Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 24, №3, 2023

Значення заднього лігаментозного комплексу при травматичному ушкодженні ділянки грудопоперекового переходу Частина 1. Морфологія та біомеханіка

Авторы: Нехлопочин О.С., Вербов В.В., Чешук Є.В., Вороді М.В.
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Відповідно до сучасних уявлень одним з базових критеріїв стабільності хребетно-рухового сегмента при травматичному його ушкодженні є цілісність заднього лігаментозного комплексу (ЗЛК). Щодо ділянки грудопоперекового переходу (ГПП) як зони, найвразливішої для травматичних ушкоджень, при визначенні тактики терапії використовують Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score і клінічно орієнтовану класифікацію AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, у якій стан ЗЛК є одним із трьох ключових параметрів. Уперше термін ЗЛК запропонував у 1963 р. F.W. Holdsworth. Однак лише широке впровадження в клінічну практику магнітно-резонансної томографії дало змогу повною мірою розкрити інформативність зазначеного параметра. До складу комплексу входять надостьова, міжостьова і жовта зв’язки і капсула фасеткових суглобів. Мета огляду: упорядкувати сучасні уявлення щодо морфології, біомеханічних особливостей, клінічної значущості й діагностичних можливостей виявлення ушкоджень ЗЛК при травматичних ушкодженнях ділянки ГПП. У першій частині детально розглянуто морфологічні й біомеханічні особливості ЗЛК зони ГПП. При описі морфології окремих зв’язок основну увагу приділено їхній протяжності, зонам фіксації та окремим шарам, якщо такі виділяють. Крім того, враховувалося взаємне анатомічне розташування структур, що розглядаються. Гістологічні особливості вказано лише в аспекті їхньої біомеханічної значущості. Аналіз даних літератури дав змогу упорядкувати дані, що характеризують біомеханічні параметри кожної зв’язки ЗЛК для кожного хребетно-рухового сегмента ділянки, що розглядається. Ураховували показники жорсткості, зусилля розриву, енергії руйнування, межі міцності й деформації, максимальної деформації та модуля пружності. Розглянуто особливості кривої «навантаження — деформація» зв’язкового апарату ділянки ГПП і методи розрахунку нелінійної зміни жорсткості кожної зв’язки ЗЛК у межах фізіологічних навантажень. Описано феномен переднавантаження і його клінічну значущість. Розглянуто деякі аспекти взаємодії елементів пасивної стабілізаційної системи при різних патернах навантаження. Наведені в першій частині огляду дані можуть бути корисними для загального розуміння принципів біомеханіки хребетно-рухового сегмента і можуть використовуватись при побудові високодеталізованих комп’ютерних моделей.

According to modern concepts, one of the basic criteria for the stability of the spinal motion segment in case of its traumatic damage is the integrity of the posterior ligamentous complex (PLC). Regarding the thoracolumbar junction (TLJ) as a zone that is most vulnerable to traumatic injuries, the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score and the clinically oriented AO Spine Thoracolumbar Spine Injury Classification System are used in determining therapeutic approaches in which the state of the thoracic spine is one of three key parameters. The term PLC was first proposed in 1963 by F.W. Holdsworth. However, only the widespread introduction of magnetic resonance imaging into clinical practice made it possible to fully reveal the informativeness of the specified parameter. The complex includes the interspinous, supraspinous ligaments, ligamentum flavum and facet joint capsule. The purpose of the review is to organize modern ideas about the morphology, biomechanical features, clinical significance, and diagnostic possibilities of detecting damage to the PLC in traumatic injuries of the TLJ area. In the first part, the morphological and biomechanical features of the PLC of the TLJ zone are considered in detail. When describing the morphology of some ligaments, the main attention is paid to their length, fixation zones, and certain layers, if such are distinguished. In addition, the relative anatomical location of the considered structures was taken into account. Histological features are indicated only in terms of their biomechanical significance. The analysis of literature data made it possible to organize the data characterizing the biomechanical parameters of each ligament of the PLC for each spinal motion segment of the area under consideration. Stiffness indicators, breaking force, fracture energy, strength and deformation limits, maximum deformation and elastic modulus were taken into account. The features of the load-deformation curve of the TLJ ligaments and methods of calculating the nonlinear change in the stiffness of each ligament of the PLC within the limits of physiological loads are considered. The phenomenon of preload and its clinical significance are described. Some aspects of the interaction between the elements of the passive stabilization system under different load patterns are considered. The data presented in the first part of the review can be useful for a general understanding of the principles of biomechanics of the spinal motion segment and may be used in the construction of highly detailed computer models.

