Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 24, №3, 2023

Оперативне лікування вивихів акроміального кінця ключиці: сучасні тенденції та перспективи

Авторы: Бур’янов О.А., Чекушин Д.А., Кваша В.П.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Вивихи акроміального кінця ключиці (АКК) становлять від 6,8 до 26,1 % від усіх вивихів і посідають третє місце після вивихів плеча і передпліччя. У структурі гострих травматичних пошкоджень у ділянці плечового поясу частка вивихів АКК становить понад 12 %. Дані пошкодження частіше зустрічаються в чоловіків найбільш працездатного віку (від 30 до 40 років) і в спортсменів, які займаються контактними видами спорту. Частка незадовільних результатів оперативного лікування становить від 9 до 12 %. Мета дослідження: визначити сучасні принципи оперативного лікування вивихів акроміального кінця ключиці, проблемні питання і перспективні шляхи їх вирішення. Матеріал та методи. Проведено аналіз літературних джерел з використанням баз даних Pubmed, Up-to-date, Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, здійснювався пошук: «вивихи акроміального кінця ключиці», «оперативне лікування». Результати. Найбільш поширеною класифікацією вивихів акроміального кінця ключиці є класифікація Rockwood, що включає шість типів вивихів. Поряд з доволі деталізованою класифікацією пошкоджень сумково-зв’язкового апарату ключично-акроміального суглоба за Rockwood існує більш спрощена, але така, що відповідає практичним потребам, класифікація за Tossy, яка виділяє три типи пошкоджень. Стабілізація ключиці металевими конструкціями реалізується шляхом її фіксації до клювоподібного або акроміального відростка лопатки, останній є пріоритетним. Визначені недоліки найбільш вживаних металевих фіксаторів, що потребує їх удосконалення і розробки новітніх конструкцій. Обґрунтованим напрямком стосовно відновлення статичних стабілізаторів є пластичне заміщення обох зв’язкових комплексів. Висновки. Пріоритетним напрямком є стабілізація ключиці шляхом фіксації її акроміального кінця до акроміального відростка лопатки металевими конструкціями, серед яких hook platе і спосіб Вебера є найбільш вживаними. Однак суттєві недоліки при їх використанні зумовлюють необхідність розробки новітніх конструкцій. Перспективним напрямком відновлення статичних стабілізаторів ключиці є оперативні способи, які поєднують відновлення ключично-дзьобоподібного й акроміально-ключичних зв’язкових комплексів. Об’єктивна необхідність створення каналів для трансплантатів призводить до послаблення механічної міцності кісткових структур, тому питання щодо напрямку, діаметра і ділянки проведення каналів потребує подальшого вивчення.

Background. Acromioclavicular joint dislocations constitute from 6.8 to 26.1 % of all dislocations and rank third after dislocations of the shoulder and forearm. In the structure of acute traumatic injuries to the shoulder girdle, the proportion of acromioclavicular joint dislocations is above 12 %. These injuries are more common in men of the most working age (from 30 to 40 years) and in athletes engaged in contact sports. Poor outcomes of surgical treatment vary from 9 to 12 %. The aim of the study: to determine modern principles of surgical treatment for acromioclavicular joint dislocations, problematic issues and advanced solutions. Materials and methods. Analysis of literature sources was carried out using PubMed, UpToDate, Scopus, Web of Science, MEDLINE, The Cochrane Library, Embase, Global Health, CyberLeninka databases by search: acromioclavicular joint dislocations, surgical treatment. Results. The most common classification of acromioclavicular joint dislocations is Rockwood classification that includes six dislocation types. Despite the quite detailed classification of injuries to the acromioclavicular ligament according to Rockwood, the Tossy classification is more simplified, but meets practical needs, and distinguishes three types of damage. Stabilization of the clavicle with metal structures is realized by fixing to the coracoid process or acromion of the scapula, the latter is a priority. The disadvantages of the most used metal fixators were identified that require their optimization and development of innovative structures. The reasoned direction regarding static stabilizer restoration is plastic replacement of both ligamentous complexes. Conclusions. A priority direction is to stabilize the clavicle by fixing its acromial end to the acromion of the scapula with metal structures among which a hook plate and the Weber method are the most used. However, significant disadvantages in their use necessitate the development of innovative designs. A promising direction for the restoration of static clavicle stabilizers is surgical methods that combine the restoration of the coracoclavicular and acromioclavicular ligaments. The objective need to create channels for grafts leads to a weakening in the mechanical strength of the bony structures, so research regarding the direction, diameter, and location of these channels requires further investigation.

