Международный неврологический журнал Том 22, №3, 2026

У сучасний світовій медичній практиці подальшої актуалізації набуває неврологічна патологія як одна з провідних причин інвалідизації та смертності населення. Важливу роль у структурі захворювань центральної нервової системи (ЦНС) відіграють судинні ураження головного мозку, як гострі, так і хронічні. При цьому важливо підкреслити, що переважна більшість (до 90 %) випадків судинних захворювань ЦНС належить саме до хронічних порушень мозкового кровообігу або хронічної ішемії головного мозку (ХІГМ).
Тут необхідно підкреслити, що одним з провідних факторів розвитку цереброваскулярної патології, і зокрема ХІГМ, є ситуації хронічного стресу. Ця проблема зараз актуальна для всієї світової медицини, а в Україні сьогодні в умовах війни набуває особливого значення. Саме хронічний стрес є основою розвитку великої групи нозологічних форм — так званих хвороб цивілізації, куди входять цереброваскулярна (ЦВП) і психосоматична патологія, а також неврози [7, 23, 46], тобто основних форм захворювань в практиці невролога та сімейного лікаря, які дуже часто поєднуються між собою та з іншими соматичними чи ендокринними захворюваннями і є основою феномену поліморбідності — одночасної наявності ураження різних органів і систем організму, що призводить до значних труднощів у діагностиці та виборі оптимального алгоритму лікування і значно погіршує прогноз і соціальну адаптацію таких пацієнтів. 
Особливо складною з точки зору патогенезу, діагностики і терапії є поліморбідна патологія головного мозку, зокрема судинної природи. 
Необхідно підкреслити, що при хронічному стресі найбільше страждає саме ЦНС, причому його ушкоджувальна дія проявляється на всіх рівнях структурно-функціональної організації ЦНС: системному (ней–ромедіаторний дисбаланс), клітинному (порушення енергетичного потенціалу і функцій нейронів) і судинному (перш за все порушення мікроциркуляції), про що детальніше буде сказано далі.
В основі переважної більшості клінічних проявів впливу фактору стресу на ЦНС, особливо в осіб літнього віку, лежить хронічна ішемія головного мозку.
Ішемія — недостатній приплив крові до мозку внаслідок судинного спазму, закупорки судини тромбом або емболом або атеросклеротичного ураження. Зменшення надходження крові до мозку є безпосередньою причиною гіпоксії — дефіциту кисню, необхідного для діяльності нейронів, мозкових структур і ЦНС у цілому, і призводить до трьох основних, фундаментальних типів порушень функцій мозку — клітинних (нейрональних), системних (нейромедіаторних) і судинних, що є основою як зниження адаптаційних можливостей ЦНС, так і формування основних клінічних синдромів при цереброваскулярних захворюваннях, а саме:
1) загальномозкових порушень (втрата свідомості, головний біль, запаморочення, астенічний синдром);
2) вогнищевих неврологічних порушень (розлади руху та чутливості);
3) когнітивних порушень (пам’ять, увага, орієнтація);
4) психоемоційних порушень (тривожність, депресія).
Одним із клінічних синдромів, розвиток яких найбільш тісно пов’язаний із дією хронічного стресу, є синдром когнітивного дефіциту. Саме когнітивні розлади на ґрунті ішемії є одними з найбільш ранніх проявів стресового впливу на ЦНС у цілому і разом з тим такими, що суттєво впливають на якість життя та соціальне функціонування пацієнтів. І тому можливість комплексної корекції як власне ішемії головного мозку (вазотропна дія), так і викликаних нею когнітивних порушень (ноотропна дія) є в сучасних умовах провідним завданням у практиці як невролога, так і сімейного лікаря [32].
Також однією з достатньо частих рис «портрету» пацієнта з ХІГМ, особливо за наявності психоорганічного синдрому або перенесеного ішемічного інсульту, є виражена тривожність або афективні порушення. Якщо психоемоційні розлади поєднуються у таких пацієнтів зі скаргами на головний біль, підвищення артеріального тиску, запаморочення у поєднанні з когнітивними симптомами, є серйозні підстави припустити тривожний або депресивний розлад ангіоневрологічної природи. Так само і при домінуванні проявів когнітивного дефіциту у поєднанні із загальномозковою симптоматикою головним фактором виявленої поліморбідності стає ішемія головного мозку. 
Тут необхідно відразу зазначити, що розвиток вищеперелічених порушень не є одномоментним процесом. Певний час всі зміни в судинному руслі, метаболізмі нейронів та нейромедіаторному балансі ще не проявляються на нозологічному рівні, розвиваються поступово і лише на конкретному етапі свого розвитку маніфестують у вигляді тієї чи іншої форми цереброваскулярної патології (транзиторні ішемічні атаки, гострий інсульт, ХІГМ). При цьому формується так зване порочне коло, тобто дія хронічного стресу погіршує вже наявні ті або інші доклінічні когнітивні та/або судинні розлади, які, у свою чергу, стають додатковим потужним стресогенним фактором. 
Однак, щоб зрозуміти суть патологічного процесу при ЦВП і, відповідно, необхідність та сенс застосування тих чи інших лікарських засобів, спочатку треба розібратися з тим, які процеси відбуваються у мозку внаслідок розвитку ішемії. Ланцюг патологічних реакцій при цьому отримав назву «ішемічний каскад». Саме послідовне розгортання реакцій ішемічного каскаду безпосередньо пов’язане з розвитком клінічної симптоматики при ЦВП [4, 52].
Вже на ранніх стадіях порушення кровопостачання головного мозку (фактично в перші секунди) виникає енергетичний дефіцит нейронів внаслідок дефіциту кисню — порушуються процеси тканинного дихання та синтезу основних енергетичних ресурсів клітини — АТФ (аденозинтрифосфорної кислоти) та АДФ (аденозиндифосфорної кислоти), і нейрон починає «задихатися». Порушується базовий біохімічний шлях забезпечення тканинного дихання — цикл Кребса через ослаблення активності ферментів, які забезпечують синтез АТФ і АДФ. Намагаючись компенсувати нестачу кисню, енергетичні процеси в нейронах перемикаються з аеробного (тобто киснезалежного) на анаеробний (кисненезалежний) шлях гліколізу (утилізація глюкози як основного донатора енергії для мозку). На якийсь час це дозволяє підтримати нейрони в робочому стані, але у зв’язку з тим, що кінцевим продуктом реакцій анаеробного гліколізу є утворення молочної кислоти — лактату, виникає закиснення внутрішньоклітинного середовища. А зрушення рН у кислу сторону — це, зрештою, загибель нейрона.
