Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

Заявление, определяющее позицию ВАП об этической стороне
применения немодифицированной электрошоковой терапии
Разработано Постоянной комиссией ВАП по этике и секцией биологической психиатрии ВАП

Это заявление является дополнением к соответствующему документу о применении и безопасности электрошоковой терапии, подготовленному секцией биологической психиатрии в 2004 году и утвержденному Генеральной ассамблеей ВАП в 2005 году (WPA Position Statement, 2004).

Введение

Заявление, отражающее позицию ВАП относительно использования и безопасности ЭШТ, касается этической стороны ее применения, необходимости получения информированного согласия пациентов, которые в состоянии это сделать, в противном случае — консультаций с род­ственниками и опекунами пациентов, а также привлечения других специалистов в этой области. Однако данное заявление не нацелено лишь на вопросы применения и безопасности немодифицированной ЭШТ или на этическую сторону такой практики. В этом контексте следует подчеркнуть, что в большинстве стран правила применения ЭШТ не распространяются на использование немодифицированной ЭШТ. Это объясняется прежде всего тем, что немодифицированную ЭШТ едва ли применяют в Западной Европе, Северной Америке и Австралии — странах, которые и разработали эти правила. ВАП как Всемирная организация профессиональных работников здравоохранения считает необходимым представить правила по применению немодифицированной ЭШТ, учитывая тот факт, что этот метод все еще применяется во многих странах.

Применение немодифицированной ЭШТ

Электрошоковая терапия, внедренная в 1938 году, изначально была немодифицированной и предусматривала применение в лечении электрического тока, что вызывало у пациента общую конвульсию. Физическая фиксация и ограничение движения пациента помогали избежать по­вреждений вследствие резких конвульсий. ЭШТ вызывает судороги центрального генеза, выявляемые энцефалограммой, и конвульсии, видимые невооруженным глазом. Во все времена считалось, что судороги центрального генеза и периферические конвульсии являются эффективными составляющими ЭШТ. Процедура ЭШТ была модифицирована в 1950-е годы: сеансу ЭШТ предшествовало применение анестезии и мышечной релаксации. Кроме того, пациентам выполнялась премедикация атропином, вводимым подкожно за 30–60 минут до ЭШТ, для снижения бронхиальной секреции и ингибирования вагального выделения, которые сопровождают конвульсии, что в итоге сводило к минимуму вероятность аритмии. Учитывая воздействие атропина на головной мозг, впоследствии этот препарат был заменен метилскополамином, неспособным проникнуть в кровоток мозга.

Чтобы не достичь порога судороги, для анестезии применяются минимальные дозы кратковременно действующих барбитуратов, таких как метилгекситон или тиопентон. Назначенная доза должна быть достаточной для приведения пациента в бессознательное состояние, чтобы он не испытал жуткого ощущения полного паралича, включая паралич дыхательных мышц, вызванного мышечным релаксантом.

Когда пациент приведен в бессознательное состояние, вводится мышечный релаксант (саксаметоний) — модифицирующее вещество с эффектом снятия периферических конвульсий. После введения анестетика и мышечного релаксанта при помощи маски подается 100-процент­ный кислород до и после конвульсии, причем его подача продолжается до восстановления спонтанного дыхания. Без­опасное применение ЭШТ требует участия в процедуре анестезиолога или иных специалистов, имеющих соответствующую подготовку, таких как психиатры или медицинские сестры.

Применение немодифицированной ЭШТ в настоящее время

Применение немодифицированной ЭШТ неоднократно описывалось как варварское, бесчеловечное и неэтичное. Все эти ярлыки применялись и в отношении ЭШТ вообще — как модифицированной, так и немодифицированной. Что касается немодифицированной ЭШТ, то такое отношение обусловлено впечатлениями от созерцания переживающего общие конвульсии пациента, зафиксированного и удерживаемого во избежание физических повреждений. После введения в практику в 1950-е годы модифицированной ЭШТ применение немодифицированной ЭШТ постепенно свертывалось в течение двух десятилетий. Модифицированная ЭШТ сделалась стандартной практикой в Западной Европе, Северной Америке и Австралии. Тем не менее, как подчеркивается в отчетах и исследованиях, немодифицированная ЭШТ все еще применяется в Японии, России, Китае, Индии, Таиланде, Турции (турецкие коллеги заверили нас, что применение немодифицированной ЭШТ сейчас остановлено) и многих других странах с низким и средним уровнем доходов.