Ключевые слова

огляд; вивихи акроміального кінця ключиці; оперативне лікування

examination; acromioclavicular joint dislocation; surgical treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.24.2023.951

Вступ

Вивихи акроміального кінця ключиці (АКК) становлять від 6,8 до 26,1 % від усіх вивихів і посідають третє місце після вивихів плеча й передпліччя. У структурі гострих травматичних пошкоджень у ділянці плечового поясу частка вивихів АКК становить понад 12 %. Дані пошкодження частіше зустрічаються в чоловіків найбільш працездатного віку (від 30 до 40 років) і в спортсменів, які займаються контактними видами спорту [1].

Ключично-акроміальний суглоб (КАС) має шість ступенів свободи рухів у передньозадньому і верхнє-нижньому напрямках. Амплітуда ротаційних рухів в АКС становить близько 45°, у вертикальній площині — до 15°, у сагітальній — до 19°, у фронтальній — до 29°. Правильне анатомічне співвідношення пласких за формою і малих за розміром суглобових кінців ключиці й акроміального відростка лопатки, а головне, стабілізація суглоба при рухах забезпечуються за рахунок динамічних і статичних стабілізаторів. Важливими анатомічними структурами, які забезпечують статичну стабілізацію суглоба, є суглобова капсула, акроміально-ключична і корако-ключична зв’язки [2].

Аналіз літературних джерел свідчить про майже столітню дискусію щодо того, що є головним стабілізатором КАС (в нашому розумінні — ключем). На сьогодні сформувались дві позиції: 1) головною в стабілізації АКС є ключично-акроміальна зв’язка; 2) головною в стабілізації суглоба є дзьобоподібно-ключична зв’язка.

Ця дискусія стала підґрунтям для різнонаправленого пошуку шляхів оперативного відновлення (понад 150 способів) пошкоджених зв’язкових комплексів. Достатня кількість запропонованих способів повинна була б забезпечити індивідуальний підхід при лікуванні вивихів АКК, однак відсутність чітких показань до їх використання нівелює цей напрямок.

Стосовно металевих фіксуючих конструкцій також прослідковуються суттєві протиріччя, що стосуються передусім локації їх застосування (ключично-клювоподібна чи акроміально-ключична ділянки), а також немає чіткої відповіді на питання, яка фіксація АКК досконаліша: жорстка, що повністю виключає на певний період рухи АКК, чи фіксація, що забезпечує рухи в КАС у фізіологічних межах навіть у ранньому післяопераційному періоді.

Різні способи оперативного лікування вивихів АКК дозволяють констатувати середні показники кінцевих результатів, серед яких негативні становлять від 9 до 12 %. Відносно високий рівень незадовільних результатів зумовлений такими основними чинниками, як: горизонтальна нестабільність АКС, порушення конгруентності в суглобі, гетеротопічна осифікація і післятравматичний остеоартроз КАС [3].

З огляду на сучасний стан підходів до лікування вивихів АКК подальші дослідження, удосконалення і розробка новітніх способів лікування вивихів АКК об’єктивно зумовлені.

Мета: визначити сучасні принципи оперативного лікування вивихів акроміального кінця ключиці, проблемні питання і перспективні шляхи їх вирішення.

Матеріал та методи

Проведено аналіз літературних джерел з використанням баз даних Pubmed, Up-to-date, Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, CyberLeninka, пошук здійснювався за словами «вивихи акроміального кінця ключиці», «оперативне лікування».

Результати

Найбільш поширеною класифікацією вивихів АКК є класифікація Rockwood, що включає шість типів вивихів [4].

Поруч з доволі деталізованою класифікацією пошкоджень сумково-зв’язкового апарату ключично-акроміального суглоба за Rockwood існує більш спрощена, але така, що відповідає практичним потребам, класифікація за Tossy, яка виділяє три типи пошкоджень [5].

Предметна дискусія з приводу показань до оперативного лікування відбулась у перші десятиліття ХХI століття. Її результатом став висновок, що вивихи АКК типу I і II за Rockwood не потребують оперативного лікування (Beitzel K. et al., 2013), у той час як типи III, IV і V потребують оперативного втручання (Mazzocca A.D. et al., 2013) [6].

Незважаючи на вищеозначені висновки, питання про вибір методу лікування при II і III типах пошкодження залишається не вирішеним. Оперативне лікування вивихів II типу не має суттєвих переваг порівняно із застосуванням консервативних способів. При вивихах III типу оперативне лікування показане пацієнтам, які займаються важкою фізичною працею та спортом. Поряд з цим була висловлена думка, що при III типі пошкодження слід притримуватись консервативної тактики, але якщо вона не дає бажаного результату, то рекомендовано оперативне втручання, що призводить до суб’єктивізації вибору тактики лікування [7].

Окрім цього, і після визначення напрямків лікування не досягнуто згоди щодо об’єму оперативного втручання, а з огляду на кількість існуючих способів вирішення цього нагального аспекту є актуальним питанням сьогодення.

