Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный неврологический журнал Том 19, №6, 2023

Вплив вираженості поліневропатії на нервову провідність та больовий синдром у пацієнтів із цукровим діабетом типу 2

Авторы: Сабовчик А.Я. (1, 2), Орос М.М. (1)
(1) — ДВНЗ «Ужгородський національний університет», медичний факультет, м. Ужгород, Україна
(2) — КНП «Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А. Новака» ЗОР, м. Ужгород, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Стаття присвячена дослідженню зв’язку між показниками нервової провідності та вираженістю поліневропатії у пацієнтів з цукровим діабетом типу 2. Вивчено вплив рівня вираженості поліневропатії на нервову провідність, а також розглянуто вплив інсулінотерапії на ці показники. Мета: визначити вплив вираженості поліневропатії та потреби в додатковому введенні інсуліну у пацієнтів із цукровим діабетом типу 2 на показники нервової провідності та розвиток больового синдрому. Матеріали та методи. Обстежено 80 пацієнтів з цукровим діабетом типу 2, серед них 49 чоловіків та 31 жінка. Усім досліджуваним пацієнтам проведено загальноклінічні та біохімічні лабораторні дослідження для оцінки кровотворної системи, печінки, нирок, жирового та вуглеводного обміну. За рівнем С-пептиду визначалась потреба в інсулінотерапії. Для верифікації діагнозу діабетичної поліневропатії оцінювали скарги, дані клінічного огляду та інструментального обстеження. Бралися до уваги основні показники нервової провідності при визначенні поліневритичних розладів, а саме: рeroneal motor nerve conduction velocity (PMNCV), sensory nerve action potential (SNAP) литкового нерва, sensory nerve conduction velocity (SNCV) литкового нерва. Результати. Було виявлено залежність показників нервової провідності від ступеня вираженості поліневропатії, показник моторної провідності PMNCV був найнижчим у групі із вираженою поліневропатією. Також була встановлена залежність рівня сенсорних показників SNAP та SNCP від вираженості поліневропатії, швидкість нервової провідності зменшується при більшій її вираженості. Встановлено вплив вираженості поліневропатії на больову чи безбольову форму. Серед пацієнтів із вираженою поліневропатією частіше спостерігалася больова форма. Не було встановлено взаємозв’язку між впливом потреби в інсулінотерапії на больову чи безбольову форму поліневропатії. Висновки. Показники нервової провідності залежать від ступеня вираженості поліневропатії. Наявність та вираженість больового синдрому прямо залежить від вираженості поліневропатії. Потреба у додатковому введенні інсуліну впливає на сенсорні показники, проте не має впливу на розвиток больової форми поліневропатії.

Background. The article examines the relationship between nerve conduction indicators and polyneuropathy severity in patients with type 2 diabetes. The influence of polyneuropathy severity on nerve conduction was studied, as well as the effect of insulin therapy on these indicators. Objective: to determine the influence of polyneuropathy severity and the need for additional insulin administration in patients with type 2 diabetes on nerve conduction indicators and the development of pain syndrome. Materials and methods. Eighty patients with type 2 diabetes were examined, 49 men and 31 women. All of them underwent general clinical and biochemical laboratory tests to evaluate the hematopoietic system, li-ver, kidneys, fat and carbohydrate metabolism. The need for insulin therapy was assessed by the C-peptide level. To verify the diagnosis of diabetic polyneuropathy, complaints, clinical and instrumental examination data were evaluated. The main indicators of nerve conduction were taken into account when determining polyneuritis disorders, namely: рeroneal motor nerve conduction velocity, sensory nerve action potential of the sural nerve, sensory nerve conduction velocity of the sural nerve. Results. A dependence of nerve conduction on polyneuropathy severity was revealed, рeroneal motor nerve conduction velocity was the lowest in the group with severe polyneuropathy. A correlation was also found between the levels of sensory indicators (sensory nerve action potential and sensory nerve conduction velocity) and polyneuropathy severity, nerve conduction velocity decreases with an increase in the latter. The influence of polyneuropathy severity on the painful or painless form has been found. Among patients with severe polyneuropathy, the painful form was observed more often. No relationship was found between the need for insulin therapy and the painful or painless form of polyneuropathy. Conclusions. Indicators of nerve conduction depend on polyneuropathy severity. The presence and severity of pain syndrome directly depends on polyneuropathy severity. The need for additional insulin administration affects sensory indicators but has no effect on the development of the painful form of polyneuropathy.

