Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Проблема здоровья женщин климактерического возраста приобрела сегодня важнейшее медико­социальное значение в связи с тем, что за последнее столетие произошло существенное увеличение продолжительности жизни. Исследованиями прошлых лет была установлена взаимосвязь между наступлением менопаузы и развитием описанной и выделенной самостоятельной нозологической единицы — климактерической кератодермии (КК), предложенной датским дерматологом Haxthausen. Именно эта взаимосвязь отражается в самом названии данной патологии — климактерическая кератодермия [1, 3, 7].

Цель исследования. Определить количественное содержание эстрогенов и гонадотропных гормонов в плазме крови больных КК до и после специфической терапии фемостоном.

Материалы и методы исследования

Обследована 51 больная КК, из них с очаговой стадией — 24 больных, с диффузной — 22 и 5 — с очагово­диффузной стадией. Группу контроля составили 20 женщин с нормально протекающим климактерием, без дерматологических проявлений. Проанализированы результаты применения фемостона у 51 женщины с КК, находящихся в состоянии перименопаузы, в возрасте от 38 до 71 года. Средний возраст женщин в группе составил 51,4 ± 1,3 года.

Анкетирование и диагностические исследования проводились до и после окончания лечения. Длительность наблюдения составила 1 год. Основную группу составила 51 женщина, получавшие препарат фемостон, который назначался по 1 таблетке 2 раза в день по прерывистой схеме: 2 месяца — прием, 2 месяца — перерыв. Следовательно, в течение года было проведено три 2­месячных курса.

Гормональные исследования (определение содержания эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови) проводились в НИИ эндокринологии МЗ РУз радиоиммунологическим методом, используя наборы фирмы IMMUNOTECH Республики Чехия.

Лечение всех больных с КК проводилось амбулаторно с учетом полученных при клиническом обследовании результатов и под контролем содержания гормонов в плазме крови. Повторное обследование больных проводилось через 20–30 дней после начала специфической терапии.

Всем больным как с очаговой, так и диффузной стадией проводилось лечение в сочетании с комплексной терапией, назначаемой индивидуально, с учетом общего состояния больного, сопутствующих хронических заболеваний. Всем больным основной группы проводилось наружное лечение борно­салициловой мазью, а также комплексная терапия. Наружное лечение больных КК предусматривало ежедневное двукратное нанесение на пораженные участки ладоней и подошв борно­салициловой мази. Применению крема вечером всегда должна была предшествовать теплая ванночка из отвара ромашки, шалфея, подорожника длительностью 10–15 минут. Принимая во внимание, что практически у всех наблюдавшихся пациенток с КК, вне зависимости от стадии дерматоза, имелись и общие симптомы патологического климакса, мы проводили комплексную терапию. Лечение проводилось препаратами, улучшающими микроциркуляцию (компламин, эскузан); витаминами А и Е; седативными препаратами и малыми транквилизаторами (экстракт валерианы, реланиум, тазепам); при наличии субъективных ощущений — зуда и жжения к терапии присоединялись антигистаминные препараты (эриус, фенкарол, диазолин, тавегил, супрастин). Выбор конкретного препарата зависел от индивидуальной переносимости того или иного из них. Всем больным с КК назначался комбинированный витаминный препарат аевит по 1 драже 3 раза в сутки на протяжении всего курса комплексной терапии. Фемостон — комбинированный препарат, в состав которого входят 17b­эстрадиол,  аналогичный синтезируемому в яичниках женщины, и дидрогестерон — пероральный гестаген, не обладающий андрогенными и минералокортикоидными свойствами. Благодаря своей структуре, максимально приближенной к эндогенному прогестерону, дидрогестерон не снижает благоприятных эффектов эстрадиола. Низкое содержание эстрадиола соответствует концепции минимально эффективной дозировки, обеспечивающей положительный результат лечения, и позволяет использовать его длительное время. Это основные позиции, которые определяют хорошее самочувствие и, соответственно, качество жизни женщин зрелого возраста [4].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты гормонального обследования исходно были весьма вариабельны, что является характерным для периода перименопаузы. До проведенной терапии отмечены несколько пониженные уровни ЛГ повысились при КК очаговой формы до 51,6 ± 0,66 мМЕ/мл; при диффузной форме — 52,10 ± 0,72 мМЕ/мл; при очагово­диффузной форме — 52,70 ± 0,25 мМЕ/мл. Содержание ЛГ у больных КК после лечения (55,40 ± 0,44 мМЕ/мл) не отличалось от определяемого у здоровых лиц (56,40 ± 0,53 мМЕ/мл) в климактерический период (табл. 1).

