Газета «Новости медицины и фармации» 13(219) 2007

Кашель у ребенка является одной из частых причин (при высокой температуре — самой частой) обращения к врачу. По данным научного общества педиатрической пульмонологии и аллергологии (Германия), кашель является основным симптомом бронхиальных и легочных заболеваний. Около 55 % всех детей, которых приводят в амбулатории и поликлиники (в том чиле 50–70 % всех младенцев и 30–60 % детей школьного возраста), предстают перед врачом по поводу кашля. С возрастом людей, постоянно кашляющих, меньше не становится. Например, курильщики воспринимают свой кашель как нечто нормальное. Однако, как правило, хронический кашель сигнализирует о легочном или внелегочном патологическом процессе и может оказать воздействие на различные органы. Поэтому в каждом случае необходимы точный дифференциальный диагноз и адекватное лечение. Особое значение кашля как основного симптома бронхиальных и легочных явлений делает этот симптом центральной точкой отсчета общей бронхолегочной дифференциальной диагностики. В большинстве случаев именно кашель является тем явлением, на который обращает внимание пациент или его родственники (родители) и который является поводом для посещения врача. Точный анализ вида и характера кашля дает опытному врачу важные сведения о локализации и типе процесса, который обусловил кашель.

Другие сведения врач получает из симптоматики, которая сопровождает кашель, а также результатов клинического обследования и дополнительных методов исследования (рентгенография, лабораторные исследования, исследования функции легких).

Критерии оценки кашля

В первую очередь врач оценивает звук кашля и характер мокроты. Характер звука (громкость, частота, посторонние шумы) кашля зависит от его причины, локализации патологических изменений, вида и количества воспалительного секрета, а также от ширины звукопроводящей дыхательной трубки, которая меняется с возрастом. Сухой непродуктивный или рефлекторный кашель является следствием локального воспаления без образования экссудата или нервного возбуждения. При продуктивном кашле происходит отхаркивание воспалительного секрета, причем нередко бывает, что после того, как он почти поднимется до полости рта, из гортани он просто проглатывается, особенно часто это наблюдается у маленьких детей. По виду «мокрого» кашля можно выяснить, каково количество секрета и какого он вида (вязкий или жидкий). Рефлекторный (вследствие раздражения задней стенки глотки во время исследования), но обычно проявляющийся преимущественно по ночам и в утренние часы тяжелый кашель («коклюшный» кашель) при коклюше общеизвестен. Очень похожий кашель, однако без судорожного втягивания воздуха (вздох реприза) после серии кашля наблюдается также при вирусном гриппе и у детей с муковисцидозом. При очень вязком бронхиальном секрете у больных муковисцидозом необходимо много стаккатовидных, следующих один за другим кашлевых толчков, пока освободятся дыхательные пути. Поэтому кашель здесь коклюшеподобный. Если такую форму кашля наблюдают у младенцев, то следует учитывать возможность хламидийной инфекции. Еще долго после того, как проходит коклюш, остается обусловленный чисто психически так называемый фантомный кашель.

Когда кашель возникает вследствие патологического процесса в верхних дыхательных путях, то он звучит более звонко (фарингеальный кашель), поскольку не резонирует грудь, и этим он отличается от глубокого, звучного или трахеобронхиального кашля.

При крупе мы слышим характерный лающий кашель, при сужении трахеи или главных бронхов (трахеальный или бронхиальный стеноз, увеличение лимфатических узлов) — битональный или металлически звучащий кашель, который возникает при резонансе блокированных участков. Для этих больных типичны также хрипы в трахее из-за обильного секрета в области стенозирующих участков трахеи. Длительность кашля и его частота дают нам важную информацию о степени тяжести и течении острых и хронических респираторных заболеваний.

В принципе, кашель следует рассматривать как хронический максимум через 3 месяца продолжительности симптома, и самое позднее в этот момент следует проводить основательную диагностику. Вопрос о хроническом процессе встает у детей, у которых в течение одного года чаще чем 3–4 раза наблюдается кашель (рецидивирующий кашель), прежде всего без повышения температуры тела или одновременных признаков инфекции.