Як показав аналіз, при оперативному лікуванні гострих ушкоджень сумково-зв’язкового апарату АКС терміни хірургічного втручання є фактором клінічної значущості. Системний огляд літератури дозволяє зробити висновок, що раннє оперативне лікування (протягом перших 3 тижнів) забезпечує суттєво кращі результати щодо функції в плечовому суглобі, що узгоджується з останніми фундаментальними дослідженнями в гістології, які описують динаміку біологічної реакції загоєння пошкоджених зв’язкових структур, а також результатами багатоцентрових досліджень, які дозволяють визначити критичний період оперативного лікування — 10 днів [8].

Для системного об’єктивного аналізу різноманітних способів оперативних втручань їх варто розподілити на декілька груп.

Група 1. Ушивання ключично-акроміальних зв’язок і фіксація металевими конструкціями: а) АКК — акроміальний відросток лопатки; б) ключиця — клювоподібний відросток лопатки.

Група 2. Оперативні втручання, які включають різноманітні види пластики пошкоджених зв’язок: а) акроміально-ключичних; б) ключично-клювоподібних; в) акроміально-ключичних і ключично-клювоподібних.

Згідно з літературними джерелами, першість у застосуванні металевих конструкцій для стабілізації АКК належить Куперу, який у 1861 році застосував срібний дріт для з’єднання АКК та акроміального відростка лопатки. Недоліки застосування дроту (прорізання кісткової тканини, руйнація з втратою фіксації та рецидивом вивиху, потреба в зовнішній іммобілізації) стали підставою для розробки й впровадження інших фіксаторів — спиць, гвинтів, стрижнів, які застосовувались як після закритого, так і після відкритого усунення вивиху АКК.

Як в минулому, так і тепер фіксація ключиці проводиться за допомогою металевих конструкцій у ділянці «ключиця — дзьобоподібний відросток» або «ключиця — акроміальний відросток».

Фіксація АКК до акроміального відростка лопатки і досі є пріоритетною. На сьогодні, особливо за кордоном, найбільш вживаною конструкцією є гачкоподібна пластина — hook platе (47 % оперативних втручань), запропонована G.E. Fade і J.E. Scullion (2002). Механізм дії даної конструкції полягає у формуванні важеля, який забезпечує рівновагу між пластиною (розміщеною на ключиці) та гачком (розміщеним під акроміоном) [9].

Протягом перших 10–15 років застосування гачкоподібної пластини автори повідомляли про позитивні сторони її застосування (простота імплантації, забезпечення достатньої стабілізації АКК, результативність) [10].

З накопиченням досвіду використання hook platе і проведенням ретроспективного аналізу результатів лікування у віддалені терміни в літературних джерелах все частіше з’являються повідомлення про суттєві недоліки даної конструкції. Перш за все це біль у ділянці плеча, який зумовлений двома складовими. Після імплантації гачкоподібної пластини вона створює довготривалий досить вагомий тиск на ключицю (за рахунок гвинтів) і, що більш важливо, на акроміальний відросток. З іншого боку, має місце післятравматичний артрит, спричинений фрагментованими тканинами (кістки, суглобові диски, хрящі та зв’язки), які залишаються в КAC після оперативного втручання, а також руйнація тканин, яка триває в період наявності конструкції та подразнення периферичних нервів у м’яких тканинах між гачком пластини та акроміоном [11].

Нook platе може спричинити так званий синдром субакроміального удару, що призводить до пошкодження обертальної манжети. H.Y. Lin еt al. (2014) при оперативному лікуванні 40 пацієнтів з вивихами АКК і фіксацією гачкоподібною пластиною у 15 (37,5 %) хворих діагностували синдром субакроміального удару, серед яких у шести випадках — пошкодження ротаторної манжети [12].

Суттєвим недоліком конструкції є руйнація кісткової тканини, особливо в ділянці акроміального відростка лопатки — утворення субакроміальних ерозій. Ho-Seok Oh еt al. (2022) із 30 прооперованих пацієнтів у 18 виявили субакроміальну ерозію, у 4 пацієнтів спостерігалось порушення конгруентності: підвивих — 2; вивих — 2 [13].

Joo Han Oh еt al. (2018) також констатують, що hook platе у результаті тиску на нижню поверхню акроміального відростка викликає ерозію. Оскільки конструкція пластини дозволяє підтримувати нормальну біомеханіку КАС, гачок рухається при відведенні й приведенні плеча, що призводить до розвитку імпінджменту, остеолізу, артриту суглоба, а також провокує кальцифікацію та осифікацію сумково-зв’язкового апарату. Використання даної конструкції потребує індивідуального підбору, особливо вертикальної частини конструкції, остання не спроможна регулювати ширину АКС [14].

З огляду на недоліки окремого використання спиць і металевого дроту J. Judet об’єднав їх для стабілізації АКК [15]. Спосіб знайшов свій подальший розвиток і втілення в практику під назвою «спосіб Вебера», або tension band wiring (натяжна стрічка).

