Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 19, №6, 2023

Вернуться к номеру

Методи оцінювання портальної гіпертензії

Методи оцінювання портальної гіпертензії

Авторы: Чуклін С.М., Чуклін С.С.
Медичний центр Святої Параскеви, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Багато дослідників і клініцистів вважають значення градієнта печінкового венозного тиску (ГПВТ) суттєвим прогностичним фактором у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. Значення ГПВТ ≥ 10 мм рт.ст. визначають наявність клінічно значущої портальної гіпертензії (КЗПГ), основного предиктора ризику варикозної кровотечі, декомпенсації печінки та смертності. Однак вимірювання ГПВТ є інвазійним і вимагає значного досвіду, тому його рутинне використання за межами центрів третього рівня або клінічних випробувань обмежене. Клінічно значущу портальну гіпертензію також можна визначити за допомогою неінвазійних методів, як-от ультрасонографія, еластографія, магнітно-резонансна томографія та показники, отримані на підставі лабораторних параметрів. Наш огляд має на меті представити доцільність і застосовність ГВПТ у сучасній клінічній практиці у хворих на цироз печінки, включно з інвазійними та неінвазійними методами, на підставі літературних джерел з бази MedLine.

Many researchers and clinicians have taken the value of hepatic venous pressure gradient (HVPG) as an essential prognostic factor in subjects with chronic liver diseases. HVPG ≥ 10 mmHg indicates the presence of clinically significant portal hypertension, the main predictor of the risk of variceal bleeding, hepatic decompensation, and mortality. However, HVPG measurement is invasive and requires high expertise, so its routine use outside tertiary care centers or clinical trials is limited. Clinically significant portal hypertension also might be detected using non-invasive options such as ultrasonography, elastography, magnetic resonance imaging, and indices derived from laboratory parameters. Our review aims to present the feasibility and applicability of HVPG in modern clinical practice in patients with liver cirrhosis, including invasive and non-invasive methods, based on literary sources from the MEDLINE database.


Ключевые слова

портальна гіпертензія; градієнт печінкового венозного тиску; клінічно значуща портальна гіпертензія; діагностика; огляд

portal hypertension; hepatic venous pressure gradient; clinically significant portal hypertension; diagnosis; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.19.6.2023.1618

Вступ

Цироз печінки є основною причиною захворюваності та смертності в усьому світі та пов’язаний зі зростаючим тягарем для охорони здоров’я та витратами [1]. Це дуже гетерогенний та динамічний стан, і слід розрізняти принаймні дві різні стадії: компенсований та декомпенсований цироз [2]. Декомпенсація включає розвиток клінічних явищ, як-от асцит, варикозна кровотеча, печінкова енцефалопатія, спонтанний бактеріальний перитоніт, гепаторенальний синдром, і це пов’язано зі значним зниженням виживаності пацієнтів [3, 4]. Цироз печінки в компенсованій фазі можна додатково класифікувати відповідно до ступеня портальної гіпертензії [5]. Портальна гіпертензія (ПГ) — це клінічний синдром, що характеризується підвищенням градієнта портосистемного тиску [6]. Натепер золотий стандарт для оцінки ПГ полягає у вимірюванні градієнта печінкового венозного тиску (ГПВТ, hepatic venous pressure gradient) за допомогою транс’югулярної/трансфеморальної катетеризації печінкової вени [5, 7]. Це замінило раніше використовуване пряме черезшкірне вимірювання тиску через печінку і пульпу селезінки [8]. Нормальний ГПВТ коливається від 1 до 5 мм рт.ст.; значення > 5 мм рт.ст. є діагностичним показником ПГ [9]. Відповідно до порогового значення ГПВТ пацієнтів із ПГ можна класифікувати на два рівні: легка ПГ (ГПВТ > 5, але < 10 мм рт.ст.) та клінічно значуща ПГ (КЗПГ) (ГПВТ ≥ 10 мм рт.ст.) [10]. Для пацієнтів із цирозом КЗПГ також прогнозує розвиток декомпенсації [11], вищий ризик післяопераційної декомпенсації та небезпеку раку печінки [12].
Тяжкість ПГ також є незалежним прогностичним показником. Наприклад, ГПВТ > 12 мм рт.ст. підвищує ризик кровотечі з варикозного розширення вен стравоходу. Підвищена смертність спостерігалася при збільшенні ГПВТ вище за 16 мм рт.ст. при варикозній кровотечі, а ГПВТ > 20 мм рт.ст. передбачає можливість нездатності контролювати кровотечу та знижує виживаність пацієнтів через 1 рік [13]. Для пацієнтів із цирозом печінки, які очікують на трансплантацію печінки, кожне підвищення ГПВТ на 1 мм рт.ст. збільшує ризик смерті на 3 % протягом середнього періоду спостереження у 19 місяців [14].
Тому вимірювання та моніторинг портального тиску у пацієнтів з ПГ є важливим для спрямування лікування та оцінки його ефективності. Проте визначення ГПВТ є інвазійним, що обмежує його використання в клінічній практиці. Отже, існує незадоволена клінічна потреба в надійних, перевірених, неінвазійних заходах для виявлення КЗПГ і подальшої оцінки тяжкості ПГ [15].

