Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(5) 2006
Вернуться к номеру
Династат — препарат выбора для купирования острых болевых синдромов
Авторы: А.В. БЕЛЕЦКИЙ, А.Ю. ПАВЛЕНКО, В.В. НИКОНОВ,
Харьковская городская больница скорой и неотложной помощи
Рубрики: Травматология и ортопедия, Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статье представлены сравнительные данные по использованию Династата и опиатов в клинике политравмы для периоперационного обезболивания. Показаны эффективность и преимущества парекоксиба натрия в профилактике послеоперационной боли.
Ключевые слова
болевой синдром, купирование боли, Династат
С незапамятных времен люди смотрят на боль как на сурового и неизбежного спутника, не всегда понимая, что она верный страж, бдительный часовой организма и в то же время постоянный союзник и реальный помощник врачевателя. Ощущение боли (ее сила, выраженность, продолжительность, реакция на нее) связано в подавляющем большинстве случаев с индивидуальными особенностями больного. Как сказал Альфонс Доде, «не существует общего определения боли, каждый делает себе свою боль, а муки меняются, как голос певца, в зависимости от акустики зала». Но независимо от «акустики зала» боль, особенно острая, с одной стороны, свидетельствует о повреждении, с другой — вызывает целый каскад биохимических реакций в организме, близких к стрессорным повреждениям. И эти реакции, в свою очередь, по механизму обратной связи могут усугублять болевые ощущения [1, 2].
Существует много классификаций болевых синдромов. Чаще всего их разделяют по механизму развития, выделяя четыре типа боли: соматогенная, неврогенная, вегетативная и психогенная [1].
К психогенной относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, неврозами, фобиями.
Вегетативная боль возникает при патологическом раздражении структур вегетативной нервной системы, часто бывает связана с вовлечением в процесс сосудистой системы при различной патологии внутренних органов.
Неврогенные болевые синдромы, или невропатии, возникают вследствие повреждения структур центральной и периферической нервной системы.
Соматогенная боль связана с воздействием повреждающих факторов на ткани организма — компрессия, травма, воспаление, ишемия и т.д.
Несомненно, первой реакцией на боль у пациента является желание принять таблетку анальгетика (любого, лишь бы снять боль).
Существует достаточное количество обезболивающих средств и, следовательно, различных классификаций анальгетических препаратов.
В первом номере журнала «Медицина неотложных состояний» приведена классификация обезболивающих препаратов в зависимости от уровня антиноцицептивного действия, разработанная сотрудниками кафедры скорой и неотложной помощи ХМАПО (А.Ю. Павленко). В этой классификации одно из основных мест занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5].
Несмотря на высокую эффективность различных видов обезболивания, НПВП оказывают воздействие преимущественно на процессы трансдукции боли. Ведущим звеном механизма действия этих препаратов является угнетение синтеза простагландинов, обусловленное снижением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. То есть блокируются такие воспалительные компоненты, как гиперемия, лихорадка и боль, одновременно ингибируется реактивность лимфоцитов и нейтрофилов, что также объясняет провоспалительный и анальгезирующий эффект НПВП [3, 4].
Одна из классификаций НПВП включает четыре группы препаратов различного воздействия на ЦОГ:
— селективные ингибиторы ЦОГ-1: низкие дозы аспирина;
— неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак, ибупрофен, индометацин, парацетамол, пироксикам и др.;
— селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид;
— специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб (Династат). Эти препараты по своей эффективности не уступают вышеуказанным НПВП, а по безопасности превосходят их.
Инъекционные формы НПВП более всего подходят для купирования боли на всех этапах оказания помощи, особенно в условиях ургентных ситуаций на догоспитальном и госпитальном этапах.
Приближаясь по анальгетической активности к опиатам, НПВП не имеют побочных эффектов, свойственных последним. К тому же НПВП устраняют не только ноцицептивную эфферентацию, но и эндокринные проявления болевой стресс-реакции [3].
В последнее время в клинической практике появился инъекционный специфический ингибитор ЦОГ-2 — парекоксиб натрия (Династат).
Парекоксиб натрия является неактивным предшественником вальдекоксиба — сильнодействующего специфического ингибитора ЦОГ-2 второго поколения.
При парентеральном введении Династат практически не оказывает воздействия на ЦОГ-1, вследствие чего не влияет на зависимые от ЦОГ-1 физиологические процессы в тканях, особенно в желудке, кишечнике, а также в тромбоцитах.
В клинике политравмы ХГКБСНМП у 22 больных, поступивших в отделение с множественными травмами опорно-двигательного аппарата (из них у 11 — в сочетании с закрытой травмой живота), в качестве послеоперационного обезболивания был применен препарат Династат в дозе 40 мг в/в за 30-40 минут до операции или сразу после выхода больного из наркоза. В дальнейшем препарат вводился в первые 24 часа 2 раза в сутки, в последующем 1 раз и по мере необходимости — 2 раза. Возраст больных колебался от 25 до 53 лет.
По половой принадлежности пострадавшие распределились следующим образом: женщин — 8, мужчин — 14. В 68% случаев причиной повреждения было ДТП. 77% больных были прооперированы в первые часы после травмы, остальные — после стабилизации гемодинамики и общего гомеостаза.