Fırat Ozan еt al. повідомлють про дослідження результатів лікування 24 пацієнтів (18 чоловіків і 6 жінок) із травматичним гострим вивихом АКК III типу згідно з класифікацією Rockwood, які лікувалися хірургічним шляхом за допомогою стабілізаційної техніки натяжної стрічки. Повна конгруентність в АКС була у 13 (54,2 %) пацієнтів, а підвивих виявлено в 11 (45,8 %) пацієнтів. У 6 (25 %) хворих відзначено дистальний остеоліз ключиці. У п’яти (20,8 %) оперованих на контрольних рентгенограмах виявлено остеоартроз АКС. Під час подальшого спостереження міграція та розрив дроту відбулися в чотирьох (16,6 %) і семи (29,1 %) пацієнтів відповідно. На думку авторів, хірургічне лікування за допомогою методу натяжної стрічки забезпечило функціонально задовільні результати, навіть якщо розвинулися ускладнення, пов’язані безпосередньо з імплантатами. Незалежно від віку автори рекомендують його як основний метод лікування для пацієнтів, які не мають надто високих очікувань щодо функції свого плеча і не займаються важкою фізичною працею, спортом [16].

О.А. Бур’янов і співавт. на підставі вивчення віддалених результатів оперативного лікування вивихів АКК у 93 пацієнтів, яким як стабілізуючі конструкції використовували спосіб Вебера і hook plate, встановили, що фіксація за Вебером при вивихах АКК має суттєві переваги перед використанням hook plate, такі як стабілізація акроміального кінця ключиці в горизонтальній площині, спроможність відновити відстань між суглобовими поверхнями, і не впливає на субакроміальний простір, однак відзначають такі недоліки способу, як міграція спиць, порушення цілісності обох складових конструкції [17].

У кінці 80-х років минулого століття для фіксації АКК була запропонована оригінальна конструкція — позасуглобовий фіксатор, який забезпечує надійну фіксацію і повністю виключає додаткову травматизацію суглобових поверхонь КАС і міграцію [18].

B. Bosworth у 1948 році започаткував фіксацію ключиці до клювоподібного відростка лопатки за допомогою гвинта. Незважаючи на досить сумнівні результати (з 8 прооперованих хворих у двох відбулося порушення цілісності гвинта, у 3 — міграція з клювоподібного відростка), спосіб знайшов підтримку й надалі був удосконалений [19].

Серед запропонованих фіксаторів для такого типу стабілізації доцільно згадати пружинний W-подібний фіксатор і пластину-шайбу В.Г. Климовицького. Частка позитивних результатів лікування кожним способом становить близько 85 %, однак у 15 % пацієнтів автори відзначали міграцію конструкції та рецидив вивиху [20].

Дискусійним питанням сьогодення є визначення термінів вилучення занурюваних металевих конструкцій. Аналіз літературних джерел дозволяє виділити три положення щодо даного питання: металеві конструкції слід вилучати в терміни від 2 до 4 місяців; від 4 до 6 місяців; від 6 до 9 місяців [21].

Оперативні втручання при IV–VI типах пошкодження за Rockwood і III — за Tossy, на думку більшості дослідників сучасності, потребують відновлення зв’язкового апарату КАС шляхом використання авто-, алотрансплантатів або продуктів синтетичного походження (нитки, смужки тощо) з якірною фіксацією чи фіксацією іншого типу або без них [22].

Передумовою дискусії щодо того, який комплекс зв’язкового апарату ключиці доцільно відновлювати — ключично-дзьобоподібний чи акроміально-ключичний, є протиріччя анатомо-біомеханічних досліджень, тому на даному етапі використання того чи іншого способу залежить від позиції дослідника.

Засновником відновлення ключично-акроміальної зв’язки вважається W.B. Carrel, який в 1928 році виконав пластику за допомогою широкої фасції стегна [23].

У подальшому як донорський матеріал використовували різноманітні структури з різних ділянок: шкіру, сухожилки, зв’язки. Додаткова травматизація при використанні автотрансплантатів спонукала дослідників до використання синтетичних матеріалів.

Подальший розвиток знань у галузі полімерних матеріалів забезпечив їх широке використання в медичній практиці загалом і при лікуванні вивихів АКК зокрема, а новітні способи їх фіксації (різноманітні типи якірних, розсмоктувальних гвинтів) — широке впровадження [24].

Останнім часом способи реконструкції КАС зосереджені на відновленні клюво-ключичного зв’язкового комплексу. Упровадження і реалізація даного напрямку ідентичні з напрямком відновлення ключично-акроміального комплексу в плані використання матеріалів для пластики пошкоджених зв’язок.

На початку використовувались автотрансплантати, однак незадовільні результати використання біологічних тканин спонукали до пошуку й використання полімерних матеріалів (нейлонові, капронові, полі-хлорвінілові нитки або смужки), для яких характерна суттєво більша механічна міцність, ніж у природних структур [25].