Ключевые слова

цукровий діабет; діабетична поліневропатія; нервова провідність; інсулінозалежність

diabetes; diabetic polyneuropathy; nerve conduction; insulin dependence

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.19.6.2023.1016

Вступ

Цукровий діабет є однією з найбільших глобальних проблем охорони здоров’я, що накладає значний тягар на громадське здоров’я та соціально-економічний розвиток.

За сучасними оцінками, у світі налічується більше ніж 450 мільйонів людей з діабетом. Очікується, що до 2045 року кількість зросте до 690 мільйонів. Стверджується, що майже половині всіх людей, що живуть з діабетом (49,7 %), не встановлено діагноз [1].

Недостатня діагностика діабету призводить до того, що більшість ускладнень, як-от діабетична поліневропатія, ретинопатія, нефропатія, виявляються на пізніх стадіях, що негативно впливає на процес лікування.

Діабетична поліневропатія (ДПН) є одним з найпоширеніших ускладнень діабету як типу 1, так і типу 2 і, за різними даними, зустрічається у 30–50 % пацієнтів [1, 2].

Наслідки поліневропатії, як-от невропатичний біль, порушення чутливості у кінцівках, формування діабетичної стопи з подальшою ампутацією нижніх кінцівок, суттєво впливають на якість життя пацієнтів та підсилюють значний особистісний, соціальний та фінансовий тягар, створений діабетом. Так, невропатичний біль має суттєвий вплив на якість життя, впливає на функціональність та психологічний стан хворого [3]. Водночас ДПН є основною причиною виразки стопи і зумовлює до 50–75 % усіх нетравматичних ампутацій стопи із суттєвим показником смертності протягом наступних 5 років [4, 5].

Часто ДПН діагностується на пізній стадії, коли зміни уже необоротні, що призводить до значних складнощів у лікуванні та профілактиці подальших ускладнень. Причиною цьому є відсутність вчасного систематичного скринінгу, що міг би виявляти ускладнення на більш ранніх стадіях [6, 7].

Стає очевидним, що порівняно з успіхом таких скринінгових методів, як конфокальна мікроскопія рогівки (CCM) для оцінки мікроангіопатії очей при діабеті, існує незадоволена потреба в об’єктивному надійному способі для раннього виявлення ДПН. Клінічні тести, зокрема кількісна оцінка чутливості (QST), Neuropathy Disability Score (NDS) та Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), монофіламентний тест, часто є суб’єктивними та не дають можливості коректно оцінити стан ушкоджених нервів та порушення їх функції [8].

Біопсія шкіри водночас є дорогою інвазивною процедурою, яку неможливо інтегрувати як скринінговий метод діагностики.

Саме тому оцінка нервової провідності — електронейрографія вийшла на перше місце та стала золотим стандартом у діагностиці ДПН через очевидні переваги щодо об’єктивності, чутливості, неінвазивності та малого коефіцієнта варіації отриманих результатів. Проте залишається відкритим питання, чи можна використовувати оцінку нервової провідності як самостійний скринінговий метод, чи варто інтерпретувати його в контексті більш широкої діагностики інших метаболічних порушень, зумовлених діабетом [9, 10].

ДПН у першу чергу вражає дрібні немієлінізовані та тонко-мієлінізовані волокна C- та Aδ-типу, що забезпечують сприйняття температури та болю, автономну регуляцію [14]. Їх ураження є ключовим фактором у формуванні діабетичної стопи. Ушкодження дрібних волокон передує ураженню великих нервів, а невиражена дегенерація нервових волокон спостерігається і на стадії предіабету [17].

