перисиліконова проліферація та ін. [6, 7].

Необхідність використання силіконового масла для ендотампонади є послідовним довгостроковим предиктором низької гостроти зору після операції. Факторами низької гостроти зору після операції є також низька передопераційна гострота зору, далеко розвинуті стадії діабетичної ретинопатії та похилий вік пацієнтів [8].

Метою даного дослідження було: провести оцінку функціональних результатів, стану сітківки й зорового нерва після вітреоретинальних втручань із застосуванням газової тампонади у хворих на ПДР з різною стадією проліферативного процесу.

Матеріали та методи

Під наглядом перебувало 48 хворих (48 очей) на ПДР з повною прозорістю вітреального вмісту через 2 місяці після операції. З них жінок було 25, чоловіків — 23. Середній вік пацієнтів становив 53,8 SD (14,4) року. ЦД I типу — 10 випадків (20,8 %), II типу — 38 випадків (79,2 %). Тривалість ЦД у середньому становила 16 SD (8,3) років. Тривалість проліферативного процесу була від 6 місяців до 5 років. На 28 очах до операції було виконано панретинальну лазерну коагуляцію. 18 очей були артифакічними, 30 очей — факічними. Пацієнти з глаукомою в дослідження не включалися. Показанням до вітректомії на 26 очах (54,2 %) був гемофтальм, екстрамакулярна епіретинальна мембрана без тракційного відшарування макули — I група. II групу становили 18 очей (37,5 %) з ЕРМ і тракційним відшаруванням макули і 4 ока (8,3 %) — з тракційно-регматогенним відшаруванням сітківки. У пацієнтів цієї групи на 14 очах до операції вводили 2 мг афліберсепту.

Вітректомію виконували калібром 25 G на вітреотомі Constellation. Епіретинальні мембрани видаляли повністю. Розправлення сітківки за необхідності проводили через дренуючу ретинотомію або власний розрив шляхом подачі стерильного повітря в порожнину ока. Проводили ендолазеркоагуляцію розривів сітківки і додаткову панретинальну лазеркоагуляцію.

У I групі на 10 очах операція завершилася тампонадою стерильним повітрям, на 8 очах — тампонадою 30% газово-повітряною сумішшю шестифтористої сірки (SF6) і на 8 очах — 20% газово-повітряною сумішшю перфторпропану (C3F8).

У II групі на 6 очах використовували 15% газово-повітряну суміш C3F8 і на 16 очах — 20% газово-повітряну суміш C3F8.

Для статистичного опрацювання отриманих даних використовували параметричний критерій Стьюдента і непараметричний критерій χ2. Дослідження проводили з виконанням усіх необхідних заходів для забезпечення безпеки й здоров’я пацієнтів, збереження їхніх прав, гідності та морально-етичних норм відповідно до принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини й відповідних законів України.

Результати та обговорення

Інтраопераційних ускладнень у переважній більшості випадків в обох групах не спостерігалося.

У I групі на 1 оці (3,8 %) під час формування відшарування задньої гіалоїдної мембрани виникла кровотеча, у II групі під час видалення ЕРМ на 3 очах (13,6 %) виникла масивна кровотеча, яку в усіх випадках було купіровано за допомогою ендодіатермії. У ранньому післяопераційному періоді в I групі ускладнень не спостерігалося.

У II групі на 2 очах (9,1 %) розвинулася гіфема, у зв’язку з чим було проведено промивання передньої камери, на 2 очах (9,1 %) спостерігалося підвищення внутрішньоочного тиску, яке потребувало призначення крапель для його зниження.

Через 2 місяці після лікування в I групі пацієнтів у всіх випадках передній відділ ока був у нормі, у 3 випадках мало місце прогресування помутніння кришталика, рубеозу райдужки й офтальмогіпертензії не спостерігалося. У II групі пацієнтів передній відділ ока також у всіх випадках був у нормі, на 5 очах було відмічено прогресування помутніння кришталика, на одному оці був відмічений рубеоз райдужки з офтальмогіпертензією, що вимагало відповідної терапії.

Порівняльна оцінка стану макулярної зони за даними оптичної когерентної томографії (ОКТ) у пацієнтів I і II груп через 2 місяці після лікування подана в табл. 2.

У I групі пацієнтів набряку макулярної ділянки виявлено не було. У II групі в 4 випадках (18,8 %) був виражений макулярний набряк. Порівняння основних показників ОКТ, що характеризують макулярну ділянку, не виявило вірогідних відмінностей між групами, на наш погляд, це пов’язано з недостатньою кількістю спостережень і великим розкидом даних у пацієнтів II групи. Порівняльна оцінка стану диска зорового нерва (ДЗН) за даними ОКТ у пацієнтів I і II груп подана в табл. 3.