Для усунення недоліків використання полімерів, перш за все прорізання кісткової тканини, у подальшому були запропоновані різноманітні способи їх фіксації.

Як альтернатива простим швам для реконструкції клюво-ключичного комплексу був упроваджений спосіб фіксації за допомогою ґудзикоподібних конструкцій. Конструкція включає два металевих ґудзики, які з’єднані товстим нерозсмоктувальним полімерним матеріалом. Ґудзики фіксуються до ключиці й дзьобоподібного виростка [26].

Використання одного шва не є ефективним у плані стабілізації АКК, тому для відновлення конічної і трапецієподібної порції рекомендують використання декількох швів, що посилює різнопланову стабільність.

Так, S. Struhl і Т. Wolfson (2015) застосовували Endobutton з подвійною безперервною петлею або у вигляді вісімкоподібного шва [27].

У багатьох статтях повідомлялося про подвійну й потрійну пластику Endobutton при лікуванні вивиху АКК, при якій відновлюють коноїдну й трапецієподібну зв’язки за допомогою трьох кнопкових пластин і двох ниток-волокон [28].

N. Maziak еt al. повідомили, що застосування потрійної пластики Endobutton привело до задовільного клінічного результату й забезпечило відмінну біомеханічну стабільність. Хоча технологія потрійного Endobutton вирішила багато проблем, усе ж є деякі недоліки, наприклад, довжину волоконного шва не можна регулювати за бажанням [29].

Для фіксації полімерних матеріалів, окрім ґудзиків, широке застосування знайшли якірні фіксатори, хоча інші автори використовують способи без фіксації додатковими засобами [30].

У подальшому використання полімерних трансплантатів і способів їх фіксації сформувало системи: Surgilig, Tightrope, Flipptack, Minar та інші [31].

Подальші клінічні й анатомо-біомеханічні дослідження вказують, що відновлення ключично-акроміального або ключично-клювоподібного зв’язкового комплексу не забезпечує повноцінної стабільності АКК, і доводять необхідність пластики зв’язок обох локацій [32].

Уперше цей напрямок започаткував Bunnell, який для відновлення обох зв’язкових комплексів використав смужку широкої фасції стегна. Оперативне втручання знайшло широке застосування, і для його реалізації застосовувались різноманітні автотрансплантати [33].

Загальновідомі недоліки автотрансплантатів і необхідність довготривалої зовнішньої іммобілізації стали підґрунтям для використання різноманітних полімерів, які знайшли широке впровадження на сучасному етапі.

Різноманіття сучасних способів відновлення обох зв’язкових комплексів характеризується широким розмаїттям трансплантатів, напрямками їх проведення і фіксації, які використовуються в поєднанні з фіксуючими металоконструкціями або без них [34].

Сучасні методи анатомічного відновлення статичних стабілізаторів при вивихах АКК незалежно від способу, природи трансплантата та його фіксації вимагають створення каналів в акроміальному або дзьобоподібному відростку лопатки й ключиці залежно від обраної методики.

Хоча існує об’єктивна необхідність цієї складової оперативних втручань, створення каналів для проведення трансплантата або їх фіксації призводить до послаблення механічної міцності вищезгаданих кісткових структур.

F. Dyrna еt аl. провели аналіз кінцевих елементів моделювання кісткових тунелів і векторів сили на акроміальному відростку лопатки 45 трупних зразків з використанням сервогідравлічної випробувальної системи MTS 858. Були проаналізовані різні тунелі: горизонтальні (передньозадня орієнтація) та вертикальні (нижньоверхня орієнтація) з діаметром тунелю 2,4 і 4,5 мм. Крім того, було змінено довжину тунелю і відстань між тунелями. На підставі отриманих результатів автори зробили висновок, що, незважаючи на певну втрату механічної міцності, тунелі, виконані в акроміальному відростку, не призвели до збільшення ризику перелому. Однак описові дані показали тенденцію до підвищеного ризику переломів, якщо тунелі розміщені в горизонтальному напрямку і мають діаметр 4,5 мм. «Безпечною зоною» для проведення кісткових тунелів є передня половина відростка, тому сучасні методи анатомічної реконструкції КАС, які використовують фіксацію трансплантатів або швів на акроміоні, є безпечними в поточних діапазонах розміщення тунелю та розмірів [35].