Начать обследование, в первую очередь опрос для сбора анамнеза, следует с поиска следующих особо важных для дифференциального диагноза сопутствующих симптомов:

— температура как признак воспалительного заболевания;

— одышка или затрудненное дыхание как признак тяжелого бронхолегочного заболевания, которое нельзя недооценивать;

— цианоз, который может быть связан с этими заболеваниями;

— стридор (свистящее дыхание) как важный признак стеноза дыхательных путей, причем стридор при вдохе указывает на препятствие в области гортани, а смешанный стридор при вдохе и выдохе либо только при выдохе — на трахеобронхиальное сужение.

Объективными признаками одышки являются следующие: ускоренное, углубленное, поверхностное или неравномерное дыхание, натяжение шейных, межреберных или эпигастральных мышц, а также характерное для пневмонии синхронное дыханию движение крыльев носа.

При хронических заболеваниях, таких как астма и муковисцидоз, может развиться типичная деформация грудной клетки (колоколовидная или бочкообразная грудная клетка). Хроническая кислородная недостаточность у больных муковисцидозом обусловливает образование так называемых барабанных пальцев с ногтями в форме часовых стекол.

Дифференциальный диагноз

Этиология острого кашля у детей

Причиной острого кашля почти у 90 % детей с этим симптомом является острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей (синонимы этого диагноза: банальная инфекция, грипп, а также простуда, ОРЗ). Возбудителями в зависимости от эпидемиологической ситуации бывают вирусы гриппа или парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, рино- или аденовирусы. При этих инфекциях клинические картины практически не различаются: ринит или ринофарингит с главным симптомом насморк, ларингит с главным симптомом охриплости и трахеит или бронхит с главным симптомом кашель. Кашель при острой вирусной инфекции сначала бывает сухим и лишь через несколько дней продуктивным. Секрет слизистой лишь при бактериальной суперинфекции бывает гнойным.

В связи с острой инфекцией иногда развивается воспалительный стеноз вследствие опухания ниже складок голосовой щели (так называемый псевдокруп), который называют также и Laryngitis subglottica. Лающий кашель, стридор на вдохе и возраст пациента менее 2 лет быстро дают возможность поставить правильный диагноз. Если ребенок старше 2 лет, кашель у него менее выражен, но добавляются высокая температура, нарушение глотания, слюноотделение и быстро развивающаяся одышка, то вероятен острый эпиглоттит, который также называют Laryngitis supraglottica. Он встречается гораздо реже, чем псевдокруп, но требует из-за опасности для жизни и скоротечного развития немедленной госпитализации в сопровождении врача, который должен быть готов к интубации.

При неожиданно начавшемся кашлевом приступе следует также помнить о возможности аспирации инородного тела. В этих случаях непосредственно сразу после аспирации развивается сильный кашель с удушьем, который прекращается только тогда, когда инородное тело фиксируется в бронхиальной системе. Тогда сначала образуется в большинстве случаев клапанный стеноз в главном бронхе или его доле, приводящий к очаговой эмфиземе, которая клинически распознается по очень звонкому перкуторному звуку и ослабленному дыхательному шуму в этом участке легких. Ее легко увидеть на рентгеновском снимке, сделанном при глубоком выдохе. Особенно часто аспирация инородных тел встречается у детей в возрасте 2–3 лет. По нашему опыту, наиболее часто они вдыхают орехи, иногда другие съедобные вещи и маленькие игрушки. В большинстве случаев при длительном нахождении аспирированного инородного тела развивается полная закупорка бронхов и ателектаз. Тогда при перкуссии обнаруживается приглушенный звук.

Этиология хронического кашля у детей

1. У младенцев:

Врожденные нарушения:

— сужение дыхательных путей (со стридором) — стеноз ниже складок голосовой щели;

— трахео- или бронхомаляция;

— стеноз трахеи и бронхов;

— ненормальное пролегание а.anonyma;

— образование дополнительных колец сосудов (двойная дуга аорты и т.п.);

— бронхогенные кисты;

— врожденная долевая эмфизема.