Полученные результаты исследования показали, что у больных КК отмечалось увеличение содержания ФСГ при КК очаговой формы до 87,30 ± 0,44 мМЕ/мл; при диффузной форме — до 91,40 ± 0,52 мМЕ/мл; при очагово­диффузной форме — до 92,30 ± 0,87 мМЕ/мл. После лечения фемостоном было зафиксировано снижение содержания ФСГ до уровня, определяемого у лиц контрольной группы (77,40 ± 0,57 мМЕ/мл). При КК очаговой формы уровень ФСГ снижается до 77,50 ± 0,46 мМЕ/мл (Р < 0,001); при диффузной форме — до 76,40 ± 0,53 мМЕ/мл (Р < 0,001); при очагово­диффузной форме — до 74,30 ± 0,87 мМЕ/мл (Р < 0,001).

В процессе лечения фемостоном, независимо от стадии заболевания, регистрировалось увеличение содержания эстрадиола до уровня, определяемого у лиц контрольной группы (57,40 ± 0,48 Pg/ml), т.е. показатели уровней гормонов яичников закономерно повышались. Так, при КК очаговой формы эстрадиол до лечения был снижен до 33,60 ± 0,45 Pg/ml; при диффузной форме — до 35,30 ± 0,51 Pg/ml; при очагово­диффузной форме — до 35,50 ± 0,87 Pg/ml. После лечения фемостоном было зафиксировано его увеличение: при КК очаговой формы — до 57,1 ± 0,4 Pg/ml (Р < 0,001); при диффузной форме — до 47,40 ± 0,51 Pg/ml (Р < 0,001); при очагово­диффузной форме — до 47,4 ± 0,7 Pg/ml (Р < 0,001). Прогестерон при КК очаговой формы до лечения был снижен до 0,350 ± 0,004 Pg/ml, тогда как у лиц контрольной группы — до 1,00 ± 0,06 Pg/ml; при диффузной форме — до 0,30 ± 0,51 Pg/ml; при очагово­диффузной форме — до 0,20 ± 0,04 Pg/ml. После лечения фемостоном было зафиксировано увеличение содержания прогестерона. Так, при КК очаговой формы отмечено увеличение до 0,48 ± 0,03 Pg/ml (Р < 0,001); при диффузной форме — до 0,48 ± 0,03 Pg/ml; при очагово­диффузной форме — до 0,50 ± 0,04 Pg/ml.

Согласно данным литературы, соотношение ЛГ/ФСГ у здоровых женщин в генеративном периоде равно примерно 1,0 [5]. Снижение этого показателя до 0,7 и менее достоверно свидетельствует о климактерических изменениях.

Результаты наших исследований (определения индекса ЛГ/ФСГ) подтвердили, что пациенты контрольной и основной групп имели присущие климактерическому периоду изменения во взаимоотношениях гипоталамо­гипофизарной системы и яичников, выраженность которых в большей степени проявлялась у больных КК до лечения фемостоном, чем у тех же больных после лечения и у здоровых лиц в периоде климактерия, без дерматологических проявлений. Следует отметить, что соотношение ЛГ/ФСГ менялось исключительно за счет изменений содержания ФСГ. Уровень ЛГ до и после лечения у больных как с очаговой, так и диффузной формой КК соответствовал нормальному содержанию этого гонадотропина в климактерическом периоде. После лечения, независимо от формы КК, показатели содержания ФСГ, а также соотношение ЛГ/ФСГ не отличались от соответствующих показателей, рассчитанных в группе контроля.

Обнаруженное нами превалирование уровня ФСГ над ЛГ можно рассматривать как проявление при КК хорошо известной тенденции превышения содержания ФСГ над ЛГ в климактерическом периоде. Многими исследователями установлено, что чем больше выражено превышение содержания ФСГ над ЛГ (чем меньше индекс ЛГ/ФСГ), тем тяжелее проявление патологического климактерического синдрома [2, 6]. Эта закономерность вполне справедлива и для КК. Результаты наших исследований показали, что при более тяжелой диффузной стадии (0,64 ± 0,04), очагово­диффузной стадии (0,61 ± 0,03) индекс ЛГ/ФСГ был уменьшен в большей степени, чем при очаговой стадии (0,70 ± 0,06).