Вимірювання ГПВТ інвазійними методами

Катетеризація печінкової вени 
Хоча про ПГ можна дійти висновку на підставі історії цирозу печінки пацієнта, клінічних проявів і неінвазійної візуалізації, вимірювання тиску у ворітній вені залишається золотим стандартом діагностики [16]. Оскільки ворітна вена розташована між 2 капілярними руслами (спланхнічними капілярами та печінковими синусоїдами), доступ до неї непростий, але може бути здійснений прямий черезшкірний черезпечінковий доступ, транс’югулярний внутрішньопечінковий або черезшкірний черезселезінковий. Водночас прямий доступ може супроводжуватися тяжкими ускладненнями. Градієнт печінкового венозного тиску, отриманий шляхом катетеризації печінкової вени, є маркером, альтернативним безпосередньому вимірюванню тиску у портальній вені, і розраховується як різниця між вільним печінковим венозним тиском і печінковим тиском заклинювання, який відображає печінковий синусоїдальний тиск і служить для непрямого вимірювання портального тиску [5]. Якщо існує невизначеність у пацієнтів без цирозу печінки в анамнезі або наявних факторів ризику, ГПВТ може підтвердити діагноз. Крім того, ГПВТ може бути корисним у виявленні пацієнтів із проміжними балами MELD (Model For End-Stage Liver Disease), яким слід розглянути можливість ранньої трансплантації печінки через вищий ризик смертності, ніж прогнозований лише MELD.
Методика вимірювання ГПВТ була описана Myers і Taylor [17] у 1956 році. ГПВТ визначається шляхом ретроградного введення катетера з балонним кінчиком через центральну вену у печінкову [18] і є сурогатом портального тиску та різницею між тиском заклинювання у печінкових венах (WHVP — wedged hepatic venous pressure) і вільним тиском у них (FHVP — free hepatic venous pressure). WHVP є показником печінкового синусоїдального тиску, який вимірюється шляхом подовження балонного катетера до найвіддаленіших гілок печінкової вени. Тут оклюзія вени за допомогою роздмухування балона призводить до утворення стовпа крові з тиском, рівним тиску на попередній судинній території, тобто печінкових синусоїдах. WHVP слід вимірювати тричі протягом однієї хвилини без нестабільності протягом 20 секунд. WHVP добре корелює з портальним тиском, особливо при вірусному та алкогольному цирозі. FHVP є мірою системного тиску і віднімається від WHVP, щоб отримати ГПВТ. FHVP слід вимірювати в межах 2–3 см від місця впадання печінкової вени в нижню порожнисту вену [19] (рис. 1).
У систематичному огляді 11 досліджень було виявлено тісний кореляційний зв’язок між портальним тиском і печінковим венозним тиском заклинювання у пацієнтів з алкогольним та/або вірусним цирозом [21]. У великих проспективних дослідженнях, які включали пацієнтів з компенсованим цирозом печінки без варикозу, спричиненим алкоголем та/або вірусами, ГПВТ незалежно асоціювався з декомпенсацією, а порогове значення ГПВТ ≥ 10 мм рт.ст. виявило пацієнтів із високим ризиком декомпенсації [11]. Кореляція між ГПВТ та розвитком ускладнень ПГ не така сильна при інших етіологіях цирозу. При цирозі, пов’язаному із жировою дистрофією печінки, приблизно у 8 % пацієнтів можуть розвинутися ускладнення ПГ, незважаючи на ГПВТ < 10 мм рт.ст. [22]. Це підвищує ймовірність пресинусоїдального компонента ПГ, який не уловлюється ГПВТ. Це підкреслюється ретроспективними дослідженнями, які показують, що WHVP недооцінює ПГ у пацієнтів із цирозом печінки, пов’язаним із неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ) [23], і що пацієнти з прогресуючою неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП) мають більшу поширеність пов’язаної з ПГ декомпенсації при будь-якому значенні ГПВТ, ніж пацієнти із вірусним С цирозом [24].
Слід зазначити, що ГПВТ є мірою синусоїдального тиску і не надає корисної інформації про передпечінкову ПГ, як-от повний тромбоз ворітної вени. Подібним чином у пацієнтів із портосинусоїдним судинним розладом, який є внутрішньопечінковою, пресинусоїдною причиною ПГ, ГПВТ зазвичай є нормальним або лише незначно підвищеним (< 10 мм рт.ст.). Це пов’язано не тільки з пресинусоїдальним компонентом ПГ, але й із наявністю внутрішньопечінкових шунтів типу «вена-вена», які перешкоджають адекватній оклюзії [25].
Вимірювання ГПВТ є процедурою зі сприятливим профілем безпеки. Серйозні ускладнення здебільшого обмежуються локальними ушкодженнями в місці пункції (стегнова, яремна або передліктьова вени) і включають гематому і кровотечу, рідше — артеріовенозну фістулу або синдром Horner (у разі яремної пункції) [26]. Просування катетера через праве передсердя може викликати надшлуночкові аритмії (в основному ектопічні серцеві скорочення), але в більше ніж 90 % випадків вони минають самостійно [27]. Прийнятність процедури, проведеної під помірною седацією (0,2 мг/кг мідазоламу внутрішньовенно, який не впливає на вимірювання ГПВТ), порівнянна з ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [5]. Вищі дози мідазоламу або глибока седація значно змінюють вимірювання тиску [28]. 
Проте щодо ГПВТ необхідно взяти до уваги кілька міркувань. По-перше, практичне впровадження та значне поширення ГПВТ у неакадемічній клінічній практиці виявилося складним. По-друге, ГПВТ не може надати корисні дані для передпечінкової або пресинусоїдальної ПГ, оскільки він розраховується як різниця між вільним печінковим венозним тиском і печінковим тиском заклинювання, який відображає печінковий синусоїдальний тиск і служить для непрямого вимірювання портального тиску [10, 20]. По-третє, ГПВТ не має дискримінаційної точності для прогнозування тиску у ворітній вені при НАЖХП, епідемічному захворюванні печінки, що є головною причиною трансплантації печінки у всьому світі [24]. По-четверте, поточна тенденція до заміни інвазійних діагностичних тестів, як-от ГПВТ, неінвазійними тестами, як-от вимірювання жорсткості печінки, розвивається та набула все більшої точності у пацієнтів із поширеним хронічним НАСГ, пов’язаним з вірусами та/або алкоголем, і без ожиріння [7].
Ендоскопічна ультрасонографія 
Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУСГ) оцінює печінковий венозний і портальний тиск безпосередньо шляхом пункції цих судин через шлунок або дванадцятипалу кишку під контролем за допомогою голки 25G FNA, поєднаної з цифровим датчиком на рівні голки. Шляхом віднімання печінкового венозного тиску від портального тиску визначають градієнт портального тиску. Перший доклінічний досвід був опублікований у 2016 році. На моделі свиней Huang зі співавт. [29] визначили клінічну доцільність EУСГ та кореляцію з ГПВТ. Крім того, автори також створили модель ПГ за допомогою швидкого внутрішньовенного вливання декстрану-40. У клініці процедуру проводили за допомогою лінійного ехоендоскопа, голки 25G і компактного манометра (рис. 2). І ворітної вени, і печінкової вени (або нижньої порожнистої вени) досягали за допомогою трансгастрального (або трансдуоденального) доступу (рис. 3, 4). Двадцяти восьми пацієнтам виконано ендоскопічне вимірювання портального градієнта тиску під контролем ультразвуку. Технічний успіх становив 100 %, автори не зафіксували жодних ускладнень. Значення ГПВТ коливалися від 1,5 до 19 мм рт.ст. і сильно корелювали з клінічними ознаками ПГ, як-от тромбоцитопенія (p = 0,04), наявність варикозного розширення вен (p < 0,01) або портальної гіпертензивної гастропатії (p < 0,01) [30].
На підставі цих доклінічних і клінічних даних FDA схвалила систему вимірювання градієнта тиску EchoTip Insight® (Cook Medical) у США, що робить метод комерційно доступним. Відтоді інші когортні дослідження в реальному житті підтвердили безпеку та здійсненність визначення портального тиску під контролем ЕУСГ [32, 33–35].