Аспирации:

— расщелины губы, челюсти и неба;

— нарушение глотания;

— трахеоэзофагеальная фистула;

— ахалазия пищевода, координационные нарушения пищевода;

— гастроэзофагеальный рефлюкс.

Прочие:

— аномалии развития трахеобронхиальной системы;

— муковисцидоз;

— первичная дискинезия ресничек мерцательного эпителия;

— бронхопульмональная дисплазия;

— врожденная сердечная недостаточность с застоем в легких.

2. У маленьких детей:

Инфекции:

— коклюш и паракоклюш;

— аденовирусная инфекция;

— туберкулез.

Лор-болезни:

— гиперплазия глоточных миндалин;

— хронический синусит;

— хронический тонзиллит;

— нарушения в наружном слуховом проходе: скопление ушной серы, инородное тело, фурункул, экзема, опухоль или волосы.

Наличие инородных тел:

— инородные тела в бронхах, в трахее, гортани или носу.

Хронические заболевания:

— хронический бронхит;

— бронхоэктазы.

Факторы окружающей среды:

— высокая концентрация вредных веществ в воздухе (в частности, загазованность: формалин или другие газы в воздухе помещения; пассивное курение);

— слишком сухой и перегретый воздух в комнате.

3. У школьников :

Астма:

— астматический кашель.

Опухоли:

— гемангиома ниже складок голосовой щели;

— рецидивирующие папилломы гортани;

— аденома бронхов;

— заболевания средостения — любая опухоль может привести к компрессии дыхательных путей.

Прочее:

— активное табакокурение;

— ревматическая лихорадка с ревмокардитом, психогенный кашель.

Дифференциальная диагностика

Процесс дифференциальной диагностики при кашле проходит в классической последовательности в три этапа:

— анамнез;

— клиническое обследование;

—дополнительные исследования;

Анамнез

При сборе анамнеза для выяснения природы кашля у ребенка следует среди прочих задавать следующие вопросы:

1. Как долго длится кашель? Какой характер он носил сначала (сухой, влажный)? В какое время суток преимущественно начинались приступы кашля (ночью или в течение дня)?

2. Начался ли кашель совершенно неожиданно с приступом удушья?

3. Не ел ли ребенок орехи и не играл ли мелкими деталями, например бусами, которые он мог бы проглотить?

4. Не имел ли ребенок контакта с другими больными детьми или взрослыми (грипп или другая вирусная инфекция, корь или коклюш, туберкулез)?

5. Связан ли кашель с отхаркиванием секрета (мокроты)? Какой цвет и консистенцию имеет мокрота (например, беловатую, желтоватую или зеленоватую, слизистую или пенистую)? Не замечали ли в мокроте примесей крови?

6. Не замечали ли у ребенка при вдохе или выдохе, а также, может быть, при напряжении и возбуждении стридор?

7. Не было ли у ребенка температуры, одышки или других симптомов, например дурноты, рвоты, поноса, нарушения роста или потери веса, ночной потливости, изменения кожи и т.д.?

8. Курят ли члены семьи?

9. Не пробовал ли сам ребенок закурить?

10. Не замечали ли зависимости кашля от погоды, физической нагрузки, загрязнения воздуха или контакта с возможными аллергенами?

11. Не начинается ли кашель в период цветения весной?

12. Страдает ли кто-нибудь в семье аллергическими заболеваниями (астма, сенная лихорадка, экзема)?

13. Не было ли у ребенка сразу после рождения проблем с дыхательной системой, не интубировали ли его и не проводили ли ему искусственное дыхание?

14. Страдал ли раньше ребенок бронхолегочными заболеваниями? Если да, то какими?

15. Не храпит ли ребенок, не спит ли он с открытым ртом и не бывает ли у него в течение длительных периодов насморка?