Крім того, при ішемії вже на ранніх її етапах відзначаються виражені порушення структури і функції ней–рональних мембран, зокрема транспорту іонів через мембрану нейронів — порушення діяльності енергозалежного натрієвого насосу й накопичення внутрішньоклітинного натрію та позаклітинного калію. Цей фактор у подальшому може провокувати набряк та набухання позаклітинного простору — білої речовини (астроглії), що призводить до здавлення нейронів та посилює ішемічне ушкодження мозку. Наступною важливою ланкою у розвитку ішемічних порушень є підвищення концентрації кальцію всередині нейронів, викликане вивільненням кальцію з мітохондрій в умовах високої концентрації натрію та вільних жирних кислот і з ендоплазматичного ретикулуму при нестачі АТФ. Підвищення концентрації внутрішньоклітинного кальцію сприяє активації мембранних фосфоліпаз, що призводить до руйнування фосфоліпідних структур мембран і вивільнення жирних кислот, які запускають утворення медіаторів нейрозапалення. Один з них — арахідонова кислота — може метаболізуватися в простагландини, лейкотрієни і тромбоксани, що мають руйнівну дію на ішемізовані тканини. Накопичення простагландинів та тромбоксанів сприяє також агрегації тромбоцитів та посиленню порушень мікроциркуляції. Руйнування мембран викликає зміну діяльності внутрішньоклітинних білоксинтезуючих структур — рибосом та порушення синтезу білка, що значно знижує адаптаційно-компенсаторні можливості нейронів і посилює нейрометаболічні порушення.
Наступною найважливішою ланкою ішемічного каскаду є активація утворення вільних радикалів — так званий окиснювальний стрес. Утворені в результаті перекисного окиснення вже згадуваних жирних кислот на тлі активації реакцій нейрозапалення вільні радикали (активні форми кисню) призводять до подальшого –нейротоксичного ефекту, насамперед щодо мітохондрій — основних «енергогенераторів» клітини, викликаючи необоротні дегенеративні зміни всередині нейронів.
Нарешті, на пізніших етапах розвитку каскаду деструкція клітинних мембран призводить до вивільнення збуджуючих нейромедіаторних амінокислот — глутамату та аспартату, що надає додатковий нейротоксичний ефект (феномен ексайтотоксичності), сприяючи подальшому входу іонів кальцію в нейрони і виходу з них іонів калію і знову запускаючи описаний вище патобіохімічний каскад, формуючи порочне коло деструктивних змін, що призводять до реалізації механізмів програмованої загибелі нейронів — апоптозу, їх дегенерації та деструкції. При цьому формується стійкий нейромедіаторний дисбаланс з переважним ураженням холін- і ГАМКергічних нейромедіаторних систем.
Залежно від тієї чи іншої клінічної форми ЦВП зазначені зміни розвиваються або протягом декількох годин (при гострому ішемічному інсульті), або протягом місяців і навіть років (при дисциркуляторній енцефалопатії, судинній деменцїї), окремі компоненти цього каскаду можуть бути більш або менш вираженими, але зрештою результатом ішемії є дегенерація і загибель ней–ронів [2, 34].
Таким чином, стратегія фармакотерапії при ХІГМ, «золотий ключик», який відкриває двері до патогенетично обґрунтованого впливу на найважливіші ланки ішемічного каскаду, це є стратегія нейро- і вазопротекції. 
Але при цьому провідним викликом з точки зору призначення лікарських засобів — адекватних інструментів зазначеної стратегії постає знову ж таки вже згадана проблема поліморбідності — поєднання різних форм ангіоневрологічної патології з психоемоційними проявами (тривога, депресія) і перш за все з психосоматичною патологією, особливою кардіологічною (артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця), соматоформною вегетативною дисфункцією, психастенічним синдромом, а також із системним атеросклерозом. Наявність у пацієнтів одночасно того чи іншого варіанта судинних порушень в ЦНС та соматичної патології призводить до ускладнення діагностики, погіршення перебігу захворювання та його прогнозу і до проблеми поліпрагмазії, тобто одночасного призначення надмірної кількості лікарських засобів у намаганні одночасно вплинути на різноманітну клінічну симптоматику центрального та периферичного походження. Зважаючи на абсолютно різні патогенетичні шляхи розвитку зазначених захворювань і відповідно на необхідність призначення лікарських засобів із різних фармакологічних груп, ця стратегія несе у собі серйозні ризики:
1) «перехрещення» шляхів біотрансформації різних препаратів в організмі, що призводить до значного посилення або ослаблення їхньої дії і в результаті — до зростання кількості побічних ефектів та неконтрольованості клінічної відповіді;
2) можливість потенціювання відомих побічних ефектів окремих засобів і в результаті — посилення їхньої токсичної дії, насамперед на серцево-судинну систему, шлунково-кишковий тракт, печінку, нирки та головний мозок;
3) можливість виникнення нових, несподіваних побічних ефектів, що у низці випадків істотно ускладнюють перебіг основного захворювання;
4) складність для лікаря підбору адекватного дозового режиму для кожного препарату, а для пацієнта — його дотримання, що призводить до погіршення комплаєнсу або навіть відмови від лікування;
5) значне подорожчання процесу лікування, особливо при тривалій терапії, необхідній для таких пацієнтів. 
І тому, повертаючись до стратегії нейропротекції в умовах поліморбідності, провідними ланками її реалізації за допомогою фармакологічних засобів можна вважати:
1) нейромедіаторну;
2) мембраностабілізуючу;
3) нейрометаболічну;
4) антиоксидантну;
5) антиапоптозну;
6) білоксинтезуючу;
7) нейротрофічну;
8) вазотропну.
Саме наявність комплексної мультимодальної ней–ропротекторної дії є найбільш привабливою, але, на жаль, важкодосяжною з точки зору клінічної практики.
Переважна більшість сучасних препаратів-нейропротекторів нейрометаболічного та вазотропного типу дії, ефективно впливаючи на окремі ланки ішемічного каскаду, водночас практично не впливає на інші ланки, що істотно знижує їх клінічну цінність як інструментів комплексної лікарської терапії. Нейропротекторна монотерапія тим чи іншим препаратом найширшого спектра дії при ХІГМ, безумовно, може бути ефективною (про це докладніше буде сказано нижче), однак апріорі ця ефективність буде нижчою, ніж при застосуванні комбінованої стратегії з використанням не менше двох-трьох лікарських засобів, що мають у своїй основі різні (хоча, можливо, і такі, що збігаються в окремих ланках) механізми впливу на метаболізм нервових клітин та/або структурно-функціональні характеристики нейрональних мембран і нейромедіаторні процеси в мозку. Таким чином, найбільш доцільний підхід до фармакологічної нейропротекції в ангіоневрології вбачається у взаємодоповнюваності (а не взаємозамінності) основних лікарських препаратів, що використовуються з цією метою. Саме застосування обґрунтованої у фармакологічному і клінічному плані комбінованої нейропротекції дозволяє оптимізувати можливості такої стратегії і підвищити її клінічну значущість в ангіоневрології.