Неінвазійні методи оцінки ГПВТ

Надійна, економічно ефективна та неінвазійна процедура оцінки портального тиску необхідна для моніторингу терапії без необхідності повторних катетеризацій [36]. Після Baveno VII [7] наявність КЗПГ слід досліджувати за допомогою неінвазійних тестів [37].
Доплерівська ультрасонографія 
Доплерівська ультрасонографія (ДУСГ), безумовно, корисна для оцінки кровотоку у ворітних і спланхнічних судинах, а також для візуалізації морфологічних аномалій, які існують одночасно з ПГ (наприклад, спленомегалія, дилатація системи ворітної вени або розвиток портосистемних колатералей). Її можна використовувати для дослідження портальної гемодинаміки шляхом вимірювання швидкості та потоку у ворітній та селезінковій венах; індексу резистентності та пульсаційного індексу печінкової, селезінкової та ниркової артерій; а також форми хвилі та індексу загасання (DI — damping index) печінкової вени [38] (рис. 5). Індекс загасання (показує зміни у формі хвилі при доплерометрії печінкових вен) відповідає гемодинамічно значущій ПГ та значенням ГПВТ [39]. Підхід до вимірювання опору селезінкової артерії за допомогою доплерівського індексу пульсації селезінки разом із портальним кровотоком також є надійним варіантом. Отримані результати сильніше корелювали зі значеннями ГПВТ, ніж будь-які інші доплерівські вимірювання. Lee зі співавт. доведено, що резистивний індекс селезінкової артерії характеризується кращою діагностичною ефективністю порівняно з жорсткістю печінки, оціненою за допомогою зсувно-хвильової еластографії [40].
Однак деякі дослідження щодо користі ДУСГ для оцінки ПГ продемонстрували суперечливі результати у пацієнтів із цирозом печінки, і ці дослідження розглядаються як такі, що не мають достатньої чутливості або специфічності для заміни ГПВТ у клінічній практиці [41]. Крім того, спостерігалася значна варіабельність у різних дослідженнях, і були відзначені невеликі їх розміри. У сукупності наявні дані не дають переконливих результатів, щоб рекомендувати ДУСГ як надійну альтернативу ГПВТ [42].
Контрастно підсилена ультрасонографія
Винахід мікробульбашкових ультразвукових конт-растних речовин (UCA — microbubble ultrasound contrast agent), що складаються з інкапсульованих мікробульбашок, і вдосконалення технології візуалізації призвели до можливості використання контрастно підсиленої ультрасонографії (КПУСГ) для оцінки гемодинаміки та анатомічних структур у реальному часі. Час проходження, визначений як середній інтервал часу, необхідний для переміщення бульбашок з однієї судини в іншу, є репрезентативним параметром гемодинаміки мікробульбашок [43] (рис. 6). 
Два дослідження показали вплив часу прибуття до печінкової вени (HVAT — hepatic vein arrival time) за допомогою КПУСГ з SonoVue; площа під кривою при ROC-аналізі (AUROC) становила 0,973 при граничному значенні 14 с для ГПВТ > 10 мм рт.ст. із чутливістю 92,7 %, специфічністю 86,7 %, позитивним прогнозним значенням 90,5 %, негативним прогнозним значенням 89,7 %, позитивним коефіцієнтом правдоподібності 6,95, негативним коефіцієнтом правдоподібності 0,08 [45] і AUROC 0,72 при граничному значенні 19 с для ГПВТ > 12 мм рт.ст. з чутливістю 88,9 % і специфічністю від 58,1 до 62,8 %. Однак час внутрішньопечінкового проходження забезпечив набагато кращу діагностичну ефективність для ГПВТ > 12 мм рт.ст., AUROC 0,94, чутливість 85,3–91,2 % і специфічність 77,8–88,9 % із граничним значенням 6 с, ймовірно, через виключення впливу системного кровообігу [44].
Циркуляція селезінки також була ефективною для прогнозування ГПВТ, і КПУСГ із Sonazoid виявила, що час пікового посилення (час інтервалу від початку контрасту в селезінковій артерії до часу досягнення максимального рівня інтенсивності в селезінковій вені) відображає тяжкість ПГ, AUROC 0,76 для ГПВТ ≥ 10 мм рт.ст. при граничному значенні 13,5 с і AUROC 0,76 для ГПВТ ≥ 12 мм рт.ст. при граничному значенні 14,5 с [46].
Незважаючи на ці багатообіцяючі дані, вимірювання часу проходження за допомогою КПУСГ більше підходить для використання як додатковий або скринінговий інструмент, а не як замінюючий ГПВТ [47].
Shi зі співавт. запропонували методику з використанням мікробульбашок як датчиків для оцінки змін навколишнього тиску, що називається субгармонійним оцінюванням тиску (SHAPE — subharmonic-aided pressure estimation) [48]. Застосування SHAPE з використанням мікробульбашок перфлубутану охарактеризувало досить хорошу кореляцію зі значеннями ГПВТ. Цей метод підтверджено у великому багатоцентровому дослідженні в США (NCT02489045) [40]. Пацієнти з підвищеним ризиком варикозної кровотечі (ГПВТ ≥ 12 мм рт.ст.) мали вищий середній градієнт SHAPE порівняно з особами з нижчими значеннями ГПВТ (0,79 ± 2,53 dB проти –4,95 ± 3,44 dB; p < 0,01). Чутливість становила 90 %, а специфічність — 80 %. Градієнт SHAPE між ворітною та печінковою венами добре корелював зі значеннями ГПВТ (r = 0,68). Незважаючи на те, що ця методика оцінює локальний артеріальний тиск за допомогою мікробульбашок як датчиків, вона все ще потребує перевірки у більших когортах [47].
Еластографія
Вимірювання жорсткості печінки (ЖП, liver stiffness) і жорсткості селезінки (ЖС, spleen stiffness) пропонує цінні альтернативи для виявлення та моніторингу КЗПГ. І ЖП, і ЖС добре корелюють з ГПВТ, з пороговими значеннями ЖП > 20–25 кПа та ЖС > 40–45 кПа, що вказує на високу ймовірність КЗПГ [15].
Жорсткість печінки, яка виміряна транзиторною еластографією (ТЕ) (Fibroscan), широко використовується в клінічній практиці та може допомогти в діагностиці КЗПГ. У метааналізі 11 досліджень чутливість ЖП становила 87,5 %, а специфічність — 85,3 % для діагностики КЗПГ з площею під кривою в ROC-аналізі (AUROC) 0,9 [49]. Порогове значення 21 кПа має більше ніж 90% специфічність для діагностики КЗПГ [50]. Жорсткість печінки нижче від 15 кПа та кількість тромбоцитів вище від 150 000 можуть точно виключити КЗПГ при більшості етіологій хронічного захворювання печінки. На підставі критеріїв Baveno VII у пацієнтів із хронічною хворобою печінки, пов’язаною з вірусом, алкоголем і компенсованою НАЖХП без ожиріння, ЖП вище від 25 кПа є достатньою для визначення КЗПГ [7]. Проте, як було продемонстровано у дослідженні ANTICIPATE, жорсткість печінки між 20 і 25 кПа і кількість тромбоцитів нижче за 150 000 також були б достатніми для визначення КЗПГ [51]. Однак у пацієнтів із ожирінням і НАЖХП жорсткість печінки, яка становить 25 кПа, має лише 62,8% позитивне прогностичне значення в діагностиці КЗПГ. Для цих пацієнтів була запропонована нова модель, яка включає індекс маси тіла та номограму для кращого прогнозування КЗПГ [52].
Інші методи еластографії, як-от двовимірна еластографія зсувної хвилі, мають чудову чутливість і специфічність для діагностики КЗПГ [53]. Однак їх використання обмежене значною неоднорідністю в порогових показниках, техніках і протоколах для діагностики в кожному центрі [53].