Ключевые слова

задній лігаментозний комплекс; грудопоперековий перехід; хребетно-руховий сегмент; морфологія; біомеханіка

posterior ligamentous complex; thoracolumbar junction; spinal motion segment; morphology; biomechanics

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.24.2023.950

Вступ

Концепція стабільності хребта, розроблена M.М. Pa-njabi та співавт. у 1975 р., досі є одним з базових критеріїв для визначення стратегії терапії постраждалих із хребетно-спинномозковою травмою [1–3]. Щодо ділянки грудопоперекового переходу (ГПП) як зони, найуразливішої для травматичних ушкоджень, використовують такі самі принципи, як і для грудопоперекового відділу хребта загалом. Інструментами для визначення загальних принципів лікування пацієнтів із травматичними ушкодженнями ГПП, які найвідоміші та широко використовуються нині в клінічній практиці, є шкала оцінки тяжкості ушкоджень Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score та клінічно орієнтована класифікація AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System, запропоновані A.R. Vaccaro та співавт. у 2005 і 2013 рр. відповідно [4, 5]. Крім кістково-травматичних змін, які легко диференціювати за допомогою сучасних методів візуалізації, і неврологічного статусу, який оцінюють клінічно, ключовим чинником є цілісність заднього лігаментозного комплексу (ЗЛК), стану якого традиційно приділяють найменше уваги [6].

Мета огляду — упорядкувати сучасні уявлення щодо морфології, біомеханічних особливостей, клінічної значущості та діагностичних можливостей виявлення ушкоджень ЗЛК при травматичних ушкодженнях зони ГПП.

Історичний аспект

Уперше поняття ЗЛК було запропоновано в 1963 р. F.W. Holdsworth [7]. На підставі функціональної значущості автор об’єднав у комплекс надостьову, міжостьову і жовту зв’язки і капсулу фасеткових суглобів [8]. На думку дослідника, ушкодження зазначених анатомічних структур призводить до нестабільності та, відповідно, потребує хірургічного лікування. Пізніше поняття ЗЛК часто використовували в теоретичних розробках методів оцінки стабільності хребта [9–11]. Однак активне використання критерію цілісності ЗЛК значною мірою обмежувалося можливостями візуалізації. Лише впровадження магнітно-резонансної томографії в клінічну практику дало змогу повною мірою розкрити інформативність зазначеного параметра [4, 12, 13].

Морфологічні особливості

Міжостьові зв’язки (interspinous ligaments (ISL)) — це тонкі й короткі структури, що з’єднують сусідні остисті відростки. ISL добре васкуляризовані та містять чутливі нерви, особливо на дорзальній і латеральній поверхнях. Поперекові ISL товщі за грудні та мають більш ромбоподібну форму. Крім того, поперекові ISL частіше, ніж грудні, є парними. Відповідно до сучасних уявлень ISL містять три більш-менш диференційовані елементи [14]. Вентральна частина утворена пучками волокон, тісно пов’язаних із жовтою зв’язкою. Вони беруть початок частково від неї та відповідних пластинок дуг і частково від переднього краю остистого каудального відростка й прикріплюються до нижнього краю краніального остистого відростка позаду його центральної частини. Ці пучки утворюють невелику криву із задньонижньою увігнутістю. Характерною особливістю є наявність фіброзного тяжа, що входить до структури передньої частини ISL і виходить із прилеглої капсули фасеткового суглоба. Середня частина є найбільшим компонентом зв’язки й продовженням вентральної її частини. Вона утворена товстими пучками волокон, розташованими подібно до літери S, які відходять від передніх двох третин краніального краю остистого відростка каудальнішого хребця й прикріплюються до задньої половини нижньої поверхні остистого відростка краніально розташованого хребця. Щодо ГПП S-подібне розташування менш помітне в грудній ділянці, але каудальніше через звуження міжостистого проміжку така S-подібна форма розташування стає чіткішою [15]. Дорзальна частина ISL складається з пучків волокон, що йдуть косо назад і вгору від задньої третини верхнього краю каудального остистого відростка до вершини краніальнішого остистого відростка, де більша частина їх сходиться в надостну зв’язку, що з’єднується з прилеглим поперековим апоневрозом. Дорзальну частину зв’язки перетинають фіброзні пучки, що відходять від окістя, сухожилля багатороздільного м’яза і фасції. Пухка сполучна й жирова тканина, розташована між міжостьовими м’язами та ISL, може досить чітко розділяти частини зв’язки [17]. З віком колагенові волокна ISL товщають і втрачають хвилеподібну форму [18]. Крім того, характерним є зменшення клітинної популяції, хондрометаплазія та кальцифікація, зрідка спостерігається утворення локальних міжостистих окостенінь [19].