Клиническое обследование

При клиническом обследовании на первом месте стоит осмотр ротоглотки, а также перкуссия и аускультация легких. При постоянно открытом рте вследствие нарушения дыхания через нос, длительное время сохраняющемся насморке, а также дорожке слизи на задней стенке ротоглотки имеется серьезное подозрение на гиперплазию глоточных миндалин, которая вследствие высыхания ротоглотки и истекания секрета может обусловить кашель. Следует также подумать о хроническом синусите, который может проходить на фоне кашля и бронхита: многие коллеги и авторы научных статей называют этот комплекс синобронхиальным синдромом. Поэтому в этих случаях обязательно нужно провести исследование ЛОР-органов и, если потребуется, для этого направить пациента к специалисту по ЛОР-болезням. Причина длительного кашля может находиться также в области слуховых проходов (редко), носа, носоглотки (очень часто!) или придаточных пазух носа.

При перкуссии и аускультации прежде всего следует искать признаки бронхита с обструкцией или без нее, бронхиальной астмы или (реже) пневмонии, а также (это очень важно!) признаки аспирации инородного тела. Об аспирации говорит прежде всего локализованная эмфизема легких: звонкий перкуторный звук и ослабленный дыхательный шум в легких, доле легких или сегменте. Кроме того, к клиническому обследованию относятся осмотр (не присутствуют ли цианоз, нарушения дыхания, деформация грудной клетки, втяжения, изменение пальцев рук?), пальпация (не увеличены ли лимфатические узлы, селезенка или печень; пальпация миндалин), а также оценка роста и массы тела ребенка.

Дополнительные исследования

Дополнительные исследования часто возможно провести только в специализированных медицинских учреждениях:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

2. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа (от 3 лет).

3. Функция легких (с 6 лет): нет ли нарушения вентиляции? Не обнаружится ли гиперактивность бронхов (тест на ацетилхолин или гистамин)?

4. Лабораторная диагностика:

— газы в крови (парциальное давление кислорода, парциальное давление углекислого газа в покое и при нагрузке);

— пульсоксиметрия;

— кислотно-щелочной баланс;

— параметры воспаления (СОЭ, лейкоциты, дифференцированная гемограмма, С-реактивный белок);

— электрофорез и иммуноглобулины, субклассы иммуноглобулина IgG, IgE;

— пилокарпиновый электрофорез;

— аллергенные тесты (интерназальный, кожный, ингаляционный);

— аллергенспецифический IgE;

— микробиология (мокрота, бронхиальный секрет, желудочный сок, культура крови);

— серология (антитела к вирусам, хламидиям, палочке коклюша);

— исследование ресничек мерцательного эпителия (биопсия щеточной каймы слизистой оболочки носа: контрастное исследование, электронная микроскопия);

— цитология слизистой носа или бронхов;

— гистология.

5. Контрастное рентгеновское изображение пищевода (вдавливание сосудов).

6. Поиск гастроэзофагеального рефлюкса (рентген, сцинтиграфия, рH-метрия).

7. Сцинтиграфия легких (вентиляция и перфузия).

8. Сонография (например, плевральный выпот или подвижность диафрагмы).

9. Компьютерная томография (особенно для выявления опухолей и других процессов в мягких тканях).

10. МРТ (в частности, для сосудистых процессов).

11. Бронхоскопия или бронхография. Показания в зависимости от степени тяжести и длительности кашля, а также наличия другой симптоматики, в том числе: при подозрении на аспирацию инородных тел, опухоль или туберкулез (неотложные показания для бронхоскопии!), при кашле с кровохарканьем, при ателектазах доли или сегмента легкого (самое позднее через 2–3 недели безуспешного лечения), при рецидивирующем бронхите неясной этиологии или рецидивирующих пневмониях и для выяснения необычных рентгенологических результатов.

12. Терапевтам и педиатрам могут понадобиться консультации специалистов в следующих областях: аллергология, пульмонология, ЛОР-болезни, инфекционные болезни, кардиология, психология, возможно, психотерапия.