Найкраща кореляція між ГПВТ і вимірюванням жорсткості печінки спостерігається, коли значення градієнта знаходиться в межах від 5 до 12 мм рт.ст. Однак коли ПГ стає серйознішою, кореляція між жорсткістю печінки та ГПВТ втрачається; у цих випадках вимірювання жорсткості селезінки є надійнішим маркером ПГ, а також предиктором декомпенсації печінки [6]. Значні зміни в архітектурі селезінки були використані для оцінки ступеня ПГ [54]. Вимірювання ЖС добре корелює з наявністю варикозного розширення вен стравоходу та КЗПГ, як показано в метааналізі 32 досліджень [55]. Жорсткість селезінки < 21 кПа виключає КЗПГ, тоді як значення ≥ 50 кПа підтверджує [7]. Однак для ЖС потрібен спеціальний пристрій, і вона може не замінити добре перевірене вимірювання ЖП, яке легко доступне у більшості великих центрів [56].
Томографія
Хоча деякі дослідження показали, що комп’ютерна томографія (КТ) може передбачити ГПВТ, ця методика має недолік, оскільки вимагає іонізуючого випромінювання.
Методом візуалізації для виявлення КЗПГ є оцінка вузлуватості поверхні печінки (liver surface nodularity) при КТ [57]. У ретроспективному дослідженні кількісна оцінка нодулярності поверхні печінки на підставі КТ-зображень корелювала з ГПВТ (r = 0,75, P < 0,001) [57].
У суб’єктів із цирозом печінки кліренс селезінки, визначений за допомогою КТ перфузійної візуалізації, характеризувався чудовою ефективністю розпізнавання значення ГПВТ ≥ 12 мм рт.ст. (чутливість 94 %, специфічність 100 %) [58].
У проспективному дослідженні (ідентифікатор ClinicalTrials.gov: NCT02842697) Qi зі співавт. розробили модель для оцінки ГПВТ за допомогою КТ-ангіографічних зображень, яка називається віртуальним ГПВТ. Результати показали, що віртуальний ГПВТ корелює з інвазійним (r = 0,61, P = 0,001) [59]. Однак інтерпретація віртуального ГПВТ займала відносно багато часу (приблизно 2,5 години для кожного випадку) у їхньому дослідженні, і кількість пацієнтів без КЗПГ була невеликою. Таким чином, клінічне застосування віртуального ГПВТ слід вивчати далі.
Показники гемодинаміки, отримані при магнітно-резонансній томографії (МРТ), корелюють зі значеннями ГПВТ. Gouya зі співавт. довели, що непарний потік, визначений на МРТ, добре корелює зі значеннями ГПВТ (AUC 0,96) в осіб із цирозом печінки внаслідок гепатиту С або алкоголю [60]. У багатоцентровому дослідженні Palaniyappan зі співавт. показали, що прогностична модель, включно зі швидкістю селезінкової артерії, суттєво корелює зі значеннями ГПВТ і характеризує хорошу передбачуваність його у групі валідації (r = 0,90, P < 0,001) [61].
Chouhan зі співавт. виявили, що артеріальна фракція печінкової артерії при кавальній субтракції має значний позитивний зв’язок з ГПВТ (r = 0,780, P = 0,014), на підставі процедури фазово-контрастної магнітно-резонансної томографії (PCMRI — phase-contrast magnetic resonance imaging) [62]. Проте кавальна субтракція PCMRI, ймовірно, буде менш успішною у пацієнтів з аномальним печінковим венозним відтоком, як-от синдром Budd-Chiari. Крім того, необхідна більша когорта пацієнтів для подальшого дослідження того, чи можна цю техніку успішно використовувати як клінічну практичну альтернативу.
МРТ-еластографія (МРЕ) — це тип МРТ, який базується на кількісній оцінці механічних характеристик тканин за допомогою поширення зсувних хвиль [63]. У проспективній когорті, що включала 15 пацієнтів, дослідження показали, що MРE була пов’язана з ГПВТ (r = 0,377, P = 0,02) [64]. Однак обсяг дослідження був занадто малим, щоб дійти надійних висновків. Крім того, методика МРЕ доступна лише в небагатьох медичних центрах, і вона дорога порівняно з транзиторною еластографією. 
Лабораторні показники
Кілька лабораторних тестів і сироваткових маркерів дозволили оцінити ПГ [65]. Hsieh зі співавт. досліджували кореляції між неінвазійними моделями і ГПВТ, включаючи фіброз-4 (FIB-4), індекс співвідношення аспартатамінотрансферази з тромбоцитами (APRI), дискримінантний бал цирозу, індекс Lok, індекс цирозу Goteborg University та показник альбумін/білірубін (ALBI) [66]. Вони виявили, що існує слабка кореляція між усіма неінвазійними маркерами та ГПВТ; показник ALBI мав найкращу кореляцію (r = 0,307, P < 0,001) [66].
CirrhoMeter, комбінована оцінка кількості тромбоцитів, протромбінового індексу, аспартаттрансамінази, α2-макроглобуліну, гіалуронату, сечовини, віку та статі з коефіцієнтом, відмінним від FibroMeter, також може діагностувати великі варикозні розширення вен стравоходу, які, у свою чергу, є ознакою КЗПГ [67]. Оцінка CirrhoMeter > 0,99 передбачає варикозне розширення вен стравоходу високого ризику, а оцінка ≤ 0,21 виключає.
Співвідношення фактора von Willebrand з кількістю тромбоцитів (VITRO — von Willebrand factor to platelet counts) було вивчено як ще один неінвазійний лабораторний маркер ПГ. VITRO ≥ 2,5 є значущим предиктором декомпенсації та смертності у пацієнтів з компенсованим цирозом печінки незалежно від етіології [68]. Однак у пацієнтів з компенсованим цирозом печінки, пов’язаним з гепатитом С, які досягли стійкої вірусологічної відповіді, показник VITRO ≥ 2,1 підвищує ризик декомпенсації.
Lim зі співавт. оцінили клінічні значення сироваткового апеліну (s-апелін), ендогенного ліганду для ангіотензиноподібного рецептора 1, як неінвазійного прогностичного показника хронічного захворювання печінки [69]. Результати показали, що s-апелін корелює з вимірюванням ГПВТ (r = 0,356, P < 0,001) [69]. В одному дослідженні, яке охоплювало 157 пацієнтів із цирозом печінки [70], було показано, що остеопонтин розрізняє КЗПГ (ГПВТ > 10 мм рт.ст.) із чутливістю 75 % і специфічністю 63 %, а також має AUROC 0,763 за допомогою порогового значення 80 нг/мл. 
Таким чином, лабораторні тести та сироваткові маркери демонструють прийнятну клінічну корисність, але багато з них недостатньо точні для діагностики ПГ і ще не готові до використання в клініці.
Поєднані методи
Поєднання критеріїв Baveno VII (як описано вище) з ЖС ≤ 40 кПа/> 40 кПа [71] або послідовне застосування критеріїв Baveno VII та оцінки VITRO ≤ 1,5 або ≥ 2,5 призвело до перерозподілу до 75 % раніше некласифікованих пацієнтів у категорію виключено/включено, зберігаючи високу діагностичну точність, таким чином зменшуючи сіру зону для КЗПГ лише до 10–15 % усіх пацієнтів з компенсованим прогресуючим хронічним захворюванням печінки [71, 72]. Найважливішим є те, що підходи на підставі ЖС та VITRO також дают можливість розрізнити пацієнтів із групи ризику та тих, хто не має ризику першої печінкової декомпенсації [71, 72]. Послідовне застосування може бути особливо важливим для виявлення пацієнтів групи ризику з КЗПГ, які пропускаються лише ЖП. Хоча граничне значення ≥ 25 кПа зазвичай схвалюється для всіх етіологій, оптимальне порогове значення для КЗПГ може відрізнятися залежно від причини [73, 74], спонукаючи до інших неінвазійних методів, таких як ЖС/VWF/VITRO, які краще відображають динамічний компонент ПГ [75].