Надостьова зв’язка (supraspinous ligament (SSL)) — міцний фіброзний тяж, що з’єднує верхівки остистих відростків від хребця С7 до хребця L3 або L4 [20]. Найбільш поверхневі волокна проходять крізь три або чотири хребці, глибші з’єднують два або три хребця, а найглибші — сусідні хребці та є продовженням міжостьової зв’язки [18]. Більша частина зв’язки утворена сухожиллями м’язів із заднім серединним прикріпленням, тобто півостьовим, найдовшим, трапецієподібним і найширшим м’язами спини. Лише найбільш поверхневі волокна не мають зв’язку з м’язами [21]. Нижче від хребця L4 зв’язка замінюється перехресними волокнами найширшого м’яза спини [18].

Жовті зв’язки (ligamentum flavum (LF)), яких нараховується 23 пари, розташовуються між пластинками дуг суміжних хребців від другого шийного до першого крижового. Кожна ліва і права зв’язки мають чотирикутну форму, із косим напрямком зверху вниз, зовні всередину й спереду назад. LF містять два шари, які легко диференціювати. Поверхневий шар складається з пучків волокон, орієнтованих у фронтальній площині, але не строго паралельно осі пластинки. Ці пучки вигнуті з верхньомедіальною увігнутістю і поширюються від медіальної половини пластини, розташованої нижче, до латеральної половини пластини, розташованої вище. Латерально поверхневий шар безперервно пов’язаний із суглобовою капсулою таким чином, що між цими структурами немає чіткої анатомічної межі. Поверхневий шар відносно тонкий і характеризується однаковою товщиною на всьому протязі. Глибокий шар LF складається з пучків більш організованих волокон з характерним гребінчастим виглядом. Ці пучки розташовуються паралельно сагітальній площині й перпендикулярно осі пластинки дуги і прогресивно розширюються в латеральній частині зв’язки аж до суглобових капсул, стаючи косими донизу й назовні. Товщина цього шару поступово збільшується від латеральної до медіальної частини зв’язки. Фіксація внутрішнього шару LF до кісткових структур найміцніша до середньої частини пластинки і слабшає у ділянці переходу пластинки дуги в остистий відросток. Глибокий шар латерально, як і поверхневий, у деяких випадках безперервно переходить у суглобову капсулу, але, за даними низки досліджень, у 50 % випадків латеральний край вільно закінчується на відстані 1–2 мм від капсули [22]. Є також дані, що інколи глибокий шар LF латерально не лише з’єднується з капсулою суглоба, але й вкриває латеральну фасетку, перекриваючи нижньозадню третину міжхребцевого отвору, що має більше значення в терапії дегенеративних, а не травматичних ушкоджень хребта [23].

Вважають, що між поверхневим і глибоким шарами LF існує так званий ковзний простір, який найкраще визначається в поперековому відділі [24]. Однак це твердження є сумнівним за даними сучасних досліджень. Так, J. Iwanaga та співавт. стверджують, що LF має один шар, оскільки мікроскопічно не вдається визначити межу між шарами зв’язки, і фактично твердження про двошаровість LF є клінічним, а не морфологічним [25]. Автори пропонують виділяти міждужкову й міжостьову частини LF.

Межа між ISL і LF добре візуалізується. Поверхневі шари LF (лівий і правий) зазвичай не з’єднуються, і в діастазі між ними часто спостерігається вена [22]. Глибокий шар LF (лівий і правий) не має межі по середній лінії. У деяких випадках глибокий шар LF безперервно вистилає задню стінку хребтового каналу в поперековому відділі від хребця L1 до крижів, що свідчить про некоректність твердження про парність LF [23].