Водночас навіть серед усього різноманіття механізмів розгортання ішемічного каскаду і, відповідно, потенційних шляхів забезпечення ефективної нейропротекції можна виділити три принципових підходи, спрямовані на корекцію вже згадуваних найбільш значущих в патогенетичному і клінічному плані ушкоджувальних факторів ішемії на мозок на всіх рівнях його структурно-функціональної організації (системному, клітинному, судинному), без застосування яких будь-яка нейро- чи ангіопротекторна терапія апріорі не може вважатися повноцінною. Такими провідними підходами в рамках стратегії нейропротекції слід вважати:
1) на системному рівні — вплив на системний ней–ромедіаторний дисбаланс в ЦНС, що виникає в умовах ішемії і гіпоксії, перш за все — активація холінергічної медіації як основи забезпечення когнітивного функціонування в ЦНС і підтримки належного рівня загального тонусу корково-підкоркових структур;
2) на клітинному рівні: а) забезпечення захисту ней–рональних мембран — мембранопротекція, перш за все шляхом використання антиоксидантної фармакотерапії, спрямованої на блокаду утворення вільних радикалів — одних з головних «руйнівників» нейронів і індукторів процесу апоптозу; б) нормалізація енергетичних реакцій у нейронах, спрямована на активацію процесів утворення АТФ і нормалізацію функцій мітохондрій — головних «енергогенераторів» нейронів;
3) на судинному рівні — корекція ендотеліальної дисфункції та реологічних властивостей крові, нормалізація процесів мікроциркуляції в судинах головного мозку.
Відповідно, можна виділити три лікарських засоби, що мають комплексний взаємодоповнюючий патогенетичний механізм дії щодо всіх вищеперелічених провідних факторів розвитку ішемічного каскаду і, відповідно, за допомогою яких можна максимально ефективно забезпечити вплив на судинну патологію головного мозку в умовах поліморбідності. Їх застосування дозволяє уникнути небажаної поліпрагмазії і може розглядатися як той самий «золотий ключик», за допомогою якого стає реальною можливість реалізації: а) обґрунтованої; б) взаємодоповнюючої; в) комбінованої нейро- та ангіопротекції. 
Такими засобами є:
а) холіну альфосцерат (ХА);
б) етил-метил-гідроксипіридину сукцинат (ЕМГПС);
в) мельдоній. 
Спробуємо розглянути детальніше, чому саме ці засоби можна вважати необхідними складовими «золотого ключика» комбінованої нейропротекції.

Холіну альфосцерат 

Вплив на нейромедіаторні системи мозку є одним з найважливіших компонентів реалізації стратегії ней––ропротекції. 
Відома роль ацетилхоліну у ЦНС як регулятора когнітивних функцій, рухових реакцій (ініціація рухів, рухові стереотипи тощо), церебрального судинного тонусу (за рахунок впливу на біосинтез NO), а у взаємодії з дофамін-, ГАМК-, серотонінергічними процесами — «нормалізатора» психоемоційного балансу та поведінкових реакцій [4, 51]. Крім того, суттєва роль ацетилхоліну в активації процесів нейропластичності у ЦНС [51].
Відомо, що ослаблення холінергічних процесів у мозку є одним з найбільш характерних феноменів старіння, який створює фундамент розвитку як власне вікового зниження когнітивних функцій, так і дементних порушень (зокрема, судинного генезу) [18, 49]. Ступінь холінергічного дефіциту при старінні та деменції у кіркових відділах тісно пов’язаний зі зменшенням кількості нейронів у базальних відділах головного мозку, особливо в ділянці базального ядра Мейнерта, де розташовуються нейрони, які продукують ацетилхолін. Крім цього, у корі мозку зменшується кількість холінергічних рецепторів. Експериментальні дані свідчать, що дефіцит центральних холінергічних систем може призводити до відкладення в головному мозку патологічного білка — бета-амілоїду у вигляді сенільних бляшок, одного з головних нейроморфологічних субстратів хвороби Альцгеймера. Збільшення концентрації ацетилхоліну у мозку, у свою чергу, сприяє збереженню нейронів і збільшенню кількості синапсів, тобто має виражений нейропластичний ефект [37].
Сьогодні чітко показано, що вираженість холінергічного дефіциту безпосередньо корелює з вираженістю когнітивного дефіциту та психопатологічної симптоматики [36, 44] і проявляється при всіх нозологічних формах вік- та стресзалежної неврологічної патології. Важливо підкреслити, що саме холінергічна недостатність є пусковим механізмом нейромедіаторного дисбалансу в ЦНС та вторинного залучення моноамінергічних, глутаматергічної та пептидергічних систем у патологічний процес при когнітивній дисфункції різного генезу, деменціях та загалом поліморбідній неврологічній патології [55].
Особливо слід зазначити роль ацетилхоліну в ангіоневрології. Одним із механізмів ушкоджувальної дії ішемії є холінергічна недостатність, зумовлена ослабленням біосинтезу ацетилхоліну, порушенням балансу ферментів його метаболізму у бік активації ферменту його руйнування — ацетилхолінестерази, втратою холінергічних нейронів. Крім того, при цереброваскулярній патології, так само як і при деменціях, зменшуються кількість і розміри холінергічних нейронів у базальному ядрі Мейнерта, що забезпечує холінергічною ней–ромедіацією кору головного мозку, знижується число М-холінорецепторів у корі, гіпокампі, стріатумі та Н-холінорецепторів — у гіпокампі й таламусі [16, 44].
Відомо, що раніше застосовувані препарати холінергічного типу дії — холін, лецитин тощо — не виправдали сподівань на них як на потенційні нейропротектори. Ось чому особливий інтерес викликали синтез, фармакологічне вивчення та клінічна апробація препарату, що ефективно розв’язує згадані проблеми ней–ропротекції, — холіну альфосцерату.