Висновки

ГПВТ відображає тяжкість захворювання та має сильну прогностичну цінність щодо виживання та декомпенсації у пацієнтів із цирозом печінки. Крім того, повторні вимірювання ГПВТ надають інформацію про відповідь на медикаментозне лікування для зниження портального тиску та є важливим інструментом для розробки ліків для ПГ. Хоча визначення ГПВТ є золотим стандартом для оцінки ПГ, однак метод є інвазійним і вимагає досвіду, тому його використання в повсякденній клінічній практиці та за межами центрів третього рівня обмежене. За останнє десятиліття було отримано вагомі докази на підтримку використання неінвазійних методів, як-от еластографія, МРТ і КТ, різновиди ультрасонографії, лабораторні показники, для визначення КЗПГ. Хоча шлях до неінвазійного вимірювання портального тиску ще довгий, ці методи мають великий потенціал щодо великої різноманітності клінічного застосування, і подальший розвиток може призвести до їх широкого клінічного застосування в майбутньому, особливо при їх поєднанні.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Внесок авторів. Чуклін С.М. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті, загальне редагування; Чуклін С.С. — первинний пошук літератури, переклад літературних джерел, написання статті.
 
Отримано/Received 20.06.2023
Рецензовано/Revised 25.07.2023
Прийнято до друку/Accepted 29.07.2023