Капсула фасеткового суглоба (joint capsule (JC)). Як і в інших суглобах людини, JC повністю вкриває синовіальну оболонку й охоплює фасетковий суглоб у напрямку зверху вниз. Відзначено, що JC має нерівномірну товщину, яка в ділянці ГПП становить близько 2,0 мм по задній поверхні та близько 3,2 мм — по передній, тоді як верхня і нижня ділянки мають товщину близько 2,4 мм [26]. Капсулярна зв’язка складається із щільних пучків колагенових волокон, з’єднаних протеогліканами, із вкрапленнями еластинових волокон і фібробластів [27]. Колагенові й еластинові волокна, проходячи між пластинками дуг сусідніх хребців, з’єднуються із жовтою зв’язкою як у передньомедіальній, так і в задньомедіальній ділянках дуговідросткового суглоба і повністю оточують поверхню суглоба в трьох вимірах. Колагенові волокна по-різному орієнтовані вздовж верхньонижньої осі капсулярної зв’язки [28]. Звивистість цих волокон дає змогу капсулі здійснювати суттєві відхилення, не досягаючи механічної межі, і запобігає її ушкодженню. Під впливом навантаження волокна розпрямляються, що дає змогу всьому з’єднанню переміщуватися й обертатися, не чинячи значущого механічного опору.

Основні морфометричні показники, що характеризують окремі елементи ЗЛК ділянки ГПП, наведено в табл. 1.

Біомеханічні особливості

У більшості випадків зв’язки є одноосьовими структурами, найефективнішими при навантаженні вздовж напрямку, у якому розташовані волокна. Зв’язки легко протистоять фізіологічним тракційним зусиллям, але деформуються при стисканні [2]. Біомеханічна роль зв’язкового апарату визначається функціями, які він виконує:

— забезпечення адекватного фізіологічного обсягу рухів і фіксованого постурального положення хребців з мінімальною витратою м’язової енергії;

— захист невральних структур хребтового каналу за рахунок обмеження руху в чітко визначених межах;

— забезпечення разом з м’язами стабільності хребта в межах його фізіологічних діапазонів рухів;

— мінімізація негативного впливу на спинний мозок у випадках травматичного впливу шляхом не лише обмеження зміщення в безпечних межах, але й поглинання великої кількості енергії, що одномоментно впливає на хребет.

Роль зв’язкового апарату хребта традиційно розглядають у межах хребетно-рухового сегмента (ХРС) — найменшої функціональної одиниці, що має загальні біомеханічні характеристики хребта загалом [30]. ХРС складається з двох сусідніх хребців, міжхребцевого диска, зв’язкового апарату й фасеткових суглобів. Стабільність ХРС забезпечується трьома базовими елементами: зв’язками, дуговідростковими суглобами і міжхребцевим диском, які обмежують діапазон його рухів у межах фізіологічно заданих норм. Закономірно, що ушкодження однієї зі стабілізаційних структур значною мірою впливає на функціональність двох інших [31]. Роль зазначених елементів визначається переважно типом та інтенсивністю навантаження.

З огляду на певні особливості ХРС, індивідуальні для кожного рівня (площа і висота міжхребцевого диска, кут нахилу, площа й кривизна суглобової поверхні фасеткового суглоба, кут нахилу дуги щодо тіла хребця, типовий патерн навантаження тощо), функціональні особливості зв’язкового апарату ХРС варіабельні. Однак щодо зони ГПП саме зв’язковий апарат відіграє провідну роль в обмеженні згинання та опорі задньому зміщенню, тоді як фасеткові суглоби відповідають переважно за обмеження ротації, розгинання і переднього зміщення [29, 32].

Як і будь-яка анатомічна структура, кожна зв’язка відділу хребта, що розглядається, характеризується певними біомеханічними параметрами, які визначають її функціональну значущість. Найкритичнішими характеристиками є такі:

— зусилля розриву (force at failure) — мінімальне значення сили, прикладеної до зв’язки по вектору, що з’єднує точки кісткової фіксації, яке призводить до повного анатомічного її ушкодження (розриву);

— жорсткість (stiffness) — здатність зв’язки чинити опір деформації від прикладеного зусилля вздовж вибраного напрямку в заданій системі координат. Коефіцієнт жорсткості — це відношення прикладеної сили до деформації, спричиненої цією силою вздовж напрямку її дії;

— енергія руйнування (energy to failure) — це кількість енергії, яку зв’язка може поглинути до моменту розриву;

— межа міцності (engineering stress) — порогова величина механічного напруження, перевищення якої призводить до розриву;

— межа деформації (engineering strain) — максимальна деформація, перевищення якої призводить до розриву в напрямку прикладеної сили, поділена на початкову довжину зв’язки;

— максимальна деформація (deflection at failure) — різниця між довжиною максимально розтягнутої зв’яз-ки та її вихідним «нейтральним розміром»;

— модуль пружності (elastic modulus) — здатність зв’язки чинити опір розтягуванню при пружній деформації.