Европейская комиссия по предотвращению пыток и бесчеловечного или унизительного обращения или наказания выразила озабоченность по поводу применения немодифицированной ЭШТ в Турции (http://www.cpt.coe.int/en/states/tur.htm). Правительство Турции отреагировало на доклад, сообщив о принятии соответствующих мер (http://www.cpt.coe.int/documents/tur/2006-30-inf-eng.htm).

Недавнее исследование, выполненное в Японии, выявило применение немодифицированной ЭШТ в 60 учреждениях (Chanpattana et al., 2005), из которых в 37 применялась исключительно немодифицированная ЭШТ, причем такие процедуры реже выполнялись в университетских психиатрических больницах, чем в неуниверситетских. К причинам применения немодифицированной ЭШТ относят неотложные ситуации, нехватку анестезистов или соответствующего оборудования, мнение о том, что это «безопаснее, чем модифицированная ЭШТ» и зарезервировано для молодых людей. Особо отмечалось, что в результате применения немодифицированной ЭШТ у пациентов наблюдали повреждения зубов, аритмию, переломы и вывихи, хотя о летальных случаях не сообщалось.

Национальное исследование о применении ЭШТ в Российской Федерации выявило: менее чем в 20 % случаев применения этого метода лечения ЭШТ была модифицирована анестезией. Анестезия и мышечные релаксанты никогда не применялись в 31 из 42 проверенных учреждений, причем в 21 % учреждений модифицированная ЭШТ применялась по крайне мере иногда (Nelson, 2005). В докладе сообщалось об отсутствии системы обучения методу ЭШТ даже в перспективе, об отсутствии национальной организации, способ­ствующей развитию ЭШТ. Отмечались также энтузиазм респондентов, их позитивное отношение к модифицированной ЭШТ и стремление к овладению современными методиками ЭШТ.

Национальное исследование о применении ЭШТ в Таиланде (Chanpattana and Kramer, 2004) выявило, что немодифицированная ЭШТ всегда использовалась в 9 психиатрических, 5 общих госпиталях и время от времени в 2 университетских госпиталях, что составило 94 % всех случаев применения ЭШТ. Респонденты приводили следующие основания для применения ЭШТ: отсутствие средств, условий, персонала, оборудования, анестезии и экономические причины. Это было связано со слабой инфраструктурой, скудными ресурсами служб психического здоровья и в значительной степени отношением психиатров, а также их недостаточной подготовкой по применению ЭШТ.

Исследование практики применения ЭШТ в 188 учебных и психиатрических госпиталях Индии показало: более чем в 70 % случаев ЭШТ применяли в психиатрических госпиталях и примерно половина всех случаев приходилась на немодифицированную ЭШТ (Chanpattana et al., 2005).

Однако было очень мало сообщений из бедных стран о применении немодифицированной ЭШТ, кроме ранее проведенных исследований в Нигерии, в которых сообщалось, что немодифицированная ЭШТ была основным применяемым методом (Obejide et al.,1987; Ikeji et al.,1999). По всей вероятности, такая ситуация имеет место во многих странах с низким уровнем доходов вследствие слабости инфраструктуры и скудости ассигнований на психиатрию, а также как результат нехватки подготовленных специалистов в сфере психического здоровья.

Эффективность и безопасность немодифицированной ЭШТ

Было выполнено лишь незначительное количество контролированных исследований сравнительной эффективности модифицированной и немодифицированной ЭШТ. Kendell (1981) рассмотрел несколько контролированных исследований и пришел к выводу, что модифицированная и немодифицированная ЭШТ в равной степени эффективны, о чем свидетельствовало также исследование Хейвенса (Havens, 1958) и Сиджера (Seager, 1959), в котором участвовало большое количество пациентов, направленных спонтанно на два означенных вида лечения. Более поздние исследования, целенаправленно оценивающие терапевтический эффект конвульсий, подтвердили, что они являются терапевтическим ингредиентом (Ulett et al.,1956; Laurell,1970; Ottosson, 1960). Роль конвульсии как медиатора терапевтического эффекта ЭШТ, конечно же, была поддержана контролированными исследованиями подлинной и условной ЭШТ, рассмотренными в принятом ВАП (2004) Заявлении о ее применении.