Список литературы

  1. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 5. P. 245-266. 
  2. de Franchis R., Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015. Vol. 63. P. 743-752. 
  3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J. Hepatol. 2018. Vol. 69. P. 406-460.
  4. Sauerbruch T., Schierwagen R., Trebicka J. Managing portal hypertension in patients with liver cirrhosis. F1000Res. 2018. Vol. 7. F1000 Faculty Rev-533. 
  5. Bosch J., Abraldes J.G., Berzigotti A., García-Pagan J.C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 6. P. 573-582. 
  6. Turco L., Garcia-Tsao G. Portal hypertension: pathogenesis and diagnosis. Clin. Liver Dis. 2019. Vol. 23. P. 573-587.
  7. de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C., Baveno VII Faculty. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022. Vol. 76. P. 959-974.
  8. Boyer T.D., Triger D.R., Horisawa M., et al. Direct transhepatic measurement of portal vein pressure using a thin needle. Comparison with wedged hepatic vein pressure. Gastroenterology. 1977. Vol. 72. P. 584-589.
  9. Bosch J., Garcia-Pagán J.C., Berzigotti A., Abraldes J.G. Measurement of portal pressure and its role in the management of chronic liver disease. Semin. Liver Dis. 2006. Vol. 26. P. 348-362.
  10. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017. Vol. 65. P. 310-335.
  11. Ripoll C., Groszmann R., Garcia-Tsao G., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 481-488.
  12. Berzigotti A., Reig M., Abraldes J.G., et al. Portal hypertension and the outcome of surgery for hepatocellular carcinoma in compensated cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2015. Vol. 61. P. 526-536.
  13. Abraldes J.G., Villanueva C., Bañares R., et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J. Hepatol. 2008. 48(2). 229-36. 
  14. Ripoll C., Banares R., Rincon D., et al. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology. 2005. Vol. 42. P. 793-801.
  15. Reiberg T. The Value of Liver and Spleen Stiffness for Evaluation of Portal Hypertension in Compensated Cirrhosis. Hepatol. Commun. 2022. Vol. 6. P. 950-964. 
  16. Leung J.C., Loong T.C., Pang J., et al. Invasive and non-invasive assessment of portal hypertension. Hepatol. Int. 2018. Vol. 12(Suppl. 1). P. 44-55.
  17. Myers J.D., Taylor W.J. Occlusive hepatic venous catheterization in the study of the normal liver, cirrhosis of the liver and noncirrhotic portal hypertension. Circulation. 1956. Vol. 13. P. 368-380.
  18. Simonetto D.A., Liu M., Kamath P.S. Portal Hypertension and Related Complications: Diagnosis and Management. Mayo Clin. Proc. 2019. Vol. 94. P. 714-726.
  19. Kulkarni A.V., Rabiee A., Mohanty A. Management of Portal Hypertension. J. Clin. Exp. Hepatol. 2022. Vol. 12. P. 1184-1199. 
  20. Suk K.T. Hepatic venous pressure gradient: clinical use in chronic liver disease. Clin. Mol. Hepatol. 2014. Vol. 20. P. 6-14. 
  21. Thalheimer U., Leandro G., Samonakis D.N., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Dig. Liver Dis. 2005. Vol. 37. P. 601-608.
  22. Sanyal A.J., Harrison S.A., Ratziu V., et al. The Natural History of Advanced Fibrosis Due to Nonalcoholic Steatohepatitis: Data From the Simtuzumab Trials. Hepatology. 2019. Vol. 70. P. 1913-1927.
  23. Ferrusquía-Acosta J., Bassegoda O., Turco L., et al. Agreement between wedged hepatic venous pressure and portal pressure in non-alcoholic steatohepatitis-related cirrhosis. J. Hepatol. 2021. Vol. 74. P. 811-818.
  24. Bassegoda O., Olivas P., Turco L., et al. Decompensation in Advanced Nonalcoholic Fatty Liver Disease May Occur at Lower Hepatic Venous Pressure Gradient Levels Than in Patients With Viral Disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2022. Vol. 20. P. 2276-2286.e6.
  25. De Gottardi A., Sempoux C., Berzigotti A. Porto-sinusoidal vascular disorder. J. Hepatol. 2022. Vol. 77. P. 1124-1135.
  26. Kern A., Arłukowicz T., Bojko K., et al. The Role оf Invasive аnd Non-Invasive Measurements оf Hvpg іn Decision Making іn Patients with Portal Hypertensionand Esophageal Varices. Wiad Lek. 2021. Vol. 74. P. 321-326. 
  27. Abraldes J.G., Sarlieve P., Tandon P. Measurement of portal pressure. Clin. Liver Dis. 2014. Vol. 18. P. 779-792.
  28. Reverter E., Blasi A., Abraldes J.G., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver Int. 2014. Vol. 34. P. 16-25.
  29. Huang J.Y., Samarasena J.B., Tsujino T., Chang K.J. EUS-guided portale pressure gradient measurement with a novel 25-gauge needle device versus transjgular approach: a comparison animal study. Gastrointest. Endosc. 2016. Vol. 84. P. 358-362.
  30. Huang J.Y., Samarasena J.B., Tsujino T., et al. EUS-guided portal pressure gradient measurement with a simple novel device: a human pilot study. Gastrointest. Endosc. 2017. Vol. 85. P. 996-1001.