U.J. Spiegl еt al. проводили дослідження на 2 групах парних трупних ключиць. Ключиці були підготовлені з використанням 2,4-міліметрових тунелів і пристроїв кортикальної фіксації (CFB) і 6,0-міліметрових тунелів з трансплантатами сухожилля підколінного м’яза (TGs) і гвинтами для тенодезу; контралатеральні ключиці залишилися недоторканими. За результатами дослідження було встановлено: техніка TGs значно зменшила міцність ключиці порівняно з інтактною (P = 0,011) і спричинила значно більше зниження міцності (середнє значення –30,7 %; діапазон від 8,1 до –62,5 %), ніж техніка CFB (середнє значення –3,8 %; діапазон від 34,2 до –28,1 %; P = 0,031). При застосуванні методу CFB не було істотних відмінностей від інтактної ключиці (P = 0,314). Встановлена значна кореляція між шириною ключиці та зменшенням сили (τ = –0,36, P = 0,04) і між відносним розміром тунелю та зменшенням сили (τ = 0,51, P = 0,005). Доведено, що найбільш оптимальним діаметром тунелю в ділянці ключиці, який забезпечує проведення трансплантату і несуттєво впливає на міцність ключиці, є 4 мм [36].

L.S. Rylander еt al. у своєму дослідженні вивчали діаметр тунелю як незалежний фактор ризику невдачі фіксації до дзьобоподібного відростка після транскоракоїдної реконструкції, а також вплив варіації розміру відростка і щільності лопатки на неспроможність фіксації. Шістдесят дві трупні лопатки були рандомізовані в 4 групи: контрольна група без коракоїдного отвору, група з 4-міліметровим транскоракоїдним тунелем, група з 6-міліметровим транскоракоїдним тунелем і група з технікою розетки за допомогою 6-міліметрового отвору зверху і 4-міліметрового — знизу. Вимірювали щільність кісткової тканини для всіх зразків. Розміри дзьобоподібного відростка були кількісно визначені. Усі просвердлені зразки вийшли з ладу через висмикування кнопки, а всі контрольні зразки — через перелом коракоїда. Середня міцність на висмикування для кожної групи тунелю була такою: 4 мм — 296,9 Н; 6 мм — 146,2 Н; гніздо 6–4 — 261,8 Н; контроль — 762,9 Н. Результати дослідження показують, що при застосуванні методики транскоракоїдної реконструкції 4-міліметрова тунельна техніка є значно міцнішою, ніж 6-міліметрова тунельна техніка. Жоден відросток з різними діаметрами тунелю не наблизився за міцністю до нативних контрольних зразків [37].

Різнопланові оперативні втручання реалізуються традиційним шляхом (розтин м’яких тканин) і з використанням артроскопічної техніки, яка доволі часто застосовується в сучасних умовах.

Переваги артроскопічної асистенції: одночасна діагностика патології КАС і плечового суглоба; одноетапне малоінвазивне втручання; добре сприйняття пацієнтом. Серед недоліків і ускладнень відзначають такі: технічно складна процедура, яку виконують фахівці; обмежувальне післяопераційне лікування; ретенція імплантату та його подразнення (до 25 %); ятрогенні переломи ключиці та дзьобоподібного відростка (до 20 %) [38].

Частка незадовільних кінцевих результатів застосування різних способів оперативних втручань становить від 9 до 12 %. Відносно високий рівень незадовільних результатів зумовлений такими основними чинниками, як: горизонтальна нестабільність АКК, порушення конгруентності в суглобі, гетеротопічна осифікація та післятравматичний остеоартроз КАС [39].

З огляду на сучасний стан підходів до лікування вивихів АКК подальші дослідження, а також удосконалення і розробка новітніх способів лікування вивихів АКК об’єктивно зумовлені.

Висновки

1. Пріоритетним напрямком є стабілізація ключиці шляхом фіксації її акроміального кінця до акроміального відростка лопатки металевими конструкціями, серед яких hook platе і спосіб Вебера є найбільш вживаними. Однак суттєві недоліки при їх використанні зумовлюють необхідність розробки новітніх конструкцій.

2. Перспективним напрямком відновлення статичних стабілізаторів ключиці є оперативні способи, які поєднують відновлення ключично-дзьобоподібного й акроміально-ключичних зв’язкових комплексів. Об’єктивна необхідність створення каналів для трансплантатів призводить до послаблення механічної міцності кісткових структур, тому питання щодо напрямку, діаметра й ділянки проведення каналів потребує подальшого вивчення.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про фінансування. Автори заявляють про відсутність сторонньої фінансової підтримки даного дослідження.

Внесок авторів. Бур’янов О.А. — концепція і дизайн дослідження; Чекушин Д.А. — написання тексту; Кваша В.П. — аналіз отриманих даних.

Отримано/Received 04.04.2023

Рецензовано/Revised 15.04.2023

Прийнято до друку/Accepted 23.04.2023

Список литературы

1. Saraglis G., Prinja А., To К. et al. Surgical treatments for acute unstable acromioclavicular joint dislocations. SICOT J. 2022. 8. 38. Published online. doi: 10.1051/sicotj/2022038.