Необхідно відразу наголосити, що формула ХА визначає унікальність: а) його механізмів дії на мозок; б) нейропротекторних властивостей; в) клініко-фармакологічних особливостей. Розглянемо згадані характеристики препарату докладніше.
Найважливішою особливістю ХА є (на відміну від багатьох інших холінергічних засобів) легке проникнення через гематоенцефалічний бар’єр як при парентеральному, так і при пероральному шляху введення. При потраплянні до мозку він розщеплюється на дві молекули — холін та гліцерофосфат, що визначають фармакологічні властивості ХА [19, 33, 49]. Холін, як відомо, є безпосереднім попередником ацетилхоліну у процесі його біосинтезу. Тому введення ХА чинить прямий стимулюючий вплив на холінергічну передачу в ЦНС шляхом збільшення утворення ацетилхоліну, а також його везикулярного транспорту у пресинаптичних терміналях та вивільнення у синаптичну щілину. Таким чином, ХА активує всі ланки пресинаптичного етапу холінергічної нейромедіації, причому більш виражено ніж інші препарати холінергічного типу дії — лецитин або цитиколін. Під впливом ХА везикулярний транспорт активується у значно більшій кількості ділянок головного мозку (фронтальна кора, стріатум, мозочок), ніж при введенні цитиколіну (тільки у стріатумі) [49].
Інший компонент ХА — гліцерофосфат, у свою чергу, є попередником найважливішого фосфоліпіду ней–рональних мембран — фосфатидилхоліну. З огляду на деструкцію нейрональних мембран як найважливішого компоненту дегенерації нейронів при старінні та ХІГМ, можливість спрямованої активації біосинтезу фосфатидилхоліну слід назвати специфічною та виключно цінною особливістю ХА [54]. Важливо підкреслити, що згаданий ефект стосується як зовнішніх, так і внутрішніх — мітохондріальних — мембран нейронів, що дозволяє забезпечити повноцінність функцій мітохондрій як основного «генератора енергії» нейронів, чия функція значно послаблюється при старінні й ішемії. Таким чином, ХА ефективно поєднує функції стабілізатора нейромедіаторного балансу і специфічного мембранопротектора [33]. 
У результаті поєднання селективності та комплексності впливу ХА на холінергічні процеси (системні та клітинні) є найважливішою стороною дії цього препарату як нейропротектора та активатора когнітивних функцій.
Безумовно, слід зазначити і нейротрофічний компонент у дії ХА — його застосування збільшує число ней–рональних контактів в ішемізованій зоні, тобто стимулює процеси нейропластичності шляхом поєднання холінергічного та фосфоліпідного компонентів дії [54]. Таким чином, ХА має дуже цінний у рамках ХІГМ механізм нейропротекторної дії, який раніше розглядався виключно як прерогатива засобів нейропептидної природи.
Крім того, ХА активує структури ретикулярної формації (завдяки цьому досягається дуже цінна в умовах ХІГМ і будь-якої стресзалежної патології антиастенічна дія) і поліпшує регіонарний мозковий кровотік [47].
Нарешті, найважливішим клініко-фармакологічним ефектом ХА слід вважати його вплив на нейрогенез у гіпокампі, тобто пряму нейропластичну дію в ключовій з точки зору регуляції когнітивних функцій ділянці мозку [33].
Розглянутий комплексний багатогранний механізм дії ХА, що стосується провідних ланок розвитку ішемічного каскаду, послужив основою для всебічного клінічного вивчення цього препарату, що підтвердило його цінність як нейропротектора при хронічній цереброваскулярній патології, і зокрема як унікального активатора когнітивних функцій.
Слід відразу ж підкреслити, що за своїм клінічним впливом на всі компоненти когнітивного дефіциту (вплив на всі види пам’яті, увагу, орієнтацію, здатність до навчання тощо), а також на сенсомоторні реакції та розумову працездатність як у рамках різних патологічних форм ХІГМ (дисциркуляторна енцефалопатія, судинна деменція), так і при синдромі помірних когнітивних розладів (ПКР) судинного генезу при оцінці за різними клінічними шкалами (VVSE, ADAS-cog, GCI) ХА істотно перевершує як попередники ацетилхоліну (холін, лецитин), так і цитиколін при курсовому застосуванні [29, 38, 48, 49, 53] і при цьому є суттєво безпечнішим, ніж традиційні засоби, що застосовуються в зазначених випадках, — селективні інгібітори ацетилхолінестерази (ІАХЕ) [29]. 
В інших дослідженнях в рамках ХІГМ було також підтверджено позитивний вплив ХА на регрес загальномозкової симптоматики (запаморочення, головний біль, сплутаність думок) на тлі загального поліпшення психічної діяльності, нормалізації психоемоційного балансу, зниження рівня тривожності, а також доведено здатність поліпшувати мозковий кровотік, що свідчить про широкий терапевтичний потенціал ХА, який виходить за межі простого «когнітивного активатора» [16, 33, 54]. 
На особливу згадку заслуговують аспекти безпеки при лікуванні ХА. По контрасту з переважною більшістю відомих нейропротекторів і активаторів когнітивної сфери (препарати ІАХЕ, глутаматергічні засоби, антиоксиданти, низка ноотропних засобів, включно з пірацетамом тощо), що мають досить виражені побічні ефекти, ХА за рахунок своєї хімічної природи і фізіологічності механізмів дії є практично безпечним засобом [30]. З побічних ефектів при його застосуванні можливі лише нудота чи рідкісні алергічні реакції. Крім того, ХА не має якихось відомих взаємодій з іншими лікарськими препаратами, що дозволяє широко застосовувати його в рамках комплексної фармакотерапії та профілактики в неврології без будь-якого ризику несподіваних побічних ефектів і підвищує прогнозованість і безпеку лікування.
Таким чином, ХА сьогодні може розглядатися як ефективний нейропротектор при всіх формах ХІГМ, причому його ефективність доведена на всіх рівнях патологічних проявів: нейрохімічному — цитологічному — макроструктурному — клінічному, що дозволяє говорити про ХА як один з дуже небагатьох нейропротекторів з серйозною доказовою базою доцільності його застосування в рамках комбінованої фармакотерапії ХІГМ і його важливості як незамінної складової «золотого ключика» захисту мозку при різноманітних формах ангіоневрологічної патології.