  31. Samarasena J.B., Chang K.J. Endoscopic Ultrasound-Guided Portal Pressure Measurement and Interventions. Clin. Endosc. 2018. Vol. 51. P. 222-228. 
  32. Hashimoto R., Chang K.J. Endoscopic ultrasound guided hepatic interventions. Dig. Endosc. 2021. Vol. 33. P. 54-65.
  33. Choi A.Y., Chang K.J., Samarasena J.B., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Porto-systemic Pressure Gradient Measurement Correlates with Histological Hepatic Fibrosis. Dig. Dis. Sci. 2022. Vol. 67. P. 5685-5692.
  34. Hajifathalian K., Westerveld D., Kaplan A., et al. Simultaneous EUS-guided portosystemic pressure measurement and liver biopsy sampling correlate with clinically meaningful outcomes. Gastrointest. Endosc. 2022. Vol. 95. P. 703-710.
  35. Choi A.Y., Kolb J., Shah S., et al. Endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient with liver biopsy: 6 years of endo-hepatology in practice. J. Gastroenterol. Hepatol. 2022. Vol. 37. P. 1373-1379.
  36. Gupta I., Fenkel J.M., Eisenbrey J.R., et al. A Noninvasive Ultrasound Based Technique to Identify Treatment Responders in Patients with Portal Hypertension. Acad. Radiol. 2021. Vol. 28 (Suppl. 1). S128-S137. 
  37. Mandorfer M., Hernández-Gea V., García-Pagán J.C., Reiberger T. Noninvasive Diagnostics for Portal Hypertension: A Comprehensive Review. Semin. Liver Dis. 2020. Vol. 40. P. 240-255.
  38. Kim G., Cho Y.Z., Baik S.K., Kim M.Y., et al. The accuracy of ultrasonography for the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis: a systematic review. Korean J. Radiol. 2015. Vol. 16. P. 314-324. 
  39. Samarasena J.B., Chang K.J. Endoscopic Ultrasound-Guided Interventions for the Measurement and Treatment of Portal Hypertension. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2019. Vol. 29. P. 311-320.
  40. Lee C.M., Jeong W.K., Lim S., et al. Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients with Cirrhosis: Splenic Arterial Resistive Index versus Liver Stiffness Measurement. Ultrasound Med. Biol. 2016. Vol. 42. P. 1312-1320. 
  41. Vizzutti F., Arena U., Rega L., et al. Performance of Doppler ultrasound in the prediction of severe portal hypertension in hepatitis C virus-related chronic liver disease. Liver Int. 2007. Vol. 27. P. 1379-1388.
  42. Maruyama H., Yokosuka O. Ultrasonography for Noninvasive Assessment of Portal Hypertension. Gut Liver. 2017. Vol. 11. P. 464-473.
  43. Maruyama H., Shiha G., Yokosuka O., et al. Non-invasive assessment of portal hypertension and liver fibrosis using contrast-enhanced ultrasonography. Hepatol. Int. 2016. Vol. 10. P. 267-276.
  44. Jeong W.K., Kim T.Y., Sohn J.H., et al. Severe portal hypertension in cirrhosis: evaluation of perfusion parameters with contrast-enhanced ultrasonography. PLoS One. 2015. Vol. 10. e0121601. 
  45. Kim M.Y., Suk K.T., Baik S.K., et al. Hepatic vein arrival time as assessed by contrast-enhanced ultrasonography is useful for the assessment of portal hypertension in compensated cirrhosis. Hepatology. 2012. Vol. 56. P. 1053-1062.
  46. Shimada T., Maruyama H., Kondo T., et al. Impact of splenic circulation: non-invasive microbubble-based assessment of portal hemodynamics. Eur. Radiol. 2015. Vol. 25. P. 812-820.
  47. Xu G., Li F., Mao Y. Portal pressure monitoring-state-of-the-art and future perspective. Ann. Transl. Med. 2019. Vol. 7. Р. 583.
  48. Shi W.T., Forsberg F., Raichlen J.S., et al. Pressure dependence of subharmonic signals from contrast microbubbles. Ultrasound Med. Biol. 1999. Vol. 25. P. 275-283.
  49. You M.W., Kim K.W., Pyo J., et al. A Meta-analysis for the Diagnostic Performance of Transient Elastography for Clinically Significant Portal Hypertension. Ultrasound Med. Biol. 2017. Vol. 43. P. 59-68.
  50. Bureau C., Metivier S., Peron J.M., et al. Transient elasto-graphy accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease. Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 27. P. 1261-1268.
  51. Abraldes J.G., Bureau C., Stefanescu H., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: the “Anticipate” study. Hepatology. 2016. Vol. 64. P. 2173-2184.
  52. Pons M., Augustin S., Scheiner B., et al. Noninvasive Diagnosis of Portal Hypertension in Patients with Compensated Advanced Chronic Liver Disease. Am. J. Gastroenterol. 2021. Vol. 116. P. 723-732.
  53. Suh C.H., Kim K.W., Park S.H., et al. Shear Wave Elastography as a Quantitative Biomarker of Clinically Significant Portal Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am. J. Roentgenol. 2018. Vol. 210. W185-W195.
  54. Colecchia A., Montrone L., Scaioli E., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 2012. Vol. 143. P. 646-654.