Як видно з поданих у табл. 3 даних, вірогідної різниці за середніми величинами всіх досліджуваних показників виявлено не було.

При цьому аналіз кожного випадку засвідчив, що в пацієнтів I групи стоншення шару нервових волокон було виявлено тільки в 4 випадках (15,4 %), а в пацієнтів II групи — в 16 (72,7 %), з них у 10 випадках — в одному секторі (62,5 %), у 3 випадках — у 2 секторах (18,8 %), у 2 випадках — у 3 секторах (12,5 %) і в 1 випадку — в 4 секторах (6,2 %). Різниця за цим показником між групами була статистично значущою (χ2 = 13,85; р = 0,0002).

Кореляційний аналіз не виявив вірогідного зв’язку між ОКТ-параметрами макулярної зони, параметрами ДЗН і гостротою зору в пацієнтів I групи. Динаміка гостроти зору до і після лікування подана на рис. 1.

Як видно з наведених на рис. 1 даних, після лікування в більшості випадків (21 око) гострота зору була від 0,12 до 0,85, водночас до операції в більшості пацієнтів (19) гострота зору була в діапазоні від 0,005 до 0,05, різниця в досягнутій гостроті зору до й після лікування є статистично вірогідною (χ2 = 13,08; р = 0,0002).

Необхідно підкреслити, що 4 випадки низької гостроти зору — від 0,08 до 0,12 після лікування були пов’язані з наявністю твердих ексудатів у макулі.

У хворих II групи кореляційний аналіз також не виявив вірогідного зв’язку між ОКТ-параметрами макулярної зони і гостротою зору, водночас між параметрами ДЗН і гостротою зору було виявлено прямий чіткий зв’язок. Коефіцієнт кореляції був значущим при стон–шенні шару нервових волокон одночасно верхнього і нижнього секторів (R = 0,682; р = 0,031) і стоншенні шару волокон у трьох секторах і більше (R = 0,713; р = 0,028). Динаміка гостроти зору подана на рис. 2.

Як видно з наведених на рис. 2 даних, у 14 хворих вихідна гострота зору була в межах 0,005–0,05, у 8 пацієнтів — понад 0,06. Після операції гострота зору вірогідно покращилася в більшості випадків — 16 очей і була в межах від 0,06 до 0,35. Поліпшення гостроти зору після лікування було статистично вірогідним (χ2 = 5,87; р = 0,015).

ПДР є однією з провідних причин сліпоти в розвинених країнах світу та Україні. Незважаючи на широке застосування анти-VEGF-препаратів, інтравітреальне втручання залишається провідним методом лікування таких ускладнень ПДР, як рецидивуючі гемофтальми, тракційне відшарування сітківки, тракційно-регматогенне відшарування сітківки. Тампонада вітреальної порожнини є важливим етапом вітреоретинального втручання і застосовується щонайменше в 50 % випадків, з одного боку, для гемостатичного ефекту, з іншого — для досягнення стабільного анатомічного прилягання сітківки. При цьому є роботи, у яких показана відсутність гемостатичного ефекту газової тампонади, тобто значущої різниці в розвитку гемофтальмів після вітректомії із застосуванням і без застосування тампонади не було [6].

У даній статті розглядаються результати вітреальної хірургії ПДР тільки із застосуванням газової тампонади, у тому числі в пацієнтів з далеко розвинутими стадіями ПДР, такими як тракційне відшарування макули і тракційно-регматогенне відшарування сітківки, у таких випадках більшість хірургів використовують силіконову тампонаду. При цьому низка дослідників переконливо підтверджують, що застосування газової тампонади у випадках розвинутих проліферативних змін дозволяє досягти значущо більш високої гостроти зору порівняно з тампонадою силіконом [7]. У поданому дослідженні тільки в одному випадку в пацієнта другої групи спостерігалась офтальмогіпертензія, при цьому в жодному випадку не спостерігалось репроліферації (ускладнення, яке найбільш частіше виникає при силіконових тампонадах), що свідчить про високу ефективність втручань з використанням газової тампонади при далеко розвинених стадіях ПДР.

Важливим етапом дослідження було вивчення стану сітківки й зорового нерва після вітректомії. У цій роботі не було виявлено кореляційного зв’язку між показниками стану сітківки й гостротою зору (можливо, це пов’язано з недостатньою кількістю спостережень), при цьому був виявлений чіткій кореляційний зв’язок між показниками стану зорового нерва й гостротою зору. У низці досліджень було показано, що гострота зору значуще залежить від стану деяких показників, що характеризують макулярну ділянку, а саме потовщення сітківки в макулі, порушення в зовнішній пограничній мембрані та еліпсоїдній зоні (тобто при більш детальному аналізі даних ОКТ) [9, 10].