Серед препаратів ХА, представлених сьогодні в Україні, варто акцентувати увагу на препараті Т-Холін, що випускається у формі розчину для ін’єкцій в ампулах по 4 мл (1 мл розчину містить 250 мг холіну альфосцерату), що є максимально зручним дозуванням для клінічної практики, особливо в умовах загострення ХІГМ або при клінічному стані середнього і тяжкого ступеня. Т-Холін при цьому рекомендується вводити в/м або в/в по 1 ампулі на добу протягом 15–20 днів, тобто періоду, необхідного для стабілізації клінічного стану пацієнта і найбільш відповідального з точки зору адекватності вибору ефективного і безпечного нейропротектора, і лише після цього переходити за необхідності до прийому пероральних лікарських форм ХА.
У підсумку слід підкреслити, що на прикладі ХА (Т-Холіну) стає зрозумілою абсолютна необхідність корекції системних (нейромедіаторних) механізмів як обов’язкового компонента стратегії комбінованої ней–ропротекції в ангіоневрології і особливо у пацієнтів з вираженими когнітивними порушеннями, поєднаними з загальномозковою та, певною мірою, вогнищевою симптоматикою, тобто у переважній більшості клінічних випадків ХІГМ. 

Етил-метил-гідроксипіридину сукцинат

Однією з найперших і найважливіших ланок ішемічного каскаду з точки зору подальшого розвитку ушкодження ЦНС є патологічні зміни структури та функції нейрональних мембран. Нейрональні мембрани, як зовнішні, так і внутрішні — мітохондріальні, є вельми чутливими навіть до мінімального дефіциту кисню та розвитку тканинної гіпоксії як основи стресогенного порушення функцій головного мозку. Найбільше страждає в цьому плані основний компонент структури і функції мембрани — фосфоліпіди. Їх вміст в мембрані в умовах ішемії різко знижується, при цьому збільшується концентрація другого компонента мембран — холестерину. У підсумку порушується енергоутворювальна функція мітохондрій, змінюється іонний гомеостаз поза клітиною та всередині її, активізуються процеси вільнорадикального окиснення, що врешті-решт призводить до розвитку реакцій нейрозапалення, феномену апоптозу і загибелі нейрона [40].
Провідне місце у розвитку порушень структури і функцій нейрональних мембран займає активація процесів перекисного окиснення ліпідів та утворення вільних радикалів.
У цілому вільнорадикальне окиснення, з одного боку, є невід’ємним компонентом нейрохімічних реакцій метаболізму, а з іншого — при надмірній активації в умовах гіпоксії є універсальним патофізіологічним феноменом при багатьох патологічних станах, а також, що дуже важливо, обов’язковою та суттєвою складовою механізмів вікових змін організму й ушкоджувальної дії хронічного стресу, судинної та нейродегенеративної патології мозку, а також багатьох форм психосоматики (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, соматоформна вегетативна дисфункція) тощо [39, 57, 58]. Ця своєрідна «дволикість» вільнорадикальних процесів особливо яскраво проявляється, зокрема, в тому, що продукти перекисного окиснення безпосередньо у невеликих кількостях стимулюють апоптоз, а у великих — викликають некроз клітини [50, 56].
Типовим явищем при всіх наведених процесах слід вважати тканинний дефіцит кисню. При цьому в умовах порушень енергосинтезуючих реакцій та при неповному відновленні кисню відбувається утворення високореактивних і тому токсичних вільних радикалів або продуктів, що їх генерують [40]. У цих умовах головним ушкоджувальним фактором виступає високоактивний гідроксильний радикал ОН–, що є одним з головних патологічних факторів як вогнищевої, так і когнітивної симптоматики при ангіоневрологічній патології.
Отже, сьогодні немає сумнівів у необхідності спрямованого фармакологічного впливу на процеси утворення вільних радикалів, тобто розробки речовин антиоксидантного типу дії для застосування у клінічній практиці як ефективних мембранопротекторів.
За механізмом дії всі препарати з антиоксидантними властивостями діляться на первинні, що перешкоджають утворенню нових вільних радикалів (це переважно засоби ферментної природи), і вторинні, здатні захоплювати радикали, що вже утворилися, тобто працюючі за принципом «пастки» (scavengers). Прямі антиоксиданти, незважаючи на свою перспективність, до останнього часу обмежено використовувалися у клінічній практиці через низку причин:
1) швидка інактивація ферментів;
2) велика молекулярна маса та нездатність проникати через гематоенцефалічний бар’єр;
3) високий ризик розвитку побічних ефектів [10].
Тому найширше застосування у практичній медицині знайшли антиоксиданти з непрямим механізмом дії.
Єдиної класифікації непрямих антиоксидантів нині немає. Сьогодні з різним ступенем успіху в клінічній практиці застосовуються вітамін Е (токоферол) та його синтетичні аналоги (азотокоферол тощо), ароматичні феноли та поліфеноли (іонол, пробукол, дибунол), пептидні препарати (карнозин), органічні кислоти та їх похідні (аскорбінова кислота), коензим Q (убіхінон), бета-каротин, похідні 3-оксипіридину (емоксипін), похідні сечовини (мебікар), фітопрепарати (препарати гінкго) та інші.
Проте, незважаючи на великий перелік препаратів з антиоксидантними механізмами дії, жоден з них не може розглядатися як «універсальний» антиоксидант внаслідок:
1) вузького спектра клініко-фармакологічних ефектів;
2) відсутності переконливої доказової бази клінічної ефективності за різних форм патології ЦНС з позицій сучасної доказової медицини;
3) наявності достатньої кількості побічних ефектів.
Тому сьогодні проблема реалізації стратегії ефективної антиоксидантної нейропротекції залишається найважливішим пріоритетом співпраці нейрофармакологів та клініцистів.
Одним з найбільш цікавих та перспективних засобів з точки зору застосування в неврологічній практиці в умовах патологічного впливу, зокрема, хронічного стресу на судинне русло та функції нервових клітин у ЦНС є етил-метил-гідроксипіридину сукцинат.
ЕМГПС — похідне бурштинової кислоти (БК), однієї з найважливіших природних речовин в організмі людини. БК є провідним компонентом фундаментальних біохімічних процесів, зокрема циклу Кребса, спрямованого на забезпечення енергетичних процесів у клітинах. 
Як антиоксидант широкого спектра дії, БК інгібує початкові стадії перекисного окиснення ліпідів у ней–рональних мембранах, відповідальні за утворення активних форм кисню та появу токсичних активних іонів заліза Fe2+, тобто має властивості потужного блокатора утворення нових молекул вільних радикалів, і одночасно активує фермент супероксиддисмутазу, тобто працює і як їхня «пастка» — класичний scavenger. У результаті реалізується найважливіший компонент дії БК — мембранопротекторний як щодо зовнішніх, так і внутрішніх — мітохондріальних мембран, забезпечується нормалізація трансмембранного кальцієвого току, вмісту ліпідних фракцій та співвідношення холестерин/фосфоліпіди.