  55. Hu X., Huang X., Hou J., Ding L., et al. Diagnostic accuracy of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and esophageal varices in chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Eur. Radiol. 2021. Vol. 31. P. 2392-2404.
  56. Dajti E., Alemanni L.V., Marasco G., et al. Approaches to the Diagnosis of Portal Hypertension: Non-Invasive or Invasive Tests? Hepat. Med. 2021. Vol. 13. P. 25-36. 
  57. Sartoris R., Rautou P.E., Elkrief L., et al. Quantification of liver surface nodularity at CT: utility for detection of portal hypertension. Radiology. 2018. Vol. 289. P. 698-707.
  58. Talakic E., Schaffellner S., Kniepeiss D., et al. CT perfusion imaging of the liver and the spleen in patients with cirrhosis: Is there a correlation between perfusion and portal venous hypertension? Eur. Radiol. 2017. Vol. 27. P. 4173-4180. 
  59. Qi X., An W., Liu F., et al. Virtual Hepatic Venous Pressure Gradient with CT Angiography (CHESS 1601): A Prospective Multicenter Study for the Noninvasive Diagnosis of Portal Hypertension. Radiology. 2019. Vol. 290. P. 370-377.
  60. Gouya H., Grabar S., Vignaux O., et al. Portal hypertension in patients with cirrhosis: indirect assessment of hepatic venous pressure gradient by measuring azygos flow with 2D-cine phase-contrast magnetic resonance imaging. Eur. Radiol. 2016. Vol. 26. P. 1981-1990. 
  61. Palaniyappan N., Cox E., Bradley C., et al. Non-invasive assessment of portal hypertension using quantitative magnetic resonance imaging. J. Hepatol. 2016. Vol. 65. P. 1131-1139. 
  62. Chouhan M.D., Mookerjee R.P., Bainbridge A., et al. Caval Subtraction 2D Phase-Contrast MRI to Measure Total Liver and Hepatic Arterial Blood Flow: Proof-of-Principle, Correlation with Portal Hypertension Severity and Validation in Patients with Chronic Liver Disease. Invest. Radiol. 2017. Vol. 52. P. 170-176.
  63. Huwart L., Sempoux C., Vicaut E., et al. Magnetic resonance elastography for the noninvasive staging of liver fibrosis. Gastroentero-logy. 2008. Vol. 135. P. 32-40.
  64. Gharib A.M., Han M.A.T., Meissner E.G., et al. Magnetic Resonance Elastography Shear Wave Velocity Correlates with Liver Fibrosis and Hepatic Venous Pressure Gradient in Adults with Advanced Liver Disease. Biomed. Res. Int. 2017. Vol. 2017. 2067479.
  65. Ravaioli F., Montagnani M., Lisotti A., et al. Noninvasive assessment of portal hypertension in advanced chronic liver disease: an update. Gastroenterol. Res. Pract. 2018. Vol. 2018. 4202091.
  66. Hsieh Y.C., Lee K.C., Wang Y.W., et al. Correlation and prognostic accuracy between noninvasive liver fibrosismarkers and portal pressure in cirrhosis: Role of ALBI score. PLoS One. 2018. Vol. 13. e0208903.
  67. Calès P., Sacher-Huvelin S., Valla D., et al. Large oesophageal varice screening by a sequential algorithm using a cirrhosis blood test and optionally capsule endoscopy. Liver Int. 2018. Vol. 38. P. 84-93.
  68. Schwarzer R., Reiberger T., Mandorfer M., et al. The von Willebrand Factor antigen to platelet ratio (VITRO) score predicts hepatic decompensation and mortality in cirrhosis. J. Gastroenterol. 2020. Vol. 55. P. 533-542.
  69. Lim Y.L., Choi E., Jang Y.O., et al. Clinical Implications of the Serum Apelin Level on Portal Hypertension and Prognosis of Liver Cirrhosis. Gut Liver. 2016. Vol. 10. P. 109-116.
  70. Bruha R., Jachymova M., Petrtyl J., et al. Osteopontin: a non-invasive parameter of portal hypertension and prognostic marker of cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22. P. 3441-3450.
  71. Dajti E., Ravaioli F., Marasco G., et al. A Combined Baveno VII and Spleen Stiffness Algorithm to Improve the Noninvasive Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension in Patients With Compensated Advanced Chronic Liver Disease Am. J. Gastroenterol. 2022. Vol. 117. P. 1825-1833. 
  72. Jachs M., Hartl L., Simbrunner B., et al. The Sequential Application of Baveno VII Criteria and VITRO Score Improves Diagnosis of Clinically Significant Portal Hypertension. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2022 Oct 14. S1542-3565(22)00957-0. 
  73. Ryu S.R., Yoo J.J., Kang S.H., et al. The cut-off value of transient elastography to the value of hepatic venous pressure gradient in alcoholic cirrhosis. Clin. Mol. Hepatol. 2021. Vol. 27. P. 197-206.
  74. Kim B.K. The cutoff of transient elastography for the evaluation of portal hypertension should be different according to the etiology? Clin. Mol. Hepatol. 2021. Vol. 27. P. 91-93.
  75. Königshofer P., Hofer B.S., Brusilovskaya K., et al. Distinct structural and dynamic components of portal hypertension in different animal models and human liver disease etiologies. Hepatology. 2022. Vol. 75. P. 610-622.

Вернуться к номеру