Незважаючи на очевидну значущість зазначених параметрів при оцінці біомеханічної ролі ЗЛК у визначенні стабільності ХРС, детальні характеристики окремих зв’язок практично недоступні навіть у спеціальній літературі. Аналіз великої кількості публікацій дав змогу впорядкувати біомеханічні характеристики [29, 33–37]. З огляду на складність пошуку й необхідність використання зазначених показників як при математичному комп’ютерному моделюванні, так і при критичній оцінці результатів деяких досліджень наводимо наявні в літературі дані (табл. 2).

Окрім розглянутих статичних характеристик, однією з найважливіших властивостей зв’язкового апарату людини загалом і ЗЛК ГПП зокрема є нелінійність кривої деформування (stress-strain curve) (рис. 1). Саме аналіз цієї кривої значною мірою візуалізує концепцію стабільності, запропоновану M.M. Panjabi та –співавт. [3, 38]. Автори виділяють три зони: нейтральну, що характеризується зміщенням за межі нейтрального положення докладанням незначного зусилля; еластичну, що характеризується зміщенням за межі нейтральної зони до фізіологічної межі, яка характеризується швидким експоненційним наростанням зусилля, необхідного для досягнення одиниці деформації; зону пластичності, що розташована за еластичною зоною і до розриву характеризується поступовим зменшенням наростання зусилля на одиницю деформації. Нейтральна й еластична зони разом становлять фізіологічний діапазон рухів, а зона пластичності — це ділянка ушкодження зв’язки, що наростає, характеризується візуалізованими мікроскопічно ушкодженнями при макроскопічній її цілісності.

У межах фізіологічного обсягу рухів навантаження на елементи ЗЛК ГПП можна визначити за допомогою методу, запропонованого A. Rohlmann і співавт. [39]. Так, зусилля F розраховують за формулою:

F = a (exp (b (ε – с)) – 1),

де ε — відношення деформації до початкової довжини зв’язки; а, b і с — коефіцієнти (наведені в табл. 3). Коефіцієнт с фактично є показником переднавантаження — напруження зв’язки при нейтральному анатомічному положенні ХРС.

Феномен сагітального переднавантаження є характерним явищем для пасивних стабілізаційних структур ХРС. Давно відоме і добре описане явище переднавантаження LF [40]. Установлено, що попередній натяг запобігає формуванню складок зв’язки при компресійних навантаженнях ХРС чи екстензії, що перешкоджає формуванню позиційної компресії невральних структур. Дослідження виявили, що всі зв’язки ХРС перебувають у стані переднавантаження в нейтральному положенні [37]. На думку авторів, це дає змогу забезпечити деяку стабільність у нейтральній зоні й підтримувати адекватний внутрішньодисковий тиск. Переднавантаження може також забезпечувати певне гідростатичне середовище в розвантаженому стані (у положенні лежачи), що має ключове значення для осмотичного обміну, забезпечуючи надходження поживних речовин у клітини.

Як зазначено вище, усі пасивні стабілізаційні елементи ХРС діють комплексно, при цьому роль кожного з них значною мірою визначається патерном навантаження. Найбільше клінічне значення мають не біомеханічні характеристики окремих елементів ЗЛК ГПП, а характер їхньої взаємодії. J. Widmer і співавт. проаналізували кадаверні 50 ХРС при різних варіантах фізіологічних навантажень (табл. 4) [37].

Отримані результати переконливо демонструють, що залежно від анатомічного розташування й механічних властивостей усі пасивні структури роблять певний внесок у забезпечення стабільності хребта при будь-якому варіанті навантаження.

Так, на частку JC припадає близько 15 % у забезпеченні стабільності ХРС. Оскільки капсула повністю оточує фасетковий суглоб, деякі волокна натягуються під час руху практично в усіх напрямках. Найбільший внесок JC видно при згинанні й навантаженні за типом бічного зсуву.

LF забезпечує пасивну стабільність переважно при згинанні. Значний показник переднатягу в нейтральному положенні пояснює внесок при мінімальному навантаженні сегмента. Автори відзначають певну значущість LF при розгинанні, що пояснюють особливостями розтягування LF під час екстензії, а також дотиком шарів LF між пластинками. Внесок LF під час переднього зсуву мінімальний і не може пояснити зв’язок між дегенерацією LF і спондилолістезом [41].