Однак в умовах анаеробного гліколізу екзогенне введення нативної молекули БК може лише погіршити кислотно-лужний баланс у нервовій тканині, сприяючи подальшому закисненню клітинного середовища. У результаті оптимальним варіантом фармакологічного впливу в таких умовах стає застосування солей БК, зокрема ЕМГПС.
ЕМГПС має цілу низку потенційно корисних і необхідних з точки зору мультимодальної нейропротекції властивостей, зокрема:
1) легке проникнення крізь гематоенцефалічний бар’єр; 
2) захист зовнішніх і внутрішніх (мітохондріальних) мембран від ушкоджувальної дії вільних радикалів;
3) активація природної фізіологічної антиоксидантної системи (ферментів супероксиддисмутази і каталази, глутатіону тощо);
4) активація біосинтезу АТФ [60]. 
Крім того, не можна не згадати і про вплив ЕМГПС на конформаційний стан рецепторів провідних нейромедіаторних систем мозку — ацетилхоліну, ГАМК, дофаміну тощо, тобто про суттєвий вплив на стабілізацію нейромедіаторного балансу. І хоча ці ефекти є неспецифічними, модулюючими по своїй суті і пов’язаними із нормалізацією функцій нейрональних мембран відповідних нейронів, зазначений ефект робить важливий внесок у нормалізацію параметрів когнітивної і психо–емоційної сфери при ХІГМ [43].
Тут доцільно згадати, що, зокрема, тривожно-депресивні розлади є провідним психопатологічним симптомокомплексом у постінсультному періоді, а тривожно-депресивно-когнітивні та психастенічні розлади — при дисциркуляторній енцефалопатії та судинній деменції [5, 45]. Слід також зазначити, що у переважній більшості випадків тривожність у таких пацієнтів поєднується з різними соматичними симптомами.
Невипадково сьогодні саме тривожність при цереброваскулярній патології сприймається як важливий негативний прогностичний фактор, що ускладнює одужання і реабілітацію таких пацієнтів [5, 42]. Тому вплив ЕМГПС на стабілізацію нейромедіаторного балансу (зокрема, активацію ГАМК- і дофамінергічних рецепторів) слід вважати унікальною для препаратів-нейропротекторів властивістю, що знаходить своє відображення у клінічній практиці. 
Таким чином, ЕМГПС можна розглядати як невід’ємний компонент обґрунтованої комбінованої нейропротекції при різних формах судинної патології ЦНС, і зокрема ХІГМ, особливо в умовах поліморбідності при поєднанні порушень мозкового кровообігу з іншими неврологічними і соматичними захворюваннями, зважаючи на універсальний характер ушкоджувальної дії вільних радикалів на серцево-судинну, ендокринну та інші системи організму, а також їх роль у процесах розвитку нейродегенеративної патології ЦНС (хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона тощо). 
Перш за все слід зазначити доцільність і максимальну ефективність ЕМГПС на найбільш ранніх стадіях цереброваскулярної патології. Дія ЕМГПС проявляється досить швидко порівняно з іншими нейропротекторами — вже протягом 1-го тижня терапії. Найбільшій динаміці при терапії ЕМГПС піддаються такі симптоми, як зниження працездатності, рухової активності, астенічний синдром, запаморочення, головний біль, порушення пам’яті, тривожність, соціальна дезадаптація, тобто відбувається корекція загальноневрологічних, когнітивних та психоемоційних проявів [15, 22, 35]. При цьому слід звернути особливу увагу на поліпшення довільних рухів під впливом ЕМГПС, що є достатньо рідкісним явищем серед препаратів-нейропротекторів, які нечасто безпосередньо діють на власне неврологічну симптоматику в клінічній практиці. Крім того, ЕМГПС поліпшує параметри церебральної гемодинаміки при ХІГМ шляхом зменшення периферичного судинного опору та поліпшення венозного відтоку, тобто в результаті спрямованої вазотропної дії [13, 27, 28], що підтверджує на рівні клініко-біохімічних параметрів наявність у ЕМГПС антиоксидантної дії та ноотропного ефекту [22]. Подібні ефекти відзначалися і у пацієнтів з ранніми стадіями судинної деменції [59].
Щодо вже згаданого впливу ЕМГПС на психоемоційну симптоматику при ХІГМ, то на практиці продемонстровано його клінічно виражену анксіолітичну дію у поєднанні зі своєрідним активуючим впливом на ЦНС і поліпшенням настрою та загального самопочуття у пацієнтів з синдромом ПКР, ХІГМ, АГ з церебральною симптоматикою, органічним психоцеребральним синдромом, межовими психічними розладами на фоні мозкової судинної патології тощо [31, 41].
Таким чином, в умовах поліморбідності в ангіоневрологічній практиці ЕМГПС є одним з дуже небагатьох засобів нейропротекторного типу дії, що дозволяють одночасно коригувати власне неврологічну, загальномозкову, когнітивну і психоемоційну симптоматику, що і надає цьому засобу особливої привабливості в умовах поліморбідності. Разом з тим кожен з наведених клініко-фармакологічних ефектів у конкретного пацієнта може потребувати підсилення залежно від домінування того чи іншого синдрому, що власне й визначає суть та необхідність стратегії комбінованої нейропротекції. 
Особливо слід підкреслити безпеку ЕМГПС. Завдяки фізіологічності своєї дії на головний мозок за цим критерієм він перевершує переважну більшість інших нейротропних засобів в цілому, що зумовлює можливість реалізації довготривалої та прогнозованої терапевтичної та/або профілактичної стратегії. Побічні ефекти ЕМГПС відзначаються рідко і проявляються лише у вигляді нудоти, сухості у роті, сонливості, шкірних алергічних реакцій, тобто ризик розвитку будь-яких серйозних ускладнень при застосуванні препарату відсутній.
Серед препаратів ЕМГПС на фармацевтичному ринку України слід окремо виділити новий вітчизняний препарат Т-Мексат. Т-Мексат випускається у формі розчину для ін’єкцій (1 мл розчину містить 50 мг ЕМГПС, в 1 ампулі міститься 2 мл або 5 мл) як для внутрішньом’язового, так і для внутрішньовенного застосування (інфузійним або краплинним шляхом), що дозволяє максимально індивідуалізувати лікування залежно від стадії хвороби та тяжкості стану пацієнта, наявності супутньої патології та спектра паралельно призначених інших нейро- та соматотропних препаратів. Саме парентеральна форма ЕМГПС є оптимальною для використання при переважній більшості форм ангіоневрологічної патології, при яких він показаний: ХІГМ I–II стадій, реабілітаційний період після інсульту, судинна деменція I–II стадій, психоорганічний синдром атеросклеротичного генезу. 