Вважається, що основну роль у розвитку ДПН відіграє агресивна дія хронічної гіперглікемії [15]. Гіперглікемія змінює метаболізм нерва у декількох напрямках. Накопичення глюкози і фруктози в периферичних нервах, одночасно з ішемією, зумовленою ангіопатією та виснаженням ферментів, необхідних для окиснення глюкози, лежать в основі активації альтернативних шляхів метаболізму глюкози — поліолового, гексозамінового та пентозного. Шляхом конкурентного інгібування таурину та міоінозитолу і підвищення активності сорбітолового шляху та збільшення експресії цитокінів порушуються різні ланки функціонування нервової клітини, що веде до порушення проведення нею імпульсу та подальшого руйнування [16].

Відповідно, посилений контроль рівня глікемії суттєво знижує ризик розвитку ДПН у пацієнтів з ЦД типу 1 порівняно зі стандартним лікуванням.

Натомість такий спосіб корекції гіперглікемії не мав статистично значимих результатів у пацієнтів з ЦД типу 2, що може вказувати на більшу багатофакторність розвитку ДПН у цієї групи пацієнтів [12]. Патогенез ДПН складний та переплітається з іншими метаболічними порушеннями, зумовленими розвитком діабету, як-от збільшення рівня холестерину, тригліцеридів, метаболічним синдромом [11].

До прикладу, високий індекс маси тіла та гіпертригліцеридемія є значними факторами ризику формування ДПН у пацієнтів з ЦД типу 2 незалежно від конт-ролю рівня глюкози [13].

Чимало досліджень намагались виявити фактори, що впливають на ризик розвитку ДПН, та біомаркери, які можна використати як скринінговий метод для оцінки прогресування. Вівся пошук як біохімічних показників, що вказували на ризик розвитку та прогресування ДПН, так і результатів оцінки нервової провідності, які можна використати у тому ж контексті. Однак значення зв’язків між цими різними методами та їхніми параметрами не було визначено в існуючих дослідженнях.

Таким чином, дослідження, які будуть включати порівняння та оцінку вказаних методів обстеження, можуть розкрити нові шляхи раннього виявлення ДПН, а також виявити групи пацієнтів високого ризику, які потребують корекції наявних порушень для запобігання їх прогресуванню.

Мета: визначити вплив вираженості поліневропатії та потреби в додатковому введенні інсуліну у пацієнтів із ЦД типу 2 на показники нервової провідності та розвиток больового синдрому.

Матеріали та методи

Дослідження проводилось на базі неврологічного та ендокринологічного відділень КНП «Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А. Новака» ЗОР у період з серпня 2022 р. по травень 2023 р. Було обстежено 80 пацієнтів з цукровим діабетом типу 2, серед них 49 (61,3 %) чоловіків та 31 (38,7 %) жінка. Середній вік — 53,70 ± 7,64 року.

За допомогою критерію Шапіро — Уїлка та графіка Q-Q перевірялася правильність розподілу пацієнтів. Усі пацієнти (n = 80) були розділені на 4 групи залежно від вираженості поліневропатії, а саме: виражена (група 1), помірна (група2), легка (група 3 ), немає (група 4), що визначалося за допомогою Toronto clinical neuropathy score.

У групу із вираженою поліневропатією ввійшли 29 пацієнтів (36,7 %), помірна поліневропатія була наявна у 22 пацієнтів (27,8 %), легка — у 18 пацієнтів (21,5 %), без невропатії — 11 (13,9 %). Середній вік пацієнтів у групі 1 становив 56,00 ± 6,29, у групі 2 — 52,40 ± 7,81, у групі 3 — 54,00 ± 6,11, у групі 4 — 49,7 ± 11,0, а середня тривалість захворювання по групах відповідно 11,2 ± 5,9, 7,45 ± 4,15, 8,06 ± 5,87, 8,27 ± 4,47. Індекс маси тіла (ІМТ) у групах 1, 2, 3 та 4 був відповідно 29,30 ± 4,57, 30,50 ± 4,25, 31,20 ± 4,88 та 30,70 ± 4,54, а глікозильований гемоглобін (HbA1c) — 9,94 ± 2,19, 9,89 ± 2,33, 8,14 ± 1,41, 8,42 ± 1,38. Рівень тригліцеридів по групах становив 1,61 ± 0,98, 2,25 ± 1,45, 1,85 ± 0,80, 2,11 ± 0,64 відповідно до порядковості груп, а загального холестерину — 4,91 ± 1,44, 5,34 ± 1,80, 5,61 ± 1,50, 4,92 ± 1,50. Ще одним показником, який був врахований для характеристики груп, була ШКФ, яка для досліджуваних груп становила 85,1 ± 18,8, 86,6 ± 19,6, 81,0 ± 15,0 та 92,9 ± 19,6. За рівнем С-пептиду визначалась потреба в інсулінотерапії для груп пацієнтів, яка становила для групи 1 — 20 пацієнтів (42,6 %), для групи 2 — 13 пацієнтів (27,7 %), для групи 3 — 9 (19,1 %) та для групи 4 — 5 пацієнтів (10,6 %).