Подане дослідження повністю підтверджується роботою T. Wang et al., у якій чітко доведено, що застосування силіконової тампонади у вітреоретинальній хірургії ПДР призводить до значущо більшого стоншення шарів нервових волокон через 90 днів спостереження порівняно з випадками, коли застосовувалась газова тампонада [11].

Отже, застосування газової тампонади у вітреоретинальній хірургії ПДР різних стадій дозволяє отримати високі функціональні результати: так, гострота зору в пацієнтів, у яких до операції макула була прилеглою, покращується в 92,3 % випадків, у випадках з тракційним відшаруванням макули — в 72,7 %.

У пацієнтів з ПДР, у яких до операції макула була прилеглою, товщина сітківки після вітректомії із застосуванням тільки газової тампонади становить у середньому 206,0 ± 16,8 (без ознак макулярного набряку), стоншення шару нервових волокон в 1 секторі має місце в 16,6 % випадків.

У пацієнтів з ПДР із тракційним відшаруванням макули товщина сітківки в макулярній зоні після вітр–ектомії із застосуванням тільки газової тампонади становить у середньому 291,0 ± 108,7 (у 15 % випадків має місце макулярний набряк), стоншення шару нервових волокон спостерігається в 75 % випадків, переважно в 1 секторі (60 % випадків). Гострота зору значущо нижче при стоншенні шару нервових волокон одночасно верхнього і нижнього секторів (R = 0,682; р = 0,031) і при стоншенні шару волокон у трьох секторах і більше (R = 0,713; р = 0,028).

Висновки

Виконання вітректомії в ранньому терміні (з макулою, яка до операції була прилеглою) є головним чинником збереження високої функціональної активності сітківки й зорового нерва зі збереженням високих зорових функцій.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 16.07.2023

Рецензовано/Revised 01.08.2023

Прийнято до друку/Accepted 04.08.2023

Список литературы

Teo Z.L., Tham Y.-C., Yu M., Chee M.L., Rim T.H., Cheung N. et al. Global prevalence of diabetic retinopathy and projection of burden through 2045: Systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2021. 128. 1580-91. doi: 10.1016/j.ophtha.2021.04.02.
Wong T.Y., Sabanayagam C. Strategies to Tackle the Global Burden of Diabetic Retinopathy: From Epidemiology to Artificial Intelligence. Ophthalmologica. 2020. 243(1). 9-20. doi: 10.1159/000502387.
Vaideanu D., Sandhu S.S., Ling J., Richardson J., Steel D.H.W. Rate of diabetic vitrectomy in a defined geographical part of North East England Ophthalmic. Epidemiol. 2014. 21(3). 178-83. doi: 10.3109/09286586.2014.906628. Epub 2014 Apr 17.
Gupta V., Arevalo J.F. Surgical Management of Diabetic Reti–nopathy. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2013. 20(4). 283-292. doi: 10.4103/0974-9233.120003.
Hendrick A.M., Gibson M.V., Kulshreshtha A. Diabetic Reti–nopathy Review. Prim. Care. 2015. 42(3). 451-64. doi: 10.1016/j.pop.2015.05.005.
Balakrishnan D., Jain B., Nayaka A. et al. Role of Tampo–nade in Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy with Vitreous Hemorrhage. Semin. Ophthalmol. 2017. 32(4). 488-491. doi: 10.3109/08820538.2015.1120757. Epub 2016 Apr 29.
Rush R.B., Penella A.D.V., Reinauer R.M., Sloan W., Rush S.W., Bastar P.D. Silicone oil versus perfluoropropane gas tamponade during vitrectomy for tractional retinal detachment or fibrous proliferation: A Randomized Clinical Trial. Retina. 2021. 41(7). 1407-1415. doi: 10.1097/IAE.0000000000003052.
Ostri С., Lux А., Lund-Andersen Н., la Cour М. Long-term results, prognostic factors and cataract surgery after diabetic vitrectomy: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol. 2014. 92(6). 571-6. doi: 10.1111/aos.12325. Epub 2013 Dec 23.
Murakami T., Uji A., Ken Ogino K. et al. Macular morphologic findings on optical coherence tomography after microincision vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. Jpn J. Ophthalmol. 2015. 59(4). 236-43 doi: 10.1007/s10384-015-0382-4. Epub 2015 May 9.
Im J.C., Kim J.H., Park D.H., Shin J.P. Structural Changes of the Macula on Optical Coherence Tomography after Vitrectomy for Proliferative Diabetic Retinopathy. Ophthalmologica. 2017. 238(4). 186-195. doi: 10.1159/000477826. Epub 2017 Jul 21.
Wang T., Wang E., Chen H., Li N., Min H. Comparison of Retinal Changes Following Silicone Oil and Perfluoropropane Gas Tamponade for Proliferative Diabetic Retinopathy Patients. Front. Physiol. 2022. 13. 915563. doi: 0.3389/fphys.2022.915563. eCollection 2022.