Т-Мексат слід призначати в/м або в/в (струминно або краплинно). Дози підбирають індивідуально. При інфузійному способі введення препарат слід розводити у 0,9% розчині натрію хлориду (200 мл). Початковою є доза 50–100 мг 1–3 рази на добу, з її поступовим підвищенням до отримання терапевтичного ефекту. Струминно Т-Мексат вводять повільно протягом 5–7 хв, краплинно — зі швидкістю 40–60 крапель за 1 хв. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 1200 мг. Ефективна терапевтична доза зазвичай становить від 200 до 500 мг/добу, тривалість курсу лікування — від 2 до 4 тижнів. 
Таким чином, на прикладі Т-Мексату стає зрозумілою важливість: а) прямого; б) комплексного; в) патогенетично спрямованого захисного впливу на ней–рональні мембрани за допомогою антиоксидантного засобу широкого спектра дії. Без стратегії застосування ефективної антиоксидантної фармакотерапії будь-яка схема фармакологічної нейропротекції в ангіоневрології не може вважатися повноцінною. 

Мельдоній

Повертаючись до механізмів та етапів розвитку ішемічного каскаду, ще раз необхідно підкреслити: сама суть цього патофізіологічного процесу спрямована на порушення енергозабезпечення нейронів, тобто тієї основи, на якій ґрунтується вся діяльність головного мозку — від рухової активності, мовлення до мислення, пам’яті, емоцій, забезпечення діяльності всіх фізіологічних систем організму. І тому вплив на цю головну «мішень» ішемії і гіпоксії при ХІГМ і цереброваскулярній патології взагалі є одним з найголовніших і незамінних напрямків будь-якої терапевтичної стратегії, що включає застосування засобів нейро- і ангіопротекторного типу дії. Тут варто згадати, що особливе місце у порушеннях мозкового кровотоку займають зміни на рівні мікроциркуляції, пов’язані з ураженням дрібних судин — артеріол і капілярів, що призводять до порушень транспорту кисню в нейрони і, відповідно, дисфункції біоенергетичних процесів. Тому поєднання захисту нейромедіаторних систем і нейронів ЦНС невід’ємно пов’язане із захистом судинної стінки, зокрема з профілактикою ендотеліальної дисфункції та нормалізацією мозкового кровотоку. Виникнення загальномозкових, вогнищевих та когнітивних порушень при ХІГМ може бути спричинене як хронічною недостатністю мозкового кровообігу, так і/або повторними епізодами дисциркуляції, які перебігають з явною клінічною симптоматикою (у вигляді інсульту або транзиторної ішемічної атаки) або субклінічно. І перш за все слід пам’ятати про роль у розвитку всіх форм ангіоневрологічної патології, зокрема і ХІГМ, яку відіграє артеріальна гіпертензія. Хронічно підвищений артеріальний тиск провокує структурні зміни в судинній стінці та органах-мішенях, які сприяють розвитку та прогресуванню атеросклерозу, а отже, і серцево-судинних захворювань, зокрема ЦВП [25]. 
При цьому основним викликом з точки зору призначення адекватної фармакотерапії постає вже згадана проблема поліморбідності, тобто поєднання різних форм ХІГМ із кардіологічною патологією (АГ, ішемічна хвороба серця, системний атеросклероз), що дуже часто зустрічається на практиці та супроводжується астенічним синдромом і когнітивними порушеннями, у свою чергу обумовленими зниженою енергетикою клітин, що призводить до ускладнення діагностики, погіршення перебігу захворювання та його прогнозу.
Коротко торкаючись провідних механізмів розвитку клітинного енергодефіциту при ішемії і гіпоксії, варто виділити два з них:
1. Підвищення транспорту жирних кислот через клітинну мембрану, збільшення вмісту вільного карнітину та активація карнітин-залежного окиснення жирних кислот [14, 17]. Результатом цього є активація вільнорадикального окиснення, що призводить до ушкодження мембран (насамперед мітохондріальних), їх деструкції та нейродегенерації. Цей механізм особливо актуальний для кардіоміоцитів і кардіоневрологічної патології, закладає основу порушення функції серцевого м’яза, зокрема при АГ і пов’язаній з нею ХІГМ.
2. Безпосередньо в рамках ЦНС при ішемії різко знижується активність провідних ферментів циклу Кребса, зокрема гексокінази — одного з найважливіших ферментів провідного біохімічного циклу накопичення енергії в мітохондріях у рамках зазначеного циклу. Оскільки саме гексокіназа значною мірою визначає швидкість процесу гліколізу, то активація та експресія цього ферменту забезпечують інтенсифікацію утилізації глюкози для синтезу АТФ і відповідно реалізацію найпростішого і найефективнішого шляху нормалізації енергозабезпечення нейронів [8].
Лікарські препарати, що впливають на вищезазначені процеси в клітинах як ЦНС, так і міокарда, отримали назву «регулятори енергетичного обміну» [1]. Першим і класичним представником препаратів згаданої групи, що ефективно поєднує у своїх фармакологічних властивостях нейро- і ангіопротекторні механізми, є препарат мельдоній. Саме завдяки розробці та впровадженню в клінічну практику мельдонію відкрилися принципово нові можливості корекції клінічних проявів у пацієнтів з кардіоневрологічною патологією, тісно пов’язаних із послабленням енергетичних можливостей клітин серця і головного мозку. 
Мельдоній, єдиний з усіх нейротропних засобів у цілому, спрямовано, «крапково» впливає якраз на згадані механізми розвитку енергетичного дефіциту. Під впливом цього препарату знижується як біосинтез карнітину, так і, відповідно, здійснюваний за допомогою останнього транспорт жирних кислот. У результаті реалізації описаних ефектів відбувається активація саме аеробних гліколітичних реакцій, що є максимально фізіологічним шляхом активації біосинтезу АТФ в умовах гіпоксії і сприяє суттєвому підвищенню адаптаційно-компенсаторного потенціалу клітинних структур в цілому і зокрема при ішемічному ушкодженні, а також значно знижує активність вільнорадикальних процесів [6, 9] . Крім того, мельдоній активує вже згадуваний фермент циклу Кребса — гексокіназу в ЦНС, результатом чого також є активація утворення макроергічних сполук (АТФ, АДФ), але вже іншим, специфічним саме для головного мозку шляхом, особливо актуальним при хронічному енергодефіциті нейронів, який спостерігається при всіх формах ХІГМ [17].