Тем не менее расхождения по поводу применения немодифицированной ЭШТ большей частью связаны с ее рисками и побочными эффектами. Не вступая в противоречие с общепризнанными и хорошо документированными побочными эффектами ЭШТ, как указано в принятом ВАП Заявлении, немодифицированная ЭШТ сопряжена с физическими повреждениями, вызванными неконтролируемыми конвульсивными движениями пациента. Такие конвульсии чреваты переломами средних торакальных позвонков и вывихами, в частности вывихом челюсти, что наблюдали некоторые исследователи у 30 % пациентов (Kendell, 1981). Andrade и соавт. (2003) выдвигают на первый план повреждения, вызываемые немодифицированной ЭШТ, ссылаясь на Западное исследование, выполненное в 1940-е и 1950-е годы. В ходе этого исследования было сделано предположение, что конвульсии связаны с 20–40-процентным риском множественных субклинических (неустанавливаемых клиническим наблюдением) компрессионных переломов тела позвонка, в основном приходящихся на средний грудной позвонок. Чаще всего такое повреждение наблюдается у мужчин — как у молодых, так и у пожилых. Впрочем, эти переломы не ассоциировались с болевым или иными синдромами и не требовали ортопедического вмешательства. Andrade сообщил также о новом исследовании, выполненном в 1980–1990-е годы в Индии по поводу неблагоприятных воздействий немодифицированной ЭШТ. Данное исследование показало: только 0,7 % пациентов были травмированы в результате немодифицированной ЭШТ, причем большинство из них не испытывали боли, не страдали ни от инвалидности, ни от иных мышечно-скелетных осложнений (Tsaryan et al., 1993). Последующее исследование с применением радиологического метода показало 2-процентный уровень вертебральных повреждений (Andrade et al., 2000). Также оказалось, что немодифицированная ЭШТ не вызывает повреждений внутренних тканей (Ohaeri et al., 1992).

Следует отметить: немодифицированная ЭШТ в значительной мере является немониторированной ЭШТ. А это означает, что все имеющиеся знания о мониторинге судорог и соответствующие физиологические параметры не могут быть использованы.

Этическая сторона вопроса

Основные этические сомнения по поводу применения немодифицированной ЭШТ связаны с риском переживания вышеупомянутых неблагоприятных воздей­ствий, которые не наблюдаются при модифицированной ЭШТ. Однако такие риски могут быть противопоставлены благоприятному результату применения немодифицированной ЭШТ в тех случаях, когда имеются весомые показания для ЭШТ и данное лечение может быть выполнено в модифицированной форме. Пример такого случая — психотическая депрессия с риском суицида, требующая быстрого вмешательства путем ЭШТ как самого эффективного лечения такого состояния.

Необходимо тщательно взвешивать все pro и contra применения немодифицированной ЭШТ. Тем не менее в любом случае следует получить информированное согласие родственников и опекунов пациента. Важно учитывать реалии применения ЭШТ в странах с низким уровнем доходов, с бедной инфраструктурой, нехваткой анестезиологов, ограниченным наличием медикаментов для проведения модифицированной ЭШТ. Следует отметить, что в Ассоциации психиатров Америки, в Королевском колледже психиатров и в других авторитетных органах, рассматривающих практику ЭШТ в странах с высоким уровнем доходов и обладающих широкими возможностями, вообще не существует руководства по применению немодифицированной ЭШТ. ВАП как Всемирная ассоциация национальных психиатрических организаций настоятельно поддерживает применение модифицированной ЭШТ как стандартной и оптимальной практики. Однако следует признать, что существуют ситуации, когда есть серьезные показания к применению ЭШТ, но отсутствуют условия и подготовленный персонал для проведения ее в модифицированной форме. В таких случаях после исчерпывающих консультаций с пациентом и его родственниками и получения с их стороны информированного согласия немодифицированную ЭШТ следует рассматривать как альтернативу. Данный подход не отличается от подхода ургентного терапевтического или хирургического вмешательства, которые могут иметь более высокую степень риска и более серьезные неблагоприятные последствия.