2. Nolte P.C., Lacheta L., Dekker T.J. et al. Optimal Ma-nagement of Acromioclavicular Dislocation: Current Perspectives. Orthop. Res. Rev. 2020. 12. 27-44. doi: 10.2147/ORR.S218991.

3. Berthold D.P., Muench L.N., Beitzel K. et al. Minimum 10-year outcomes after revision anatomic Coracoclavicular ligament reconstruction for acromioclavicular joint instability. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020. 8(9). 23-29. doi: 10.1177/2325967120947033.

4. Rockwood C.A. Subluxations and dislocations about the shoulder. In: Rockwood C.A. Jr, Green D.P., eds. Fractures in adults, 2nd ed. Philadelphia. 1984. 34-39.

5. Tossy J.D., Mead N.C., Sigmond H.M. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin. Orthop. Relat. Res. 1963. 28. 111-119.

6. Rosso C., Martetschläger F., Saccomanno M.F. et al. High degree of consensus achieved regarding diagnosis and treatment of acromioclavicular joint instability among ESA-ESSKA members. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2021. 29(7). 2325-2332. doi: 10.1007/s00167-020-06286-w.

7. Kim S.-H., Koh K.-H. Treatment of Rockwood Type III Acromioclavicular Joint Dislocation. Clin. Shoulder Elb. 2018. 21(1). 48-55. doi: 10.5397/cise.2018.21.1.48.

8. Song T., Yan X., Ye T. Coparison of the outcome of early and delayed surgical treatment of complete acromioclavicular joint dislocation. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2016. 24. 1943-1950.

9. Fade G.E., Scullion J.E. Hook plate fixation for lateral-clavicular malunion. АО Dialogue. 2002. Vol. 15. № 1. 14-18.

10. Stein T., Muller D., Blank M. et al. Stabilization of acute high-grade acromioclavicular joint separation: a prospective assessment of the clavicular hook plate versus the double double-button suture procedure. Am. J. Sports Med. 2018. 46(11). 2725-2734. doi: 10.1177/0363546518788355.

11. Xin Pan, Rui-yan Lv, Ming-gang Lv et al. TightRope vs Clavicular Hook Plate for Rockwood III–V Acromioclavicular Dislocations: A Meta-Analysis. Orthop. Surg. 2020. 12(4). 1045-1052. doi: 10.1111/os.12724.

12. Lin H.Y., Wong P.K., Ho W.P. et al. Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion — dynamic sonographic evaluation. J. Orthop. Surg. Res. 2014. 9. 6-11.

13. Ho-Seok Oh, Sungmin Kim, Jeong-Hun Hyun et al. Effect of subacromial erosion shape on rotator cuff and clinical outcomes after hook plate fixation in type 5 acromioclavicular joint dislocations: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2022. 23. 42. doi: 10.1186/s12891-021-04987-y.

14. Joo Han Oh, Seunggi Min, Jae Wook Jung et al. Clinical and Radiological Results of Hook Plate Fixation in Acute Acromioclavicular Joint Dislocations and Distal Clavicle Fractures. Clin. Shoulder Elb. 2018. 21(2). 95-100. doi: 10.5397/cise.2018.21.2.95.

15. Judet J. Les luxations acromoclaviculares recentes. Chirurgi. 1976. Vol. 102. № 12. 1016-1019.

16. Ozan F., Gök S., Okur K.T. et al. Results of Tension Band Wiring Technique for Acute Rockwood Type III Acromioclavicular Joint Dislocation. Cureus. 2020. 12(12). e12203. doi: 10.7759/cureus.122 03.

17. Бур’янов О.А., Кваша В.П., Чекушин Д.А. та ін. Аналіз віддалених результатів оперативного лікування вивихів акроміального кінця ключиці. Травма. 2021. Т. 22. № 6. 4-9. doi.org/10.22141/1608-1706.

18. Кваша В.П. Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис… канд. мед. наук. Киев, 1989. 125 с.

19. Bosworth B. Acromioclavicular dislocation; end result of screw suspension treatment. Ann. Surg. 1948. Vol. 127. № 1. 98-111.

20. Климовицкий В.Г., Уманский К.С., Тяжелов А.А. и др. Методика фиксации акромиально-ключичного сустава, сохраняющая его физиологическую подвижность. Ортопедия, травматология и протезирование. 2010. № 3. 76-78.

21. Долгополов О.П., Ярова М.Л., Безрученко С.О. Ретроспективний аналіз лікування хворих із вивихами акроміального кінця ключиці спеціалізованою пластиною. Запорізький медичний журнал. 2020. Т. 22. № 2(119). 231-239. DOI: 10.14739/2310-1210.2020.2.200623.

22. Tuxun А., Keremu А., Aila Р. et al. Combination of Clavicular Hook Plate with Coracoacromial Ligament Transposition in Treatment of Acromioclavicular Joint Dislocation. Orthop. Surg. 2022. 14(3). 613-620. doi: 10.1111/os.13197.