Нарешті, на особливу увагу заслуговує вплив мельдонію на біосинтез оксиду азоту — NO. Активація зазначеного процесу під впливом мельдонію призводить до зменшення проявів ендотеліальної дисфункції, знову ж таки максимально природним фізіологічним шляхом, що характеризує своєрідне, властиве тільки цьому засобу поєднання нейро- і ангіопротекторних ефектів. 
У результаті описані фармакологічні ефекти мельдонію є підставою наявного позитивного досвіду його застосування в ангіоневрології, зокрема при різних формах ХІГМ.
У клінічній практиці в результаті проведених масштабних випробувань було виявлено комплексний полікомпонентний ефект мельдонію щодо патологічних симптомів у рамках різних форм ХІГМ (дисциркуляторна енцефалопатія, початкові стадії судинної деменції), а саме ослаблення проявів когнітивних порушень (поліпшення оперативної пам’яті, уваги, концентрації), цефалгічного та астенічного синдромів, нормалізація психоемоційного балансу, реологічних властивостей крові та гемодинамічних параметрів [11, 17, 20, 26]. Не менш цінним та досить рідкісним для препаратів нейрометаболічного типу дії клінічним ефектом є зменшення проявів рухових розладів при ХІГМ — поліпшення показників стійкості та ходи шляхом нормалізації взаємодії кортико-субкортикально-стовбурових механізмів [12]. 
Особливо слід підкреслити наявність у мельдонію вираженої антиастенічної дії. Як вже згадувалося, фізична і психічна астенія мають комплексний патофізіологічний механізм, пов’язаний як з клітинними (нейрональний дефіцит), так і з системними (послаблення функції ретикулярної активуючої системи) ефектами. Саме механізми впливу на ці процеси є одними з провідних в реалізації позитивних клінічних ефектів мельдонію — підвищення працездатності, енергійності, соціальної активності тощо [17].
Також важливо наголосити, що ефекти мельдонію проявляються не лише на рівні клінічної симптоматики, а й візуалізуються шляхом КТ/МРТ — зокрема, посилення перфузії як у корі, так і у білій речовині мозку обох півкуль. Необхідно відзначити, що такі клінічні ефекти чітко корелюють зі ступенем вираженості антиоксидантної дії препарату, що виявляється за серією показників (зниження інтенсивності перекисного окиснення ліпідів, підвищення активності супероксиддисмутази тощо) [8].
У цілому клініко-фармакологічний спектр дії мельдонію на ЦНС є не схожим на будь-який інший нейропротектор. Поєднання загальномозкових, рухових, когнітивних і антиастенічних проявів на фоні добре відомих його позитивних ефектів у пацієнтів з АГ та ІХС [3, 21], а також у відновлювальному періоді ішемічного інсульту [24] надають мельдонію особливого значення як інструменту комбінованої ней–ропротекції при поліморбідній ангіоневрологічній патології у ЦНС.
Серед препаратів мельдонію на фармацевтичному ринку України на увагу заслуговує вітчизняний препарат Метонат. Найбільш цінною характеристикою цього засобу є різноманітність лікарських і дозових форм. Метонат випускається як у парентеральній формі (розчин для ін’єкцій, в 1 ампулі міститься 5 мл, що еквівалентно 500 мг мельдонію) для в/в введення (інфузійним або краплинним шляхом), так і в пероральній формі (капсули по 250 мг мельдонію). Можливість застосування максимально персоніфікованого курсу лікування Метонатом, ефективного переключення терапії з парентерального на пероральний шлях введення, високий рівень безпеки і практична відсутність побічних ефектів (зрідка — алергічні та диспептичні реакції, загальне збудження) дозволяють розглядати Метонат як препарат вибору мельдонію для застосування в ангіоневрологічній практиці, що істотно підвищує комплаєнс у процесі лікування.
Схема застосування Метонату при ХІГМ не становить складнощів: 
а) в стадії декомпенсації призначають 500 мг (5 мл) в/в 1 раз/добу або розділяють дозу на 2 прийоми протягом 10–14 днів, потім переходять на пероральну форму (капсули) протягом наступних 2–4 тижнів; 
б) при профілактичному лікуванні призначають перорально в дозі 500–1000 мг/добу протягом 4–6 тижнів з можливим повторенням 2–3 рази на рік. Пацієнтам літнього віку без тяжкої патології печінки корекція дозового режиму не потрібна.
Таким чином, із вищевикладеного стає зрозумілим, що при поліморбідній ангіоневрологічній патології, зважаючи на складні механізми її розвитку, різноманітний характер клінічної симптоматики з домінуванням того чи іншого синдрому, часту наявність супутньої соматичної патології (особливо кардіоневрологічного профілю), сподіватися на ефективність монотерапії будь-яким нейропротектором найширшого спектра дії і повне уникнення поліпрагмазії не є можливим у принципі. Натомість призначення мінімальної кількості ефективних і безпечних лікарських засобів зазначеного типу дії, що оптимально доповнюють одне одного і з фармакологічної, і з клінічної точки зору, є найбільш доцільною стратегією в умовах комбінованої терапії в цілому, яка має забезпечити вплив на нейромедіаторні, нейрональні і судинні механізми розвитку поліморбідної патології, особливо при наявності паралельного ураження міокарда, периферичних кровоносних судин, а також психосоматичної та/або ендокринної патології. І в цьому плані поєднання холіну альфосцерату (Т-Холіну), етил-метил-гідроксипіридину сукцинату (Т-Мексату) і мельдонію (Метонату) є цілком обґрунтованою і перспективною фармакотерапевтичною сприяє розширенню можливостей комплексного лікування неврологічних захворювань, підвищує ефективність терапії та підтверджує доцільність його застосування при широкому спектрі патології в неврологічній практиці. Поліморбідна патологія — це завжди виклик. Виклик для лікаря в плані діагностики, прийняття рішення про проведення конкретного курсу лікування, оцінки прогнозу тощо. І тому будь-яка терапевтична стратегія, що допомагає клініцисту зробити правильний вибір і отримати реальні практичні результати щодо позитивного впливу на всі патологічні компоненти поліморбідності — знайти заповітний «золотий ключик», заслуговує на особливу увагу і широке впровадження в повсякденну практику. 
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Отримано/Received 11.06.2026
Рецензовано/Revised 20.07.2026
Прийнято до друку/Accepted 23.07.2026У