Andrade (2003) в своих комментариях по поводу дилеммы о немодифицированной ЭШТ ссылается на выступления в защиту гражданских прав Индии, которые привели к тому, что негосударственная организация по защите прав психически больных в 2001 году подала петицию в Верховный суд Индии, требуя безоговорочного запрещения применения немодифицированной ЭШТ. В связи с этим отмечается, что ассоциации психиатров Индии считают: хотя правила предусматривают практику модифицированной ЭШТ, следует преду­смотреть ряд исключений, когда возможно применение немодифицированной ЭШТ. Верховный суд свой вердикт еще не вынес. Andrade (2003) выразил сожаление о том, что Индийское общество психиатров не заняло официальную позицию по вопросу применения немодифицированной ЭШТ или по вопросу разработки директив в этом плане. Он заявил, что «существуют смягчающие условия, при которых немодифицированная ЭШТ может быть лучше, чем отсутствие ЭШТ вообще… и что решение о применении немодифицированной ЭШТ должно приниматься в исключительной ситуации, и только от случая к случаю, а отнюдь не как обычная практика…».

Выводы и рекомендации

Несмотря на то что немодифицированная ЭШТ столь же эффективна, сколь и модифицированная ЭШТ (с применением анестетиков и мышечных релаксантов), она сопряжена со значительным риском и побочными эффектами (переломами и вывихами), а также со страданиями пациента в период, предшествующий лечению, что не наблюдается при модифицированной ЭШТ. Поэтому применение немодифицированной ЭШТ считается более противоречивым, чем модифицированной ЭШТ, и вызывает сомнение этического характера по поводу продолжения ее использования. Последние обзоры практики ЭШТ показали: немодифицированная ЭШТ все еще применяется преимущественно в странах с низким уровнем доходов или в развивающихся странах — с недостаточной инфраструктурой и скудным финансированием служб охраны психического здоровья, нехваткой обученного персонала. Естественно, руководящие органы национальных профессиональных ассоциаций Западной Европы и США не сталкиваются с вопросами применения немодифицированной ЭШТ, поскольку в этих странах таковая практика исключена.

К сожалению, национальные ассоциации психиатров в странах, где все еще практикуется немодифицированная ЭШТ, не разработали указаний по ее применению. ВАП как Всемирная профессиональная ассоциация в русле дискуссий на Международном конгрессе в Стамбуле (2006) и во исполнение принятых совмест­ных рекомендаций по ЭШТ принимает к действию данное дополнительное Заявление об использовании, безопасности и этической стороне применения немодифицированной ЭШТ и вносит следующие рекомендации:

Мы призываем национальные общества — члены ВАП в сотрудничестве с их правительствами выполнять разработанные ВАП декларации, указания и директивы по этике и придерживаться рекомендаций ВОЗ, представленных в ресурсном сборнике о психическом здоровье, правах человека и законодательстве, с целью:
— соблюдения этических норм и прав человека во всех клинических, исследовательских, образовательных и политических видах деятельности;
— применять модифицированную ЭШТ как стандартную процедуру для каждого человека, нуждающегося в таком лечении;
— прекратить применение немодифицированной ЭШТ, учитывая то обстоятельство, что этот метод не отличается по эффективности от модифицированной ЭШТ, но влечет за собой много неблагоприятных последствий;
— в ситуациях, когда предстоит выбор между немодифицированной ЭШТ или невозможностью применения ЭШТ вообще, принимать решение с учетом клинического состояния пациента, информации, построенной на текущих симптомах, информированном согласии пациента и его родственников, а также учитывать возможное — не менее эффективное — альтернативное лечение;
— незамедлительно принимать все меры для создания необходимой инфраструктуры для обеспечения выполнения модифицированной ЭШТ. Это моральный долг правительств, профессиональных организаций и отдельных врачей. В тех странах, где такая инфраструктура существует, нет оправдания применению немодифицированной ЭШТ.

Это заявление подготовлено Мохаммедом Абу Салехом, рассмотрено и отредактировано Джорджем Кристодулу, отрецензировано членами Постоянной комиссии ВАП по этике и секцией биологической психиатрии ВАП. Были также учтены комментарии организаций — членов ВАП и других структур ВАП. Следует особо отметить вклад Элиота Сореля и секции ВАП по разрешению конфликтов.

Принято в августе 2008 г.