Перед початком дослідження пацієнти були ознайомлені з метою та умовами проведення даної роботи. Усі обстежувані підписали інформовану згоду щодо проведення діагностичних процедур, методика проведення яких відповідала вимогам Гельсінської декларації прав людини 1975 року та її переглянутої версії 1983 року, а також Європейській конвенції з прав людини та біомедицини і законодавства України.

У це дослідження включалися пацієнти віком 18–70 років із встановленим діагнозом цукрового діабету типу 2. Критеріями виключення були зловживання токсичними речовинами та алкоголем, автоімунні, онкологічні процеси та вірусні гепатити в анамнезі.

Усім обстеженим проводили загальноклінічні, антропометричні, інструментальні та лабораторні дослідження. При антропометричному дослідженні визначали зріст та масу, в подальшому розраховували ІМТ згідно з формулою IMТ = m/h2 (кг/м2), де m — маса тіла в кілограмах, h — висота тіла в метрах.

Усім досліджуваним пацієнтам проведено загальноклінічні та біохімічні лабораторні дослідження, які вказують на функціональний стан кровотворної системи, печінки, нирок, жирового та вуглеводного обміну.

Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) визначалася за допомогою калькулятора СKD-EPI, що враховує рівень креатиніну (в мкмоль/л), вік пацієнта, стать та расу.

Для верифікації діагнозу ДПН звертали увагу на характер скарг, дані клінічного огляду та інструментального обстеження. За допомогою Toronto clinical neuropathy score встановлено наявність поліневропатії та ступінь її вираженості, оцінювалися 15 суб’єктивних та об’єктивних показників поліневропатії з максимальним балом 19. За кількістю набраних балів визначався ступінь вираженості поліневропатії: 0–5 вказувало на відсутність поліневропатії, 6–8 — легка поліневропатія, 9–11 — помірна поліневропатія, ≥ 12 — виражена поліневропатія.

За допомогою апарата «Нейро-МВП-Микро» проводилося електронейроміографічне дослідження. У нашому дослідженні бралися до уваги основні показники нервової провідності при визначенні поліневритичних розладів, а саме: рeroneal motor nerve conduction velocity (PMNCV), sensory nerve action potential (SNAP) литкового нерва, sensory nerve conduction velocity (SNCV) литкового нерва.

Аналіз та обробка даних проводилися за допомогою комп’ютерної програми Jamovi, version 2.3.26.0 для IOS. Клінічні та демографічні показники визначалися як номінальні ознаки і порівнювалися між групами за допомогою критерію χ2. Для відносних та порядкових ознак спочатку вивчалася відповідність нормальності розподілу і застосовувався однофакторний дисперсійний аналіз (One way ANOVA) у разі відповідності або критерій Краскела — Уолліса у разі відхилення розподілу ознаки від нормального.

Результати

При порівнянні груп між собою було виявлено залежність показників нервової провідності від ступеня вираженості поліневропатії.