Установлено, що внесок ISL і SSL у пасивну стабільність сегментів хребта під час фізіологічних діапазонів навантаження незначний. Це узгоджується з даними, отриманими іншими дослідниками [32, 42, 43]. Таке явище пояснюється діагональною орієнтацією колагенових волокон, тому показники переднавантаження мінімальні [42]. Однак саме ISL і SSL є свого роду обмежувачами при досягненні максимального фізіологічного рівня флексії [44]. Крім того, відзначено невеликий внесок ISL і SSL у збереження стабільності ХРС під час розгинання, що є результатом імпіджменту зв’язок між остистими відростками. Крайнім варіантом цього явища, що виходить за межі фізіологічної норми, є симптом Баструпа [45].

Висновки

Наведені в огляді дані свідчать про важливу роль ЗЛК у забезпеченні стабільності ХРС у ділянці ГПП. Вартий уваги той факт, що в межах фізіологічних обсягів рухів ISL і особливо SSL, що характеризується високими показниками зусилля розриву, залишаються фактично ненавантаженими. Зазначені зв’язки є резервом механічної міцності ХРС. Їхня основна стабілізаційна функція реалізується при зміні інтенсивності впливу від фізіологічного до травматичного.

Характерно, що практично всі виявлені нами дослідження морфометричних і біомеханічних характеристик ЗЛК і зв’язкового апарату ХРС загалом проведені у 1980–1990 рр. У пізніших роботах, присвячених стабільності ХРС, використано переважно методи комп’ютерного моделювання. Проте очевидно, що будь-яка модель для отримання результатів, максимально наближених до клінічної ситуації, як вихідні параметри використовує певні деталізовані показники, що зумовлює актуальність наведених нами даних.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 02.04.2023

Рецензовано/Revised 13.04.2023

Прийнято до друку/Accepted 22.04.2023

Список литературы

1. White A.A. 3rd, Johnson R.M., Panjabi M.M., Southwick W.O. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin. Orthop. Relat. Res. 1975. (109). 85-96. doi: 10.1097/00003086-197506000-00011. PMID: 1132209.

2. White A.A., Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine. Lippincott, 1990.

3. Panjabi M.M., Kifune M., Liu W., Arand M., Vasavada A., Oxland T.R. Graded thoracolumbar spinal injuries: development of multidirectional instability. Eur. Spine J. 1998. 7(4). 332-339. doi: 10.1007/s005860050084. PMID: 9765043.

4. Vaccaro A.R., Lehman R.A. Jr., Hurlbert R.J., Anderson P.A., Harris M., Hedlund R. et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005. 30(20). 2325-2333. doi: 10.1097/01.brs.0000182986.43345.cb. PMID: 16227897.

5. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K., Dvorak M., Schnake K., Bellabarba C. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013. 38(23). 2028-2037. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a8a381. PMID: 23970107.

6. Bizdikian A.J., El Rachkidi R. Posterior Ligamentous Complex Injuries of the Thoracolumbar Spine: Importance and Surgical Implications. Cureus. 2021. 13(10). e18774. doi: 10.7759/cureus.18774. PMID: 34796064.

7. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J. Bone Joint Surg. Br. 1963. 45. 6-20.

8. Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine. J. Bone Joint Surg. Am. 1970. 52(8). 1534-1551. PMID: 5483077.

9. Louis R. Spinal stability as defined by the three-column spine concept. Anat. Clin. 1985. 7(1). 33-42. doi: 10.1007/BF01654627. PMID: 3994851.

10. Favero K.J., Van Peteghem P.K. The quadrangular fragment fracture. Roentgenographic features and treatment protocol. Clin. Orthop. Relat. Res. 1989. (239). 40-46. PMID: 2912635.

11. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Naza-rian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J. 1994. 3(4). 184-201. doi: 10.1007/BF02221591. PMID: 7866834.

12. Oner F.C., van Gils A.P., Dhert W.J., Verbout A.J. MRI findings of thoracolumbar spine fractures: a categorisation based on MRI examinations of 100 fractures. Skeletal Radiol. 1999. 28(8). 433-443. doi: 10.1007/s002560050542. PMID: 10486011.

13. Lee J.Y., Vaccaro A.R., Lim M.R., Oner F.C., Hulbert R.J., Hedlund R. et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. Journal of Orthopaedic Science: Official Journal of the Japanese Orthopaedic Association. 2005. 10(6). 671-675. doi: 10.1007/s00776-005-0956-y. PMID: 16307197.

14. Scapinelli R., Stecco C., Pozzuoli A., Porzionato A., Macchi V., De Caro R. The lumbar interspinous ligaments in humans: anatomical study and review of the literature. Cells, Tissues, Organs. 2006. 183(1). 1-11. doi: 10.1159/000094901. PMID: 16974090.