В качестве контроля была выбрана группа больных, аналогичных по тяжести повреждения, возрасту и полу, получавших в качестве послеоперационного обезболивания опиаты.
У пациентов обеих групп оценивались следующие показатели: быстрота купирования боли, уменьшение ее интенсивности, влияние препарата на общее самочувствие больного, побочные эффекты. Оценка проводилась через 1 и 6 часов с момента введения Династата.
Анализ полученных результатов выявил следующее: в группе больных, получавших опиаты, практически все больные независимо от возраста, пола и тяжести повреждения отмечали повышенную заторможенность, сонливость, сохраняющуюся слабость. Все эти проявления имели четкую временную связь с введением опиатов. У троих больных отмечена задержка мочеиспускания на второй день введения наркотических анальгетиков.
В основной группе больных под влиянием Династата указанных выше субъективных ощущений выявлено не было, как и не отмечено влияние препарата на функцию мочеиспускания.
Обезболивающий эффект опиатов (18 больным вводился промедол в дозе 4 мг и четверым — морфин 4 мг) наступал на 9-10 минут позже, чем в основной группе больных. Это мы связываем с разными путями введения: опиаты вводили в/м, Династат — в/в. В то же время необходимо отметить, что продолжительность действия опиатов значительно меньше, в некоторых случаях требовались 3, а иногда 4 инъекции препарата, особенно в первые сутки после оперативного вмешательства.
В группе больных, получавших Династат, в 85% случаев было достаточно 2-разового введения. Остальным больным препарат вводился трижды, т.е. через 8 часов. Как в первой, так и во второй группах это были больные с обширными скелетными травмами. У 80% больных контрольной группы и у 86% — основной значительное облегчение боли наступало уже к концу первого часа после введения. Продолжительность обезболивающего эффекта, т.е. состояния, когда боль практически не беспокоила больного, в контрольной группе составляла в среднем 4,5 ± 1,8 часа, в основной — 6,5 ± 1,2 часа. Эти показатели подтверждают литературные данные о пролонгированном обезболивающем действии Династата, что связано с блокирующим влиянием специфических ингибиторов ЦОГ-2 на воспалительную реакцию.
Остальные 20% больных контрольной группы и 14% — основной отмечали слабое облегчение после введения указанных препаратов, что связано, по нашему мнению, с тяжестью и множественностью повреждений. В этих случаях больным основной группы вводилась дополнительная доза Династата 20 мг, а больным контрольной группы — опиаты. Это позволило как в первом, так и во втором случае перевести ощущение боли у больных из категории «сильная» в категорию «умеренная», а чаще всего — «незначительная».
На фоне проводимой анальгезии больным контрольной и основной групп с целью предупреждения развития стрессорных повреждений вводились седативные препараты, в большинстве случаев сибазон в дозе 10 мг, что повышало эффективность обезболивающей терапии.
В дальнейшем длительность применения Династата или опиатов зависела от субъективного ощущения боли больным, тяжести состояния, развития осложнений.
В среднем продолжительность применения Династата составляла 4,6 ± 2,0 дня, опиатов — 4,8 ± 1,6 дня. Изучалась также общая оценка эффективности Династата пациентом. 80% больных оценили ее как хорошую, 12% — как отличную, 6% — как удовлетворительную, и только в 2% случаев препарат оценили как неэффективный. В последних случаях для усиления обезболивающего эффекта больным вводили опиаты.
Побочных эффектов при приеме Династата у больных основной группы нами не обнаружено.
Важным преимуществом Династата перед другими НПВП и наркотическими анальгетиками является его влияние на такое звено повреждения, как уменьшение воспаления, отсутствие влияния на иммунные реакции, возможность применения совместно с гепаринами (нет потенцирования, а следовательно, снижается риск кровотечения). Эти положительные свойства препарата плюс выраженный анальгезирующий эффект позволяют расширить область его применения и использовать в качестве анальгетика не только при травмах, но и при различных соматических заболеваниях, где НПВП уже хорошо себя зарекомендовали.
Результаты исследований обезболивающего эффекта Династата у больных в отделении политравмы позволили сделать ряд выводов:
— однократное введения парекоксиба натрия в дозе 40 мг в/в обеспечивало стабильное, эффективное и длительное обезболивание;
— эффективность парекоксиба натрия в дозе 40 мг была подобна 4 мг морфина по скорости наступления эффекта, однако интенсивность и продолжительность обезболивания были значительно больше;
— применение парекоксиба натрия в дозе 40 мг 1 или 2 раза в день значительно уменьшает потребность в наркотических анальгетиках и не вызывает заторможенности, сонливости, нарушений функции дыхания, что свойственно наркотическим анальгетикам;
— за время проведения исследования побочных эффектов или осложнений при приеме парекоксиба натрия не выявлено.
Список литературы
1. Кобеляцкий Ю.В. Послеоперационное обезболивание: нерешенная проблема // Здоров’я України. — 2006. — №8.
2. Династат: Монография по продукту. — Киев: Pfizer, 2005. — С. 47.
3. Дьяк Г.В., Викторов А.Г., Гришина Е.И. Нестероидные противовоспалительные препараты. — Киев: Морион, 1999. — С. 122.
4. Ананьева Л.П. Рациональная терапия боли — комбинация анальгетиков // РМЖ. — 2004. — №3. — С. 15-19.
5. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №1. — С. 29-39.