Показник моторної провідності PMNCV був найнижчим у групі із вираженою поліневропатією і становив 33,7 ± 12,3 м/с. У групі із помірною поліневропатією цей показник був вищим і становив 39,9 ± 10,5 м/с. Водночас найвищим і майже на однаковому рівні цей самий показник був у групі з легкою поліневропатією та в групі без поліневропатії, становивши 43,80 ± 3,49 та 43,20 ± 6,12 м/c відповідно, р = 0,004 (рис. 1).

При вивченні сенсорних показників SNAP та SNCP також була виявлена залежність рівня провідності від вираженості поліневропатії. У групі 1 рівень SNAP становив 1,14 ± 2,67 мВ, у групі 2 — 2,82 ± 5,45 мВ, у групі 3 — 3,88 ± 3,36 мВ та в групі 4 — 6,80 ± 6,98 мВ із статистично значимою різницею, р = 0,00016 (рис. 2). Рівень SNCP між групами був відповідно 6,98 ± 12,30 м/с, 17,6 ± 20,2 м/с, 33,2 ± 24,2 м/с та 43,0 ± 22,4 м/с, що також вказує на зниження швидкості нервової провідності залежно від вираженості поліневропатії із статистично значимою різницею, р = 0,00001 (рис. 3).

Встановлено вплив вираженості поліневропатії на больову чи безбольову форму. Серед пацієнтів із вираженою поліневропатією частіше спостерігалася больова форма, тоді як у групі 4 частка пацієнтів із болем у стопах була найнижчою із статистично значимим результатом (р = 0,018) (рис. 4).

Також у нашій роботі ми порівняли вплив потреби в інсулінотерапії на показники нервової провідності (табл. 2). Отримані дані показали майже однаковий рівень PMNCV у порівнюваних групах: для пацієнтів, що потребують додаткового введення інсуліну, середній показник становив 39,60 ± 9,66 м/с, а для групи без потреби в інсулінотерапії — 38,1 ± 11,6, але без статистичної значимості, р = 0,69. Сенсорні показники мали більшу відмінність. Так, SNAP у групі пацієнтів із потребою в інсулінотерапії становив 1,73 ± 3,15 мВ, а у групі без потреби — 4,77 ± 6,02 (р = 0,001); а для SNСP відповідно 12,9 ± 18,3 м/c та 31,4 ± 24,5 м/c (р = 0,0003).

Що ж до впливу потреби в інсулінотерапії на больову чи безбольову форму поліневропатії, то в нашій роботі не встановлено взаємозв’язку між порівнюваними параметрами — χ2 = 0,138, р = 0,71.

Обговорення

Виявлені в ході проведеного дослідження результати важливі з точки зору розширення розуміння взаємозв’язку між показниками нервової провідності та ступенем вираженості поліневропатії. Отримані дані підтверджують, що існує пряма кореляція між вираженістю поліневропатії та швидкістю нервової провідності.

На основі результатів дослідження виявлено, що показник моторної провідності PMNCV має обернену залежність від ступеня вираженості поліневропатії. Група пацієнтів з вираженою поліневропатією має найнижчі показники, що свідчить про значний вплив цієї патології на функцію периферичних нервів при пізніх стадіях захворювання. Водночас пацієнти з легкою поліневропатією та без поліневропатії мають схожий рівень моторної провідності. Це може вказувати на потенційну оборотність процесів ушкодження моторних волокон на ранніх стадіях поліневропатії.

Подібні закономірності спостерігаються і щодо сенсорної провідності. Показники SNAP та SNCP також продемонстрували статистично значущий спад швидкості нервової провідності при збільшенні вираженості поліневропатії.

Дослідження також вказує на важливість подальшого вивчення залежності між потребою в інсулінотерапії та формою ДПН, оскільки в цьому аспекті поки що не було виявлено взаємозв’язку. Хоча аналіз показників PMNCV не виявив статистичної значущості між пацієнтами з потребою в інсулінотерапії та без неї, сенсорні показники SNAP та SNCP демонструють певний вплив цієї терапії на сенсорну функцію нервів. Це може бути пов’язано з більш інтенсивним впливом гіперглікемії та інших метаболічних змін на дрібні немієлінізовані та тонко-мієлінізовані волокна C- та Aδ-типу.