15. Neumann P., Wang Y., Kärrholm J., Malchau H., Nord-wall A. Determination of inter-spinous process distance in the lumbar spine. Evaluation of reference population to facilitate detection of severe trauma. Eur. Spine J. 1999. 8(4). 272-278. doi: 10.1007/s005860050172. PMID: 10483828.

16. Yahia L.H., Newman N., Rivard C.H. Neurohistology of lumbar spine ligaments. Acta Orthop. Scand. 1988. 59(5). 508-512. doi: 10.3109/17453678809148773. PMID: 2461043.

17. Iwanaga J., Simonds E., Yilmaz E., Schumacher M., Patel M., Tubbs R.S. Anatomical and Biomechanical Study of the Lumbar Interspinous Ligament. Asian Journal of Neurosurgery. 2019. 14(4). 1203-1206. doi: 10.4103/ajns.AJNS_87_19. PMID: 31903363.

18. Iida T., Abumi K., Kotani Y., Kaneda K. Effects of aging and spinal degeneration on mechanical properties of lumbar supraspinous and interspinous ligaments. Spine J. 2002. 2(2). 95-100. doi: 10.1016/s1529-9430(02)00142-0. PMID: 14588267.

19. Mori K., Yoshii T., Hirai T., Iwanami A., Takeuchi K., Yamada T. et al. Prevalence and distribution of ossification of the supra/interspinous ligaments in symptomatic patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine: a CT-based multicenter cross-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016. 17(1). 492. doi: 10.1186/s12891-016-1350-y. PMID: 27903251.

20. Heylings D.J. Supraspinous and interspinous ligaments of the human lumbar spine. Journal of Anatomy. 1978. 125 (Pt 1). 127-131. PMID: 632208.

21. Chazal J., Tanguy A., Bourges M., Gaurel G., Escande G., Guillot M. et al. Biomechanical properties of spinal ligaments and a histological study of the supraspinal ligament in traction. J. Biomech. 1985. 18(3). 167-176. doi: 10.1016/0021-9290(85)90202-7. PMID: 3997901.

22. Viejo-Fuertes D., Liguoro D., Rivel J., Midy D., Guerin J. Morphologic and histologic study of the ligamentum flavum in the thoraco-lumbar region. Surgical and Radiologic Anatomy. 1998. 20(3). 171-176. doi: 10.1007/bf01628891. PMID: 9706675.

23. Chau A.M., Pelzer N.R., Hampton J., Smith A., Seex K.A., Stewart F. et al. Lateral extent and ventral laminar attachments of the lumbar ligamentum flavum: cadaveric study. Spine J. 2014. 14(10). 2467-2471. doi: 10.1016/j.spinee.2014.03.041. PMID: 24704501.

24. Olszewski A.D., Yaszemski M.J., White A.A. 3rd. The anatomy of the human lumbar ligamentum flavum. New observations and their surgical importance. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(20). 2307-2312. doi: 10.1097/00007632-199610150-00001. PMID: 8915063.

25. Iwanaga J., Ishak B., Saga T., Singla A., Impastato D., Chapman J.R. et al. The Lumbar Ligamentum Flavum Does Not Have Two Layers and Is Confluent with the Interspinous Ligament: Anatomical Study with Application to Surgical and Interventional Pain Procedures. Clinical Anatomy (New York, NY). 2020. 33(1). 34-40. doi: 10.1002/ca.23437. PMID: 31325341.

26. Sato S., Oguma H., Murakami G., Noriyasu S. Morphometrical Study of the Joint Surface and Capsule of the Lumbar Zygapophysial Joint with Special Reference to Their Laterality. Okajimas Folia Anatomica Japonica. 2002. 79(1). 43-53. doi: 10.2535/ofaj.79.43.

27. Yamashita T., Minaki Y., Ozaktay A.C., Cavanaugh J.M., King A.I. A morphological study of the fibrous capsule of the human lumbar facet joint. Spine (Phila Pa 1976). 1996. 21(5). 538-543. doi: 10.1097/00007632-199603010-00002. PMID: 8852306.

28. Yahia L.H., Garzon S. Structure on the capsular ligaments of the facet joints. Annals of anatomy = Anatomischer Anzeiger: Official Organ of the Anatomische Gesellschaft. 1993. 175(2). 185-188. doi: 10.1016/s0940-9602(11)80179-2. PMID: 8489039.