23. Carrell W.B. Dislocation of the outer end of clavicle. J. Bone Jt Surg. 1928. 10. 31.

24. Yeranosian М., Rangarajan R., Bastian S. et al. Anatomic reconstruction of acromioclavicular joint dislocations using allograft and synthetic ligament. JSES International. 2020. 4(3). 515-518.

25. Jeong J.Y., Chun Y.-M. Treatment of acute high-grade acromioclavicular joint dislocation. Clin. Shoulder. Elbow. 2020. 23(3). 159-165. https://doi.org/10.5397/cise.2020.00150.

26. Kim S.-H., Koh K.-H. Treatment of Rockwood Type III Acromioclavicular Joint Dislocation. Clinics in Shoulder and Elbow. 2018. 21. 48-55. https://doi.org/10.5397/cise.2018.21.1.48

27. Özcafer R., Albayrak К., Lapçin О. et al. Early clinical and radiographic results of fixation with the TightRope device for Rockwood type V acromioclavicular joint dislocation: A retrospective review of 15 patients. Acta Orthopaedica et Traumatology Turcica. 2020. 54(5). 473-477. doi: 10.5152/j.aott.2020.18407.

28. Berthold D.P., Muench L.N., Dyrna F. еt al. Current concepts in acromioclavicular joint (AC) instability — a proposed treatment algorithm for acute and chronic AC-joint surgery. Musculoskelet. Disord. 2022. 23(1). 254-261. doi: 10.1186/s12891-022-05935-0. PMID: 36494652.

29. Maziak N., Audige L., Hann C. аt al. Factors predicting the outcome after arthroscopically assisted stabilization of acute high-grade acromioclavicular joint dislocations. Am. J. Sports Med. 2019. 47. 2670-2677.

30. Marchie A., Kumar A., Catre M. A modified surgical technique for reconstruction of an acute acromioclavicular joint dislocation. Int. J. Shoulder Surg. 2009. 3 (3). 66-68.

31. Zhang L., Wen Y., Zhang М. аt al. Efficacy of Transosseous Tunnel Placement for Triple Endobutton Plate in Acromioclavicular Joint Reconstruction: A Three-Dimensional Printing Guide Design Technology. Orthop. Surg. 2022. 14(2). 422-426. doi: 10.1111/os.13091.

32. Alkoheji M., El-Daou H., Lee J. et al. Acromioclavicular joint reconstruction implants have differing ability to restore horizontal and vertical plane stability. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2021. 29(12). 3902-3909. doi: 10.1007/s00167-021-06700-x.

33. Гaвpилoв И.И., Шeвчeнкo B.И. Пaт. 55833 A Укpaинa, MПK (2002) 7A61B17/00. Cпocoб лeчeния вы-виxoв aкpoмиaльнoгo кoнцa ключицы. Ин-т пaтoлoгии пoзвоночника и суставов им. H.И. Cитенко AMH Украины. № 2002075512; зaяв. 04.07.02; oпyбл. 15.04.03. Бюл. № 4.

34. Gültaç E., Can F.İ., Kılınç C.Y. et al. Comparison of the radiological and functional results of tight rope and Clavicular hook plate technique in the treatment of acute Acromioclavicular joint dislocation. J. Investig. Surg. 2021. 5. 1-4. 10.1080/08941939.2021.1897196.

35. Dyrna F., de Oliveira С.С.Т., Nowak М., Voss A. et al. Risk of fracture of the acromion depends on size and orientation of acromial bone tunnels when performing acromioclavicular reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2018. 26(1). 275-284. doi: 10.1007/s00167-017-4728-y.

36. Spiegl U.J., Smith S.D., Euler S.A. Biomechanical Consequences of Coracoclavicular Reconstruction Techniques on Clavicle Strength. Am. J. Sports. 2018. 42(7). 1724-30. DOI: 10.1177/0363546514524159.

37. Rylander L.S., Baldini T., Mitchell J.J., Messina M., Ellis I.A.J., McCarty E.C. Coracoclavicular ligament reconstruction: coracoid tunnel diameter correlates with failure risk. Orthopedics. 2018. 37(6). 531-535. doi: 10.3928/01477447-20140528-52.

38. Ibán R., Romero М., Heredia D. et al. The prevalence of intraarticular associated lesions after acute acromioclavicular joint injuries is 20 %. A systematic review and meta-analysis. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2020. 29(7). 2024-2038. doi: 10.1007/s00167-020-05917-6.

39. Jildeh T.R., Peebles A.M., Brown J.R. et al. Treatment of Failed Coracoclavicular Ligament Reconstructions: Primary Acromioclavicular Ligament and Capsular Reconstruction and Revision Coracoclavicular Ligament Reconstruction. 2022. 14. 11(8). 1387-1393. doi: 10.1016/j.eats.2022.03.027.