Не менш важливою є спостережена залежність між вираженістю поліневропатії та інтенсивністю больового синдрому. Больова форма поліневропатії спостерігалася частіше серед пацієнтів із вираженою ДПН. Ці дані акцентують необхідність додаткового дослідження механізмів больового синдрому при поліневропатії.

Отже, отримані результати дослідження дозволяють глибше зрозуміти залежність між показниками нервової провідності та ступенем вираженості ДПН, а також вказують на потребу подальших досліджень для розкриття механізмів цієї взаємодії та можливих терапевтичних підходів для зменшення її впливу на функцію нервової системи.

Висновки

Показники нервової провідності залежать від вираженості поліневропатії. Прогресування поліневропатії погіршує показники нервової провідності. Больова чи безбольова форма залежить від вираженості поліневропатії із збільшенням частки пацієнтів із больовою формою у бік вираженої поліневропатії. Потреба у додатковому введенні інсуліну впливає на сенсорні показники, на що вказують гірші показники провідності із статистичною значимістю, та не впливає на показники моторної провідності. Потреба в інсулінотерапії не має впливу на розвиток больової форми поліневропатії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 05.08.2023

Рецензовано/Revised 11.09.2023

Прийнято до друку/Accepted 18.09.2023

Список литературы

1. Cho N.H., Shaw J.E., Karuranga S., Huang Y., da Rocha Fernandes J.D., Ohlrogge A.W., Malanda B. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res. Clin. Pract. 2018. 138. 271-281.

2. Boulton A.J. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005. 28. 956-962.

3. Attal N., Lanteri-Minet M., Laurent B., Fermanian J., Bouhassira D. The specific disease burden of neuropathic pain: Results of a French nationwide survey. Pain. 2011. 152. 2836-2843.

4. Vinik A.I. Management of neuropathy and foot problems in diabetic patients. Clin. Cornerstone. 2003. 5. 38-55.

5. Torrance N., Elliott A.M., Lee A.J., Smith B.H. Severe chronic pain is associated with increased 10 year mortality. A cohort record linkage study. Eur. J. Pain. 2010. 14. 380-386.

6. Hsu W.C. et al. Somatic neuropathy is an independent predictor of all- and diabetes-related mortality in type 2 diabetic patients: a population-based 5-year follow-up study (KCIS No. 29). Eur. J. Neurol. 2012. 19(9). 1192-1198.

7. Soedamah-Muthu S. et al. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB prospective complications study (PCS). Diabetes Care. 2008. 31. 1360-1366.

8. Won J.C., Park T.S. Recent advances in diagnostic strategies for diabetic peripheral neuropathy. Endocrinol. Metab. 2016. 31(2). 230-238.

9. Petropoulos I.N. et al. Diagnosing diabetic neuropathy: something old, something new. Diabetes Metab. J. 2018. 42(4). 255-269.

10. Perkins B., Bril V. Electrophysiologic testing in diabetic neuropathy. Handb. Clin. Neurol. 2014. 126. 235-248.

11. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E.M., Ward J.D., Manes C., Ionescu-Tirgoviste C., et al. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy. N. Engl. J. Med. 2005. 352. 341-350.

12. Callaghan B.C., Little A.A., Feldman E.L., Hughes R.A.C. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuro-pathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2012. 6. CD007543.

13. Smith A.G., Singleton J.R. Obesity and hyperlipidemia are risk factors for early diabetic neuropathy. J. Diabetes Complicat. 2013. 27. 436-442.

14. Feldman E.L., Callaghan B.C., Pop-Busui R., Zochodne D.W., Wright D.E., Bennett D.L., et al. Diabetic neuropathy. Nat. Rev. Dis. Primers. 2019. 5. 41.

15. Dyck P.J., Clark V.M., Overland C.J., et al. Impaired glycemia and diabetic polyneuropathy: the OCIG Survey. Diabetes Care. 2012. 35. 3.

16. Becic F., Kapic E. Pharmacological significance of alpha lipoic acid in up to date treatment of diabetic neuropathy. Med. Arh. 2008. 62. 2.

17. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: Clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol. 2012. 11. 521-534.