29. Pintar F.A., Yoganandan N., Myers T., Elhagediab A., Sances A. Jr. Biomechanical properties of human lumbar spine ligaments. J. Biomech. 1992. 25(11). 1351-1356. doi: 10.1016/0021-9290(92)90290-h. PMID: 1400536.

30. Gardner-Morse M.G., Stokes I.A. Structural behavior of human lumbar spinal motion segments. J. Biomech. 2004. 37(2). 205-212. doi: 10.1016/j.jbiomech.2003.10.003. PMID: 14706323.

31. Dupuis P.R., Yong-Hing K., Cassidy J.D., Kirkaldy-Willis W.H. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine (Phila Pa 1976). 1985. 10(3). 262-276. doi: 10.1097/00007632-198504000-00015. PMID: 3992347.

32. Hukins D.W., Kirby M.C., Sikoryn T.A., Aspden R.M., Cox A.J. Comparison of structure, mechanical properties, and functions of lumbar spinal ligaments. Spine (Phila Pa 1976). 1990. 15(8). 787-795. PMID: 2237628.

33. Panjabi M.M., Goel V.K., Takata K. Physiologic strains in the lumbar spinal ligaments. An in vitro biomechanical study 1981 Volvo Award in Biomechanics. Spine (Phila Pa 1976). 1982. 7(3). 192-203. doi: 10.1097/00007632-198205000-00003. PMID: 6214027.

34. Allbrook D. Movements of the lumbar spinal column. J. Bone Joint Surg Br. 1957. 39-b(2). 339-345. doi: 10.1302/0301-620x.39b2.339. PMID: 13438978.

35. Von Forell G.A., Bowden A.E. Biomechanical implications of lumbar spinal ligament transection. Comput. Methods Biomech. Biomed. Engin. 2014. 17(15). 1685-1695. doi: 10.1080/10255842.2013.763936. PMID: 23477405.

36. Myklebust J.B., Pintar F., Yoganandan N., Cusick J.F., Maiman D., Myers T.J. et al. Tensile strength of spinal ligaments. Spine (Phila Pa 1976). 1988. 13(5). 526-531. PMID: 3187698.

37. Widmer J., Cornaz F., Scheibler G., Spirig J.M., Snedeker J.G., Farshad M. Biomechanical contribution of spinal structures to stability of the lumbar spine-novel biomechanical insights. Spine J. 2020. 20(10). 1705-1716. doi: 10.1016/j.spinee.2020.05.541. PMID: 32474224.

38. Panjabi M.M., Brand R.A. Jr, White A.A. 3rd. Three-dimensional flexibility and stiffness properties of the human thoracic spine. J. Biomech. 1976. 9(4). 185-192. doi: 10.1016/0021-9290(76)90003-8. PMID: 1262353.

39. Rohlmann A., Zander T., Schmidt H., Wilke H.J., Bergmann G. Analysis of the influence of disc degeneration on the mechanical behaviour of a lumbar motion segment using the finite element method. J. Biomech. 2006. 39(13). 2484-2490. doi: 10.1016/j.jbiomech.2005.07.026. PMID: 16198356.

40. Nachemson A.L., Evans J.H. Some mechanical pro-perties of the third human lumbar interlaminar ligament (ligamentum flavum). J. Biomech. 1968. 1(3). 211-220. doi: 10.1016/0021-9290(68)90006-7. PMID: 16329292.

41. Sengupta D.K., Herkowitz H.N. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies. Spine (Phila Pa 1976). 2005. 30 (6 Suppl). S71-81. doi: 10.1097/01.brs.0000155579.88537.8e. PMID: 15767890.

42. Adams M.A., Hutton W.C., Stott J.R. The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine (Phila Pa 1976). 1980. 5(3). 245-253. doi: 10.1097/00007632-198005000-00007. PMID: 7394664.

43. Hindle R.J., Pearcy M.J., Cross A. Mechanical function of the human lumbar interspinous and supraspinous ligaments. Journal of Biomedical Engineering. 1990. 12(4). 340-344. doi: 10.1016/0141-5425(90)90010-k. PMID: 2395361.

44. Adams M.A., Hutton W.C. The relevance of torsion to the mechanical derangement of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 1981. 6(3). 241-248. doi: 10.1097/00007632-198105000-00006. PMID: 7268544.

45. Meluzio M.C., Smakaj A., Perna A., Velluto C., Grillo G., Proietti L. et al. Epidemiology, diagnosis and management of Baastrup’s disease: a systematic review. J. Neurosurg. Sci. 2022. 66(6). 519-525. doi: 10.23736/s0390-5616.21.05428-x. PMID: 34342202.