Результаты клинического исследования показали безопасность и хорошую переносимость препарата фемостон, побочных эффектов за год его применения не зарегистрировано.

В результате использования препарата фемостон у всех больных, находившихся под нашим наблюдением, как с очаговой, так и диффузной стадиями дерматоза, было отмечено значительное улучшение клинической картины заболевания. Через 1 неделю прекращалось появление трещин на пораженных участках кожи и наступала полная эпителизация ранее существовавших. Уменьшался или полностью исчезал зуд. Через две недели при очаговой стадии КК наблюдалось значительное уменьшение гиперкератотических наложений в области бляшек, границы которых теряли свою четкость, разрешение патологического процесса происходило с периферии очагов. Инфильтрация в основании гиперкератотических бляшек сохранялась. Полностью исчезало субъективное чувство зуда и жжения, а при диффузной стадии КК — уменьшалась площадь поражения и гиперкератотические наложения, инфильтрация в пораженных участках становилась менее выраженной. Через три­четыре недели при очаговой стадии отмечалось клиническое выздоровление или значительное улучшение (сохранялись единичные папулы, значительно уменьшенные, с легкой инфильтрацией) и полное исчезновение субъективных ощущений зуда и жжения. При диффузной стадии сохранялась легкая инфильтрация и слабовыраженный гиперкератоз или усиление кожного рисунка на участках поражения, субъективные ощущения полностью отсутствовали. Описанные этапы излечения наблюдались у больных, достигших клинического выздоровления или значительного клинического улучшения после первого курса лечения. Следует отметить, что у всех больных, страдавших очаговой стадией КК, трудоспособность восстанавливалась после одной недели лечения, при диффузной — через 1,5–2 недели. Пациентам, у которых не было достигнуто клинического улучшения, был проведен второй курс лечения.

После первого курса лечения клиническое выздоровление достигнуто у 16 (31,4 %) больных КК: у 11 (45,8 %) с очаговой и у 5 (22,7 %) — с диффузной стадией КК; значительное улучшение наблюдалось у 13 (25,5 %) больных: у 8 (33,3 %) с очаговой, у 4 (18,2 %) с диффузной и у 1 (20 %) — с очагово­диффузной стадией КК; клиническое улучшение наблюдалось у 18 (35,3 %): у 5 (20,8 %) с очаговой, у 10 (45,5 %) с диффузной и у 3 (60 %) — с очагово­диффузной стадией КК. Отсутствие клинического эффекта после первого курса наблюдалось у 4 (7,8 %) больных КК: 3 (13,6 %) с диффузной и у 1 (20 %) — с очагово­диффузной стадией КК (рис. 1).

Второй курс терапии получили 28 (54,9 %) больных КК: 8 (33,3 %) с очаговой, 16 (72,7 %) с диффузной и 4 (80 %) — с очагово­диффузной стадией КК. Полное клиническое выздоровление наблюдалось у 6 (21,4 %), значительное улучшение — у 19 (67,9 %) и улучшение наблюдалось у 3 (10,7 %) больных (рис. 2).

Проведенные исследования двух курсов патогенетического комплексного лечения больных КК показали, что клиническая ремиссия наступила у 48 (94,1 %) больных, а у 3 (5,88 %) больных отмечено клиническое улучшение. Исчезновение зуда и жжения имело место после проведения 1­го курса лечения у 100 % больных КК независимо от стадии дерматоза. Нормализация уровня эстрогенов и гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) происходила у 100 % у больных КК после проведения 1­го курса специфической терапии. На фоне проводимого нами лечения все больные отмечали значительное улучшение общего состояния, ослабление или исчезновение симптомов патологического климактерия (уменьшение частоты и тяжести приливов, нормализацию сна и эмоционального фона).

Полученные результаты исследований баланса половых стероидов и гонадотропинов у пациентов с различными клиническими формами КК позволили практически подтвердить гипотезу о эстрогензависимости генеза климактерической кератодермии и обосновать целесо­образность применения эстрогенов для ее лечения.

Выводы

Таким образом, проведенный анализ результатов терапии больных КК с использованием в качестве основного корригирующего средства фемостона показывает, что он является патогенетическим, способствует повышению эффективности проводимой терапии, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, что позволяет рекомендовать его к широкому применению.